Mô tả tổn thương đường mật và đánh giá kết quả điều trị nội soi tán qua đường hầm Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi dọc không đối chứng trên 72 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại.
Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI QUA ĐƯỜNG HẦM KEHR BẰNG ĐIỆN THỦY LỰC ĐIỀU TRỊ SÓT SỎI SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI SỎI ĐƯỜNG MẬT MỔ LẠI Nguyễn Quang Nam1, Bùi Tuấn Anh1, Lê Trung Hải1 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả tổn thương đường mật đánh giá kết điều trị nội soi tán qua đường hầm Kehr điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi dọc không đối chứng 72 bệnh nhân (BN) phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại Kết quả: Sau mổ, có 40 BN quay lại tán sỏi qua đường hầm Kehr điều trị sót sỏi; viêm chít hẹp đường mật chiếm 57,5%; chít hẹp đường mật gan 60,87%; tỷ lệ sỏi đạt 97,50%; số lần tán sỏi trung bình 1,58 ± 0,87 lần; thời gian tán sỏi trung bình lần: 56,42 ± 21,16 phút Khơng có tử vong biến chứng nặng nhóm nghiên cứu Kết luận: Số lần tán sỏi thời gian tán sỏi giảm đáng kể nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr điện thủy lực sau phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại * Từ khóa: Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr; Điện thủy lực Results of Endoscopy Through Tunnel Tube T by Electrohydraulic Lithotripsy in the Treatment of Remnant Stones after Laparoscopic of Biliary Stones with Previous Surgery Summary Objectives: To assess results of endoscopy through tunnel of T tube by electrohydraulic lithotripsy after laparoscopic in the treatment of billary stones with previous surgery Subjects and methods: Prospective study on 72 patients having laparoscopic bile duct stones remove stones with previous surgery Results: 40 patients returned to endoscopy through tunnel T tube lithotripsy; biliary stenosis accounts for 57.5%; stenosis intrahepatic bile ducts 60.87%; The rate of gravel clean is 97.50%; Averaged times of percutaneous transhepatic lithotripsy: 1.58 ± 0.87; The average time of percutaneous transhepatic lithotripsy: 56.42 ± 21.16 minutes There were no deaths and serious complications in the study group Conclusion: Laparoscopy in the treatment of billary stones with previous surgery has significantly reduced the number of times lithotripsy as well as time in endoscopy through tunnel T tube by electrohydraulic lithotripsy * Keywords: Endoscopy through tunnel tube T lithotripsy; Electrohydraulic Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Nguyễn Quang Nam (nguyenquangnam80@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/10/2020 Ngày báo đăng: 08/12/2020 63 Tạp chí y - dợc học quân sè 9-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý hay gặp nước ta Hiện nay, nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị đại áp dụng để góp phần cải thiện đáng kể kết điều trị sỏi đường mật Tuy nhiên, tỷ lệ sót sỏi sau mổ sỏi tái phát cịn cao, đặc biệt trường hợp sỏi gan gây nên biến chứng tổn thương đường mật, viêm chít hẹp đường mật, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng khó khăn điều trị Những năm gần đây, sỏi sót giải phần lớn nhờ nội soi đường mật kỹ thuật tán sỏi mật Kỹ thuật điều trị sót sỏi sau mổ phương pháp tán sỏi qua đường hầm Kehr áp dụng ngày phổ biến mang lại hiệu cao, phương pháp can thiệp xâm hại mang lại nhiều kết tốt Đó lý chúng tơi thực đề tài nhằm: Mô tả số đặc điểm tổn thương đường mật kết nội soi tán qua đường hầm Kehr điện thủy lực điều trị sót sỏi sau PTNS sỏi đường mật mổ lại Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 40 BN sót sỏi sau PTNS sỏi đường mật mổ lại nội soi tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6/2013 - 4/2016 Phương pháp nghiên cứu * Các máy móc trang thiết bị phục vụ nghiên cứu: - Máy siêu âm Aloka SSD 2000 (Nhật Bản), đầu dị hình quạt 3,5 Mhz 64 - Ống soi mềm đường mật CHF - P20 (hãng Olympus) - Máy nội soi đường mật nguồn tán sỏi điện thủy lực EL27 - Compact - Bộ dụng cụ nong chít hẹp đường mật dụng cụ lấy sỏi khác * Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua đường hầm Kehr: - Sau mổ đặt Kehr ống mật chủ - tuần, đường hầm Kehr tạo lập chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm vào ống mật tán sỏi điện thủy lực - Các kỹ thuật phối hợp: bơm rửa đường mật, nong chít hẹp đường mật - Thống kê số: khả tiếp cận sỏi ống soi, thời gian số lần tán sỏi * Đặc điểm tổn thương đường mật: - Tỷ lệ chít hẹp đường mật; vị trí chít hẹp theo đường dẫn mật; phân bố vị trí chít hẹp; mức độ chít hẹp đường mật * Đánh giá kết điều trị: - Tỷ lệ hết sỏi: Dựa X-quang đường mật, siêu âm nội soi đường mật q trình tán sỏi - Tỷ lệ sót sỏi - Ngun nhân cịn sỏi * Chúng tơi xin áp dụng theo khái niệm hẹp đường mật tác giả Bùi Tuấn Anh [8] sau: - Hẹp đường mật thu giảm kính vị trí ống mật so với phần ống mật kế cận phía phía dưới, nhỏ đường kính 4,9 mm máy soi - Hẹp nhẹ đường kính chỗ hẹp gần đường kính ống soi, đưa ống soi qua nhng khú khn Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 9-2020 - Hẹp nặng đường kính chỗ hẹp nhỏ nhiều so với ống soi, đưa ống soi qua - Hẹp đường mật vùng Oddi dùng thuốc chống co thắt, không đưa ống soi qua * Xử lý số liệu: Chương trình Epi.Info KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng 40 BN PTNS điều trị sỏi đường mật mổ lại, sau mổ BN sót sỏi chủ động hẹn quay lại tán sỏi qua đường hầm Kehr điện thủy lực Các đặc điểm tổn thương đường mật thường gặp * Chít hẹp đường mật: Bảng 1: Tỷ lệ chít hẹp đường mật Hình thái tổn thương Số BN Tỷ lệ (%) Có chít hẹp đường mật 23 57,5 Khơng chít hẹp đường mật 17 42,5 Tổng 40 100,0 Trong 40 BN tán sỏi qua đường hầm Kehr, tỷ lệ hẹp đường mật 23/40 BN (57,50%) Theo Đặng Tâm thơng báo tỷ lệ chít hẹp nặng 44,03% [1]; Trần Đình Thơ gặp 42,1% [3]; Võ Văn Hùng CS (2014): tỷ lệ hẹp đường mật 31,4% [2] * Vị trí chít hẹp theo đường dẫn mật: Bảng 2: Vị trí chít hẹp theo đường dẫn mật Vị trí chít hẹp Số BN Tỷ lệ (%) Trong gan 14 60,87 Ngoài gan 26,09 Trong gan 13,04 23 100,00 Tổng Trong 23 BN có chít hẹp đường mật, chủ yếu gặp chít hẹp đường mật gan (60,87%), hẹp đường mật gan có 26,09% Trong nhóm nghiên cứu, trường hợp hẹp đường mật phối hợp vị trí ngồi gan chiếm 13,04% Theo Trần Đình Thơ [3], tỷ lệ gặp chít hẹp gan chiếm ưu tới 95,65%; Đặng Tâm gặp chít hẹp gan 91,74% [2]; Đỗ Trọng Hải (2005): Hẹp đường mật gan 21,3% [4] Hẹp đường mật hậu q trình viêm nhiễm xơ hóa kéo dài sỏi mật gây nên nguyên nhân gây ứ đọng mật tái phát sỏi Tình trạng hẹp làm ứ mật kéo dài, gây hậu xơ gan mật thứ phát * Phân bố số vị trí hẹp: Bảng 3: Phân bố số vị trí hẹp Số lượng vị trí chít hẹp Số BN Tỷ lệ (%) 16 69,57 17,39 8,69 >3 4,35 Tổng 23 100,00 Trong số 23 trường hợp chít hẹp đường mật có 16 trường hợp (69,57%) có vị trí chít hẹp; trường hợp (17,39%) có vị trí chít hẹp; trường hợp (8,69%) có vị trí chít hẹp trường hợp hẹp > vị trí Tóm lại, chít hẹp đường mật biến chứng sỏi mật nguyên nhân gây khó khăn điều trị sỏi mật sót sỏi hay sỏi tái phát (đặc biệt sỏi gan) Như vậy, chít hẹp ống mật tổn thương thường gặp sỏi đường mật Nó vừa hậu sỏi, ca viờm 65 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2020 đường dẫn mật tái diễn, kéo dài, lại vừa nguyên nhân tạo sỏi gây tắc nghẽn ứ đọng Hẹp đường mật cịn gây khó khăn lớn cho lấy sỏi, nguyên nhân chủ yếu sót sỏi Tỷ lệ tái phát sỏi ln cao BN có hẹp đường dẫn mật Hình 1: Chít hẹp đường mật: 1- Hẹp nhẹ, 2- Hẹp nặng (Nguồn: Theo Bùi Tuấn Anh) [9] Chen CH CS (2005): Tỷ lệ hẹp đường mật 37/74 trường hợp [11] * Mức độ chít hẹp đường mật: Bảng 4: Mức độ chít hẹp đường mật Mức độ chít hẹp Số BN Tỷ lệ (%) Nhẹ 20 86,96 Nặng 13,04 23 100,00 Tổng Trong 23 BN có hẹp đường mật, mức độ chít hẹp nhẹ vừa chủ yếu chiếm 86,96%, cịn 13,04% chít hẹp mức độ nặng Chít hẹp nặng trường hợp khó khăn việc lấy sỏi Hẹp đường mật hậu trình viêm nhiễm xơ hóa kéo dài sỏi mật gây nên nguyên nhân gây ứ đọng mật tái phát sỏi Tình trạng hẹp cịn làm ứ mật kéo dài gây hậu xơ gan mật thứ phát 66 Hẹp đường mật chủ yếu gặp đường mật gan Những trường hợp hẹp đường mật kính lớn kính ống soi, ống soi qua chúng tơi tiến hành tán sỏi điện thủy lực bơm rửa đẩy sỏi qua lỗ hẹp tống xuống tá tràng Những trường hợp kính đường mật nhỏ kính ống soi nhìn qua lỗ hẹp chúng tơi tán sỏi điện thủy lực, nhiên tỷ lệ sút si s cao Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 9-2020 Đây trường hợp làm tăng khả sót sỏi đường mật mật q gấp góc tổn thương chít hẹp đường mật Kết nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr điện thủy lực sau phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại Đặng Tâm (2003): Tỷ lệ không giải sỏi 8,9%, nguyên nhân không tiếp cận sỏi: Do hẹp đường mật gập góc [1] * Kết nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr: Hoàng Trọng Nhật Phương CS (2008) tán sỏi qua đường hầm Kehr qua quai ruột da 82,35% Tác giả kết luận: Hạn chế phương pháp tán sỏi điện thủy lực viêm hẹp, gập góc đường mật, đường mật nhỏ nên không tiếp cận với sỏi [5] Bảng 5: Tỷ lệ hết sỏi sau tán sỏi qua Kehr Sỏi gan Số BN Tỷ lệ (%) Hết sỏi 39 97,5 Còn sỏi 2,5 40 100,0 Tổng Ở nhóm nghiên cứu tiến hành nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr cho thấy, tỷ lệ hết sỏi đạt 97,50%, trường hợp không lấy hết sỏi (do gập góc đường mật, ống soi khơng đưa vào tán được) Một số tác giả cho rằng, yếu tố gây khó khăn cho kỹ thuật nội soi làm hạn chế kết điều trị lấy sỏi nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr Trong đó, yếu tố đáng kể là: Sỏi nằm ống Lê Quan Anh Tuấn (2009): Tỷ lệ hết sỏi 85,5%, nguyên nhân không lấy hết sỏi đường mật nhỏ, gập góc hay hẹp đường mật Tỷ lệ hẹp đường mật 28% [6] Nguyễn Cao Cương (2014): Tỷ lệ sỏi qua đường hầm Kehr 87,5%; 15% trường hợp cịn sỏi ống soi khơng thể tiếp cận hẹp đường mật hay sỏi nhỏ ngoại biên Tác giả nhận định hẹp đường mật yếu tố làm khó lấy hết sỏi (sỏi sót) gây sỏi tái phát [7] Hình 2: Hết sỏi sau tán sỏi qua đường hầm Kehr (BN: Lê Mạnh H; SBA: 1442) 67 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2020 * ỏnh giỏ s lần nội soi tán sỏi cho BN: Một hạn chế chủ yếu phương pháp nội soi tán sỏi BN thường phải trải qua nhiều lần lấy sỏi, làm cho thời gian điều trị kéo dài Các yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: Số lượng sỏi nhiều, sỏi gan hai bên, hẹp đường mật Bảng 6: Số lần nội soi tán sỏi cho BN Số lần nội soi tán sỏi Số BN Tỷ lệ (%) 24 60,0 11 27,5 10,0 >3 2,5 Tổng 40 100,0 Đa số BN (60,0%) tán sỏi lần, 27,5% BN tán sỏi lần Số lần tán sỏi lần, nhiều lần Bảng 7: Số lần nội soi tán sỏi trung bình Tác giả Số lần tán sỏi trung bình Đặng Tâm (2003) [1] 3,42 Đỗ Trọng Hải (2005) [4] Mổ mở: 2,3; Mổ nội soi: 2,7 Bùi Tuấn Anh (2008) [8] 2,9 ± 1,1 Lê Quan Anh Tuấn (2009) [6] 3,07 Trần Hoàng Ân CS (2013) [9] 2,00 Nguyễn Cao Cương (2014) [7] 2,17 ± 1,36 Võ Văn Hùng CS (2014) [2] 2,34 ± 1,14 Võ Đại Dũng CS (2015) [10] 2,19 Chúng 1,58 ± 0,87 Số lần tán sỏi trung bình 1,58 ± 0,87 lần * Thời gian lần nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr: Bảng 8: Thời gian tán sỏi trung bình Tác giả Thời gian tán sỏi trung bình (phút) Lê Quan Anh Tuấn (2009) [6] 49,00 Trần Hoàng Ân (2013) [9] 30,00 Nguyễn Cao Cương (2014) [7] 56,38 ±17,23 Võ Văn Hùng CS (2014) [2] 57,70 ± 18,43 Chúng 56,42 ± 21,16 Thời gian tán sỏi trung bình: 56,42 ± 21,16 phút Thời gian lần nội soi tán sỏi ngắn nhất: 10 phút, dài nhất: 150 phút 68 T¹p chí y - dợc học quân số 9-2020 So sánh với kết nghiên cứu tác giả khác, thời gian tán sỏi nghiên cứu chúng tơi thấp, thời gian tán sỏi trung bình lượng sỏi sót chủ động lấy cách tối đa lần phẫu thuật trước Việc áp dụng PTNS thám sát đường mật gan mức ống phân thùy, sót sỏi thụ động chủ yếu nằm ống hạ phân thùy Do giảm số lần tán sỏi thời gian tán sỏi qua đường hầm Kehr * Lượng dịch vào thể BN trình bơm rửa đường mật nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr: - Lượng dịch sử dụng để bơm rửa đường mật vào ruột BN lần nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr: 2,41 ± 0,41 lít - Lượng dịch sử dụng để bơm rửa đường mật vào ruột BN lần nội soi tán sỏi 0,5 lít, nhiều lít - Nguyên nhân hạn chế BN phải chịu lượng lớn dịch rửa xuống ruột trình nội soi, làm “no nước”, hạ thân nhiệt dẫn tới xuất rét run Do đó, thời gian lần lấy sỏi thường kéo dài 60 phút - Trong nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật tác giả Bùi Tuấn Anh [8] hạn chế lượng dịch vào ổ bụng cách đặt sonde dày, trình bơm rửa dịch rửa xuống tá tràng, lượng dịch qua sonde dày Do đó, thời gian phẫu thuật kéo dài khả lấy sỏi tối đa lần tán tăng KẾT LUẬN - Tỷ lệ gặp hẹp đường mật 57,50%, hẹp đường mật gan 60,87% (nguyên nhân gây sỏi tái phát) - Hẹp đường mật mức độ nhẹ 86,96%, mức độ nặng 13,04% - Tỷ lệ hết sỏi sau tán sỏi qua đường hầm Kehr 97,50% - Số lần tán sỏi trung bình 1,58 ± 0,87 lần - Thời gian tán sỏi trung bình 56,42 ± 21,16 phút - Lượng dịch trung bình bơm rửa đường mật vào ruột BN lần tán sỏi là: 2,411 ± 0,41 lít - Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại làm giảm tối đa việc sót sỏi chủ động nhờ thám sát ống gan mức phân thùy Do vậy, trình nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr làm giảm số lần tán sỏi thời gian tán sỏi TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Tâm Nội soi đường mật qua da chẩn đoán điều trị bệnh lý đường mật Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2003; 7(3):176-183 Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Bùi Mạnh Côn CS 25 so sánh hiệu kỹ thuật nội soi qua đường hầm Kehr qua ngõ vào đường mật túi mật điều trị sỏi sót đường mật Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2014; 18(1):127-134 Trần Đình Thơ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi đường mật gan Luận án Tiến sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006 69 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2020 Trọng Hải Kết điều trị sỏi gan với phẫu thuật nội soi so sánh với mổ mở có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2005; 9(1):62-66 Bùi Tuấn Anh Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật Luận án Tiến sĩ Y học Học viện Quân y, Hà Nội 2008 Hồng Trọng Nhật Phương, Phan Đình Tuấn Dũng, Đặng Ngọc Hùng CS Hiệu tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2008; 12(4):114-118 Trần Hoàng Ân, Tạ Văn Trầm, Phạm Hữu Thiện Chí Tỷ lệ sỏi phương pháp điều trị sỏi sót đường mật gan qua đường hầm ống Kehr Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2013; 17(4):59-65 Lê Quan Anh Tuấn Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr ống soi mềm Tạp chí Y học Thực hành 2009; 670(8):68-72 10 Võ Đại Dũng, Lê Ngun Khơi, Đồn Văn Trân CS Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật gan Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2015; 19(5):91-100 Nguyễn Cao Cương Điều trị sót sỏi gan nội soi qua đường hầm Kehr túi mật - ống mật chủ - da Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2014; 18(5):150-155 11 Chen CH, Huang MH, Yang JC et al Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis Surg Endosc 2005; 19:505-509 70 ... hẹp đường mật Kết nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr điện thủy lực sau phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại Đặng Tâm (2003): Tỷ lệ không giải sỏi 8,9%, nguyên nhân không tiếp cận sỏi: ... đường mật mổ lại, sau mổ BN sót sỏi chủ động hẹn quay lại tán sỏi qua đường hầm Kehr điện thủy lực Các đặc điểm tổn thương đường mật thường gặp * Chít hẹp đường mật: Bảng 1: Tỷ lệ chít hẹp đường mật. .. nội soi tán sỏi mật qua đường hầm Kehr: - Sau mổ đặt Kehr ống mật chủ - tuần, đường hầm Kehr tạo lập chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm vào ống mật tán sỏi điện thủy lực - Các kỹ thuật phối