Phẫu thuật TVT (Tension-free Vaginal Tape) xuất hiện từ năm 1996, sớm trở thành trào lưu mới trong điều trị tiểu không tự chủ (TKTC) do áp lực ở phụ nữ. Phẫu thuật TOT (Transobturator Tape) ra đời muộn hơn từ năm 2001 với cùng chỉ định điều trị và cũng được chứng tỏ có hiệu quả tương đương.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TVT TRONG THỜI ĐẠI PHỔ BIẾN CỦA PHẪU THUẬT TOT ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ DO ÁP LỰC Ở PHỤ NỮ Nguyễn Văn Ân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật TVT (Tension-free Vaginal Tape) xuất từ năm 1996, sớm trở thành trào lưu điều trị tiểu không tự chủ (TKTC) áp lực phụ nữ Phẫu thuật TOT (Transobturator Tape) đời muộn từ năm 2001 với định điều trị chứng tỏ có hiệu tương đương Dường nhà phẫu thuật niệu khoa sản phụ khoa ngày ưa chuộng phương pháp TOT hơn, có lẽ bị biến chứng thủng bàng quang Vậy phương pháp TVT có vai trò điều trị TKTC áp lực phụ nữ? Đối tượng phương pháp: Đây báo cáo loạt trường hợp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu trường hợp (TH) TKTC áp lực, đánh giá khó thành cơng kỹ thuật mổ đặt dải treo niệu đạo thông thường Chúng thực kỹ thuật mổ tương tự phương pháp TVT Umsten đề xuất từ năm 1996, với cải biên có điều chỉnh sức căng mảnh ghép prolene vừa đủ để hết són tiểu bàn mổ Kết quả: Từ 11/2016-3/2019, thực 11 phẫu thuật TVT cải biên cho 11 bệnh nhân TKKC áp lực dạng khó, gồm TH mổ trước mà thất bại TH bị suy thắt nội niệu đạo Theo dõi từ tháng tới 24 tháng: trường hợp hết són tiểu hồn tồn, TH cải thiện rõ tình trạng són tiểu, TH không cải thiện Kết luận: Đối với trường hợp TKTC áp lực có suy thắt niệu đạo tái phát sau phẫu thuật điều trị TKTC trước đó, loạt bệnh chúng tơi ghi nhận 81,8% khỏi bệnh cải thiện đáng kể tình trạng són tiểu Như thế, phẫu thuật TVT (cải biên) giúp điều trị thành công với tỉ lệ cao cho trường hợp TKKC áp lực loại khó phụ nữ Từ khóa: tiểu khơng tự chủ, suy thắt niệu đạo ABSTRACT ROLE OF TVT PROCEDURE IN THE WIDESPREAD PERIOD OF TOT PROCEDURE FOR TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN Nguyen Van An * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 91 – 95 Objective: TVT procedure (Tension-free Vaginal Tape) appeared in 1996 then has early become new model for treatment of stress urinary incontinence (SUI) in women TOT (Transobturator Tape) was born later in 2001 with the same indication for SUI and has been proved have similar efficacy compared with TVT It seems that urologists and gynecologists have preferred to apply TOT more than TVT recently The reason may be very low risk of bladder perforation while performing TOT procedure We wonder that TVT still has a role for treatment of SUI at the moment? Methods: This is case series study Women who were diagnosed severe SUI such as ISD (intrinsic sphincter insufficiency) or recurrence after former treatment were collected Our techniques are modified by the TVT *Khoa Niệu học chức năng, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163284 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Email: bsan.nieukhoa@gmail.com 91 Comment [LT1]: Đè nghị đổi thành “ We wonder if TVT still has a role for treatment of SUI” Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 procedure of Umsten, but with a little bit tension of the tape to cease urinary leakage while making Valsava’s pression on full bladder Results: From Nov 2016 to March 2019, we have realized 11 cases of severe SUI in women, composed of recurrences and ISD Following-up from to 24 months: cases have been cured, improved significantly and failed Conclusion: For treatment of complicated SUI caused by ISD or recurrence, our series reports 81.8% cured or improved results Therefore, TVT procedure (modified) still have a role for treatment of severe SUI in women Keywords: urinary incontinence, intrinsic sphincter insufficiency báo cáo y văn giới có khuynh hướng ĐẶT VẤN ĐỀ áp dụng phương pháp TOT phổ biến Theo dõi y văn giới phương pháp TVT Có lẽ việc xun thích Phương pháp mổ TVT (Tension-free Vaginal giới hạn vùng bẹn nên không làm Tape) tác giả Umsten (Thụy điển) khởi xướng thủng bàng quang ruột quan khác từ năm 1996 mở đầu trào lưu trong bụng hốc chậu, chí khơng điều trị tiểu không tự chủ áp lực (Stress thiết phải soi bàng quang lúc mổ Urinary Incontinence- SUI) phụ nữ(17) Do kỹ Tình hình tương tự Việt Nam thuật thực đơn giản mà đem lại hiệu Lúc đầu có tác giả báo cáo điều trị cao, nên phương pháp TVT nhanh (12,13), sau có vài tác giả áp dụng TVT chóng áp dụng rộng rãi nhiều nước Tuy TVT TOT(6,11), sau thấy nhiên, kỹ thuật thực TVT có xun thích trình bày TOT(9,14,15) Như vậy, kim vào hốc chậu gây số tai biến giới nước, phương pháp TOT thủng bàng quang, tổn thương ruột, tổn trở nên phổ biến TVT thương mạch máu lớn…, dù có tỉ lệ biến chứng thấp cần phải soi bàng quang mổ cẩn thận thao tác Năm 2001, tác giả Delorme (Pháp) trình bày phương pháp tương tự để điều trị SUI gọi TOT (Trans Obturator Tape)(3), có tỉ lệ thành cơng tương đương với TVT Nghiên cứu tổng quan phân tích gộp gần 2000 báo y văn quốc tế điều trị SUI phụ nữ đặt mảnh ghép niệu đạo, khảo sát 16 năm 2000-2016 với việc theo dõi dài hạn năm, Maggiore & cs (2017) kết luận hiệu phương pháp tương đương tính hiệu an toàn(10) Tương tự, Huang & cs (2018) báo cáo nghiên cứu tổng quan phân tích gộp báo với khoảng 5.000 trường hợp SUI điều trị đặt mảnh ghép niệu đạo, gồm khoảng 2.500 trường hợp TVT khoảng 2.500 trường hợp TOT: báo cáo ghi nhận khơng có khác biệt đáng kể hiệu biến chứng phương pháp(7) Tuy nhiên thực tế, sau 92 Chúng tự hỏi: phương pháp TVT có vai trò điều trị SUI phụ nữ? Theo dõi y văn giới, nhận thấy có khơng báo cáo sử dụng TVT, đặc biệt cho bệnh nhân có suy thắt nội (ISD - Intrinsic Sphincter Defficiency) niệu đạo, trường hợp phẫu thuật phương pháp khác để điều trị SUI mà thất bại(4,8,16) ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Đây báo cáo loạt trường hợp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Loại trừ Tiểu không tự chủ gấp (UUI- urge urinary incontinence), Đang bị nhiễm khuẩn niệu, Đang bị viêm nhiễm cấp tính vùng âm hộ âm đạo, Bệnh lý ác tính vùng âm hộ - âm đạo, Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh Chọn bệnh Những phụ nữ bị tiểu không tự chủ áp Nghiên cứu Y học lực đánh giá khó thành công áp dụng phương pháp TOT Cụ thể: TKTC áp lực phẫu thuật thất bại tái phát Chọn bệnh = TKTC áp lực dạng phức tạp TKTC áp lực có suy thắt nội niệu đạo Kỹ thuật mổ Dùng kỹ thuật Umsten, xuyên thích đặt mảnh ghép nâng đỡ niệu đạo sau xương mu hướng lên phía Tuy nhiên, chúng tơi có điều chỉnh áp lực mảnh ghép đủ căng để làm hết són tiểu làm nghiệm pháp Valsava với bàng quang chứa > 300 ml nước, nghĩa không thực tension-free KẾT QUẢ Từ 11/2016-3/2019, thực 11 phẫu thuật TVT cải biên cho 11 phụ nữ bị TKKC áp lực dạng khó: Tuổi trung bình (TB) = 54,4 ± 3,7 (min = 49, max = 61) Trong số 11 bệnh nhân có đặc điểm nguyên nhân sau: Bảng Đặc điểm nguyên nhân Đặc điểm nguyên nhân Tiền phẫu thuật điều trị tiểu không tự chủ thất bại Suy thắt nội niệu đạo, niệu đạo không tăng động phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô năm 2005 đặt mảnh ghép ngả âm đạo điều trị sa bàng quang (Bảng 2) Bảng 3.Các g iá trị LPP ghi nhận Bệnh nhân Bùi Thị S., 1962 Mai Thị Tuyết Ng., 1968 Nguyễn Thị L., 1964 Nguyễn Thị Th., 1966 Phạm Thị Đ., 1963 Bùi Thị Hồng Th., 1964 Trung bình Leak point pressure (cm H2O) 55 40 47 35 37 35 41,5 ± 7,3 cm H2O BN chẩn đoán suy thắt nội niệu đạo (khám lâm sàng không ghi nhận tăng động niệu đạo thực niệu động lực học ghi nhận Leak Point Pressure thấp) (Bảng 3) ALPP TB = 42,8 ± 7,3 (min=35, max=55 cm H2O) Số trường hợp Bảng Các phẫu thuật thực bị thất bại Bệnh nhân Tiền phẫu thuật Nguyễn Thị A., 1949 PT dải treo mu-âm đạo Đặng Tuyết M., 1960 Phẫu thuật nội soi Burch Nguyễn Thị C., 1958 - Phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô - Đặt mesh ngả âm đạo điều trị sa bàng quang Nguyễn T Thu Ng, 1966 Phẫu thuật nội soi Burch Trương Thị Ng., 1957 Phẫu thuật TPT Năm 2005 2005 2005 2010 2006 2016 BN mổ trước mà thất bại, gồm: TH phẫu thuật TOT năm 2006, TH phẫu thuật nội soi theo phương pháp Burch năm 2006 2007, TH phẫu thuật dải treo thẳng bụng (pubovaginal sling) năm 2005, TH Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Theo dõi từ tháng tới 24 tháng Bảng Tỉ lệ cải thiện tình trạng són tiểu Kết điều trị Hết són tiểu hồn tồn Cải thiện (giảm 70 – 80%) tình trạng són tiểu Cải thiện (~ 50 – 60%) Cải thiện Số BN Tỉ lệ % 63,6 % 18,2 % 0% 18,2 % Về tai biến – biến chứng Khơng có trường hợp bị biến chứng mổ sau mổ, thủng bàng quang, thủng ruột, tổn thương tạng hay mạch máu lớn để phải mổ lại Theo dõi ngắn hạn trung hạn, chưa ghi nhận biến chứng sau mổ nhiễm khuẩn niệu hay nhễm trùng vết mổ, tụ máu hốc chậu, đau vùng hạ vị hay hội âm … Cho đến chưa ghi nhận biến chứng lộ 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mảnh ghép BÀN LUẬN Bàn trường hợp TKTC áp lực (SUI) xếp loại khó (nghĩa phẫu thuật để điều trị có tỉ lệ thành cơng thấp) Abdel-Hardy (2005) chia phân nhóm gọi dạng phức tạp TKTC áp lực (complicating SUI)(1): suy thắt nội niệu đạo (ISD), phẫu thuật thất bại trước đó, béo phì (BMI > 30) tuổi già (>70) Các phân nhóm thường có tỉ lệ thành cơng SUI thơng thường Loạt bệnh chúng tơi (chỉ 11 TH), khơng có người q già (49 – 61 tuổi), khơng có người q mập, nên chúng tơi có nhóm SUI khó trị ISD phẫu thuật trước để điều trị SUI mà thất bại Về tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân bị suy thắt nội niệu đạo - ISD: Các sách giáo khoa nhiều báo cáo thống tiêu chuẩn để xác định tình trạng ISD: Valsava Leak Point Pressure < 60 cm H2O Maximal Urethral (MUCP) < 20 cm H2O Ghezzi cs (2006) đánh giá 35 TH bị ISD tiêu chuẩn VLPP MUCP(4) Trong Bai cs (2007) báo cáo 111 SUI gồm 31 ISD 80 non-ISD, đánh giá VLPP MUCP(2) Chúng tơi chọn tiêu chuẩn VLPP (còn gọi ALPP) dễ thực thuận tiện dùng vật tư tiêu hao để đo niệu động lực học Chọn kỹ thuật mổ cho trường hợp tiểu không tự chủ áp lực mà có suy thắt nội niệu đạo Nghiên cứu Schierlitz cs (2012)(16) 147 BN bị SUI-ISD theo dõi năm sau đặt dải treo niệu đạo giữa, gồm 75 BN làm TOT 72 BN làm TVT Kết tái phát nhóm TOT 20% (15/75) nhóm TVT thấp 1,4% (1/72) Số liệu minh chứng tốt cho ưu phương pháp TVT so với TOT cho BN bị SUI mà có ISD 94 Một báo cáo khác Kim cs (2012)(8) với 157 BN bị SUI-ISD, gồm 105 làm TVT 52 làm TOT Thời điểm theo dõi sau 12 tháng: tỉ lệ thành cơng nhóm TVT 95,2% cao nhiều so với nhóm TOT 82,7% (p = 0,009) Do vậy, mạnh dạn chọn phẫu thuật TVT (và có cải biên điều chỉnh mức độ căng đủ để hết són tiểu lúc mổ) cho BN bị SUI có ISD Chọn kỹ thuật mổ phẫu thuật điều trị SUI trước thất bại Han cs (2012)(5) trình bày 66 TH thực phẫu thuật đặt dải treo niệu đạo (MUS) trước để điều trị SUI thất bại bị hay tái phát són tiểu Nghiên cứu chia bệnh nhân làm nhóm: nhóm SUI có ISD nhóm SUI có mức độ nặng Tác giả mổ lại với 36 TH đặt MUS khác 30 TH làm ngắn dải treo Đối với BN bị SUI-ISD làm lại MUS cho tỉ lệ thành cơng 76,5% cao nhiều so với làm ngắn dải treo với tỉ lệ thành cơng 40,0% Còn BN bị SUI mức độ nặng tỉ lệ thành công làm lại MUS 79,2% cao nhiều so với làm ngắn dải treo 43,8% Theo kinh nghiệm đó, chúng tơi thường chọn đặt lại dải treo kiểu TVT (cải biên) cho BN phẫu thuật trước bị thất bại Về hiệu điều trị phương pháp TVT bệnh nhân SUI loại khó Theo Ghezzi cs (2006)(4), tỉ lệ thành công chung phẫu thuật TVT SUI nói chung 91,4%, nhóm có ISD 87% nhóm có phẫu thuật trước đo 86% Số liệu Bai cs (2007)(2): kết sau tháng cho tỉ lệ thành cơng nhóm ISD 87% nhóm non-ISD 100%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0053 Tuy nhiên, theo dõi sau 3, 6, 12 tháng tỉ lệ thành cơng nhóm lại tương đương Tác giả tự nhận xét giới hạn kết luận số lượng khơng tương đồng nhóm Kết thực phương pháp TVT cải biên cho BN bị SUI xếp loại Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 khó: 63,6% hết són tiểu, 81,8% hết cải thiện nhiều tình trạng són tiểu Tỉ lệ dường khiêm tốn báo cáo Ghezzi Bai, xem khả quan so với tác giả Han KẾT LUẬN Tỉ lệ 81,8% hết cải thiện són tiểu cho trường hợp tiểu khơng tự chủ áp lực loại khó, bao gồm nhóm suy thắt nội niệu đạo nhóm thất bại sau phẫu thuật trước đây, xem đáng khích kệ Chúng tơi cần nghiên cứu thêm để số liệu có nhiều bệnh nhânh thời gian theo dõi kéo dài nhằm có kết luận đắn Dù sao, kết nêu chứng tỏ phương pháp TVT vai trò trào lưu nhiều phẫu thuật viên niệu khoa sản phụ khoa ưa thích phương pháp TOT TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdel-Hady ES, Constantine G (2005) “Outcome of the use of tension-free vaginal tape in women with mixed urinary incontinence, previous failed surgery, or low valsalva pressure” J Obstet Gynaecol Res, 31 (1):38–42 Bai SW, Jung IH, Jeon MJ, et al (2007) “Treatment outcome of tension-free vaginal tape in stress urinary incontinence: comparison of intrinsic sphincter deficiency and nonintrinsic sphincter deficiency patients” Int Urogynecol J, 18:1431–1434 Delorme E (2001) “Transobturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women” Prog Urol, 11(6):1306-13 Ghezzi F, Serati M, Cromi A, et al (2006) “Tension-free vaginal tape for the treatment of urodynamic stress incontinence with intrinsic sphincteric deficiency” Int Urogynecol J, 17: 335–339 Han JY, Moon KH, Park CM, Choo MS (2012) “Management of recurrent stress urinary incontinence after failed midurethral sling: tape tightening or repeat sling?” Int Urogynecol J, 23:1279– 1284 Hồ Nguyên Tiến & cs (2010) “Kết điều trị són tiểu gắng sức kỹ thuật đặt bandelette niệu đạo” Y học TPHCM, 10(2): 80-84 Huang ZM, Xiao H, Ji ZG, et al (2018) “TVT versus TOT in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học review and meta-analysis” Therapeutics and Clinical Risk Management, 14:2293–2303 Kim HG, Park HK, Paick SH, Choi WS (2016) “Comparison of Effectiveness between Tension-Free Vaginal Tape (TVT) and TransObturator Tape (TOT) in Patients with Stress Urinary Incontinence and Intrinsic Sphincter Deficiency” PLOS ONE, May 26;11(5): e0156306 Lê Sĩ Trung (2012) “Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp Trans-Obsturator-Tape (T.O.T): Kinh nghiệm 15 trường hợp đầu tiên” Y học TP Hồ Chí Minh, 16(3):249-254 Maggiore ULR, Agrò EF, Soligo M et al (2017) “Long-term outcomes of TOT and TVT procedures for the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis” Int Urogynecol J, 28:1119–1130 Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Thành Vinh (2008) “Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp xâm lấn: miếng nâng đỡ niệu đạo TOT TVT, kết ban đầu bệnh viện FV TP Hồ Chí Minh” Y học TP Hồ Chí Minh, 12(1):335-341 Nguyễn Văn Ân (2004) “Nhân trường hợp áp dụng kỹ thuật băng treo lỏng âm đạo TVT (Tension-free Vaginal Tape) để điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ” Y học TP Hồ Chí Minh, 8(1):285-288 Nguyễn Văn Ân (2006) “Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp băng treo lỏng âm đạo TVT” Y học TP Hồ Chí Minh, 10(1):154-159 Nguyễn Văn Ân (2012) “Kết trung hạn điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phẫu thuật TOT” Y học TP Hồ Chí Minh, 16(3):233-238 Nguyễn Vũ Khải Ca, Hồng Long, Nguyễn Hoài Bắc & cs (2012) “Kết lâm sàng niệu động học phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị đái rỉ gắng sức phụ nữ bệnh viện Việt Đức” Y Học TPHCM, 16(3): 156-159 Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, et al (2012) “Three-Year Follow-Up of Tension-Free VaginalnTape Compared With Transobturator Tape in Women With Stress Urinary Incontinence and Intrinsic Sphincter Deficiency” Obstetrics & Gynecology, 119(2):321-327 Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al (1998) “A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence” Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 9(4):210-3 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 95 ... Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh Chọn bệnh Những phụ nữ bị tiểu không tự chủ áp Nghiên cứu Y học lực đánh giá khó thành cơng áp dụng phương pháp TOT Cụ thể: TKTC áp. .. Tiền phẫu thuật điều trị tiểu không tự chủ thất bại Suy thắt nội niệu đạo, niệu đạo không tăng động phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô năm 2005 đặt mảnh ghép ngả âm đạo điều trị sa... gắng sức phụ nữ phương pháp băng treo lỏng âm đạo TVT Y học TP Hồ Chí Minh, 10(1):154-159 Nguyễn Văn Ân (2012) “Kết trung hạn điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức phụ nữ phẫu thuật TOT Y học