Xạ trị trong (xạ trị áp sát) được định nghĩa là các nguồn phóng xạ được đưa thẳng vào trong khối bướu và sát cạnh mô bình thường. Các nguồn phóng xạ sử dụng cho xạ trị trong gồm Cesium -137, Iridium -192, Iodine- 125.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 XẠ TRỊ TRIỆT ĐỂ BẰNG XẠ TRỊ NGOÀI GIA TỐC KẾT HỢP XẠ TRỊ TRONG SUẤT LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIA1 Đào Tiến Mạnh*, Phan Thế Nhật*, Lê Hồng Minh* Trần Minh Nghĩa*, Trần Thanh Thảo* TÓM TẮT Xạ trị (xạ trị áp sát) định nghĩa nguồn phóng xạ đưa thẳng vào khối bướu sát cạnh mơ bình thường Các nguồn phóng xạ sử dụng cho xạ trị gồm Cesium -137, Iridium -192, Iodine- 125 … Trong đó, điều trị ung thư cổ tử cung (UTCTC) giai đoạn IB-IIIB xạ trị áp sát liều cao kết hợp xạ chấp nhận nhiều sở điều trị ung thư lớn Bài báo bước đầu đánh giá hiệu xạ trị sau tháng trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1 Bệnh viện 175 từ tháng 7/2013 Từ cho thấy, điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1 phác đồ xạ trị áp sát suất kết hợp xạ ngồi có tính khả thi độ xác cao Từ khóa : ung thư cổ tử cung , xạ trị suất liều cao (HDR), xạ trị gia tốc (EBRT) DEFINTIVE RADIATION THERAPY BY EBRT COMBINED WITH HDR BRADYTHERAPY IN TREATMENT OF STAGE IIA1 CERVICAL CANCER SUMMARY Brachytherapy is an advanced cancer treatment in which radioactive seeds or sources are placed in or near the tumor itsefl Radioactive sources frequently used are Cesium-137, Iridium-192, Iodine-125… High-dose rate (HDR) brachytherapy combined with external beam radiation therapy (EBRT) are accepted in many cancer centers This article intially evaluates the effectiveness of HDR in a IIA1- staged cervical cancer at the 8rd month in 175 Hospital In conclusion, combination of HDR and EBRT in cervical cancer achieves feasibility and high accuracy Key words: cervical cancer, high-dose rate (HDR) brachytherapy, external beam radiation therapy (EBRT) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Đào Tiến Mạnh (Email: dtmanh175@yahoo.com) Ngày gửi bài: 11/5/2015 Ngày phản biện đánh giá: 18/5/2015 * 21 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Ước tính năm 2002 Việt Nam có 6224 ca mắc 3334 ca tử vong ung thư cổ tử cung, xuất độ chuẩn tuổi 20,3/100000, tử suất 11,2/100000 Gần xuất độ ung thư cổ tử cung Việt Nam có giảm, ghi nhận năm 2012 cho thấy có 5146 ca mắc, 2423 ca tử vong, xuất độ chuẩn tuổi 10,6/100000, tử suất 5/100000 Ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm IB1, IIA1 điều trị tốt, sống cịn khơng bệnh năm nhìn chung khoảng 80- 90% Điều trị ung thư cổ tử cung phẫu trị đầu tiên, xạ trị tiền phẫu + phẫu trị hay xạ trị đơn dùng cho kết ngang Xạ trị triệt để định cho bệnh nhân có bệnh lý nội khoa khơng chịu đựng phẫu trị hay không đồng ý phẫu trị Xạ trị triệt để bao gồm xạ trị + xạ trị Xạ trị giúp tổng liều vào bướu giữ liều bàng quang trực tràng mức cho phép BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân: Lữ Thị T 53 tuổi Lý nhập viện : Xuất huyết âm đạo hậu mãn kinh Tiền căn: - Đái tháo đường 18 năm, điều trị insulin liều : 42 UI / ngày - Thay chỏm xương đùi trái năm, lại khó khăn Tổng trạng : KPS 80 điểm Khám phụ khoa: Sùi cổ tử cung 3,5 22 cm, xâm lấn túi bên (P), chu cung bên mềm mại, vách trực tràng âm đạo mềm, thân tử cung nhỏ Giải phẫu bệnh : Carcinơm tế bào gai khơng sừng hóa grad Siêu âm bụng, X quang phổi, chức gan, thận giới hạn bình thường Chẩn đốn: Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1/ Đái tháo đường Điều trị: Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật tuổi cao, thể trạng gầy yếu kết hợp bệnh lý đái tháo đường điều trị Bệnh nhân hội chẩn, hướng xử trí : Xạ trị ngồi vùng chậu toàn phần tổng liều 45 Gy / phân liêù : 1,8 Gy / tuần sau che chì đường vào chu cung vào hạch chậu thêm 5,4 Gy / phân liều : 1,8 Gy máy xạ trị gia tốc tuyến tính Sau xạ trị ngồi xạ trị suất liều cao 7Gy / phân liều * phân liều cách tuần Sau xạ trị ngoài, sử dụng bảng kopie won LQ work sheet, để xác định: - Liều xạ vào thể tích có nguy cao, thể tích có nguy thấp - Liều xạ vào quan lành xung quanh: bàng quang, trực tràng, ruột non Tất theo hướng dẫn Hiệp hội xạ trị châu Âu Bệnh nhân xạ trị áp sát suất liều cao HDR với Ir-192 Mỗi đợt điều trị 8-30 phút, đặt lần, tuần lần, phân liều 7Gy TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Hình Quá trình đặt áp Hình Khảo sát liều lập kế hoạch xạ trị ngồi 23 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Hình Khảo sát liều lập kế hoạch xạ trị Đánh giá đáp ứng Sau kết thúc điều trị, bệnh nhân đánh giá lại tổng thể Tính tỷ lệ thối lui đường kính lớn (ĐKLN) bướu, hạch tổng ĐKLN tất tổn thương theo cơng thức: Tỷ lệ thối lui (%) = (ĐKLN trước điều trị - ĐKLN sau điều trị)/ĐKLN trước điều trị x 100% Đánh giá đáp ứng theo “Tiêu chuẩn Đánh giá đáp ứng cho bướu đặc“ (RECIST): - Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): Biến tất tổn thương - Đáp ứng phần (ĐƯMP): Giảm > 30% tổng ĐKLN tất tổn thương - Bệnh giữ nguyên: Giảm < 30% tăng < 20% tổng ĐKLN tổn thương 24 - Bệnh tiến triển: Tăng ≥ 20% tổng ĐKLN tổn thương xuất tổn thương Đánh giá độc tính theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới Như vậy, đánh giá kết sau điều trị sau tháng, bệnh nhân này: Sang thương cổ tử cung: khơng cịn sang thương Theo tiêu chuẩn RECIST, bướu đáp ứng hoàn toàn BÀN LUẬN Xạ trị (xạ trị áp sát) phương pháp xạ trị khoảng cách nguồn phóng xạ mơ điều trị ngắn khơng đáng kể Việc áp dụng xạ trị có ưu điểm TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 nguồn chiếu xạ đưa trực tiếp vào bên khối bướu sát cạnh khối bướu Định vị cố định khối bướu với nguồn xạ đảm bảo xác Phân bố liều xạ giảm nhanh từ nguồn Điều giúp giảm tác dụng không mong muốn tia xạ lên quan lành xung quanh Đặc biệt, xạ trị áp sát kết hợp với xạ trị mang lại hiệu điều trị cao xạ trị đơn Xạ trị áp dụng nhiều loại bệnh ung thư khác ung thư cổ tử cung, ung thư vòm hầu, ung thư tiền liệt tuyến… Hiện nay, Việt Nam, xạ trị ứng dụng phổ biến ung thư cổ tử cung Xạ trị có vai trị quan trọng ung thư cổ tử cung, mô thức điều trị chủ yếu trường hợp tiến xa chỗ vùng Xạ trị ung thư cổ tử cung bao gồm xạ trị xạ trị Xạ trị giúp đưa đủ liều vào chu cung, hạch chậu, làm giảm thể tích bướu Xạ trị tiếp sau giúp tăng liều vào bướu, hạn chế liều vào bàng quang, trực tràng, giúp giảm biến chứng muộn Đối với giai đoạn IIA1, tổng liều xạ vào cổ tử cung 70 – 80Gy, vào hạch chậu 55- 60Gy Xạ trị vùng chậu trước, sau tăng liều vào bướu xạ trị Trong năm gần đây, xạ trị có nhiều tiến bộ, xạ trị nạp nguồn sau suất liều cao thành tựu đáng kể Suất liều cao > 12Gy/ Suất liều cao, thời gian điều trị ngắn, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, hiệu sinh học gia tăng cần ý nguy biến chứng lên mô lành Với số lượng bệnh nhân ung thư cổ tử cung Việt Nam cịn mức cao, xạ trị suất liều cao lựa chọn hợp lý Kĩ thuật xạ trị lần thực bệnh viện 175, áp dụng thành công bước đầu bệnh nhân ung thư cổ tử cung có thay chỏm xương đùi mắc bệnh đái tháo đường 18 năm Về quy trình thực hiện, bác sĩ đặt áp vào cổ tử cung cố định áp Sau đó, bệnh nhân tiến hành chụp mơ xác định vị trí áp, bướu, quan xung quanh Tiếp theo, liệu hình ảnh chuyển đến máy lập kế hoạch điều trị, khảo sát liều xác định liều tối ưu bướu, hạn chế liều lên bàng quang, trực tràng Bệnh nhân đưa vào buồng điều trị, máy điều khiển nạp nguồn theo kế hoạch định sẵn Vì kế hoạch điều trị tối ưu nhân viên y tế không bị tiếp xúc trực tiếp với nguồn phóng xạ 25 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Hình: Cách xác định điểm A theo khuyến cáo Hội Xạ trị Hoa Kỳ năm 2011 Theo Hội xạ trị Hoa Kỳ, cần báo cáo số liệu xạ trị ung thư cổ tử cung, bao gồm: loại áp sử dụng, mô tả liều lượng vào thể tích đích, liều vào điểm A, kiểu nạp nguồn, liều vào điểm tham khảo bàng quang trực tràng theo ICRU phân bố mặt phẳng đẳng liều Trong trường hợp này, bước đầu thực hiện, áp dụng nghiêm ngặt hướng dẫn kĩ thuật xạ trị trong, khảo sát phân bố liều xạ tối ưu vào mô bướu, liều an toàn lên bàng quang, trực tràng Sau tháng điều trị, bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, bướu co nhỏ từ cm đến lúc kiểm tra khơng cịn tổn thương Từ hiệu minh chứng y văn, kết hợp với việc đáp ứng tốt quy chuẩn xạ trị nạp nguồn sau suất liều cao, bước khởi đầu đầy hứa hẹn để ứng dụng rộng rãi điều trị ung thư cổ tử cung nói riêng bệnh 26 lý ung thư khác nói chung KẾT LUẬN Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1, điều trị phối hợp xạ trị xạ trị nạp nguồn sau suất liều cao Sau tháng, bướu thoái triển hết, đáp ứng hoàn toàn với điều trị Xạ trị tiến lớn điều trị ung thư cổ tử cung, đạt an toàn xạ, hiệu điều trị cao, bệnh nhân dễ chịu Điều quan trọng phải tuân thủ hướng dẫn điều trị để đạt hiệu mức độ an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Hoài Nam (2010), “Đánh giá kết xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA Iridium 192 Bệnh viện K”, Luận án thạc sĩ y khoa Cung Thị Tuyết Anh, Nguyễn Anh Khôi, Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 12/2015 Chấn Hùng(2009), “ Đánh giá bước đầu hoá-xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB”, tạp chí Y Hoc TP Hồ Chí Minh, tập phụ số 1,tr168 – 176 Akila N Viswanathan AN, Thomadsen B (2012), “American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix Part I: General principles”, Brachytherapy, 11, pp 33-46 Duenas-Gonzalez A, CetinaPerez L, Lopez-Graniel C, et al (2005), “Pathologic response and toxicity assessment of chemoradiotherapy with cisplatin versus cisplatin plus gemcitabine in cervical cancer: a randomized phase II study”, Int J Radiation Oncology Biol Phys., 61 (3): pp.817–823 Stehman FB, Bundy BN, Kucera PR, et al (1997), “Hydroxyurea, 5-Fluorouracil Infusion, and Cisplatin Adjunct to Radiation Therapy in Cervical Carcinoma: A Phase I–II Trial of the Gynecologic Oncology Group”, Gynecologic oncology, 66: pp.262–267 27 ... trị có vai trị quan trọng ung thư cổ tử cung, mô thức điều trị chủ yếu trường hợp tiến xa chỗ vùng Xạ trị ung thư cổ tử cung bao gồm xạ trị xạ trị Xạ trị giúp đưa đủ liều vào chu cung, hạch chậu,... cao xạ trị ngồi đơn Xạ trị áp dụng nhiều loại bệnh ung thư khác ung thư cổ tử cung, ung thư vòm hầu, ung thư tiền liệt tuyến… Hiện nay, Việt Nam, xạ trị ứng dụng phổ biến ung thư cổ tử cung Xạ trị. .. 10,6/100000, tử suất 5/100000 Ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm IB1, IIA1 điều trị tốt, sống cịn khơng bệnh năm nhìn chung khoảng 80- 90% Điều trị ung thư cổ tử cung phẫu trị đầu tiên, xạ trị tiền