Nội dung của bài viết đánh giá kết quả sớm của cắt niêm mạc qua nội soi và cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi trong điều trị polip không cuống và ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi hiệu quả và an toàn trong điều trị polip không cuống và ung thư sớm ống tiêu hóa.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH Ở NIÊM MẠC ỐNG TIÊU HÓA QUA NỘI SOI Lê Quang Nhân*, Võ Văn Hải** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sớm cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) cắt bóc tách niêm mạc qua nội soi (CBTDNMQNS) điều trị políp khơng cuống ung thư sớm dày đại - trực tràng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc Chúng thu thập phân tích số liệu từ 88 trường hợp CNMQNS CBTDNMQNS dày đại - trực tràng qua nội soi thời gian từ 29/08/2007 đến 03/06/2015 khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Kết quả: Có 12 bệnh nhân nam 76 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 47 tuổi Trong có trường hợp viêm mạn tính, 43 trường hợp polyp u tuyến, 21 trường hợp nghịch sản nhẹ vừa, 11 trường hợp nghịch sản nặng, 11 trường hợp ung thư sớm dày đại - trực tràng Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình tuần Kết qua theo dõi năm tháng khơng thấy có tái phát ung thư có di Kết luận: Những kết cho thấy PPCNMQNSOM hiệu an tồn điều trị políp khơng cuống ung thư sớm ống tiêu hóa ABSTRACT PRELIMINARY EXPERIENCES IN DIAGNOSIS AND ENDOSCOPIC TREATMENT OF GI NEOPLASM Le Quang Nhan, Vo Van Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 33 - 38 Objectives: To assess the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in treatment of non-pedunculated polyps and early cancers of stomach and colorectum Method: This is a observation study of 88 patients These patients were treated by EMR and ESD from 29/08/2007 to 03/06/2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city Results: There were 12 males and 76 females with mean age 47 Of them, there were cases of chronic gastritis, 43 cases of polyp and adenoma, 21 cases of high and moderately grade dysplasia, 11 cases of low grade dysplasia, 11 case of early gastric cancer and early cancers of colorectum Mean healing ulcer after EMR was weeks The overall results were promising and no recurrence and metastasis of cancer after years and months follow-up Conclusion: Our study shows that EMR and ESD can be used effective and safe in treatment of nonpedunculated polyps and early cancers of stomach and colorectum Keywords: Endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), early gastric cancer, early colorectal cancer, non-pedunculated gastrointestinal polyp pháp xem “sinh thiết mẫu lớn”, ĐẶT VẤN ĐỀ vào thập niên 1990, bác sĩ nội soi người Nhật Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) người áp dụng thành công phương tiến hành từ thập niên 1970, lúc đầu phương * Khoa Nội soi - Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM ** Bộ môn Giải Phẫu học – ĐH Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389, Email: quangnhan1974@yahoo.com Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 pháp điều trị ung thư thực quản sớm CNMQNS ứng dụng rộng rãi giới điều trị sang thương tiền ung thư ung thư niêm mạc ống tiêu hóa Từ ưu điểm nhược điểm CNMQNS, bác sĩ nội soi người Nhật đưa thêm phương pháp cắt bóc tách niêm mạc qua nội soi (CBTDNMQNS) nhằm giúp cắt khoanh niêm mạc lớn so với CNMQNS Có nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư sớm đường tiêu hóa có tỷ lệ di hạch thấp(22) CNMQNS CBTDNMQNS hữu ích điều trị ung thư sớm với kết ban đầu tương đương với phẫu thuật lại có nhiều ưu điểm bệnh nhân hồi phục sớm, khơng cần nằm viện, đau, thẩm mỹ Hiện chưa có nghiên cứu với thời gian dài năm báo cáo kết điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đường tiêu hóa qua nội soi, có điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa qua nội soi Đây lý thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết sớm CNMQNS CBTDNMQNS điều trị políp không cuống ung thư sớm dày đại - trực tràng Mục tiêu cụ thể Đánh giá biến chứng sau CNMQNS CBTDNMQNS (đau, chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc ) Đánh giá tái phát chổ di năm tháng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi chẩn đốn políp khơng cuống ung thư sớm dày đại - trực tràng có định CNMQNS CBTDNMQNS 34 Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Bệnh nhân 15 tuổi Bệnh nhân có políp khơng cuống, có kết giải phẫu bệnh políp tuyến ống có khơng có nghịch sản bướu nhung mao kích thước nhỏ cm Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa tốt có kích thước nhỏ cm ung thư niêm mạc biệt hóa vừa có kích thước nhỏ cm Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhỏ 15 tuổi lớn 70 tuổi, không hợp tác Bệnh nhân có bệnh mãn tính: tiểu đường khơng điều trị điều trị chưa ổn định, lớn tuổi suy kiệt, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đơng máu suy tim, viêm gan cấp… Políp có cuống khơng cuống kích thước cm, bướu nhung mao kích thước lớn cm Ung thư qua lớp niêm mạc có di hạch, gan, xoang phúc mạc Cách tiến hành Bệnh nhân có định CNMQNS CBTDNMQNS với kết CEA máu, siêu âm bụng, CT bụng có cản quang giới hạn bình thường Trong nội soi, sang thương định vị giới hạn cách bơm chất màu xanh méthilen lên bề mặt niêm mạc vùng có sang thương Dùng đầu snare đánh dấu giới hạn sang thương Chích vào niêm dung dịch nước muối sinh lý dung dịch glycerol pha thêm với indigo carmine giúp tránh thủng thành dày tiến hành cắt niêm mạc, biến chứng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu(15,17) Quan sát thấy phần niêm mạc có sang thương phồng to lên sang thương di động lên cao niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa sang thương khu trú niêm mạc cắt qua nội soi ống mềm an toàn Nếu phần niêm mạc khơng di động cao niêm mạc bình thường Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 xung quanh, sang thương xâm lấn sâu lớp niêm loại bệnh nhân bị loại khỏi lô nghiên cứu Dùng dụng cụ cap snare cắt khoanh niêm mạc có sang thương dùng dây thun thắt tạo giả políp cắt snare Hoặc dùng dao có đầu sứ (IT knife) cắt khoanh niêm mạc có sang thương Sau cắt lấy phần niêm mạc khỏi dày, kiểm tra đáy mặt cắt lại: màu xanh, mặt cắt an tồn, chưa thủng thành dày Nếu mặt cắt có chổ xanh chổ trắng, nguy cắt qua lớp niêm, cần theo dõi sát hàng ngày tình trạng thủng dày Sau sang thương cố định dung dịch formol trung tính 10% gửi phòng giải phẫu bệnh bệnh viện đại học Y Dược TP HCM khảo sát lát cắt cách mm Ngày thứ ngày thứ hai sau CNMQNS CBTDNMQNS, bệnh nhân ăn cháo súp, uống thuốc chống tiết dịch vị Sau ăn thức ăn đặc kèm uống thuốc chống tiết dịch vị liên tục ổ loét chổ niêm mạc bị cắt lành sẹo Theo dõi bệnh nhân tái khám: Nhằm đánh giá tái phát ung thư chổ di 12 tháng đầu tiên, bệnh nhân hẹn tái khám sau CNMQNS CBTDNMQNS tuần, hai tuần, tháng tháng, tháng 12 tháng Bệnh nhân tái khám khảo sát: nội soi thực quản dày tá tràng, siêu âm bụng tổng quát, x quang ngực thẳng, đo lượng CEA CA19.9 máu, MRI bụng chậu có cản từ CT bụng có cản quang Sau hẹn tái khám năm / lần Nếu có ung thư tái phát chổ di hạch, chuẩn bị mổ mở mổ nội soi, lúc vị trí sang thương đánh dấu nội soi dày nội soi đại tràng chích chất màu vào niêm mạc dày Nghiên cứu Y học CBTDNMQNS cho 12 bệnh nhân nam 76 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bệnh nhân: 47,6 ± 11,5 tuổi Sang thương: * Đặc điểm đại thể sang thương: Kích thước trung bình: 11,2 ± 4,3 mm Políp khơng cuống: 43 trường hợp U niêm mạc dày đại - trực tràng: 45 trường hợp * Vị trí sang thương: Dạ dày: 73 trường hợp Đại tràng: 12 trường hợp Trực tràng: trường hợp * Kết giải phẫu bệnh sau thực CNMQNS CBTDNMQNS dày: Viêm dày mạn tính: trường hợp Políp tăng sản: 40 trường hợp Políp tuyến ống: trường hợp U tuyến: trường hợp Nghịch sản nhẹ vừa: 17 trường hợp Nghịch sản nặng: trường hợp Carcinôm tuyến biệt hóa rõ: trường hợp Carcinơm tuyến biệt hóa vừa niêm mạc: trường hợp Carcinơm tuyến biệt hóa vừa mơ đệm: trường hợp * Kết giải phẫu bệnh sau thực CNMQNS CBTDNMQNS trực tràng: Nghịch sản vừa: trường hợp Nghịch sản nặng: trường hợp Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: trường hợp * Kết giải phẫu bệnh sau thực CNMQNS CBTDNMQNS đại tràng chậu hông: KẾT QUẢ Nghịch sản nhẹ vừa: trường hợp Trong thời gian từ 29/08/2007 đến 03/06/2015, khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, thực CNMQNS Nghịch sản nặng: trường hợp Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Carcinơm tuyến biệt hóa vừa: trường hợp 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 * Kết giải phẫu bệnh sau thực CNMQNS CBTDNMQNS đại tràng ngang: Nghịch sản nặng: trường hợp Carcinơm tuyến biệt hóa vừa: trường hợp Di hạch gan, xoang phúc mạc: không ghi nhận di qua siêu âm bụng, MRI bụng chậu có cản từ, CT có cản quang Thời gian thực trung bình: 51,2 ± 30,5 phút Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 5,5 ± 1,7 tuần Các bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate với liều Khơng có trường hợp bị ung thư tái phát chỗ di năm tháng BÀN LUẬN Theo Yeh Triadafilopoulos, chích niêm an toàn với nước muối sinh lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa fibrinogen(23) Nhiều tác giả khác đề cập đến an toàn phương pháp cắt niêm mạc phụ thuộc vào việc chích niêm mạc, dung dịch chích niêm mạc có tác dụng giống lớp đệm bảo vệ lớp bên khơng bị tổn thương q trình cắt đốt dòng điện đơn cực(1,3-8,10, 12-21,23,24) Trong nghiên cứu chúng tơi, số bệnh nhân chích niêm với nước muối sinh lý, nhược điểm dùng dung dịch đặc tính dễ bị hấp thu nhanh, thời gian thực kỹ thuật lâu cần phải chích thêm niêm Trong Glycerol có thời gian tồn lâu lớp niêm mạc, Glycerol thích hợp CBTDNMQNS Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường dùng tính khơng hấp thu niêm mạc ống tiêu hóa Xanh méthilen dùng đặc tính dễ hấp thu niêm mạc ống tiêu hóa Cả hai dung dịch đánh giá an toàn sử dụng Kakushima nhận thấy niêm mạc cắt bóc tách niêm có kích thước trung bình 34,7 mm lành sẹo vòng tuần, suốt 36 tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate(11) Trong nghiên cứu chúng tơi, ổ lt có kích thước trung bình 9,5 mm cần trung bình tuần để lành sẹo Sở dĩ có khác biệt khác biệt kích thước sang thương, kích thước ổ loét kỹ thuật Nếu sang thương nhỏ ổ loét nhỏ nông sau thực PPCNMQNSOM, ổ loét lành sẹo nhanh Ngược lại sang thương to ổ loét to sâu sau thực phương pháp cắt bóc tách niêm, ổ loét lành sẹo lâu Kakushima thống kê bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate giúp cho ổ loét lành sẹo nhanh không biến chứng vòng tuần sau thực phương pháp cắt bóc tách niêm(11) Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân uống giống q trình theo dõi chúng tơi nhận thấy diễn tiến ổ lt lành nhanh, khơng có biến chứng chảy máu thủng Các tác giả nước áp dụng siêu âm qua nội soi đánh giá giải phẫu bệnh sau cắt u niêm mạc để đánh giá xâm lấn tế bào ung thư vào lớp niêm, lớp tiên lượng có di hạch(2) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp u niêm mạc dày có kết sinh thiết nghịch sản nhẹ, cắt u niêm mạc dụng cụ cap kết sinh thiết ung thư niêm mạc dày Khi tái khám sau tuần, bệnh nhân cho định CT scan, kết CT không tái phát, không di Hiện bệnh nhân theo dõi năm tháng, khơng có tái phát chỗ di Gotoda ghi nhận có biến chứng sau CNMQNS đau, chảy máu, thủng(9) Trong đau thường mức độ nhẹ hết sau bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate Chảy máu biến chứng thường gặp với tần suất 8%, cầm máu kẹp clip đốt kềm sinh thiết Thủng ống tiêu hóa biến chứng gặp CNMQNS, gặp nhiều CBTDNMQNS, có biến chứng xảy Chun Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 lổ thủng nhỏ, khâu lổ thủng kẹp clip(9) Trong nghiên cứu, nhận thấy cần phải ý sang thương đơn độc kèm có bất thường cấu trúc ống tuyến hình dạng phân bố vi mạch máu bề mặt đường tiêu hóa, dày Trước định Hình 1: Hình ảnh sang thương ung thư dày sớm dạng – I vách trước hang vị Nghiên cứu Y học điều trị qua nội soi, cần phải đánh giá giai đoạn ung thư CT scan để tránh trường hợp định điều trị qua nội soi Nếu có định, tùy kích thước sang thương mà thực CNMQNS CBTDNMQNS Hình 2: Sau cắt niêm mạc chứa u qua nội soi Hình 3: Hình ảnh giải phẫu bệnh cho thấy tế bào dị dạng, nhân quái, tăng sắc Đây hình ảnh carcinơm tuyến biệt hóa rõ, khơng có tế bào ác tính bờ phẫu thuật bên bên KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Những kết sớm cho thấy CNMQNS CBTDNMQNS hiệu an tồn điều trị políp không cuống ung thư sớm dày đại - trực tràng Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al (2005) Laproscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer Am J Surg 190: 496 – 503 Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO (2006) Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection Gastrointest Endosc 64: 29 –34 37 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 38 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Choi IJ, Kim CG, Chang HJ, et al (2005) The learning curve for EMR with circumferential mucosal incision in treating intramucosal gastric neoplasm Gastrointest Endosc 62: 860 – 65 Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al (2005) Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s oesophagus Lancet Oncol 6: 311 – 21 Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al (2006) Endoscopic Mucosal Resection Am J Gastroenterol 101: 653 – 63 Ell C, May A, Pech O, et al (2007) Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer) Gastrointest Endosc 65: – Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al (2005) Gastrointest Endosc 2005) 62: 933 – 42 Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al (2006) Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of highmolecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar Gastrointest Endosc 63: 243 – 49 Gotoda T (2006) Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69 Ikeda K, Raven A.F, Mosse A, et al (2005) Endoscopic fullthickness resection with sutured closure in a porcine model Gastrointest Endosc 62: 122 – 29 Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al (2004) The healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection Digestive Endosc 16: 327 – 31 Monkewich G.J, Haber G.J (2005) Novel endoscopic therapies for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection and endoscopic ablation Med Clin N Am 89: 159 86 Jameel J.K.A, Pillinger S.H, Moncur P, et al (2006) Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colorectal polyps Colorectal Dis 8, 497 – 500 Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al (2004) Widespread EMR: a new technique for removal of large areas of mucosa Gastrointest Endosc 60: 623 – 27 Reshamwala P.A, Darwin P.E (2006) Endoscopic management of early gastric cancer Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45 Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al (2005) A new sinkerassissted endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer Gastrointest Endosc 62: 297 – 301 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al (2007) Endoscopic full-thickness closure of large gastric perforations by use of tissue anchors Gastrointest Endosc 65: 134 – 139 Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al (2004) Usefulness of EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer Gastrointest Endosc 59: 558 – 563 Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al (2006) Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors Gastrointestinal endoscopy 64: 73 – 78 Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al (2006) Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection Gastrointest Endosc 63: 776 – 782 Yamamoto H (2005) Endoscopic therapy of early gastric cancer Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 – 26 Yamao T, Shirao K, Ono H, et al (1996) Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma Cancer 77: 602-6 Ye B.D, Cheon J.H, Choi K.D, et al (2006) Omeprazole may be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43 Yeh R.W, Triadafilopoulos G.T (2005) Submucosal injection: safety cushion at what cost ? Gastrointest Endosc 62: 943 – 45 Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, et al (2006) Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection Gastrointest Endosc 64: 212 – 18 Ngày nhận báo: 03/09/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/9/2015 Ngày báo đăng: 02/10/2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa ... báo cáo kết điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đường tiêu hóa qua nội soi, có điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa qua nội soi Đây lý thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh... khu trú niêm mạc cắt qua nội soi ống mềm an toàn Nếu phần niêm mạc khơng di động cao niêm mạc bình thường Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 xung quanh,... * 2015 pháp điều trị ung thư thực quản sớm CNMQNS ứng dụng rộng rãi giới điều trị sang thương tiền ung thư ung thư niêm mạc ống tiêu hóa Từ ưu điểm nhược điểm CNMQNS, bác sĩ nội soi người Nhật