Kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng trong điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm

Bài viết đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2 trong điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm tại bệnh viện Tai Mũi Họng Tp. Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LASER VI PHẪU QUA ĐƯỜNG MIỆNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HỌNG MIỆNG GIAI ĐOẠN SỚM Trần Phan Chung Thủy*, Nguyễn Thành Tuấn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị tối ưu cho ung thư họng miệng nhiều tranh luận Vi phẫu Laser qua đường miệng phương pháp phẫu thuật xâm lấn, có hiệu cao điều trị ung thư, bảo tồn chức Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu tính an toàn phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng Laser CO2 điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm bệnh viện Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu quan sát, tiến cứu 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn sớm (T1/T2) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu phẫu thuật cắt u laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh khoảng thời gian từ tháng 08/2016 đến tháng 02/2019 Kết quả: 8/12 bệnh nhân nghiên cứu ung thư amiđan, trường hợp lại ung thư lưỡi Đa số bệnh nhân nam giới (83,3%), độ tuổi mắc bệnh trung bình 61,1 tuổi (± 9 tuổi) Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn T1 (66,7%), có trường hợp giai đoạn T2 Biến chứng sau phẫu thuật gặp trường hợp: bệnh nhân bị chảy máu sau mổ diện cắt phải phẫu thuật cầm máu lại Chức hô hấp chức nuốt bảo tồn tối đa, khơng có trường hợp phải mở khí quản, trường hợp đặt ống nuôi ăn rút ống sau 48 hậu phẫu Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,4 ± 1,2 ngày Kết luận: Phương pháp vi phẫu cắt ung thư họng miệng Laser phương pháp an tồn, xâm lấn, có hiệu cao điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm Từ khóa: ung thư họng miệng, vi phẫu qua đường miệng, Laser CO2 ABSTRACT EARLY OUTCOMES OF TRANSORAL LASER MICROSURGERY FOR THE TREATMENT OF OROPHARYNGEAL CANCER Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Thanh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 86-91 Background: The optimal treatment strategy for oropharyngeal cancer is highly debated However, growing evidence supports the use of minimally invasive techniques, such as transoral laser microsurgery (TLM), as a first-line treatment modality for these carcinomas Objective: The purpose of our study was to assess the efficacy and safety of TLM for the treatment of early oropharyngeal carcinomas Materials and Methods: This is a prospectively observational study with 12 early stages (T1/T2) oropharyngeal cancer patients scheduled to undergo transoral laser microsurgery from August 2016 until February 2019 Results: 12 cases of early stages of oropharyngeal cancer (8 tonsil cancers and tongue cancers) were exclusively treated by TLM and included into this study, 10 (83.3%) patients were male and (16.7%) were * BV Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Phan Chung Thủy 86 ĐT: 097 9917777 Email: drthuytranent@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học female The mean age was 61.1 years (± 9 years) 66.7% tumours are T1 and 33.3% T2 The complications occurred in patients, without any of them being fatal The most frequent complication of TLM was bleeding 30% of patients had normal voices and a further 63.3% had only mild or moderate voice change At their last followup, no patients assessed had any difficulty respiratory or swallowing to their treatment for oropharyngeal cancer Conclusion: TLM is a safe, minimally invasive and effective method in the treatment for early oropharyngeal cancer Keywords: oropharyngeal carcinoma, transoral laser microsurgery, carbon dioxide laser ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ Họng miệng có vai trò quan trọng việc hơ hấp phát âm, phương pháp điều trị ung thư họng miệng gắn với việc bảo tồn chức năng(2,10) Phương pháp vi phẫu Laser qua đường miệng phương pháp phẫu thuật xâm lấn, có hiệu cao điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm, giúp bảo tồn chức tối đa(1,7,8) Mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư họng miệng giai đoạn sớm Đánh giá kết phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng Laser CO2 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn sớm (T1/T2) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu phẫu thuật cắt u laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh khoảng thời gian từ tháng 08/2016 đến tháng 02/2019 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, tiến cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân chẩn đoán ung thư biểu mơ vùng họng miệng qua giải phẫu bệnh Có định phẫu thuật cắt u vùng họng miệng qua đường miệng (T1, T2): u chưa xấm lấn quản, lớp nông hay sâu lưỡi, chân bướm trong, cứng xương hàm Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu phẫu thuật cắt u qua đường miệng laser CO2 Ung thư giai đoạn tiến triển: u xâm lấn quản, lớp nông hay sâu lưỡi, chân bướm trong, cứng xương hàm dưới, hay u di xa Bệnh nhân có cổ ngắn, bệnh lý đốt sống cổ, khó bộc lộ họng quản qua soi quản trực tiếp Bệnh nhân có chống định với gây mê, có bệnh lý tồn thân tiến triển, bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa phức tạp Phương pháp thực Tất đối tượng thuộc mẫu nghiên cứu tiến hành hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng để chọn đối tượng có đủ điều kiện nghiên cứu Chúng tơi tiến hành thu thập số liệu cách lập phiếu thu thập số liệu ghi nhận lại số nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Cận lâm sàng Nội soi ống soi mềm nhằm xác định: Siêu âm vùng cổ tìm hạch Soi họng quản trực tiếp: cho phép đánh giá tổn thương đại thể, đánh giá xác mức độ xâm lấn u đến cấu trúc lân cận, đồng thời tiến hành sinh thiết khối u để làm giải phẫu bệnh Sinh thiết khối u: chẩn đốn phân loại mơ học khối u Tư vấn cho bệnh nhân trước mổ: giải thích cho bệnh nhân tình xảy thay đổi phương pháp phẫu, biến chứng, tai biến Điều trị ồn định bệnh nội khoa kèm 87 Nghiên cứu Y học có Phẫu thuật phẫu cắt u laser CO2 qua đường miệng Hình 1: Phẫu thuật phẫu cắt u laser CO2 qua đường miệng Phương pháp vô cảm: gây mê đặt ống nội khí quản chuyên dùng cho phẫu thuật Laser Các bước tiến hành phẫu thuật Đặt soi treo họng quản, đánh giá tổn thương nội soi trực tiếp ống nội soi cứng 00, 300 Lắp gá vi chỉnh với kính hiển vi kết nối với cánh tay khớp hệ thống Laser Chuẩn bị bước đảm bảo an tồn laser đeo kính bảo vệ mắt cho BN nhân viên, đặt thấm ướt vùng mặt, vùng quanh ống nội khí quản, hạ thấp FiO2 < 27% Bật hệ thống Laser, chỉnh thông số hệ thống Soi treo bộc lộ đủ rộng vùng tổn thương, chỉnh kính hiển vi quang học, chỉnh hội tụ điểm tia laser, đặt ướt mơn để bảo vệ ống nội khí quản niêm mạc vùng kế cận Tiến hành cắt u: dùng laser đánh dấu giới hạn trước, sau phía ngồi phần u cắt bỏ, sau tiến hành cắt từ phía trước đến phía sau Cắt vùng rìa để làm sinh thiết tức thì, kiểm sốt chảy máu, có kết sinh thiết đánh giá lại diện cắt (trong trường hợp diện cắt rộng cân nhắc mở khí quản dự phòng tình chảy máu sau mổ) Ngưng phẫu thuật biên phẫu thuật an tồn 88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Hậu phẫu Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau Theo dõi, xử lý biến chứng Khám sau mổ đánh giá: Nội soi họng quản ống mềm đánh giá diện cắt Theo dõi xử trí bến chứng (nếu có): khó thở, chảy máu, tràn khí Thời gian hậu phẫu: trung bình 3-4 ngày Tái khám theo dõi sau phẫu thuật Chảy máu sau phẫu thuật, Sẹo hẹp họng quản, Tái phát chỗ, Di xa, Tỷ lệ sống Trong tháng đầu tiên: theo dõi định kỳ tháng/lần Trong tháng đầu tiên: theo dõi định kỳ tháng/lần Trong năm tiếp theo: theo dõi định kỳ tháng/lần Phương pháp thống kê Thống kê mô tả, biến số định lượng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (ĐLC), biến định tính giá trị tần số (phần trăm) KẾT QUẢ Qua 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn sớm phẫu thuật laser qua đường miệng Bệnh viện Tai Mũi Họng ghi nhận kết sau: Vị trí Có bệnh nhân ung thư amiđan trường hợp lại ung thư lưỡi Bảng 1: Vị trí ung thư họng miệng (N = 12) Vị trí ung thư Amidan Lưỡi Số lượng bệnh nhân Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đa số bệnh nhân nam giới (83,3%), có bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bị mắc bệnh 61,1 ± tuổi, bệnh nhân tuổi 42 tuổi, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học nhiều tuổi 81 tuổi; độ tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 51 đến 60 tuổi (43,3%) trùng hay rò họng da Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (N=12) Chức hô hấp chức nuốt bảo tồn tối đa, khơng có trường hợp phải mở khí quản, Đặc điểm Nam Nữ Giới Tuổi (năm) Hút thuốc Giai đoạn T Triệu chứng Tần số(%) 10(83,3%) 2(16,7%) 61,1±9 Có Khơng I II Nuốt vướng 10(83,3%) 2(16,7%) 8(66,7%) 4(33,3%) 12(100%) Các yếu tố nguy ung thư họng miệng Tiền hút thuốc chiềm đa số (83,3%), có bệnh nhân khơng có tiền hút thuốc Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu khám lý nuốt vướng triệu chứng Phần lớn bệnh nhân khám bệnh kể từ bị nuốt vướng khoảng thời gian tháng (83,3%) Giai đoạn ung thư họng miệng Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật nhóm nghiên cứu giai đoạn T1-T2, chủ yếu giai đoạn T1 (66,7%), có trường hợp giai đoạn T2N1M0 (có nạo vét hạch cổ chức năng) Mô bệnh học Kết đánh giá mô bệnh học 12 bệnh nhân cho thấy, toàn số bệnh nhân có tổn thương ác tính dạng carcinoma tế bào gai (100%) Trong đó, grad chiếm đa số (66,7%) Biến chứng Bảng 3: Biến chứng phẫu thuật Laser CO2 (N =12) Biến chứng Chảy máu Khó thở Nhiễm trùng Rò họng N (%) (16,7%) 0 Biến chứng phẫu thuật gặp trường hợp chảy máu vết mổ (16,7%) Cả bệnh nhân cầm máu đốt điện bề mặt diện cắt Khơng có bệnh nhân bị khó thở, nhiễm Kết điều trị Chức phát âm Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường khó khăn nuốt, phát âm to, phải gắng sức để phát âm, phần lớn hồi phục sau 1-3 tháng 10/12 (83,3%) bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau phẫu thuật laser, chức phát âm bảo tồn đáng kể so với mổ hở Thời gian nằm viện sau mổ Số ngày nằm viện điều trị hậu phẫu trung bình bệnh nhân nghiên cứu 4,4 ± 1,2 ngày Bệnh nhân viện sau nội soi kiểm tra vết mổ lành tốt, khơng có nguy chảy máu, khơng khó thở Tỉ lệ tái phát tính đến thời điểm báo cáo Hiện khơng có bệnh nhân tái phát u chỗ Bảng 4: Kết điều trị phẫu thuật Laser (N = 12) Theo dõi Thời gian nằm viện (ngày) Còn sống Tái phát Mất dấu Tử vong nguyên nhân khác Hài lòng sau phẫu thuật Trung bình ± ĐLC tần số(%) 4±1,2 12(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 10(83,3%) BÀN LUẬN Trong 12 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, đa số nam giới (83,3%), có bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bị mắc bệnh 61,1 ± tuổi, bệnh nhân tuổi 42 tuổi, nhiều tuổi 81 tuổi; độ tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 51 đến 60 tuổi (43,3%) Tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu tác giả nước Hartl(9), Motta(11), Peretti(13) Số liệu cho thấy ung thư họng miệng thường xuất lứa tuổi trung niên, độ tuổi có đủ thời gian để yếu tố nguy thuốc rượu tích lũy đủ 89 Nghiên cứu Y học Khác với phẫu thuật bảo tồn mở, phẫu thuật Laser, phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi, nhóm nghiên cứu này, bệnh nhân lớn tuổi 81 tuổi Đây ưu điểm phương pháp phẫu thuật Laser(15,16) Phân độ tổn thương theo T, định phẫu thuật Trong nghiên cứu, đa số thuộc giai đoạn T1, có trường hợp giai đoạn T2 sớm, Giovanni Motta (2005) tổng hợp định phẫu thuật Laser CO2 719 bệnh nhân, có 432 T1, 236 T2 51 T3 Đối với chúng tôi, bước dầu nghiên cứu, với kinh nghiệm chưa nhiều, trang thiết bị chưa đầy đủ, giới hạn định chủ yếu cho ung thư giai đoạn T1 số chọn lọc giai đoạn T2 sớm Tuy cần thận trọng bước để đảm bảo an toàn mặt bệnh tích ung thư học Thật định phẫu thuật Laser CO2 nhiều bàn luận, trường hợp khối u lan rộng, giai đoạn muộn vị trí khó tiếp cận soi treo vi phẫu thuật(3,5) Như thấy đánh giá mức độ xâm lấn ung thư định phẫu thuật thích hợp giúp bảo tồn tối đa chức họng quản đồng thời tránh bỏ sót tổn thương u chỗ Quy trình cắt bỏ khối u Trong phẫu thuật, sau xác định ranh giới tổn thương sử dụng laser đánh dấu ranh giới phía trước, phía sau phía ngồi khối u, sau tiến hành cắt bỏ khối u theo hướng từ sau trước Thực theo quy trình chúng tơi thấy có nhiều thuận lợi Đầu tiên thấy việc đánh dấu ranh giới cắt bỏ tổn thương cho phép cắt bỏ hết khối u bảo tồn tối đa tổ chức lành nhằm hạn chế ảnh hưởng mặt chức việc cắt bỏ khối u gây ra, đồng thời làm giảm nguy tái phát khối u chỗ 90 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Vấn đề mở khí quản Một ưu điểm phẫu thuật Laser CO2 qua nội soi cắt bỏ UTDT tỉ lệ phải mở khí quản thấp khơng phải mở khí quản Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân phải mở khí quản Kết tương đồng với nghiên cứu số tác Motta(11), Peretti(13) khơng có trường hợp phải mở khí quản Về biến chứng Biến chứng sau phẫu thuật gặp trường hợp chảy máu vết mổ (16,7%) Cả bệnh nhân cầm máu đốt điện bề mặt diện cắt Khơng có bệnh nhân bị khó thở hay phải mở khí quản So với tác giả chảy máu biến chứng thường gặp phẫu thuật Chúng thấy tỉ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật Laser CO2 thấp, đơi gặp loại biến chứng khác thủng ống nội khí quản, chảy máu, khó thở… để đảm bảo cho phẫu thuật xảy biến chứng phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng dao mổ laser, xác định rõ mốc giải phẫu, đánh giá tốt ranh giới cắt bỏ khối u… để làm cho việc sử dụng Laser CO2 phẫu thuật lựa chọn an toàn Trong phẫu thuật ung thư, phẫu thuật viên phải đánh giá mức độ lan rộng khối u để xác định diện cắt tránh bỏ sót bệnh tích, nhiên đánh giá mặt đại thể mà không đánh giá vi thể Vì diện cắt phải cách xa khối u khoảng gọi vùng rìa an tồn, cắt bỏ rộng ý nghĩa bảo tồn Do chúng tơi tiến hành lấy sinh thiết vùng rìa diện cắt để làm xét nghiệm mơ bệnh học nhằm xác định lấy hết tổn thương ung thư hay chưa Nếu kết âm tính khơng phải điều trị bổ sung, kết dương tính phải đưa phương án điều trị phẫu thuật lại hay xạ trị cho bệnh nhân để đem lại kết tốt 56 mẫu lát cắt rìa 12 bệnh nhân nghiên cứu cho kết âm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 tính cho thấy phẫu thuật Laser CO2 có độ xác cao cắt bỏ hoàn toàn khối u Với việc toàn lát cắt rìa âm tính, cho thấy việc lựa chọn type phẫu thuật sau kết hợp đánh giá tổn thương phim CT Scan qua soi trực tiếp đạt hiệu tốt(6) Do vậy, quy trình phẫu thuật Laser, kiến nghị tiến hành làm mô bệnh học lát cắt rìa sinh thiết tức thì, kết GPB tực giúp có kế hoạch phẫu thuật tiếp mổ, giúp lấy bệnh tích tốt hơn, an toàn hơn, đảm bảo mắt ung thư học Nghiên cứu Y học Với thời gian theo dõi ngắn, nhiên tỷ lệ thành công cao, không bị tái phát khả quan, tiếp tục theo dõi lâu dài sau KẾT LUẬN 11 Phương pháp vi phẫu ung thư họng miệng Laser qua đường miệng phương pháp có hiệu cao, lấy u triệt để đảm bảo lát cắt rìa âm tính, giúp bảo tồn chức quan trọng hô hấp, phát âm, nuốt Bên cạnh, phẫu thuật qua đường miệng có lợi chi phí thời gian điều trị nhờ thời gian nằm viện ngắn bệnh nhân hồi phục sau mổ nhanh 10 12 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ansarin M, Santoro L, Cattaneo A et al (2009) "Laser surgery for early oropharyngeal cancer: impact of margin status on local control and organ preservation" Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, tập 135(4):385-390 Bahannan AA, Zábrodsky M, Cerny L et al (2007) "Quality of life following endoscopic resection or radio-therapy for early oropharyngeal cancer" Saudi medical journal, tập 28(4):598-602 Bradley PJ, Mackenzie K, Wight R et al (2009) "Consensus statement on management in the UK: transoral laser assisted microsurgical resection of early oropharyngeal cancer" Clinical Otolaryngology, tập 34(4):367-373 16 Burke LS, Greven KM, McGuirt WT et al (1997) "Definitive radiotherapy for early oropharyngeal carcinoma: prognostic factors and implications for treatment" International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, tập 38(5):1001-1006 Cohen SM, Garrett CG, Dupont WD et al (2006) "Voice-related quality of life in T1 oropharyngeal cancer: irradiation versus endoscopic excision" Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, tập 115(8):581-586 Crespo AN, Chone CT, Gripp FM et al (2006) "Role of margin status in recurrence after CO2 laser endoscopic resection of early oropharyngeal cancer" Acta oto-laryngologica, tập 126(3):306-310 DeSanto LW, Olsen KD, Rohe DE et al (1995) Quality of life after surgical treatment of cancer of the larynx, SAGE Publications Sage CA: Los Angeles, CA Eckel HE, Thumfart WF (1992) "Laser surgery for the treatment of larynx carcinomas: indications, techniques, and preliminary results" Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, tập 101(2):113-118 Hartl DM, De Mones E, Hans S et al (2007) "Treatment of earlystage oropharyngeal cancer by transoral laser resection" Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, tập 116(11):832-836 Hinni ML, Salassa JR, Grant DG et al (2007) "Transoral laser microsurgery for advanced laryngeal cancer" Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, tập 133(12), 1198-1204 Motta G, Esposito E, Motta S et al (2005) "CO2 laser surgery in the treatment of oropharyngeal cancer" Head & neck, tập 27(7):566-574 Network NCC (2012) Head and Neck Cancers Version 1.2012 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Peretti G, Cappiello J, Nicolai P et al (1994) "Endoscopic laser excisional biopsy for selected oropharyngeal carcinomas" The Laryngoscope, tập 104(10):1276-1279 Remacle M, Eckel HE, Antonelli A et al (2000) "Endoscopic cordectomy A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society" European archives of oto-rhino-laryngology, tập 257(4):227-231 Silver CE, Beitler JJ, Shaha AR et al (2009) "Current trends in initial management of laryngeal cancer: the declining use of open surgery" European archives of oto-rhino-laryngology, tập 266(9):1333-1352 Steiner W (1986) "Laser surgery in the ENT field (laser surgery for the treatment of malignant tumors of the upper aerodigestive tract)" Archives of oto-rhino-laryngology Supplement= Archiv fur Ohren-, Nasen-und Kehlkopfheilkunde Supplement, tập 2:8-182 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 04/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 91 ... sàng ung thư họng miệng giai đoạn sớm Đánh giá kết phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng Laser CO2 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn. .. tính giá trị tần số (phần trăm) KẾT QUẢ Qua 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn sớm phẫu thuật laser qua đường miệng Bệnh vi n Tai Mũi Họng ghi nhận kết sau: Vị trí Có bệnh nhân ung thư amiđan... pháp phẫu, biến chứng, tai biến Điều trị ồn định bệnh nội khoa kèm 87 Nghiên cứu Y học có Phẫu thuật phẫu cắt u laser CO2 qua đường miệng Hình 1: Phẫu thuật phẫu cắt u laser CO2 qua đường miệng