Mục tiêu nghiên cứu cả bài viết nhằm nhận xét một số đặc điểm, kỹ thuật gỡ dính trong phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại. Bài viết ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại trên 56 bệnh nhân từ 7 - 2013 đến 1 - 2015.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 MỘT SỐ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM, KỸ THUẬT GỠ DÍNH TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SỎI ĐƢỜNG MẬT MỔ LẠI Nguyễn Quang Nam*; Bùi Tuấn Anh* TÓM TẮT Sỏi đƣờng mật bệnh lý phổ biến vùng Đông Á, sỏi gan chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ sỏi tái phát cao Đối tượng phương pháp: ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đƣờng mật mổ lại 56 bệnh nhân (BN) từ - 2013 đến - 2015 Kết kết luận: tạng dính lên thành bụng thƣờng dƣới vết mổ cũ, hạ sƣờn phải dƣới gan; đặt trocar đầu vào vùng hạ sƣờn trái; nên gỡ dính vào vùng màng nhện nằm tạng dính với thành bụng; PTNS phƣơng pháp an toàn hiệu điều trị sỏi đƣờng mật mổ lại * Từ khóa: Sỏi đƣờng mật mổ lại; Phẫu thuật nội soi Some Remarks on Features, Specification of Adhesiolysis in Laparoscopic Surgery of Biliary Stones with Previous Surgery Summary Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and recurrent stones is difficult and complicated Subjects and methods: Application of laparoscopic surgical treatment of biliary stones was conducted on 56 patients from July 2013 to January 2015 Results and conclusion: Abdominal organs stick is below old incision, right upper quadrant and below the liver; the input trocar can be set into left upper quadrant; stick to remove the sticky spider web between the abdominal organs Laparoscopic surgery is a relatively effective and safe method in the treatment of biliary stones with previous surgery * Key words: Biliary stones with previous surgery; Laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại thách thức cho phẫu thuật viên dính tạng thay đổi giải phẫu Trong phẫu thuật mổ mở, BN sau mổ đau so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời gian nằm viện kéo dài chăm sóc hậu phẫu vất vả Ngày nay, với phát triển kỹ thuật y học với tr nh độ không ngừng nâng cao phẫu thuật viên, PTNS ngày chứng tỏ tính ƣu việt với định phong phú Tuy nhiên, chƣa có nhiều nghiên cứu vai trò phƣơng pháp điều trị sỏi mật mổ lại Chúng tiến hành đề tài nhằm: Nhận xét số đặc điểm, kỹ thuật gỡ dính PTNS sỏi đường mật mổ lại * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Nam (nguyenquangnam80@gmail.com) Ngày nhận bài: 13/03/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/04/2015 Ngày báo đăng: 12/05/2015 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 56 BN sỏi đƣờng mật mổ lại đƣợc PTNS Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2013 đến - 2015 * Tiêu chuẩn chọn: BN đƣợc chẩn đoán sỏi đƣờng mật mổ lại, kỹ thuật thực theo quy trình thống * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đƣợc xác định mổ sỏi đƣờng mật, sỏi mật mổ lần đầu quy trình kỹ thuật khác với nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu * Chỉ định chống định: - Chỉ định: + Sỏi đƣờng mật ngồi gan, sót sỏi tái phát + Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây mê nội khí quản bơm CO2 - Chống định: có chống định phẫu thuật, chống định bơm CO2 ổ bụng khơng gây mê nội khí quản đƣợc * Quy trình kỹ thuật: - Dụng cụ trang thiết bị phẫu thuật: giàn máy nội soi phẫu thuật dụng cụ PTNS - Tƣ BN phẫu thuật viên: BN nằm ngửa bàn mổ, hai chân dạng, đầu cao - Vị trí phẫu thuật viên: + Phẫu thuật viên đứng chân BN, + Phụ camera đứng bên trái, phụ đứng bên phải + Phụ dụng cụ đứng bên phải phẫu thuật viên 158 - Th đặt trocar: + Đặt trocar, bơm CO2: thƣờng sử dụng trocar + Trocar thứ (trocar 10): thông thƣờng chúng đặt đƣờng trắng - dƣới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ + Trocar thứ (trocar 10): đƣờng trắng bên bên trái, ngang - rốn Gỡ dính vùng mạn sƣờn phải để tạo khoảng trống đặt trocar thứ + Trocar thứ (trocar 5) mạn sƣờn phải: khoảng đƣờng trắng bên đƣờng nách trƣớc - rốn + Trocar thứ (trocar 5): dƣới bờ sƣờn trái, mục đích để nâng vén gan bộc lộ vùng rốn gan KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Kết chung - Số lƣợng BN nghiên cứu: 56 - Tỷ lệ nữ/nam: 32/24 (1,33) - Tuổi: 28 - 78; trung bình 53,75 ± 12,37 tuổi Tiền sử bệnh * Tiền sử mổ sỏi mật (n = 56): lần: 37 BN (66,07%); lần: 13 BN (23,22%); lần: BN (7,14%); lần: BN (3,57%) Tiền sử mổ sỏi mật 01 lần chiếm chủ yếu (66,07%) Bên cạnh đó, lần mổ cuối lâu > 20 năm gần 04 tháng Vị trí đặt trocar lên thành bụng Trên rốn: BN (8,92%); dƣới rốn: 36 BN (64,29%); hạ sƣờn trái: 15 BN (26,79%) 05 BN (8,92%) đặt trocar đầu rốn, BN mổ nội soi mổ mở đƣờng trắng - cách xa rốn TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 15 BN (26,79%) đặt hạ sƣờn trái có đƣờng mổ trắng - dƣới rốn kéo dài Một số nhận xét đặc điểm kỹ thuật gỡ dính - Trocar thứ (trocar 10): đóng vai trò quan trọng, giúp phẫu thuật viên khảo sát tình trạng ổ bụng đặt trocar Thông thƣờng, chúng đặt đƣờng trắng - dƣới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ Khảo sát tình trạng ổ bụng cho thấy, vùng hạ sƣờn - hố chậu trái hầu nhƣ khơng có tạng dính, số có mạc nối dính Đây sở để đặt trocar đầu vào hạ sƣờn trái ngang, tá tràng, dày Do đó, việc gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ cần thận trọng tỷ mỷ, hạn chế tổn thƣơng đại tràng tá tràng (tá tràng thƣờng dính với ống mật chủ) Giữa tạng dính thơng thƣờng có lớp màng mỏng, phẫu thuật viên dùng dụng cụ vén tạng dính dùng đơn cực (vì lớp màng mỏng nên dùng đơn cực, cần thận trọng để không làm tổn thƣơng tạng) Những trƣờng hợp gan dính lên thành bụng, chúng tơi khơng gỡ dính, v gan đƣợc nâng lên bộc lộ vùng phẫu tích vào ống mật chủ - Trocar thứ (trocar 10): đƣờng trắng bên bên trái, ngang - rốn Sau đặt trocar này, tiến hành dùng đơn cực gỡ dính, chúng tơi nhận thấy qua vết mổ cũ từ 1/2 đƣờng trắng trở xuống, tạng dính mạc nối lớn hỗng tràng Do ổ bụng đƣợc bơm căng nên tận dụng trọng lực tạng dính làm lực đối trọng để gỡ dính vào khoảng tạng dính với thành bụng Khoảng tạng dính với thành bụng thơng thƣờng lớp màng nhện, điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên gỡ dính, tránh tổn thƣơng tạng hạn chế chảy máu Gỡ dính vùng mạn sƣờn phải để tạo khoảng trống đặt trocar thứ + Trocar thứ (trocar 5) mạn sƣờn phải: khoảng đƣờng trắng bên đƣờng nách trƣớc, rốn Qua trocar này, phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ để nâng, vén bộc lộ vùng tạng dính khác Chúng tơi nhận thấy, vùng dƣới gan, tạng dính mạc nối, đại tràng Hình 1: Vùng màng nhện tạng dính thành bụng Thời gian bộc lộ đƣờng mật: 15 155 phút; trung bình: 58,63 phút Lƣợng máu mổ Ít nhất: ml, nhiều nhất: 160 ml; trung bình: 53,85 ± 18,73 ml Tỷ lệ biến chứng Khơng có tai biến nặng mổ, q trình gỡ dính, BN có tổn thƣơng mạc đại tràng ngang 02 BN tổn thƣơng mạc tá tràng Các tổn thƣơng ổn định sau xử trí khâu với safil 3/0 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 KẾT LUẬN Qua PTNS sỏi đƣờng mật mổ lại cho 56 BN, rút nhận xét đặc điểm kỹ thuật gỡ dính: - Vị trí đặt trocar thứ nhất: 15 BN (26,79%) đặt hạ sƣờn trái; 36 BN (64,29%) đặt dƣới rốn - Tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ vùng hạ sƣờn phải, trocar thứ đặt hạ sƣờn trái - Phẫu thuật viên nên vào vùng màng nhện tạng dính với thành bụng hạn chế chảy máu tổn thƣơng tạng - Gỡ dính có chọn lọc, tận dụng mặt dính gan với thành bụng để nâng gan - PTNS điều trị sỏi mật mổ lại kỹ thuật an toàn Việc gỡ dính tạng bộc lộ ống mật chủ tƣơng đối thuận lợi Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm PTNS giải phẫu Nguyễn Khắc Đức CS Đánh giá kết sớm điều trị PTNS sỏi đƣờng mật Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Y học TP HCM 2008, số (12) Đỗ Trọng Hải Kết điều trị sỏi gan với PTNS so với mổ mở kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Tạp chí Y học TP HCM 2005, số (9) Phạm Minh Hải, Đặng Tâm Kết sớm PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật Tạp chí Y học TP HCM 2010, số (14) Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung Park1, Hyeon Kook Lee Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients: as a first treatment strategy for common bile duct stones J Korean Surg Soc 2011, 81, pp.128-133 TÀI LIỆU THAM KHẢO CN Tang, KK Tsui, JPY Ha, MKW Li, WT Siu Laparoscopic exploration of the common bile duct: 10-year experience of 174 patients from a single centre Hong Kong Med J 2006, June, (12), p.191 Đặng Quốc Ái CS Nghiên cứu PTNS điều trị bệnh lý đƣờng mật Tạp chí Y học Thực hành 2011, số 12 (799) Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M Laparoscopic stenting of the common bile duct Ann R Coll Surg Engl 2011, 93, pp.256-257 160 ... trình kỹ thuật: - Dụng cụ trang thiết bị phẫu thuật: giàn máy nội soi phẫu thuật dụng cụ PTNS - Tƣ BN phẫu thuật viên: BN nằm ngửa bàn mổ, hai chân dạng, đầu cao - Vị trí phẫu thuật viên: + Phẫu thuật. .. BN mổ nội soi mổ mở đƣờng trắng - cách xa rốn TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 15 BN (26,79%) đặt hạ sƣờn trái có đƣờng mổ trắng - dƣới rốn kéo dài Một số nhận xét đặc điểm kỹ thuật gỡ dính. .. chọn: BN đƣợc chẩn đoán sỏi đƣờng mật mổ lại, kỹ thuật thực theo quy trình thống * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đƣợc xác định mổ sỏi đƣờng mật, sỏi mật mổ lần đầu quy trình kỹ thuật khác với nghiên