Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị và một số yếu tố tiên lượng

Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đoạn tiến triển của bệnh: phươngpháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn FIGO IA và xạ trị triệt căn được chỉ định cho ung t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếmkhoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới Tuổi trung bình phụ nữ bị ungthư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi [17]

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý Tỷ lệmắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mớitrên 100.000 phụ nữ mỗi năm Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ[19]

Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội cho thấy ung thư CTCtại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường hợp mắcmới mỗi năm/100.000 dân [5], [13] Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống

kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC là ung thưhay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /100.000dân [8]

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC cho thấy: nhiễmHuman Papilloma Virus(HPV) nhất là typ 16 và 18 là yếu tố nguy cơ hàngđầu gây ra các biến đổi loạn sản và ung thư xâm nhập tại CTC [84], [108]

Phòng ngừa ung thư CTC bằng sàng lọc ung thư CTC với phươngpháp tìm AND của HPV tại CTC và phiến đồ CTC – âm đạo (phương phápPapanicoloau - PAP) đã tỏ ra có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong tại một số quốc gia có y tế phát triển và chương trình sàng lọc đãđược tiến hành từ lâu [9], [10]

Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó cónhững yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển của bệnh như: giai đoạn bệnh,

kích thước u, tình trạng di căn hạch… hoặc liên quan đến đặc điểm mô bệnhhọc, cũng như tuổi của bệnh nhân [21], [87], [95], [101], [103].

Điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 100 năm Phương pháp điều trịung thư CTC bằng phẫu thuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sauđược Meigs bổ sung vào năm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim –Meigs Phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC được tiến hành năm 1913 tại

Mỹ với việc sử dụng nguồn Radium 126 [45]

Tại Việt Nam: ở Miền Bắc, từ trước những năm 70 của thế kỷ XX,viện bảo vệ bà mẹ và sơ sinh là nơi điều trị ung thư CTC nhiều nhất bằngphương pháp phẫu thuật đơn thuần Từ năm 1978, bệnh viện K Hà Nội ápdụng phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC với xạ ngoài sử dụng nguồnCobalt 60, xạ trong sử dụng nguồn Radium 126, từ năm 1995 được thaybằng nguồn Cesium 137 nạp nguồn sau [17], [4]

Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đoạn tiến triển của bệnh: phươngpháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn FIGO IA

và xạ trị triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn muộn (FIGO III –IV) Ung thư CTC giai đoạn FIGO IB – II có 3 phương pháp điều trị chính:

phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, phẫu thuật kết hợp với xạ trị Các

phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau [44] Tuy vậyphương pháp phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ biến chứng tiết niệu cao [75],phương pháp xạ trị có biến chứng tiêu hóa cao [72], 2 phương pháp này được

sử dụng nhiều tại Bắc Mỹ Phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được

sử dụng chủ yếu tại Pháp và Châu Âu Ưu điểm của phương pháp là hạn chếbiến chứng về tiêu hóa do liều xạ trị tiền phẫu thấp hơn liều xạ trị triệt căn vàbiến chứng tiết niệu thấp hơn phương pháp phẫu thuật triệt căn do mức độphẫu thuật kém rộng rãi hơn [122]

Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB – II

Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp và các yếu tố tiên lượng ảnh

hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị và một số yếu tố tiên lượng ”.

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

1 Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB –

II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị.

2 Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG

âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 raphía sau Cuối cùng, phần mỏm mè là đỉnh hình nón có lỗ thông ở giữa (lỗngoài CTC ) nằm gọn trong âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nêntúi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại, môi trước CTC lại dài hơnmôi sau, còn 2 cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mỏm mè

Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phía trên bởi lỗtrong và phía dưới bởi lỗ ngoài Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóngngang theo hướng chếch sang phải vòng từ phía trước, và phía sau lại chếchsang trái, nó như một hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiềudọc ống CTC [10]

1.1.2 Cấu trúc mô học

CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen).Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp raphía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa

Biểu mô ống CTC: Trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạniêm và chia nhánh Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bàohình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhầynằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng Phía dưới màngđáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹpgọi là tế bào dự trữ (Reserve Cell).

Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và

âm đạo là biểu mô lát gai có 5 lớp[10]

Đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:

- Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần

- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần

- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề mặt(ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller)

1.2 YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.2.1 Human Papilloma Virus (HPV)

Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ hàng đầugây ung thư CTC [84], [127], [139]

Ayre, Papanicoloau, Koss đã phát hiện ra sự biến đổi đặc hiệu của tế

bào vùng CTC ở những người nhiễm HPV và gọi chúng là tổn thương

“Koilocyte” Ayre(1960) phân lập được virus HPV

Syrjanen [108] chứng minh được mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV

với những biến đổi loạn sản tại CTC Mặt khác CTC là vùng hay bị nhiễm

HPV

De.Brux và Franceschi cho rằng những người nhiễm HPV có nguy cơcao dẫn đến tổn thương CIN Tuổi của những người nhiễm HPV thường trẻhơn của những người có tổn thương CIN khoảng 10 năm [127]

Các nghiên cứu của Beaudenon cho thấy HPV typ 6 và 11 tìm thấy tạicác tổn thương CIN độ thấp Ngược lại HPV typ 16 và 18 thường thấy tổnthương CIN độ cao và ung thư xâm lấn CTC Mc.Cance thấy HPV typ 16 có55% tại CIN I, 66% tại CIN II, 71% tại CIN III và 90% tại ung thư xâm nhập

CTC HPV typ 18 ít gặp tại Châu Âu song hay gặp trong tổn thương CTC của

phụ nữ các nước Châu Phi và Nam Mỹ [142]

Lancaster tìm thấy bằng chứng HPV typ 16 trong hạch di căn của ung

thư CTC và các tác giả cho rằng đây là bằng chứng quan trọng khẳng định nguy cơ nhiễm HPV dẫn đến ung thư CTC [35], [71].

Tuy vậy nhiều phụ nữ nhiễm HPV song không có biểu hiện tổn thương

mô bệnh học và tế bào học Tỷ lệ đó theo các tác giả là từ 1,3% đến 35%[142]

Nghiên cứu của Michel [137] cho thấy: trong 846 phụ nữ xét nghiệm

tế bào học CTC thấy bằng chứng nhiễm HPV, 30 người (3,5%) được phát hiện ung thư CTC sau 6 năm Trong số bệnh nhân này 38,7% dưới 25 tuổi,

nếu tính thêm 33 trường hợp (3,9%) tổn thương CIN độ thấp thì số trường

hợp phát triển thành tổn thương CIN tại CTC ở các trường hợp dưới 25 tuổi

là 7,4%, tác giả lưu ý là ở độ tuổi này các yếu tố nguy cơ khác ít được tínhđến

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ khác

Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài

yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khácnhư: hành vi tình dục, nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, tác động của tinhdịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng …[53], [115]

1.3 TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH TẠI CỔ TỬ CUNG

1.3.1 Tiến triển tự nhiên

1.3.1.1 Quá trình tiến triển

Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự

tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn.

CTC được cấu tạo bởi nhiều loại tổ chức, lớp biểu mô có 2 loại biểu

mô chủ yếu: biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài (Epithélium malpighenexocervical) và biểu mô tuyến vùng ống cổ (Epithélium glandulaire

endocervical) Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bào biểu mô vẩy của CTC và biểu mô trụ của nội mạc tử cung.

Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ

tuyến ở CTC Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới

tác dụng của pH a xít ở âm đạo, cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vikhuẩn…, các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vẩy hoặc thành tổnthương loạn sản

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, loạn sản được bắt đầu từ mộthay một nhóm tế bào nội biểu mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đếnnặng (khoảng 10 – 15 năm) rồi mới trở thành ung thư Trong thời gian đó nếu

ta bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình,cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ – CIS), ungthư xâm nhập (Invasive carcinoma – IC) [114], [144]

Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới

xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh

hoặc chậm tùy trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp

bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [143], [144].

Ung thư CTC sau một thời gian dài tiến triển tại vùng tiểu khung sau

đó tiến triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn

Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần Tổchức ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan racác tổ chức xung quanh [113]

Tiến triển từ ung thư xâm lấn mức độ vi thể đến khi có triệu chứng lâmsàng theo sơ đồ sau:

Ung thư vi Ung thư xâm nhập lâm sàng Ung thư xâm

2 năm 8 năm 2,5năm chết

1.3.1.2 Xâm lấn

Xâm lấn theo chiều sâu

Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,1/3 ngoài Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8cm mà chỉ xâm lấngiới hạn tại CTC

Xâm lấn âm đạo

Ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới

âm đạo và tổ chức xung quanh Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặpnhất) hoặc qua đường bạch huyết

Xâm lấn trước sau

Xâm lấn ra trước có thể vào bàng quang, niệu đạo Đây là xâm lấn xảy

ra tương đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng

quang - âm đạo ngăn cách Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thườngxảy ra muộn hơn

Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấntrực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết

Xâm lấn thân tử cung

Hiếm gặp hơn Xâm lấn vòi trứng rất hiếm (0,5% ở giai đoạn IIB) [79]

Xâm lấn parametre

Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạchhuyết, hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh Tổchức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu(40%) Từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểukhung [60]

1.3.1.3 Di căn của ung thư cổ tử cung

Di căn hạch

Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết [82]:

- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thưCTC Các nhóm hạch của thân này gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhómtrong (hay còn gọi là nhóm hố bịt) Trong nhóm này có 2 hạch là hạch Levef

và Godart ( theo cách gọi của các tác giả Pháp và Châu Âu ) là chặng di cănđầu tiên của ung thư CTC

- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn thứ 2 sau thân bạch huyếtchậu ngoài, hai thân trên sau hợp nhất thành thân chậu gốc hay thân chung Tạithân chung có 3 nhóm hạch bạch huyết là nhóm ngoài, nhóm giữa và nhóm trong

Từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ vào thân bạch huyết chủ bụng

- Thân sau: hiếm khi ung thư CTC di căn theo thân bạch huyết này Thân này

có các hạch trước xương cùng, sau cùng thân sau cũng đổ vào thân bạchhuyết chủ bụng

Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể dicăn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn Hiếm gặp di căn hạch bẹn, nếu có,

có thể theo thân quặt ngược

Hạch chậu gốc được coi là chặng di căn hạch thứ 2 [90]

Di căn xa

- Di căn phổi

- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới Di căn cột sống lưngthường theo đường bạch huyết

- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hóa

- Di căn thận, tuyến nội tiết, tụy, túi mật, tim, da, não

1.3.1.4 Tử vong

Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản.Cũng có thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảymáu…

1.3.2 Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô cổ tử cung của tổ chức

y tế thế giới.

Các u biểu mô

1 Các u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư

1.1.8 Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp M8120/3

1.2 Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập M8076/31.3 Tân sản nội biểu mô vẩy

1.4 Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

1.4.3 Polyp xơ biểu mô

2 Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư

2.4 Loạn sản tuyến

2.5 Các tổn thương tuyến lành tính

2.5.1 U nhú Mullerian

2.5.2 Polyp cổ trong

3 Các u biểu mô khác

3.4 Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến M8098/3

3.5.1 U Carcinoid

3.5.4 Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết M8013/3

tế bào lớn

Nguồn: Đinh Văn Tùng và cs (2003) [18].

1.4 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.4.1 Ý nghĩa của đánh giá giai đoạn

Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiển triển của ung thư cho phép đưa racác chỉ định thích hợp với từng giai đoạn của bệnh Đánh giá giai đoạn cũngmang lại lợi ích sau [23]:

- Đối với cùng loại ung thư, trong cùng một giai đoạn, đánh giá giai đoạn chophép so sánh kết quả điều trị của các phương pháp khác nhau

- So sánh kết quả điều trị ở các trung tâm khác nhau

- Là yếu tố tiên lượng

1.4.2 Các phân loại giai đoạn chính ung thư cổ tử cung

1.4.2.1 Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC – 1988).

Bảng 1.1 Phân loại ung thư cổ tử cung theo FIGO (1995) và TNM (1988).

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis 0 Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC

T1A I1A Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm

T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm

T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng

T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

T2A IIA Chưa xâm lấn parametre

T2B IIB Xâm lấn parametre

T3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc

tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước

Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre,hạch

hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xươngcùng)

Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng

Nguồn: AJCC (2002) “Cancer staging manual” [19].

Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung th biểu mô tại CTC và phải

đợc khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh

Trong phân loại TNM ngời ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm cáchạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạchhuyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa Tổn thơng hạchN1 là có di căn hạch tại vùng Khi có di căn hạch ngoài khung chậu nh hạchchủ bụng… đ ợc xếp loại M1 tơng đơng FIGO IVb Ngợc lại phân loại của đFIGO chỉ đánh giá tổn thơng do u gây ra mà không đánh giá tổn thơng hạch

Ảnh 1 1 Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO

Nguồn: AJCC (2002) “Cancer staging manual” [19].

1.4.2.2 Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung của viện ung thư quốc gia Pháp Gustave – Roussy.

Các tác giả tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp[136] phân chiagiai đoạn FIGO IIB – là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn parametre – thành:

- IIB proximal (IIBp): là giai đoạn có xâm lấn hạn chế 1/3 trong parametre

- IIB distal : là giai đoạn có xâm lấn quá 1/3 trong parametre

Cách phân loại này thực chất là phân nhỏ giai đoạn FIGO IIB nhằmmục đích chỉ định điều trị, trong đó:

- Giai đoạn IIBp có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc phẫu thuật kết hợp với xạtrị

- Giai đoạn IIB distal nên điều trị bằng xạ trị.

Phân loại và chỉ định điều trị như trên được áp dụng nhiều tại Pháp vàChâu Âu

1.5 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG XÂM LẤN 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng.

Thông thường triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường, ramáu sau giao hợp có thể ít hoặc chảy máu nhiều như kinh nguyệt, triệu chứngthứ 2 là ra khí hư âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu, đặc biệt ra khí hưrất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều Nếu như chảy máu kéo dàibệnh nhân sẽ có các triệu chứng như mệt mỏi và một số triệu chứng khác liênquan đến tình trạng thiếu máu

Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng cùng hoặcvùng mông, các triệu chứng này có thể liên quan đến các hạch vùng chậuhoặc hạch cạnh động mạch chủ chèn ép vào các rễ thần kinh thắt lưng cùnghoặc có thể gây ra giãn thận Ngoài ra còn một số triệu chứng liên quan đếntrực tràng và hệ tiết niệu như: đái máu, đi ngoài ra máu có thể xuất hiện khikhối u xâm lấn vào bàng quang và trực tràng

1.5.1.2 Triệu chứng thực thể

Thông thường, khám CTC để phát hiện ra các tổn thương tại CTC.

Các tổn thương có thể gặp đó là tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn

thương nằm sâu trong ống CTC có thể không quan sát thấy nhưng có thể

đánh giá được bằng cách khám 2 tay Cần chú ý để đánh giá kích thước u,đánh giá xem khối u đã xâm lấn vào thành chậu hay chưa Khi đã có tổnthương ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượngđòn

Thăm trực tràng bằng tay để đánh giá mức độ xâm lấn parametre 2bên,đánh giá mức độ xâm nhiễm vào trực tràng của khối ung thư.

1.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

1.5.2.1 Sinh thiết chẩn đoán.

Khi quan sát thấy có tổn thương tại CTC thì nên tiến hành bấm sinh

thiết ngay để chẩn đoán giải phẫu bệnh, cần phải có mẫu bệnh phẩm đủ sâu

để có thể chẩn đoán được ung thư thể xâm lấn, cần phải sinh thiết tất cả

những vùng tổn thương nghi ngờ ở tất cả các góc phần tư của CTC và sinh

thiết tất cả các tổn thương nghi ngờ trong âm đạo Vì có thể tổn thương phát

triển lan rộng lên phía trên ngay từ đầu nên có thể nạo ống CTC và buồng tử

cung để chẩn đoán

1.5.2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Thường quy:

Chụp Xq phổi, siêu âm bụng, chụp UIV, chụp khung đại tràng có

chuẩn bị, soi đại tràng

Bổ xung:

Chụp bạch mạch: có thể cung cấp thêm thông tin về tổn thương hệ

hạch Tuy nhiên, chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổnthương nhỏ hoặc các hạch ở hố bịt [47]

Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ: được sử dụng để đánh giá tổn

thương ngoài CTC, có thể phát hiện các tổn thương tại parametre 2 bên vàcác dây chằng tử cung [32]

1.5.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

- Công thức máu toàn phần

- Hoá sinh máu: chú ý lượng ure huyết, creatinin,

- Nồng độ SCC có giá trị để chẩn đoán và theo dõi bệnh [3]

1.5.3 Chẩn đoán

1.5.3.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các sinh thiết ở cổ tử cung

1.5.3.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Dựa vào thăm khám lâm sàng tại vùng CTC và các xét nghiệm cận lâm

sàng

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XÂM NHẬP CỔ TỬ CUNG THEO GIAI ĐOẠN ( FIGO – 1995 )

Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau:

phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị phẫu thuật, kết hợp xạ trị

-điều trị hóa chất

Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào: giai đoạn bệnh (FIGO),

thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của

thầy thuốc Dù chọn phương pháp điều trị nào thì mục tiêu chung đều là: thời gian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân

có được chất lượng sống tốt nhất sau điều trị

1.6.1 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IA

Để điều trị ung thư CTC giai đoạn IA đa số các tác giả đều lựa chọn

phương pháp phẫu thuật [65]

Chỉ định điều trị:

- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con

+ Giai đoạn IA1: cắt tử cung toàn bộ

+ Giai đoạn IA2: cắt tử cung mở rộng (phẫu thuật Wertheim - typ2) + véthạch chậu

- Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con

+ Giai đoạn IA1: khoét chóp CTC

+ Giai đoạn IA2: khoét chóp CTC + vét hạch chậu.

1.6.2 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB - II

Ung thư CTC trong giai đoạn này hiếm khi di căn xa, sự tiến triển còn

khu trú tại vùng bởi vậy về nguyên tắc điều trị trong giai đoạn này là điều trị

tại vùng với 3 yếu tố quan trọng sau:

- Điều trị tại CTC và vùng tiếp giáp với âm đạo.

- Điều trị vùng xung quanh CTC hay parametre.

- Điều trị hạch tại vùng khung chậu và có thể hạch vùng chủ bụng

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chủ yếu được áp dụng cho ung thưCTC ở giai đoạn này là:

- Phẫu thuật triệt căn.

- Xạ trị triệt căn.

- Kết hợp xạ trị - phẫu thuật.

Trong những năm gần đây phương pháp điều trị xạ trị kết hợp với hóachất và phẫu thuật được áp dụng cho những trường hợp có kích thước u lớn.Kết quả điều trị của phương pháp này đang từng bước được đánh giá [6],[97], [118]

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào quan điểm điều trị

và kinh nghiệm điều trị của các tác giả trên cơ sở so sánh kết qủa điều trị củacác phương pháp Tuy vậy cho đến hiện nay các nghiên cứu so sánh chưa cho

thấy có sự khác biệt rõ ràng, nhất là về thời gian sống thêm giữa các phương pháp [77], [119] Ngược lại sự khác biệt lại thể hiện ở các biến chứng mà phương pháp này hay phương pháp khác gây ra cũng như khả năng bảo tồn các chức năng mà các phương pháp mang lại.

Nhìn chung phẫu thuật triệt căn gây ra nhiều biến chứng về tiết niệu(7%) [73] Trong khi xạ trị triệt căn gây ra nhiều biến chứng về hệ tiêu hóa

(9%) [92] Sự kết hợp xạ trị - phẫu thuật để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB

- II theo một số tác giả Châu Âu có một tỷ lệ biến chứng thấp, không quá 2%[122].

Cũng cần nhấn mạnh theo các tác giả G.Body,Calais các nghiên cứu sosánh kết quả điều trị của các phương pháp có giá trị thấp vì rằng chúng khácnhau về cách đánh giá giai đoạn, các phương pháp điều trị cũng khác nhau, kỹthuật điều trị cũng thay đổi theo các thời kỳ…[124]

1.6.2.1 Phẫu thuật triệt căn

Cùng với tiến bộ về dịch tễ học ung thư, ung thư CTC ngày càng được phát hiện sớm, mặt khác ung thư CTC là ung thư có sự tiến triển chậm, bởi

vậy nhiều bệnh nhân được phát hiện khi u còn nhỏ Phẫu thuật triệt căn đượcchỉ định trong những trường hợp này

Nguyên tắc phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Wertheim đề ra năm 1905 sau

đó được Meigs bổ sung vào năm 1950

Phẫu thuật Werrtheim- Meigs có 2 phần:

- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng

- Vét hạch chậu

Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:

+ Cắt tử cung toàn bộ

+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng ) + Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament recto utérin).+ Cắt âm đạo

Phẫu thuật này đáp ứng đầy đủ các nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung

thư do Halsted đề ra là: phẫu thuật cắt gọn cả khối các tạng ung thư cùng các

tổ chức xung quanh và các hạch có nguy cơ bị ung thư xâm lấn.

Nhiều tác giả cho rằng: với các giai đoạn bệnh khác nhau, các phươngpháp điều trị kết hợp khác nhau thì yêu cầu cắt rộng tổ chức xung quanh CTC

cũng khác nhau Từ đó đặt ra yêu cầu phải lượng hóa mức độ cắt rộng tổ chức

xung quanh CTC Piver và Rutledge 1974 đã đưa ra nguyên tắc “ lượng hóa ”

phẫu thuật Wertheim:

Phân loại phẫu thuật Wertheim theo Piver-Rutledge (1974)

Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng - phẫu thuật Wertheim để điều trị ung

thư CTC được Piver và Rutledge (1974)[100] phân thành 5 mức độ (typ) Sự

phân chia này căn cứ vào: mức độ cắt rộng parametre, cắt rộng dây chằng tửcung – cùng

- Phẫu thuật Wertheim typ I : có các đặc điểm sau:

+ Cắt tử cung ngoài cân - mạc CTC

+ Cắt âm đạo sâu quá phần bám của CTC vào âm đạo.

+ Cắt parametre ở rìa ngoài của tử cung và âm đạo

+ Niệu quản không phải bóc tách

Phẫu thuật Wertheim typ I là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng, ngoài cân

mạc CTC tương đương với cắt tử cung mở rộng của Te – Linde.

- Phẫu thuật Wertheim typ II : còn gọi là phẫu thuật Wertheim kinh điển được

Wertheim mô tả năm 1905 Phẫu thuật có các đặc điểm sau:

+ Bóc tách niệu quản khỏi parametre

+ Động mạch tử cung được cắt tại vị trí bắt chéo với niệu quản

+ Phẫu tích các tạng ra xa parametre

+ Cắt rộng parametre ở vị trí cũ của niệu quản

+ Cắt rộng tổ chức xung quanh CTC và âm đạo.

+ Cắt sâu âm đạo

- Phẫu thuật Wertheim typ III : còn gọi là phẫu thuật Wertheim – Meigs Phẫu

thuật có đặc điểm sau:

+ So với phẫu thuật Wertheim cổ điển typ II Phẫu thuật này cắt parametrerộng rãi hơn Vị trí cắt parametre ở phía ngoài chỗ bám của parametre vàotạng hay phía ngoài cột trụ ngoài bàng quang (Pilier externe de la vessie).+ Để cắt được parametre tại vị trí này cần phải mở hố cạnh bàng quang (Laposse paravesicale) và hố cạnh trực tràng (Posse pararectal).

- Phẫu thuật Wertheim typ IV : còn gọi là phẫu thuật Wertheim hiện đại có

đặc điểm sau:

+ Parametre được cắt sát chỗ bám của nó vào thành tiểu khung

+ Để cắt được parametre sát thành tiểu khung cần thiết phải phẫu tích độngmạch chậu trong, đôi khi cả tĩnh mạch chậu trong

+ Một số tác giả cắt dây chằng tử cung - cùng sát xương cùng (Douglas) [79]

- Phẫu thuật Wertheim typ V : là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng cùng với cắt

bàng quang bán phần Phẫu thuật thực hiện để điều trị một số ung thư CTCgiai đoạn IV khi ung thư xâm lấn vùng cổ bàng quang ở mức độ nhẹ Sau khicắt bán phần bàng quang niệu quản có thể cắm lại phần bàng quang còn lại

Hình 1.1 Phân loại phẫu thuật Wertheim

Nguồn: Piver M S., Rutledge F.(1974) [100].

- Vét hạch:

Phẫu thuật Wertheim khi khởi đầu tác giả chỉ lấy hạch chọn lọc cónghĩa là chỉ lấy đi những hạch phì đại, sau đó Meigs vét hạch chậu có hệthống Vét hạch chậu có hệ thống là vét tất cả các hạch dọc theo:

+ Động mạch chậu ngoài + Động mạch chậu gốc

+ Động mạch chậu trong + Hạch vùng trước xương cùng.Một số tác giả còn tiến hành vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái,ngược lại một số tác giả chỉ tiến hành vét hạch khi kiểm tra thấy hạch dướitĩnh mạch chậu (hạch hố bịt) có di căn qua kiểm tra mô bệnh học trong mổ

Lợi ích của phương pháp phẫu thuật

- Có thể bảo tồn buồng trứng nhất là ở phụ nữ trẻ điều mà xạ trị không làmđược dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật [109]

Những bệnh nhân này nếu xạ trị sẽ làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng.

- Chỉ định ở bệnh nhân có u tại tử cung, buồng trứng, tiểu khung

- Chỉ định ở trường hợp có cấu trúc giải phẫu khó khăn cho kỹ thuật xạ trị

Âm đạo hẹp, người béo phì

- Chỉ định ở một số ung thư mà xạ trị kém hiệu quả:

Lựa chọn mức độ phẫu thuật

Burghardt chủ trương phẫu thuật rộng rãi tối đa có thể, tương đươngvới Wertheim typ IV [26]

Tuy nhiên theo các tác giả Body G [124], Ladoni [73] để điều trị phẫuthuật triệt căn ung thư CTC giai đoạn IB - IIBp, phẫu thuật Wertheim typ III

là đủ với tỷ lệ sống thêm 94.1% so với 78.1% của Burghardt (phẫu thuật triệtcăn Wertheim typ IV) Sở dĩ có sự khác biệt này là do biến chứng của phẫuthuật Wertheim typ IV gây ra Trong khi phẫu thuật Wertheim typ III tỷ lệbiến chứng sau mổ ít hơn

Tử vong , biến chứng

- Tử vong

Trong giai đoạn khởi đầu của phương pháp phẫu thuật triệt căn điều trịung thư CTC, tử vong và biến chứng có tỷ lệ khá cao Từ năm 1950 một sốtác giả đã công bố kết quả điều trị trên những nhóm lớn bệnh nhân và có tỷ lệ

tử vong thấp Meigs thống kê 100 trường hợp - không có tử vong Counseller

thống kê 130 trường hợp – không có tử vong Brunsdiwig thống kê 240trường hợp - 2 tử vong.

Tình hình ngày càng cải thiện và hiện nay phẫu thuật triệt căn điều trịung thư CTC có tỷ lệ tử vong dao động xung quanh tỷ lệ 1% Nguyên nhânhàng đầu là tắc mạch (Thrombo Embolique) [44]

- Biến chứng

Sau phẫu thuật triệt căn, biến chứng hay hặp nhất là biến chứng tiếtniệu (7%) mà hàng đầu là biến chứng ở niệu quản [26]

+ Dò Niệu quản – Âm đạo

Tỷ lệ dò niệu quản – âm đạo dao động từ 1,3% đến 7,5% phụ thuộc mức độcắt rộng của phẫu thuật Wertheim [24], [73] Nguyên nhân có thể do tổnthương niệu quản khi phẫu tích hoặc do thiểu dưỡng

+ Hẹp niệu quản

Do bóc tách niệu quản khỏi parametre

+ Biến chứng tại bàng quang

Biến chứng bàng quang biểu hiện 2 loại: dò bàng quang – âm đạo vàrối loạn chức năng bàng quang - niệu đạo

Dò bàng quang – âm đạo nguyên nhân vẫn là do cắt rộng rãi tại vùngtổn thương CTC, tỷ lệ dao động từ 0-5% tùy theo tác giả

Rối loạn chức năng bàng quang – niệu đạo hay gặp sau mổ nguyênnhân do: tổn thương thần kinh chi phối, hoại tử phù nề sau mổ, thay đổi vị tríbàng quang sau khi cắt CTC

+ Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung

Các nang bạch huyết hình thành do quá trình vét hạch, mạng bạchhuyết bị phá vỡ Có thể khắc phục sự hình thành nang bạch huyết bằng cáchbuộc kỹ các mạch bạch huyết khi vét hạch, vét hạch chọn lọc, dẫn lưu hút liên

tục hoặc để mở phúc mạc để phúc mạc tự thấm, có thể kết hợp dùng khángsinh, chống viêm.

1.6.2.2 Xạ trị triệt căn

Xạ trị là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư CTC Các chỉ định

và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư Hiện naynhờ những tiến bộ về phân bố liều lượng, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảmđáng kể Xạ trị triệt căn ung thư CTC gồm 2 phương pháp: xạ trị từ ngoài vàodùng các photon năng lượng cao và xạ trị áp sát (xạ trong)

Xạ trị áp sát điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 60 năm Hamberger(Hoa Kỳ) xạ trị triệt căn bằng phương pháp xạ trong cho 134 trường hợp ungthư CTC giai đoạn IB u nhỏ, kết quả không có tái phát tại chỗ, chỉ có 4 trườnghợp di căn hạch

Xạ trị ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung thư CTC Fletcher [45]điều trị 148 trường hợp ung thư CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liềutoàn khung chậu 40 gy, sau đó phẫu thuật vét hạch, kiểm tra mô bệnh học sau

mổ, số trường hợp có hạch di căn ung thư là 20% so với tỷ lệ di căn hạchthường gặp ở giai đoạn này là 60% Trong số 20% trường hợp di căn hạchnày có 5% nằm trong tâm trường chiếu xạ, 15% còn lại nằm cạnh hoặc ngoàivùng chiếu xạ Như vậy có thể khẳng định rằng xạ trị có thể điều trị triệt cănung thư CTC, nhất là giai đoạn ung thư lan tràn ngoài khung chậu

Xạ trị áp sát ( xạ trong )

Xạ trị áp sát tại chỗ có thể dùng nguồn Radium 226 hoặc nguồn Cesium

137, Cobalt 60

Xạ trị áp sát nhằm bổ sung liều xạ trị tại CTC sau xạ ngoài

Liều lượng: xạ ngoài cho hệ hạch đạt liều (45 – 50gy) Xạ trong bổ sungtại CTC liều tại điểm A (theo qui ước cách ống CTC 2cm) đạt (80 – 85gy)

Chỉ định điều trị

Phương pháp xạ trị có thể được dùng để điều trị triệt căn cho hầu hếtcác giai đoạn của ung thư CTC, từ ung thư CTC tại chỗ đến ung thư CTC giaiđoạn muộn

Phản ứng cấp tính

Xảy ra trong và ngay sau xạ trị là do phản ứng tự nhiên của các tổ chứclành dưới tác dụng của tia phóng xạ

- Phản ứng của đường tiêu hóa:

Buồn nôn và nôn là phản ứng hay gặp nhất là xạ trị vào vùng ống tiêuhóa Ỉa chảy thường xảy ra sau 2 tuần xạ trị

- Phản ứng của hệ tiết niệu:

Viêm bàng quang thường xảy ra sau vài tuần điều trị

- Phản ứng của hệ tạo máu:

Có thể giảm bạch cầu, giảm hồng cầu thường là mức độ nhẹ, trừ trườnghợp xạ trị với trường chiếu rộng vào vùng hạch chủ bụng và khung chậu

Di chứng và biến chứng

Các biến chứng tiêu hoá và tiết niệu tuỳ thuộc vào liều lượng tia xạ tại

u và tổ chức bị chiếu xạ D.Chassague năm 1980 đưa ra cách chia độ biếnchứng như sau [29]:

- Độ 1: gây ra những rối loạn chức năng và tổn thương thực thể nhẹ và sau đókhỏi, không để lại di chứng

- Độ 3: biến chứng nặng, không hồi phục và (hoặc) cần can thiệp phẫu thuậtchuyển dòng tiêu hoá, tiết niệu.

- Độ 2: các biến chứng mức độ trung bình

Với liều 70 gy tại trực tràng đã có biến chứng độ 2 và nặng dần theotăng liều xạ trị, liều 75 gy có thể gây ra biến chứng trực tràng độ 3

Biến chứng tiết niệu thường ít gặp hơn biến chứng tại trực tràng Liều

xạ trị 50 gy tại bàng quang có thể gây biến chứng độ 2 Liều 70 gy có thể gâybiến chứng độ 3 [78]

Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, phương pháp tính liều các biếnchứng ngày càng có xu hướng giảm Theo Esche [42] nhờ phương pháp tínhliều, nhờ vào máy vi tính, tỷ lệ mắc biến chứng độ 2 và 3 đã giảm từ 15%xuống còn 3,5% mà không thay đổi tỷ lệ kiểm soát tại chỗ

1.6.2.3 Xạ trị sau mổ

Chỉ định điều trị xạ trị sau mổ có nhiều ý kiến khác nhau Inoue [60]cho rằng cần xạ trị tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật triệt căn Song đa số cáctác giả [74], cho rằng điều này chỉ cần thiết chỉ định cho các trường hợp cónguy cơ cao đó là:

- Có di căn hạch, có thể xạ trị cả hệ hạch hoặc vùng hạch di căn

- Khi diện cắt còn ung thư hoặc cách tổ chức ung thư <3mm

- Ung thư có kích thước > 3cm hoặc chiếm toàn bộ CTC

Xạ trị sau mổ giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Theo Morow [86] tỷ lệ tái pháttiểu khung giảm từ 18,5% xuống còn 8,2% nhờ xạ trị sau mổ Tỷ lệ này củaHogan [55] là từ 53% còn 24% Của Larson [74] là từ 50% xuống còn 25%,cùng với giảm tỷ lệ tái phát tiểu khung, tỷ lệ sống thêm 5 năm cũng tăng từ20% lên 65%

Tuy vậy qua theo dõi lâu dài, tỷ lệ biến chứng của những trường hợp xạtrị sau phẫu thuật cũng tăng lên, các biến chứng đó là: dò niệu quản, rối loạnchức năng tiết niệu, phù bạch mạch chi dưới…

1.6.2.4 Phối hợp phẫu thuật – xạ trị

Mục đích phối hợp phẫu thuật – xạ trị trong điều trị ung thư CTC nhằmmục đích:

- Tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ.

- Giảm tỷ lệ biến chứng sau xạ trị

Phương pháp điều trị phối hợp này được tiến hành trước tiên bằng xạtrị Xạ trị có thể tiến hành bằng phương pháp xạ ngoài để làm giảm thiểu thểtích u sau đó xạ trong Xạ trong để nâng liều tại CTC hoặc xạ trong đơn thuầntrong trường hợp u nhỏ Trong đa số các trường hợp, xạ trị có khả năng làmsạch hoàn toàn ung thư CTC tại vùng Điều này cho phép:

- Phẫu thuật tiếp theo sau xạ trị có mức độ cắt bỏ hạn chế hơn so với phẫuthuật triệt căn

- Giảm thiểu khả năng phát tán các tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật

Mặt khác xạ trị tiền phẫu có liều lượng thấp hơn so với xạ trị triệt căn

vì vậy giảm được biến chứng do xạ trị gây ra

Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng sau xạ trị nhằm:

- Loại bỏ tử cung, nguồn gốc của tái phát

- Loại bỏ các tổ chức ung thư còn lại sau xạ trị

- Loại bỏ nguy cơ nhiễm trùng buồng tử cung sau xạ trị vì lỗ CTC bị hẹp cóthể gây áp xe buồng tử cung

- Loại bỏ nguy cơ ung thư nội mạc tử cung sau xạ trị

Vét hạch chậu nhằm mục đích:

- Đánh giá mức độ di căn hạch, một yếu tố tiên lượng quan trọng

- Loại bỏ yếu tố nguy cơ tái phát hạch

- Chỉ định xạ trị bổ sung nếu có di căn hạch hoặc tồn tại tổ chức ung thư tạichỗ sau xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật.

Phẫu thuật sau xạ trị

Phương pháp phẫu thuật được đa số các tác giả lựa chọn cho trườnghợp này là phẫu thuật Wertheim typ I hoặc typ II so với phẫu thuật triệt căn,phẫu thuật sau xạ trị cắt bỏ hạn chế hơn

Chỉ định điều trị

Phối hợp xạ trị - phẫu thuật căn cứ vào:

- Thể trạng chung có thể phẫu thuật

- Tuổi bệnh nhân, chỉ định dè dặt ở phụ nữ trẻ (cần thiết bảo tồn buồng trứng

và hoạt động tình dục)

- Giai đoạn bệnh (IB – II), kích thước u ≥ 2cm Tuy vậy trường hợp u < 2cmcũng có thể áp dụng phương pháp này

Số bệnhnhân

Biến chứng tiết niệu

Rối loạn cơ năng tiết niệu có tỷ lệ ngang với phẫu thuật triệt căn song

về mức độ thì thấp hơn

- Dò bàng quang – âm đạo 0 – 0,9%, dò niệu quản - âm đạo 0 – 1,5% so với

tỷ lệ dò tiết niệu nói chung của phương pháp phẫu thuật là 7%

- Hẹp niệu quản từ 1 - 6% phần lớn thoái lui sau 1 năm [81]

Biến chứng tiêu hóa

Dò trực tràng – âm đạo: 0,6%

Biến chứng chi dưới

- Tắc tĩnh mạch chi dưới 0,8% là nguyên nhân tử vong chủ yếu

- Phù bạch huyết chi dưới 2,6 – 4,9%

Khó khăn trong giao hợp

5 - 25% trường hợp phẫu thuật điều trị ung thư CTC có rối loạn giaohợp , trong đó 6 - 20% rối loạn không hồi phục [62]

1.6.3 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO III

Ung thư CTC giai đoạn III là giai đoạn mà ung thư đã xâm lấn sátthành khung chậu Điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư CTC giai đoạn nàykhông còn chỉ định do không có khả năng cắt đủ rộng Điều trị bằng xạ trịhoặc xạ trị kết hợp với hóa chất là phương pháp được hầu hết các tác giả lựachọn[129] Tỷ lệ sống sau 5 năm là 35 – 40%

1.6.4 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IV

Ung thư CTC giai đoạn IV là ung thư xâm lấn bàng quang hoặc trựctràng Điều trị có thể là xạ trị triệt căn hoặc phẫu thuật vét đáy chậu khi ungthư chưa xâm lấn thành khung chậu, chưa có di căn xa [129]

Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 18 - 27%

1.7 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.7.1 Giai đoạn bệnh

Phân loại giai đoạn bệnh ung thư CTC của FIGO (1995) thể hiện mức

độ tiến triển xâm lấn của ung thư nguyên phát tại CTC [87] Nó có liên quanđến:

- Thời gian sống thêm sau điều trị

- Tỷ lệ di căn hạch chậu

- Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống thêm 5 năm sauđiều trị được nhiều tác giả nghiên cứu: Dargent [130] qua theo dõi số lượnglớn bệnh nhân ung thư CTC điều trị trong thời gian 1979 - 1980 cho thấy tỷ lệbệnh nhân sống thêm 5 năm có liên quan đến giai đoạn bệnh Trong đó: giai

đoạn IB – 10.912 bệnh nhân – tỷ lệ sống thêm 5 năm là 75,7%, giai đoạn II –

10765 bệnh nhân – tỷ lệ này là 54,6%, giai đoạn III – 8255 bệnh nhân – tỷ lệnày là 30,6%

Nghiên cứu của các tác giả khác như Crissman [34] cho thấy tỷ lệ sốngthêm 5 năm theo giai đoạn như sau: giai đoạn I – 76%, giai đoạn II – 60%,giai đoạn III – 32% Nghiên cứu của Prempree [103] cho kết quả sống thêm 5năm ở giai đoạn I – 70%, giai đoạn II – 54%, giai đoạn III – 17%

Trong nước, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [15] cho thấy tỷ lệ sốngthêm 5 năm theo giai đoạn như sau: giai đoạn IB – 45,4 đến 88%, giai đoạnIIA – 61,5% đến 68,7% tùy thuộc vào kích thước u

Mặt khác, giai đoạn bệnh có mối liên quan đến tình trạng di căn hạch chậu.Nghiên cứu của Inoue [59] cho thấy tỷ lệ di căn hạch chậu ở giai đoạn I là13%, giai đoạn II là 23 - 39% Nghiên cứu của Charvolin [128], Michel [82],

Le Floch [125] cho thấy tỷ lệ di căn hạch chậu ở giai đoạn IB là 10 - 15%,giai đoạn II là 20 - 30%

Trong nước, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [15] cho thấy tỷ lệ di cănhạch chậu ở giai đoạn IB là 9,4 – 31,3%, giai đoạn IIA là 24 - 29% tùy thuộcvào kích thước u Tỷ lệ này của Phạm Quốc Cường [1]: ở giai đoạn IB là22,3%, giai đoạn IIA là 32,4%

Như vậy, các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ di căn hạch chậu tăng dần theogiai đoạn bệnh

Tóm lại: giai đoạn bệnh theo phân loại của FIGO vừa phản ánh mức độtiến triển xâm lấn của ung thư nguyên phát tại vùng CTC vừa có liên quanđến tiến triển tại vùng của ung thư thể hiện qua tỷ lệ di căn hạch Do đó nóđược coi là yếu tố tiên lượng quan trọng

1.7.2 Di căn hạch

Trong bệnh ung thư CTC, di căn hạch chậu thể hiện mức độ lan tràn tạivùng của bệnh và được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất

Di căn hạch có liên quan đến giai đoạn bệnh: giai đoạn bệnh càng cao,

tỷ lệ di căn hạch càng lớn [1], [15], [59], [82], [125], [128]

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy: di căn hạch chậu có liên quanđến tái phát, di căn và thời gian sống thêm Michel [134] qua 337 trường hợpung thư CTC giai đoạn IB – II điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị chothấy ở những trường hợp không có di căn hạch chậu, tỷ lệ tái phát là 0,6%, táiphát và di căn là 6,6%, tỷ lệ di căn xa là 2,4% và tỷ lệ sống thêm 5 năm là88% Ngược lại, trong trường hợp có di căn hạch chậu, tiên lượng bệnh nhânxấu hơn nhiều với tỷ lệ tái phát là 8%, tái phát và di căn là 5,5%, tỷ lệ di căn

xa là 24% và tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ là 52% Trong nước, nghiên cứu củaNguyễn Quốc Trực [15] qua 267 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB – IIAcho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnh nhân không có di căn hạch chậu

là 83,4%, có di căn hạch chậu là 21,7%

Ngoài ra số lượng hạch di căn, vị trí nhóm hạch di căn cũng có ảnhhưởng đến kết quả điều trị Yochi Aoki [117] theo dõi 5 năm 242 trường hợpung thư CTC giai đoạn IB – IIB được điều trị bằng cắt tử cung mở rộng và véthạch chậu, 59/242 trường hợp có di căn hạch chậu được xạ trị hậu phẫu bổxung với liều xạ 44 – 50gy Tỷ lệ sống thêm 5 năm liên quan đến số lượnghạch chậu di căn như sau: di căn 1 hạch – 32/59 trường hợp, tỷ lệ sống thêm 5năm là 80%, di căn ≥ 2 hạch – 27/59 trường hợp, tỷ lệ sống thêm 5 năm là48,2% 14/59 trường hợp có di căn hạch chậu gốc, tỷ lệ sống thêm 5 năm là38,9%

Theo Toshiharu Kamura [110], số lượng các nhóm hạch chậu di căn cóliên quan tới thời gian sống thêm Trong đó: 278 bệnh nhân không có di cănhạch chậu tỷ lệ sống thêm 5 năm là 90,8%, 33 bệnh nhân di căn 1 nhóm hạch,

tỷ lệ này là 66,7%, 11 bệnh nhân di căn 2 nhóm hạch, tỷ lệ này là 44,5%, 13bệnh nhân di căn 3 nhóm hạch, tỷ lệ này là 36% (p < 0,001).

Di căn hạch cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện di căn xa Hong Hong J I[57] nghiên cứu 1031 trường hợp ung thư CTC giai đoạn IB – IVA điều trịbằng xạ trị triệt căn Di căn hạch được chẩn đoán bằng CT, MRI và nội soisinh thiết, kết quả là: 906 trường hợp hạch âm tính, tỷ lệ tái phát tại chỗ là11%, di căn xa là 13% Ở 125 trường hợp có di căn hạch, tỷ lệ tương ứng là

Nghiên cứu của Mould và cs [138] trên những bệnh nhân ung thư CTCgiai đoạn I – II, cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnh nhân có u ≤2cm là 90%, 2cm < u < 4cm là 60%, u ≥ 4cm là 40%

Kích thước của u cũng liên quan tới tỷ lệ di căn hạch và di căn xa.Nghiên cứu của Eifel [40] trên những bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB.Nếu u < 3cm, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 88%, di căn hạch là 6%, di căn xa là

9% Trong trường hợp 3cm ≤ u ≤ 4cm, tỷ lệ tương ứng là 65%, 14%, 16%.Trong trường hợp 4cm < u < 6cm, tỷ lệ tương ứng là 62%, 22%, 27%.

Trong nước, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [15] trên những bệnh nhânung thư CTC giai đoạn IB –IIA cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnhnhân có u ≤ 2cm là 82,5%, u = 3cm là 61,1%, u ≥ 4cm là 54,9% (p = 0,002)

1.7.4 Còn tồn tại ung thư tại vùng cổ tử cung sau xạ trị tiền phẫu

Trong phương pháp điều trị ung thư CTC bằng xạ trị kết hợp với phẫuthuật, vùng CTC được xạ trị tiền phẫu với liều tại điểm A khoảng 60 – 70gy.Phẫu thuật sau xạ trị 6 tuần, xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm vùng CTCsau mổ, nếu còn tồn tại ung thư, được coi là yếu tố tiên lượng [28]

Nguyên nhân của tồn tại ung thư tại vùng CTC sau xạ trị có thể là: kíchthước u lớn, ung thư kém đáp ứng với xạ trị

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy: còn tồn tại ung thư tại vùngCTC sau xạ trị làm tăng nguy cơ tái phát, giảm tỷ lệ sống thêm sau điều trị[28] Nghiên cứu của Body G [123] qua nghiên cứu 119 trường hợp ung thưCTC giai đoạn I – II, xạ trị tiền phẫu với liều tại A là 60gy tỷ lệ còn ung thưsau xạ trị tiền phẫu tại vùng CTC là 40%, sạch ung thư là 60% So sánh tỷ lệsống thêm 5 năm giữa 2 nhóm cho thấy: ở nhóm còn ung thư sau xạ trị tiềnphẫu, tỷ lệ này là: 48%, ở nhóm không còn ung thư tỷ lệ này là 72%

Mould [138] nghiên cứu 42 trường hợp ung thư CTC giai đoạn IB – IIBđiều trị bằng xạ trị trước mổ cho thấy: ở những bệnh nhân không còn tồn tạiung thư tại vùng CTC sau xạ trị tiền phẫu hoặc còn tồn tại ung thư có kíchthước < 0,5cm, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 82,3%, ngược lại ở những bệnh nhâncòn tồn tại ung thư có kích thước ≥ 0,5 – 1cm, tỷ lệ này là 60% (p = 0,0054)

1.7.5 Đặc điểm mô bệnh học

Trong ung thư CTC, tổn thương ung thư biểu mô vẩy chiếm tỷ lệ caonhất (85 – 90%), biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ 3 – 15%, ngoài ra còn có tổnthương hỗn hợp biểu mô tuyến - vẩy, tế bào nhỏ.

Nhận định về yếu tố tiên lượng liên quan đến ung thư biểu mô vẩy, biểu

mô tuyến, ý kiến của các tác giả không đồng nhất Ayhan [21] cho rằng, từ giaiđoạn IB, giữa 2 loại tổn thương biểu mô vẩy và biểu mô tuyến không có sự khácbiệt về sự tiến triển tự nhiên và tính chất sinh học, chúng biểu hiện giống nhau

về tính chất và mức độ di căn, cũng như đáp ứng với xạ trị

Natsume [89] cho rằng ung thư biểu mô tuyến di căn sớm hơn, xa hơn

so với ung thư biểu mô vẩy Ngay ở giai đoạn IB, ung thư biểu mô tuyến cóthể di căn buồng trứng, trong khi đó hiếm gặp ở biểu mô vẩy Tỷ lệ sống thêmsau điều trị ung thư biểu mô tuyến cũng thấp hơn so với ung thư biểu mô vẩy

do di căn xa, di căn phúc mạc và tái phát

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ung thư CTC được chẩn đoán giai đoạn bệnh theo cách phân loạicủa hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO), thuộc các giai đoạn IB – II

Trong đó:

+ Giai đoạn IB: ung thư khu trú tại CTC chưa lan đến các túi cùng.

+ Giai đoạn II: ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa xâm lấn đến thànhkhung chậu hay chưa tới quá 1/3 dưới âm đạo

Giai đoạn IIA: chưa xâm lấn parametre

Giai đoạn IIB: xâm lấn parametre

Trong nghiên cứu, giai đoạn IIB chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có xâmlấn hạn chế 1/3 trong parametre (IIB proximal hay IIBp theo cách gọi của cáctác giả Pháp và Châu âu) Để dễ dàng so sánh, chúng tôi giữ nguyên cách gọigiai đoạn này là IIBp

- Được chẩn đoán là ung thư biểu mô

- Bệnh phẩm sinh thiết CTC được chẩn đoán mô bệnh học tại khoa giải phẩubệnh – Bệnh Viện K

- Bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn bệnh, xạ trị và phẫu thuật tại BệnhViện K

- Được theo dõi định kỳ sau điều trị (5 năm)

- Thời gian điều trị từ năm 1999 – 2002

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân ung thư CTC không nằm trong giai đoạn bệnh FIGO IB –IIA - IIBp

- Những bệnh nhân không phải là ung thư biểu mô

- Những bệnh nhân được điều trị xạ trị và phẫu thuật không đúng tiêu chuẩncủa phác đồ nghiên cứu

- Những bệnh nhân trong quá trình theo dõi sau điều trị chết không liên quanđến ung thư CTC được điều trị

2.1.3 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 331

- Số bệnh nhân do nghiên cứu sinh trực tiếp phẫu thuật: 270 (81,5%).

- Số bệnh nhân do đồng nghiệp trong khoa phẫu thuật: 61(18,5%)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu

2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.1.1 Nghiên cứu kết quả của phương pháp điều trị

Kết quả của phương pháp điều trị được đánh giá qua các chỉ tiêu sau:

- Biến chứng (sớm, muộn) do phương pháp điều trị gây ra

- Tỷ lệ tái phát

- Tỷ lệ di căn

- Tỷ lệ sống thêm 5 năm

2.2.1.2 Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị

Các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị được nghiên cứu gồm:

2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU