Bài viết trình bày việc nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật có nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser trong điều trị sỏi đường mật tái phát. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng trên 60 bệnh nhân được phẫu thuật có nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser trong điều trị sỏi đường mật tái phát từ 05/2017 đến 11/2021 tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT CÓ NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT BẰNG ỐNG SOI MỀM KẾT HỢP TÁN SỎI LASER ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TÁI PHÁT Trần Thụy Anh*, Trịnh Hồng Sơn**, Phạm Văn Duyệt***, Đào Quang Minh **** TÓM TẮT 46 Mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng 60 bệnh nhân phẫu thuật có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát từ 05/2017 đến 11/2021 Bệnh viện Thanh Nhàn Kết quả: Qua nghiên cứu 60 BN ghi nhận kết sau: Tuổi trung bình là 62,87± 14,54 tuổi Hẹp đường mật gan có 3,3% trường hợp, phẫu tích bộc lộ ống mật chủ khó khăn 23,3% Thời gian mổ trung bình: 140,42±9,89 phút (105-150 phút), BN tán sỏi đơn thuần, 51 BN tán sỏi kết hợp dùng Mirizzi Rò mật sau mổ gặp 5,0% Kết luận: Phẫu thuật có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát phương pháp an *Bệnh viện Y học Cổ Truyền Trung ương ** Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức *** Đại học Y Dược Hải Phòng **** Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Trần Thuỵ Anh Email: bvtncdt@gmail.com Ngày nhận bài: 20/05//2022 Ngày phản biện khoa học: 14/06/2022 Ngày duyệt bài:28/06/2022 toàn hiệu với tỷ lệ thành công sỏi cao, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp Từ khóa: Sỏi đường mật tái phát, nội soi ống soi mềm SUMMARY ASSESSMENT OF TECHNICAL CHARACTERISTICS OF LAPAROSCOPIC BILE DUCT SURGERY WITH FLEXIBL BRONCHOSCOPE COMBINED LASER LITHOTRIPSY IN TREATMENT OF RECURRENT GALLSTONES Objectives: To review some technical characteristics of laparoscopic bile duct surgery using flexible bronchoscope combined with laser lithotripsy in the treatment of recurrent gallstones Subjects and methods: Prospective study, clinical intervention on 60 patients undergoing laparoscopic bile duct surgery with flexible bronchoscope combined with laser lithotripsy in the treatment of recurrent gallstones from 5/2017 to 11 2021 at Thanh Nhan Hospital Results: Through the study on 60 patients, we found the following results The rate of difficult exposure of the common bile duct was 23.3% The mean age was 62.87± 14.54 years old Average operative time: 140.42±9.89 minutes (105-150 minutes), patients with lithotripsy alone, 51 patients with lithotripsy combined with Mirizzi, bile leak rate is 5.0% 327 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Conclusion: Laparoscopic bile duct with flexible bronchoscope combined with laser lithotripsy in the treatment of recurrent gallstones is a safe and effective method with high success rate and stone clearance, and the following complication rate low surgery Keywords: Recurrent gallstones, endoscopy with flexible bronchoscope I ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi [1, 2] Việt Nam nằm vùng dịch tễ có tỷ lệ sỏi đường mật cao giới Đặc tính phổ biến bệnh sỏi đường mật nhiễm khuẩn, hay tái phát Hiện nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật mổ mở, phẫu thuật nội soi, nội soi mật tụy ngược dòng [1, 2] Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Báo cáo Cheon [3], có thời gian theo dõi trung bình năm tỷ lệ tái phát 30,9% Vấn đề lớn điều trị bệnh tỷ lệ sót sỏi tái phát cao Tới ngày nay, sỏi sót giải phần lớn nhờ nội soi đường mật kỹ thuật tán sỏi mật điện thủy lực, laser… Tuy nhiên, sỏi đường mật tái phát vấn đề chưa giải triệt để, đặc biệt sỏi đường mật gan Theo nghiên cứu nước, với nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật tỉ lệ tái phát sỏi từ 2,6 - 31% Như vậy, sỏi đường mật cịn vấn đề quan tâm khó khăn, phức tạp điều trị Ở Việt Nam, tán sỏi đường mật lượng laser áp dụng số trung tâm gan mật Ưu điểm tán sỏi laser cho phép xác định mục tiêu xác, làm giảm nguy tổn thương ống mật Ngồi ra, tán sỏi tia laser phù hợp với tình 328 lâm sàng bất thường Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nhận xét số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá số đặc điểm kỹ thuật nội soi đường mật ống soi mềm phẫu thuật điều trị sỏi đường mật gan II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 60 bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật tái phát điều trị phương pháp có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát từ tháng 05/2017 đến tháng 11/2021 Bệnh viện Thanh Nhàn Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân mổ mở có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát, kết hợp cắt túi mật không, từ 05/2017 đến 11/2021 Bệnh viện Thanh Nhàn Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nội khoa nặng kèm theo, tiền sử phẫu thuật bụng ung thư Bệnh cảnh sỏi mật nặng: nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng đường mật Phẫu thuật sỏi điều trị sỏi đường mật kèm theo bệnh lý khác Hồ sơ bệnh án không đủ liệu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Gồm tất bệnh nhân bị đủ tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu Địa điểm thời gian nghiên cứu: Tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 05/2017 đến 11/2021 Quy trình phẫu thuật: TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 • Chuẩn bị: Dụng cụ: Bộ phẫu thuật tiêu hóa bản, dụng cụ lấy sỏi Mirizzi, dàn máy nội soi đường mật ống mềm hãng Olympus, máy tán sỏi laser Revolix x200, dây tán sỏi laser, rọ lấy sỏi Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm ngửa, hai tay dạng khép theo thân Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ phụ đứng đối diện phẫu thuật viên • Phẫu thuật: Mở bụng đường trắng rốn theo vết mổ cũ vào ổ bụng Phẫu tích gỡ dính tiếp cận đường mật ngồi gan theo hướng từ bên phải vào Xác định ống mật chủ, mở mặt trước mặt bên ống mật chủ đoạn 2cm, khâu treo Vicryl 4.0 Dùng Mirizzi kết hợp bơm nước lấy sỏi đường mật gan Đặt ống soi mềm vào ống mật chủ, kiểm tra Oddi, đường mật gan, tán sỏi laser, kết hợp dùng rọ bơm nước lấy sỏi Đặt dẫn lưu Kehr 18 Fr, khâu đóng chân Kehr Đặt dẫn lưu gan Đóng bụng theo lớp giải phẫu Các tiêu nghiên cứu : - Đặc điểm chung: tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm kỹ thuật: Vị trí sỏi mổ, phẫu tích bộc lộ ống mật chủ khó, hẹp đường mật, dẫn lưu Kerh, phương pháp tán sỏi, khó khăn dính mổ - Kết sớm mổ mở kết hợp nội soi ống soi mềm đường mật có tán sỏi laser mổ Thu thập xử lý số liệu: Thu thập số liệu theo mẫu soạn sẵn xử lý số liệu phần mềm SPSS 23.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 05/2017 đến 11/2021, có 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát hội đủ điều kiện nghiên cứu, kết quả: 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi: Tuổi trung bình 62,87 ± 14,54; nhỏ 25 lớn 89 tuổi - Đặc điểm lâm sàng: tất 60 bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải, tam chứng Charcot gặp BN (1,7%) 46,70% 53,30% Nam Nữ Biểu đồ Tỷ lệ giới tính Nhận xét: Nam giới chiếm đa số 53,3% 329 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 3.2 Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật Bảng Vị trí sỏi mổ Vị trí sỏi mổ Số BN (n=60) Tỷ lệ (%) OMC 16 26,7 OMC+Gan trái 3,3 OMC+Gan phải 3,3 OMC + Gan trái, phải 38 63,4 Nửa gan trái 3,3 Tổng 60 100 Nhận xét: Sỏi OMC kết hợp gan phải gan trái tái phát đa số (63,4%) Bảng Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật Đặc điểm Số BN (n=60) Tỷ lệ (%) Tình trạng ổ bụng dính mổ 15 25,0 Phẫu tích bộc lộ ống mật chủ khó 14 23,3 Phương pháp tán sỏi đơn 15,0 Khó khăn cắt túi mật mổ 6,7 Hẹp đường mật 3,3 Đặt dẫn lưu Kehr 60 100 Nhận xét: Tình trạng dính gây khó khăn sàng chủ yếu sỏi đường mật đau việc phẫu tích mổ sỏi đường mật hạ sườn phải, sốt vàng da [1, 5] Nghiên tái phát 25,0% Hẹp đường mật có trường cứu chúng tơi dấu hiệu đau hạ sườn phải hợp (3,3%) 100% (60 BN) tam chứng Charcot gặp Biến chứng sau mổ: Rò mật BN (5%) 1,7% (1 BN) Nghiên cứu Nguyễn Thời gian nội soi đường mật tán sỏi Quang Trung 229 bệnh nhân sỏi đường trung bình (phút): 25,42±3,94 (20-40) mật lớn tuổi, dấu hiệu lâm sàng đau hạ Thời gian phẫu thuật trung bình (phút): sườn phải 96,07% [6] Chufa Zheng cộng 140,42±9,89 (105-150) nghiên cứu 123 bệnh nhân sỏi ống mật Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): 10,3±3,7 chủ từ 70 tuổi trở lên có dấu hiệu đau hạ (8-16) sườn phải 95,9%, vàng da 56,1%, sốt 19,5% , viêm tụy cấp 8,9% nhiễm trùng đường IV BÀN LUẬN mật 56,9% Sỏi đường mật bệnh phổ Trong nghiên cứu chúng tơi vị trí sỏi biến, tần suất tăng dần theo tuổi Nghiên cứu chủ yếu gan trái, gan phải, OMC (63,3%) chúng tôi, tuổi trung bình 62,87 ± 14,54; Chang nhận thấy có 21 76 bệnh nhân nhỏ 25 lớn 89 tuổi Tại Đài (27,6%) sỏi gan di chuyển xuống OMC Loan, Chang nhận thấy độ tuổi từ 20-50 tuổi chụp X quang đường mật qua ống Kehr chiếm 84% bệnh nhân có sỏi sau mổ 10 ngày [4] So sánh với báo cáo đường mật gan [4] Tỷ lệ nữ 32 nam tác giả nước, vị trí sỏi đường mật (53,3%) 28 nữ (46,7%) Triệu chứng lâm gan tương tự ghi nhận chúng 330 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 tơi Nguyễn Hải Đăng báo cáo có sỏi đường mật gan bên 54,3%, sỏi đường mật gan trái 27,1% sỏi đường mật gan phải 18,6% [7] Nguyễn Bá Vượng có tỉ lệ sỏi đường mật gan bên 56,5%, sỏi đường mật gan trái 22,7% sỏi đường mật gan phải 20,8% Tác giả Nguyễn Hải Nam ghi nhận tỉ lệ sỏi đường mật gan trái đơn cao sỏi đường mật gan phải [8] Amar cho sỏi đường mật gan trái cao gan phải ống gan trái gập góc nhiều ống gan phải so với trục OMC nên ứ đọng mật bên gan trái dễ xảy hơn, có hẹp ống mật [9] Trong nghiên cứu chưa gặp trường hợp tổn thương đường mật lượng laser Trong thực hành lâm sàng, việc lấy sỏi qua nội soi đường mật khó thực biến thể giải phẫu đường mật, hẹp đường mật, mảnh vỡ nảy lên mảnh vụn trôi Mặc dù tán sỏi mật laser không gây tiếp xúc lượng nhiệt đáng kể lên thành ống mật, nguy tiềm ẩn tồn trình tán sỏi laser Tác giả Lee cộng (2010) gặp trường hợp chảy máu đường mật thoáng qua tán sỏi đường mật laser cho 14 BN Nguyên nhân tiếp xúc trực tiếp đầu tán laser thành sau đường mật Tuy nhiên tác giả kết luận tán sỏi đường mật laser phương pháp hiệu [14] Kỹ thuật lấy sỏi dùng dụng cụ thông dụng như: rọ, kẹp Randall Mirizzi Đối với trường hợp khó sỏi to, sỏi kẹt đường mật cần áp dụng tán sỏi điện – thủy lực laser làm tăng tỷ lệ sỏi [10, 11] Kết BN tán sỏi đơn thuần, 51 BN tán sỏi kết hợp dùng Mirizzi (Bảng 2) Kết nghiên cứu 100 BN lấy sỏi qua PTNS Sử Quốc Khởi, tỷ lệ sử dụng tán sỏi điện – thủy lực 56,1% [10], tỷ lệ nghiên cứu 107 BN lấy sỏi qua PTNS Vũ Đức Thụ 27,1% [11] Hầu hết tác giả cho để làm tăng tỷ lệ sỏi cần sử dụng dụng cụ cách linh hoạt, cần thiết áp dụng tán sỏi điện – thủy lực Sau lấy sỏi đường mật chính, chỗ mở OMC khâu kín đầu đặt dẫn lưu Kehr Một số nghiên cứu cho thấy đặt ống dẫn lưu Kehr phẫu thuật điều trị sỏi ống mật chủ sau mổ gây số bất lợi cho bệnh nhân, thời gian nằm viện kéo dài tăng chi phí điều trị [12], Nghiên cứu tất BN đặt dẫn lưu Kehr (Bảng 2) Theo tác giả Sử Quốc Khởi, tỷ lệ sỏi 83% [10] Lee cộng sự, tỷ lệ sỏi 96,9% [12] Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian mổ trung bình: 140,42±9,86 phút (105-150 phút) Theo kết nghiên cứu Anbok Lee cộng 187,0 + 60,4 phút[12], Xiang Wu cộng 172,02 + 60,64 phút, Platt cộng 162 phút Như vậy, thời gian phẫu thuật ngắn so với tác giả Tỉ lệ biến chứng chung soi đường mật ghi nhận từ nhiều báo cáo từ 5-54%, trung bình khoảng 20-22% Thường khơng có tử vong biến chứng nặng khoảng 5-8% [13] Trong nhiên cứu chúng tơi, tỷ lệ rị mật sau mổ 5% (3 BN) Đây trường hợp mổ sỏi đường mật lần, phẫu thuật tình trạng dính khó khăn phẫu tích, ống mật giãn to nhiên tổ chức xung quanh không rõ ràng Do gây rò mật qua chân Kehr từ ngày thứ 3-5 sau mổ, số lượng dịch mật hàng ngày khoảng 100200ml, không gây viêm phúc mạc tồn thể Những trường hợp chúng tơi để lại dẫn 331 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 lưu gan hẹn BN tháng sau quay lại tái khám Tỷ lệ biến chứng tử vong nghiên cứu Anbok Lee cộng sự: viêm phổi 4,68%, rò mật 3,12%, sốt 4,68%, tràn dịch màng phổi 1,6% tử vong 3,1% [12] Kết Chufa Zheng cộng 123 bệnh nhân cao tuổi tỷ lệ biến chứng chung 4,9% 96 trường hợp, áp xe ổ bụng 1,6% (2 trường hợp), viêm phổi sau mổ 2,4% (3 trường hợp) rò mật 0,8% (1 trường hợp) Nhìn chung với trường hợp rị mật sau mổ sỏi đường mật tái phát có dẫn lưu Kehr dẫn lưu chỗ, triệu chứng lâm sàng khơng có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nặng nề, tác giả thống điều trị bảo tồn phương pháp tối ưu cho bệnh nhân V KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi đường mật ống soi mềm phẫu thuật điều trị sỏi đường mật gan tái phát phương pháp hiệu quả, thời gian tán sỏi phẫu thuật nhanh TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012), "Sỏi đường mật", Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 337 - 380 Costi R., Gnocchi A., Di Mario F., Sarli L (2014), "Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy", World Journal of Gastroenterology 20(37), tr 13382-13401 Cheon YK., Cho YD., Moon JH., et al (2009), "Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis", Surgery 146(5), tr 843-853 Chang Tzu-Ming, Passaro Edward, Jr (1983), "Intrahepatic stones: The Taiwan 332 experience", The American Journal of Surgery 146(2), tr 241-244 Dương Xuân Nhương (2018), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi ống mật chủ người cao tuổi.", Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y Nguyễn Quang Trung (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí sỏi đường mật người cao tuổi", Luận án tiến sỹ y học Học Viện Quân Y Nguyễn Hải Đăng (2013), "So sánh kết điều trị sỏi đường mật gan kỹ thuật nội soi qua đường hầm ống mật chủ-túi mậtda đường hầm Kehr", Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nguyễn Hải Nam (2006), "Nghiên cứu kỹ thuật kết nội soi tán lấy sỏi đường mật qua đường hầm Kehr điều trị sỏi mật sót sau mổ", Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Amar Noor, Al-Ozaibi Labib, Badri Faisal (2018), "Hepatolithiasis: A Case Report and Review of Literature" 10 Sử Quốc khởi (2019), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật bệnh viện đa khoa Kiên Giang", Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y 11 Vũ Đức Thụ (2020), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật", Luận án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 12 Lee A et al, (2011), "Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients: as a first treatment strategy for common bile duct stones", J Korean Surg Soc 81(2), tr 128-33 13 Darcy M., Picus D (2008), "Cholangioscopy", Tech Vasc Interv Radiol 11(2), tr 133-142 14 Lee JE, Moon JH, Choi HJ et al (2010), “Endoscopic treatment of difficult bile duct stones by using a double-lumen basket for laser lithotripsy a case series”, Endoscopy 42(02): 169–172 ... phù hợp với tình 328 lâm sàng bất thường Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nhận xét số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật. .. cứu: Gồm 60 bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật tái phát điều trị phương pháp có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát từ tháng 05/2017 đến tháng 11/2021... 11/2021, có 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật có nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi laser điều trị sỏi đường mật tái phát hội đủ điều kiện nghiên cứu, kết quả: 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu