Nghiên cứu biến chứng sặc phổi ở các bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và chống độc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não(TBMMN) nhóm bệnh thường gặp khoa thần kinh phòng cấp cứu hồi sức Đây vấn đề thời cấp thiết tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng cao, tăng theo thang tuổi, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch Điều trị khó khăn, chi phí điều trị điều trị cao để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng tới sinh hoạt sức khỏe người bệnh, gánh nặng cho gia đình xã hội[][][] Trên tồn giới, mỡi năm TBMMN cướp sinh mạng triệu người, số người sống sót di chứng nhẹ vừa chiếm 50% Trong số có 26% trở lại nghề cũ, số lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp trở thành gánh nặng cho người.[][] Trong công tác điều trị TBMMN giai đoạn cấp, bên cạnh phương pháp điều trị việc dự phịng điều trị biến chứng TBMMN đóng vai trị quan trọng Theo Weimar C biến chứng thần kinh tuần đầu TBMMN bao gồm áp lực nội sọ tăng cao đột quỵ tái phát, Các biến chứng nội khoa giai đoạn cấp đột quỵ bao gồm sốt 38°C, huyết áp tăng cao viêm phổi[] Viêm phổi bệnh nhân TBMMN làm tăng tỷ lệ tử vong lên lần có liên quan nhiều tới tình trạng sặc( Aspiration) tổn thương thần kinh gây nên tình trạng liệt hầu họng rối loạn nuốt Khó nuốt (Dysphagia) xảy 23-65% bệnh nhân TBMMN , 43%-54% bệnh nhân có rối loạn nuốt bị sặc,trong số 37% phát triển thành viêm phổi hít Nếu viêm phổi hít khơng chẩn đốn điều trị 3,8% tử vong Các hậu khác rối loạn nuốt tình trạng suy dinh dưỡng, nước, kéo dài thời gian nằm viện tiên lượng xa xấu.[][][][][] Điều đặt cho thầy thuốc vấn đề cần phát sớm khó nuốt bệnh nhân TBMMN nhằm phòng tránh biến chứng Trên giới có nhiều phương pháp phát rối loạn nuốt bệnh nhân TBMMN.Các phương pháp đánh giá rối loạn nuốt chiếu điện quang quay video (Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt(Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing) địi hỏi kỹ thuật chun khoa sâu, khó áp dụng giai đoạn cấp TBMMN, khó lặp lại nhiều lần Đơn giản dễ áp dụng đánh giá giường Micheala Trapl phát triển phương pháp đánh giá khó nuốt giường “The Gugging Swallowing Screen(GUSS)” phương pháp nhanh, dễ làm, tin cậy để xác định BN TBMMN có rối loạn nuốt nguy sặc Với hệ thống cho điểm giúp phân chia rối loạn nuốt thành mức độ đưa khuyến cáo chế độ dinh dưỡng phù hợp.[][][][][][] Tại Viêt Nam, đánh giá rối loạn nuốt bênh nhân TBMMN quan tâm khoa cấp cứu hồi sức Nhằm bước đầu đánh giá rối loạn nuốt bệnh nhân TBMMN chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá tình trạng nuốt bệnh nhân tai biến mạch máu não chưa đặt nội khí quản điều trị tại bệnh viện Bạch Mai” Nhằm mục tiêu: Xác định rối loạn và mức độ khó nuốt bằng bảng điểm GUSS ở bệnh nhân TBMMN chưa đặt nội khí quản Đối chiếu mức độ khó nuốt với tình trạng tổn thương não lâm sàng Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.1.1 Định nghĩa Theo tổ chức y tế giới “Tai biến mạch máu não( TBMMN) thiếu sót chức thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, triệu chứng tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não”.[][] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn não[][] Não tưới máu hai hệ thống động mạch: - Hệ thống động mạch cảnh phía trước - Hệ thống động mạch cột sống - thân phía sau Hai hệ thống nối thông với sọ tạo nên đa giác Willis 1.1.2.1 Hệ thống động mạch cảnh Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên phải, bắt nguồn từ chỗ phân đôi động mạch không tên, phía sau chỗ bám ức địn chũm ĐM cảnh gốc bên trái xuất phát từ quai ĐM chủ phía bên ĐM khơng tên ĐM cảnh vào hộp sọ ngang xương đá để vào xoang hang, tiếp vào khoang nhện cho nhánh vào hốc mắt có tên ĐM mắt tiếp chia thành nhánh: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM mạch mạc trước ĐM thông sau 1.1.2.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân Xuất phát từ khúc đầu ĐM đòn lên lổ mỏm ngang đốt sống cổ gồm có ĐM đốt sống gặp rãnh hành - cầu, làm thành ĐM thân Hình 1.1 Tuần hồn động mạch não *Động mạch thân Có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu xuống, xuất phát số mạch cung cấp máu cho phần cao hành não hay hố bên hành cầu não ĐM tiểu não tưới máu cho flocalus ĐM tai ĐM tiểu não tưới máu cho phần lại tiểu não *Động mạch não sauTừ đoạn cuối ĐM thân nền, chia làm ĐM não sau, vừa rời chỗ bắt đầu, gặp ĐM thông sau, nối với ĐM não giữa, ĐM não sau chia thành nhánh: Những nhánh hệ tưới máu cho não giữa, đồi thị, ĐM mạch mạc sau, nhánh tận tưới máu mặt thùy thái dương, phần sau thùy chai, thể gối mặt thuỳ chẩm 1.1.2.3 Những đường bổ sung Sự bố trí tự nhiên hệ thống mạch máu não nhằm đảm bảo cho tuần hồn thích hợp nhờ có đường bổ sung *Đa giác Willis - Động mạch thông trước nối hai ĐM não trước - ĐM thông sau nối hai hệ ĐM cảnh ĐM đốt sống - thân *Nối động mạch cảnh với động mạch cảnh Qua ĐM mắt ĐM hàm *Những đường nối vỏ não bán cầu Trên vùng khác não trước nối thông tận - tận chia nhánh ĐM khác đan lại Nhờ có đường nối thơng này, nên ĐM bị tắc, hệ thống khác dẫn máu đến bổ sung 1.1.3 Sinh lý bệnh - lâm sàng – cận lâm sàng TBMMN [][][][][][] 1.1.3.1 Nhồi máu não Đây hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần huặc toàn động mạch não a Nguyên nhân - Do tổn thương chỗ lòng mạch( thrombosis) nguyên nhân hàng đầu vữa xơ động mạch đặc biệt người cao tuổi, nghiện thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường Tổn thương lớp áo động mạch, tăng sinh sợi liên kết, sợi chun lắng đọng lipid gây hẹp lòng mạch Tắc mạch thường xảy động mạch lớn động mạch não giữa, động mạch thân - Do huyết khối từ nơi khác đến não( Embolie) từ tim: bệnh tim, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc bán cấp - Do co thắt mạch, bóc tách động mạch não b Lâm sàng * Triệu chứng: đau dầu, chống váng, chóng mặt, nôn, rối loạn ngôn ngữ, đồng vận, liệt nửa người tăng dần Ý thức thường tỉnh, gặp bệnh nhân hôn mê * Các hội chứng động mạch não: - Nhồi máu tắc động mạch não giữa: kết hợp nhiều triệu chứng bao gồm thiếu hụt nhận thức, liệt nửa người, bán manh Nặng có rối loạn ý thức, đe dọa tụt, lọt thùy thái dương - Nhồi máu não tắc động mạch não trước: gặp hơn, triệu chứng nghèo nàn Liệt nủa nguời không đồng đều, rối loạn trịn, rối loạn cảm giác trí nhớ - Nhồi máu não tắc động mạch não sau: liệt nửa người, thất điều, múa vờn - Nhồi máu động mạch thân não: thuờng tổn thương lan tỏa đường dẫn truyền vận động, cảm giác, nhân dây sọ não, tiểu não Hay gặp hội chứng giao bên Lâm sàng thường biểu rầm rộ, nặng nề - Các hội chứng ổ khuyết: hốc não ổ khuyết nhở nhu mô não xảy sau ổ nhồi máu nhở Vị trí tổn thương thường nhân đáy, thân não số vùng chất trắng vỏ nơi giáp ranh hai hệ tưới máu với triệu chứng cổ điển: thiếu sót vận động đơn thuần, liệt nửa người, thất điều, khó nói, thiếu sót cảm giác vận động phối hợp Hội chứng ổ khuyết thường điều trị tốt, tử vong c Cân lâm sàng - Chụp CT sọ não: giúp xác định vị trí, kích thước tổn thương, mức phù não với hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não dấu hiêu đặc trưng - Chụp MRI sọ não: giúp chẩn đoán xác định nhồi máu não, phát sớm tổn thương kể tổn thương nhỏ với hình ảnh: Trên T1 ổ nhồi máu biểu vùng giảm tín hiệu Trên T2 ổ nhồi máu biểu vùng tăng tín hiệu 1.1.3.2 Xuất huyết não Là tình trạng chảy máu nhu mô não tràn ngập máu não thất a Nguyên nhân Nguyên nhân người trẻ thường dị dạng mạch, người già tăng huyết áp, bệnh mạch máu não nhiễm tinh bột b Lâm sàng Khởi bệnh đột ngột, dội với bệnh cảnh: hôn mê, rối loạn nhịp thở, tăng tiết đờm dãi, nôn sặc, liệt nửa người, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn tròn, Babinski hai bên tùy vị trí mức độ xuất huyết Nếu có tụt não, mê sâu ngay, co giật, duỗi cứng, suy thở nặng nề, huyết áp tăng vọt thường tử vong ngày đầu c Cân lâm sàng - Chụp CT sọ não: hình ảnh khối máu tụ tăng tỷ trọng Xung quanh khối máu tụ nhu mơ não bị phù nặng Tùy thể tích khối máu tụ mà có mờ rãnh cuộn não, đè đẩy não thất, đường - Chụp MRI sọ não: thay đổi theo giai đoạn xuất huyết não Ở giai đoạn cấp( 1-7 ngày) hình ảnh khối máu tụ giảm đồng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2 1.1.3.3 Xuất huyết nhện Là tình trạng chảy máu màng não vỡ mạch máu khoang nhện gây tràn máu khoang a nguyên nhân Có thể nguyên phát vỡ túi phình động mạch thứ phát từ nhu mô não tràn b lâm sàng Thường xuất sau cố gắng thể lực Biểu đau đầu dội, ý thức u ám dần, lú lẫn, rối loạn hô hấp song hành độ hôn mê rối loạn thần kinh thực vật khác Các dấu hiệu màng não: gáy cứng, kernig(+) Các triệu chứng khư trú thường kín đáo hướng tới vị trí tổn thương khởi đầu chảy máu c Cận lâm sàng - Chọc dịch não tủy có máu khơng đơng chẩn đoán chắn - Chụp CT sọ não: hình ảnh tăng tỷ trọng tự phát máu khoang nhện não thất Có 20% trường hợp xuất huyết nhện chụp CT sọ não bình thường - Chụp mạch não DSA phát ngun nhân( phình mạch não) 1.1.4 Xử trí TBMMN [][][][][][] 1.1.4.1 Các biện pháp chung - Theo dõi liên tục 48 đầu: Huyết áp, điện tim, oxy máu Monitor - Theo dõi oxy máu động mạch cần đảm bảo đường hô hấp lưu thông tốt Nếu cần đặt NKQ mở khí quản thở oxy có biểu thiếu oxy thừa CO2 - Điều chỉnh huyết áp cách hợp lý Hiện người ta thống dùng thuốc hạ huyết áp khi: HA tâm thu > 230 mmHg HA tâm trương > 120 mmHg Trong trường hợp tốt định đường tĩnh mạch: + Nicardipin (Loxen) + Labetalol (Trandate) + Khơng nên sử dụng nifedipine lưỡi hạ huyết áp đột ngột dẫn đến điều hoà lưu lượng máu não - Theo dõi nhiệt độ: Có thể có bội nhiễm rối loạn thần kinh thực vật cần cho hạ nhiệt T°> 38°5 C cho kháng sinh nghi ngờ bội nhiễm (phổi, tiết niệu) - Chống phù não: Đối với tai biến xuất huyết, phù não sớm Tai biến nhồi máu thường giai đoạn đầu phù nhiễm độc tế bào - ngày sau chế vận mạch Chồng phù não đặt có biểu lâm sàng: ý thức nặng lên, xuất thêm triệu chứng + Manitol + Nâng cao đầu khoảng 30º + Thở oxy + Nếu có điều kiện số trung tâm làm phẫu thuật giảm áp - Điều trị động kinh có biểu co giật - Dinh dưỡng đầy đủ khơng có rối loạn nuốt; đặt sonde dày - Đảm bảo lượng nước cho bệnh nhân qua truyền tĩnh mạch - Theo dõi đường máu thường xuyên Đường huyết tăng biểu tiên lượng xấu Cần điều trị insulin đường máu > 14 - 16mmol/l - Chống loét: Sử dụng đệm chống loét, vận động sớm - Phòng viêm tắc tĩnh mạch Heparin phân tử lượng thấp 2500đv/ngày tiêm da bụng 1.1.4.2.Một số biện pháp đặc biệt - Heparin định biết chắn: Nhồi máu huyết khối từ tim; phát có phình bóc tách đợng mạch cảnh động mạch sống (Không sử dụng chưa chụp CT) - Thuốc tiêu cục huyết Trước nhiều tác giả sử dụng Streptokinase thử nghiệm lâm sàng kết thúc sớm tăng tử vong 10 Hiện người ta bắt đầu sử dụng rt - PA (yếu tố kích hoạt tổ chức Plasminogen) thấy giảm tỷ lệ tử vong di chứng đáng kể Tuy nhiên tiêu chuẩn chọn bệnh nhân để định chặt chẽ - Các thuốc dinh dưỡng bảo vệ tế bào thần kinh + Nootropyl (piracetam) +Naftidrofuryl (praxilene) +Cerebrolysin Là thuốc gần đánh giá tốt qua thử nghiệm lâm sàng 1.1.4.3.Điều trị ngoại khoa số trường hợp - Khối máu tụ lớn gây chèn ép não tụt kẹt não - Máu tụ số vị trí đặc biệt - Dị dạng động mạch não - Một số trường hợp não úng thuỷ sau tai biến 1.1.4.4.Can thiệp nội mạch Với dị dạng mạch có định 1.1.5 Dự phịng - Theo dõi điều trị tăng huyết áp: Cần đo huyết áp định kỳ sử dụng thuốc cách hợp lý Hạ lipid máu Thay đổi lối sống thực chế độ ăn giảm muối, không ăn phủ tạng động vật, hạn chế uống rượu, ăn nhiều hoa tươi, hoạt động thể dục, chống béo phù - Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: + Aspirin làm giảm nguy TBMMN nặng từ 15 đến 20% giảm nguy nhồi máu tim Khơng có thống liều lượng, nhiên liều khuyến nghị 81 - 325mg/ngày Cũng cần ý chống định thuốc + Ticlopidin hiệu Aspirin, dung nạp thuốc bị hạn chế 65 bên là 32,5% Nghiên cứu khó nuốt của C.Gordon tổn thương bán cầu phải là 32/91(35,1%), trái là 44/91 ( 48,4%) và có 16,5% tổn thương bên.[][] Các vị trí tổn thương não cũng rất đa dạng Gặp nhiều cả là tổn thương ở khu vực bao trong-đồi thị – bao ngoài- nhân bèo 14/42BN Tiếp theo là khu vực thùy thái dương, thùy trán 8/42BN Đỉnh –chẩm 5/42BN XNDH vỡ phình mạch có trường hợp, có trường hợp nhồi máu não đa ổ, tổn thương thân não-cầu não có ca, tiểu não ca và ca nhồi máu não nhân xám bên (biểu 3.6) 4.3 Tỷ lệ và mức độ khó nuốt ba ngày đầu Kết quả thu được tại bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ khó nuốt đánh giá bằng bảng điểm GUSS nghiên cứu của chúng ngày đầu là 64,3%, tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu của Michaela Trapl 63%, Kidd D 42-65%, Daniels 65% và Gordon 45% [][][][] Tỷ lệ khó nuốt sang ngày thứ và thứ có giảm vẫn ở mức cao là 54,8% Điều này có nghĩa là, những ngày đầu của TBMMN, một nửa số bệnh nhân nhập viện có rối loạn nuốt và có nguy gặp phải các biến chứng của khó nuốt mà nguy hiểm nhất giai đoạn cấp là viêm phổi hít phải dị vật Vì vậy, việc đánh giá rối loạn nuốt ở BN TBMMN cần được làm BN nhập viện nhằm phát hiện, quản lý BN TBMMN có khó nuốt và có chế độ dinh dưỡng và chăm sóc hợp lý [][][] Tại bảng 4.1 cho thấy tỷ lệ khó nuốt thay đổi tùy theo phương pháp đánh giá, tỷ lệ của chúng phù hợp với kết quả của các tác giả sử dụng các phương pháp đánh giá nuốt được coi là tiêu chuẩn vàng hiện là VFS và FEES.[] Bảng 4.1 Tỷ lệ khó nuốt của một số tác giả Tác giả Cỡ mẫu Phương pháp Tỷ lệ khó nuốt 66 Gordon 91 Uống 50mml nước 37% Depipo 139 Uống 100mml nước 45% Barer 357 Uống 10mml nước 29% Kidd 60 Daniels 54 Uống nước + VFS 65% Trapl 50 GUSS + FEES 63% 42 GUSS 64,3% Chúng tơi ́ng 10ì5mml nước + VFS 42% - 65% Các kết quả tại bảng 3.10, bảng 3.11, biểu 3.7 và biểu 3.8 cho thấy mức độ và tiến triển của khó nuốt ngày đầu Mức độ khó nuốt ngày đầu là: khó nuốt nặng 38,1%, vừa 16,7% và nhẹ là 9,5% Không khó nuốt là 35,7% Theo nghiên cứu của Trapl thì tỷ lệ này lần lượt là 30%, 17%, % và 47% [] Điểm chú ý là tỉ lệ khó nuốt nặng và vừa chiếm tỷ lệ tới 54,8% Nhóm những bệnh nhân này nghiên cứu của Trapl có nguy hít phải dị vật rất cao và theo khuyến cáo dinh dưỡng của Crazy và CS là cần đặt sond dạ dày cho ăn và không được ăn đường miệng Tỷ lệ khó nuốt tới ngày thứ có xu hướng giảm nhất là khó nuốt nặng, từ 38,1% xuống còn 21,4%, tỷ lệ khó nuốt nặng và vừa vẫn chiếm tới 50% Điều này cho thấy giai đoạn cấp của TBMMN nguy sặc của bệnh nhân là cao nếu không được khám, đánh giá và sàng lọc rối loạn nuốt Tại Việt Nam các đơn vị đột quỵ đã được thành lập và vào hoạt động mở hội cho các BN TBMMN được chăm sóc và điều trị tốt Một các mục tiêu của các đơn vị đột quỵ là phòng ngừa các biến chứng 67 của rối loạn nuốt TBMMN gây nên, đòi hỏi cần có một công cụ đơn giản, dễ làm điều kiện cấp cứu để có thể đánh giá bệnh nhân nhập viện Bảng điểm GUSS là một công cụ có thể đáp ứng được yêu cầu đó 4.4 Liên quan giữa khó nuốt với các triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng 4.4.1 Liên quan giữa khó nuốt và tuổi Trong nghiên cứu của Gordon và CS cho thấy có sự liên quan giữa tuổi và khó nuốt Nhóm BN có khó nuốt có tuổi trung bình là 73 cao nhóm không khó nuốt tuổi trung bình là 67 (p 0,05) Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của C.Gordon và R Martino Tại bảng 3.15 cho thấy không có liên hệ giữa liệt mặt với tình trạng khó nuốt Khó nuốt có liên hệ với mất vận động vùng mặt được nhắc tới nghiên cứu của Barer, nghiên cứu của Gordon và nghiên cứu của Meadow thì cũng không thấy có liên hệ[][][] 4.4.4 Liên quan giữa khó nuốt và nói khó và thất ngôn Kết quả nghiên cứu của chúng cho thấy có 15/42 BN (35,7%) có nói khó và thất ngôn Tại bảng 3.16 thì có tới 14/15 BN này có khó nuốt chỉ có BN là không khó nuốt Mối liên hệ giữa khó nuốt với nói khó và thất ngôn có liên quan chặt chẽ với p< 0,05 Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Ramsey và CS Trong nghiên cứu của mình S Singh và S Hamdy cho rằng tỷ lệ khó nuốt ở BN TBMMN cao tổn thương bên bán cầu ưu thế và đã chứng minh bằng kích thích từ xuyên sọ(TMS) Thất ngôn thường xảy tổn thương bán cầu ưu thế, phải vì thế có mối liên hệ giữa hai tình trạng này[][] 4.4.5 Liên quan giữa khó nuốt và tình trạng liệt hầu họng Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN đều được khám tai-mũi –họng để đánh giá tình trạng hầu họng Kết quả có 22/42 BN có tình trạng liệt hầu họng và tất cả các BN này đều có khó nuốt Mối liên hệ này là chặt chẽ với p < 0,001 69 Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kidd và CS Kidd đã dùng một que nhỏ để đánh giá cảm giác và phản xạ vùng hầu họng và thấy rằng tất cả các BN hít phải dị vật đều có liệt hầu họng nhiên có tới 40% BN liệt hầu họng không hít phải di vật đánh giá bằng VFS [] Aviv và CS dùng một phương pháp kích thích niêm mạc họng bằng cách dùng một luồng với cường độ khác phụt vào thành họng để đánh giá các mức độ nhận cảm cũng cho kết quả tương tự [] Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bác sỹ chuyên khoa tai – mũi – họng dùng một que nhỏ để thăm khám và dùng đè lưỡi và gương soi để kiểm tra hạ môn nhằm phát hiện tình trạng ứ đọng (thức ăn, dịch hầu họng) tại môn Có 20 BN có tình trạng ứ đọng (dị vật hầu họng) và tất cả các bệnh nhân này đều có liệt hầu họng Tình trạng này được cho là hậu quả của khó nuốt và các bệnh nhân này đều có nguy cao hít phải di vật thầm lặng Bởi vậy quá trình chăm sóc BN TBMMN thì tư thế BN giúp tránh sặc là quan trọng Các tư thế khuyến cáo là nằm đầu cao và ngồi ghế hàng ngày [][][] 4.4.6 Liên quan giữa khó nuốt và hình thái TBMMN Tại bảng 3.18 cho thấy không có mối liên hệ giữa khó nuốt và các hình thái TBMMN Khó nuốt gặp cả ở ba thể TBMMN Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu về nuốt của các tác giả thế giới[][48][] Kết quả tại bảng 3.19 cũng cho thấy không có mối liên hệ giữa khó nuốt và bên bán cầu tổn thương Trong nghiên cứu của chúng tổn thương não gặp cả ở bên phải, bên trái và gần một phần ba là tổn thương cả hai bên Các trường hợp này thường là nhồi máu não đa ổ nhỏ hoặc vỡ phình mạch não gây XHDN Tỷ lệ gây khó nuốt ở ba nhóm này là Tuy nhiên số BN nghiên cứu của chúng còn ít nên kết luận này chưa thật chắc chắn 4.4.7 Liên quan gữa khó nuốt và các vị trí tổn thương não 70 Trong nghiên cứu của mình Gordon cho rằng tổn thương não ở phần thấp nhất của hồi trán lên sẽ gây khó nuốt Bruyn và Gathier thảo luận cho rằng phần thấp của hồi trán lên, phần trước của hồi trán xuống chi phối động tác nuốt Các nghiên cứu khác chỉ rằng tổn thương não vỏ hành não, thân não, phần thấp hồi trán lên phần trước hồi trán xuống vỏ đại não gây khó nuốt Những vùng ni dưỡng động mạch não động mạch sống [] Nghiên cứu động vật cho thấy đường dẫn truyền khơng có vỏ bọc dải đồi thị, hệ viền( đặc biệt hạch nhân) hạch vỏ đại não vỏ hành tủy tham gia điểu khiển phần động tác nuốt Tổn thương cấu trúc tắc mạch (nhồi máu) xuất huyết giải thích tình trạng khó nuốt BN khơng có tổn thương kinh điển vùng não cung cấp động mạch não tổn thương thân não.[][][] Trong nghiên cứu của chúng tôi, các vị trí tổn thương não rất đa dạng và ở nhiều vị trí Các vị trí này đều có BN có khó nuốt và không Do hạn chế về số lượng nên chúng chưa thể làm được so sánh và đưa kết luận về vấn đề này KẾT LUẬN 71 Qua nghiên cứu, đánh giá tình trạng nuốt 42 BN TBMMN, chưa đặt nội khí quản vào điều trị tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 4/2009 tới tháng 9/2009 bằng bảng điểm GUSS chúng rút kết luận sau 1.Về rối loạn và mức độ khó nuốt + 63,4% tổng số BN TBMMN nghiên cứu có khó nuốt Tỷ lệ khó nuốt ngày thứ hai sau nhập viện của những BN này là 54,8% và ngày thứ ba là 54,8% + Mức độ khó nuốt: - Ngày đầu tỷ lệ khó nuốt nặng là 38,1%, khó nuốt vừa là 16,7%, khó nuốt nhẹ là 9,5% và có 35% tổng số BN không có rối loạn nuốt Tỷ lệ nuốt khó nặng và vừa là 54,8% - Đến ngày thứ tỷ lệ khó nuốt nặng là 21,4%, khó nuốt vừa là 28,6%, khó nuốt nhẹ là 4,8% và không khó nuốt là 45,2% Tỷ lệ khó nuốt nặng và vừa vẫn còn chiếm 50% tổng số BN Liên quan giữa tình trạng khó nuốt và tổn thương não lâm sàng + Nhóm BN có điểm Glasgow từ 10-14 điểm có tỷ lệ khó nuốt cao nhóm BN có điểm Glasgow là 15 điểm(35.7% so với 28,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05) + Các BN có nói khó và thất ngôn có tỷ lệ khó nuốt cao nhóm không có nói khó và thất ngôn (p