Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật thay thế thực quản bằng phương pháp chuyển vị dạ dày lên ngực nội soi hỗ trợ điều trị teo, hẹp thực quản đoạn dài tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CHUYỂN VỊ DẠ DÀY LÊN NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TEO ‐ HẸP THỰC QUẢN ĐOẠN DÀI CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Trần Thanh Trí*, Trần Quốc Việt*, Vương Minh Chiều*, Trần Vĩnh Hậu* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật thay thế thực quản bằng phương pháp chuyển vị dạ dày lên ngực nội soi hỗ trợ điều trị teo, hẹp thực quản đoạn dài tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương phápnghiên cứu: Mơ tả các trường hợp phẫu thuật từ 1/2012 – 6/2013. Kết quả: Có 2 trường hợp bé gái được phẫu thuật. Khơng trường hợp nào phải chuyễn mổ hở. Khơng ghi nhận biến chứng nặng nề nào trong lúc mổ. Hiện cả 2 trường hợp diễn tiến tốt. Kết luận: Đây là một phẫu thuật an tồn, cho kết quả tốt, tính thẫm mỹ cao. Từ khóa: Phẫu thuật chuyển vị dạ dày, điều trị teo hẹp thực quản. ABSTRACT LAPAROSCOPICALLY‐ASSISTED GASTRIC PULL‐UP OPERATION FOR LONG GAP ESOPHAGEAL ATRESIA AT CHILDRENʹS HOSPITAL 2 Tran Thanh Tri, Tran Quoc Viet, Vuong Minh Chieu, Tran Vinh Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 17 ‐ 21 Objectives: The aim of this study was to evaluate the initial results of laparoscopically assisted gastric pull up for long gap esophageal atresia at the Childrenʹs Hospital 2. Methods: Cases series reports from 1/2012 ‐ 6/2013 Results: There were 2 girls who underwent this kind of operation. No conversion to open surgery. No significant complication was noted during operation. The outcome is good. Conclusions: This is a safe operation, good results, and highly aesthetic. Key words: Laparoscopically assisted gastric pull‐up, esophageal atresia, long gap. ĐẶT VẤN ĐỀ và tỏ ra ưu điểm hơn so với các vật liệu khác(2,3). Phẫu thuật thực quản được thực hiện ở trẻ em chủ yếu là điều trị bệnh lý teo thực quản bẩm sinh. Trong đó, những bệnh lý teo thực quản đoạn dài, hoặc hẹp thực quản do hóa chất nặng phải cần phẫu thuật thay thế thực quản(9). Trước năm 2003, phẫu thuật này chỉ thực hiện mổ mở. Bệnh viện Nhi Đồng 2 cũng đã thực hiện 8 trường hợp mổ hở(7). Tác giả Ure là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này có nội soi hỗ trợ dựa trên nguyên lý phẫu thuật của Spitz(11). Trong những trường hợp này có thể sử dụng hồi tràng, đại tràng, dạ dày(9,4). Phẫu thuật chuyển vị dạ dày trong điều trị teo thực quản đoạn dài theo y văn được nhiều tác giả thực hiện * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên hệ: Ths BS Trần Thanh Trí 18 Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thanh Liêm đã ứng thành công phẫu thuật này trong điều trị teo thực quản đoạn dài. Đây là một phẫu thuật ĐT: 0903851889 Email: tran_khon@yahoo.com. Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 phức tạp. Trên thế giới và Việt Nam chỉ ở những trung tâm phẫu thuật Nhi lớn áp dụng, và số lượng trường hợp phẫu thuật cũng không nhiều. Do đó, trong bài viết này chúng muốn đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật này tại bệnh viện Nhi Đồng 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương Phân loại: Teo thực quản bẩm sinh có tần suất khoảng 1/4000 trẻ sinh sống. Teo thực quản được chia là 5 típ. Típ C là thường gặp nhất (85,6%), tiếp theo là típ A (7,8%). Típ A thường là teo thực quản đoạn dài. Nghiên cứu Y học Nguồn máu ni tốt Đủ dài để kéo lên tới cổ tạo miệng nối Phẫu thuật chỉ có 1 miệng nối Tỷ lệ xì dò hoặc hẹp miệng nối thấp. Kỹ thuật tương đối đơn giản hơn so với những phẫu thuật khác. Phẫu thuật chuyển vị dạ dày có nội soi hỗ trợ trong điều trị thay thế thực quản Chuẩn bị trước mổ Bệnh nhân sẽ nhịn ăn trong 24 giờ trước mổ, và ni ăn tĩnh mạch. Cần chuẩn bị ruột trước mổ làm sạch đại tràng. Kỹ thuật mổ Vị trí kíp mổ & Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngữa, chân hơi dạng. Dùng 2 gối đệm để kê cổ và kê dưới ngực. Đầu nghiêng trái. Chỉ định phẫu thuật thay thế thực quản(9). Teo thực quản đoạn dài, không thể nối thì đầu sau khi đã trì hỗn phẫu thuật; hoặc trong trường hợp teo thực quản có biến chứng cần phẫu thuật lại nhưng khơng làm lại được miệng nối. Hẹp thực quản do hóa chất khơng đáp ứng với nong thực quản. Ngồi ra còn các bệnh lý khác như: rối loạn nhu động thực quản, u thực quản lành tính loan tỏa. Các phương pháp điều trị thay thế thực quản(9) Có 4 phương pháp được sử dụng để điều trị thay thế thực quản: Chuyển vị đại tràng Tạo hình thực quản bằng ống dạ dày Chuyển vị hỗng tràng Chuyển vị dạ dày. Phẫu thuật điều trị thay thế thực quản bằng chuyển vị dạ dày được nhiều tác giả sử dụng nhất với nhiều lý do(9,6,1,10): Chun Đề Ngoại Nhi Phẫu thuật viên đứng phía chân bệnh nhân nhìn về màn hình thao tác ở phía đầu bệnh nhân. Hai người phụ đứng 2 bên Vị trí đặt trocart Tất cả các bệnh nhân đều có mở dạ dày ra da vị trí ¼ trên trái ổ bụng và sẹo mổ cũ đường giữa bụng cũ lúc mở dạ dày ra da. Dùng 4 trocart: Một trocart 5 mm ở rốn. Một trocart 5 mm sẽ đặt ở vị trí sau khi đã đóng lỗ mở dạ dày. Một trocart 3 mm ở ¼ bụng trên bên phải. Một trocart 3 mm nữa cho người phụ giúp cho phẫu thuật viên chính khi thao tác. Bơm CO2 vào ổ phúc mạc: duy trì áp lực dưới 12 mmHg. Sau khi vào bụng trocart rốn, dùng camera quan sát dây dính ổ bụng, vào tiếp các trocart còn lại và bóc tách gỡ dính. Bóc tách di động dạ dày: Tách mạc nối lớn, đại tràng, dây chằng dạ dày lách vùng bờ cong lớn; tách dây chằng gan lách vùng mạc nối nhỏ. Tạo hình cơ mơn vị. 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bóc tách tạo khoang trung thất sau qua lỗ thực quản cơ hồnh dưới nội soi. Kéo dạ dày nối với đoạn thực quản trên ở 1 đường mổ trên nền cổ bên phải. Dùng dao cắt đốt siêu âm để bóc tách. Thời gian cho ăn lại. Thời gian nằm viện. Biến chứng hậu phẫu. Quản lý và xử lý số liệu: Nhập số liệu bằng phần mềm Excel. Mục tiêu nghiên cứu KẾT QUẢ Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả của những trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ chuyển vị dạ dày lên ngực thay thế thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Chúng tôi đã thực hiện được 2 trường hợp phẫu thuật chuyển vị dạ dày lên ngực có hỗ trợ nội soi. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Khảo sát đặc điểm phẫu thuật: Chẩn đốn, thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật. Ghi nhận q trình hậu phẫu: Thời gian hậu phẫu, thời gian cho ăn lại, biến chứng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi hỗ trợ chuyển vị dạ dày lên ngực thay thế thực quản. Thiết kế nghiên cứu Mơ tả. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2013. Cách tiến hành Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sẽ được chuẩn bị, phẫu thuật và ghi nhận theo bảng mẫu: Tuổi. Giới. Cân nặng. Chẩn đoán trước mổ. Thời gian phẫu thuật. Trường hợp 1 Bệnh nhân Phạm Thị Tường V. Giới :nữ, Sinh ngày: 29/4/2011 Sau sinh được chẩn đoán teo thực quản type A; và được phẫu thuật mở dạ dày ra da lúc 2 ngày tuổi. Bé được chụp X quang đầu trên thực quản, và đầu dưới qua ngả gastrostomy nhằm đánh giá khoảng cách 2 đầu thực quản. Thực hiện phẫu thuật ngày 13/2/2012. Trong mổ khơng ghi nhận biến chứng, khơng phải chuyển mổ hở. Sau mổ, có các vấn đề: Toan chuyển hóa. Nhiễm khuẩn nặng. Xì rò miệng nối (chụp phim thực quản cản quang) và tràn dịch màng phổi P lượng nhiều. Bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi P, điều trị bảo tồn tích cực tại khoa hồi sức. Tình trạng nhiễm khuẩn và xì rò hết trên phim chụp thực quản cản quang hậu phẫu ngày 17. Đến ngày 20, bé được bắt đầu vật lý trị liệu, tập cho ăn uống lại bằng đường miệng. Bệnh nhân xuất viện ngày 29 hậu phẫu. Hiện tại bé 26 tháng tuổi, ăn uống bằng đường miệng tốt. Có trào ngược tá tràng dạ dày mức độ nhẹ. Chế độ ăn: Ngày 3 cữ cơm cháo, uống sữa 3 lần mỗi lần 120 – 140 ml. Biến chứng trong phẫu thuật. Chuyển mổ hở. 20 Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Trường hợp 2 Bệnh nhân Nguyễn Hồng A. Giới : nữ, sinh ngày 6/6/2012. Sau sinh được chẩn đốn teo thực quản type A, bất sản hậu môn trực tràng; và được phẫu thuật mở dạ dày ra da, làm hậu môn tạm đại tràng sigma. Thực hiện phẫu thuật ngày 12/3/2013. Biến chứng trong mổ: Rách màng phổi P nên bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi P. Không chuyển mổ hở. Hậu phẫu: Viêm phổi T đáp ứng tốt với kháng sinh và bệnh nhân diễn tiến tốt. X quang thực quản cản quang khơng xì rò. Rút ống dẫn lưu màng phổi Hp ngày 7. Tập vật lý trị liệu và ăn lại sau 7 ngày. Hiện tại: Bé ăn uống bằng đường miệng tốt, thỉnh thoảng có ọc sữa. Nhập viện một lần sau mổ vì nhiễm khuẩn tiêu hóa. Kết quả phẫu thuật của 2 trường hợp được mô tả trong bảng sau: Đặc điểm Tuổi Giới Cân nặng Chẩn đoán trước mổ Trường hợp Trường hợp 10 tháng tháng Nữ Nữ 9,5 kg kg Teo thực quản A Teo thực quản type A Thời gian phẫu thuật Bất sản HM - TT Biến chứng mổ Không Chuyển mổ hở Không Rách màng phổi P Thời gian cho ăn lại 20 Không Thời gian nằm viện 29 Biến chứng hậu phẫu Viêm phổi, 26 Xì rò miệng nối Viêm phổi BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật điều trị thay thế thực quản ít được thực hiện ở trẻ em. Đa số trường hợp chỉ định trong teo thực quản đoạn dài mà khơng thể nối 1 thì ngay khi đã trì hỗn phẫu thuật (thường sau 12 tuần sau sinh) hoặc tổn thương do hóa chất thất bại với điều trị nong bảo tồn(3). Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu của chúng tơi, 2 trường hợp là teo thực quản típ A. Hai trường hợp được chụp 2 đầu trên và dưới thực quản cản quang để đánh giá khoảng cách giữa 2 đầu. Chỉ định phẫu thuật khi khoảng cách này trên 4 đốt sống ngực, hoặc trên 6 cm. Tuy nhiên chỉ định cụ thể phụ thuộc rất nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viện(2). Phương pháp phẫu thuật Vật liệu thay thế tùy thuộc vào mỗi phẫu thuật viên. Trong đó dạ dày, đại tràng, tạo hình thực quản bằng ống dạ dày là 3 phương pháp được sử dụng nhiều nhất. Chuyển vị dạ dày được nhiều tác giả sử dụng vì phẫu thuật đơn giản, ít nguy cơ hơn, và cho kết quả tốt(3,9,10). Bàn cãi tiếp theo là đường mổ trung thất sau hay trước xương ức. Một số tác giả ngại biến chứng tổn thương mạch máu lớn, trào ngược tá tràng ‐ dạ dày khi dùng đường trung thất sau. Tuy nhiên, rất nhiều tác giả sử dụng phương pháp chuyển vị dạ dày qua trung thất sau, và dự phòng đường trước xương ức cho trường hợp thất bại. Đặc biệt, hiện nay với sự phát triển của nội soi, việc tạo khoang trung thất sau khá an toàn dưới quan sát camera(3,11,8). Với sự phát triển vượt bật của cơng nghệ (dụng cụ, máy nội soi, dao siêu âm), gây mê hồi sức và tay nghề phẫu thuật viên ngày càng hồn thiện thì kết quả ngày càng tốt hơn, khả quan hơn, tính thẩm mĩ cao. Thời điểm phẫu thuật Chúng tơi chọn thời điểm phẫu thuật khi trẻ được khoảng 10 kg, 10 tháng tuổi. Theo tác giả Nguyễn Thanh Liêm là khoảng 9 tháng tuổi, còn Ure là 3 tháng. Chúng tơi chọn 10 tháng tuổi: Vì phẫu thuật này khá phức tạp và kéo dài nên ở lứa tuổi này gây mê hồi sức cho phẫu thuật thương đối an tồn. Mặt khác, túi cùng trên thực quản có thể kéo dài thêm theo tuổi giúp phẫu thuật dễ dàng hơn, miệng nối bớt căng. Có một hạn chế là phẫu thuật muộn trẻ sẽ viêm phổi hít kéo dài, ảnh hưởng sự phát triển cũng như chức 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 năng của phổi. Chúng tơi khơng thực hiện mở túi cùng thực quản tên ra da cho tất cả các trường hợp. Tính an tồn phẫu thuật cứu hơn nữa và đòi hỏi q trình theo dõi lâu dài những biến chứng về sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO Atwell JD, Harrison GSM (1980). Observation on the role of esophagogastrostomy in infancy and childhood with particular reference to the longterm results and operative mortality. J Pediatr Surg, 15: pp 303‐304. Buonuomo V, Nanni L, Canali R, Pintus C (2007). Esophageal atresia. Personal experience and review of the literature, Divisione di Chirurgia Pediatrica, Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma, Ann Ital Chir. 78(5): pp 385‐8. Campell JR, Webber BR, Harrison MW (1982). Esophageal replacement in infants and children by colon interposion. Am J Surg. 144: pp 29‐31. Cusick EL, Batchelor AAG, Spicer RD (1993). Development of a technique for jejunal interposition in long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg. 28: pp 990‐993. Ein SH (1998). Gastric tubes in children with caustic esophageal injury. J Pediatr Surg. 33: pp 1363‐1365. Ludman L, Spitz L (2003). Quality of life after gastric transposition for esophageal atresia. J Pediatr Surg 38: pp 53‐ 57 Nguyễn Thanh Trúc, Vũ Trường Nhân, Trần Kim Chi, Martin Corbally (2011). Phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày, Tạp Chí Y Học Tp. Hồ chí minh số 3, tập 15, tr 21. Shalaby R, Shams A, Soliman SM (2007). Laparoscopically assisted esophagectomy with esophagogastroplasty for post‐ corrosive esophageal stricture treatment in children. Pediatr Surg Int 23: pp 545‐549. Spitz L (2002). Gastric transposition for esophageal substitution in children. J Pediatr Surg 27: pp 252‐259. Spitz L (1984). Gastric transposition via the mediastinal route for infants with long‐gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 19: pp 49‐50. Ure BM (2003). Laparoscopically assisted gastric pull‐up for long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 38: pp 1661‐1662. Thời gian mổ trung bình 5 – 6 giờ. Tác giả Ure và Nguyễn Thanh Liêm là 4,5 giờ. Biến chứng trong mổ: Chúng tơi có 1 trường hợp rách màng phổi P. Hậu phẫu Tình trạng viêm phổi, nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa là những vấn đề lớn ở các bệnh nhân phẫu thuật này. Việc hồi sức tích cực trong 1 đến 2 tuần hậu phẫu là cực kỳ quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật. Biến chứng xì rò miệng nối có thể xảy ra và thường tự lành. Tính thẩm mỹ cao với các sẹo mổ rất nhỏ. Tiên lượng Nhiều tác giả ghi nhận biến chứng trào ngược tá tràng dạ dày, hẹp miệng nối, rối loạn vận động thực quản (11,9) Hai trường hợp chúng tôi đến thời điểm hiện tại diễn tiến khá tốt, và cần được theo dõi về lâu dài hơn nữa. KẾT LUẬN Phẫu thuật chuyển vị dạ dày điều trị teo và hẹp thực quản đoạn dài có nội soi hỗ trợ là một lựa chọn trong điều trị nhóm bệnh lý phức tạp này ở trẻ em. Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật này an toàn, khả thi. Tuy nhiên cần nhiều nghiên 10 11 Ngày nhận bài 08/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 22 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... Có 4 phương pháp được sử dụng để điều trị thay thế thực quản: Chuyển vị đại tràng Tạo hình thực quản bằng ống dạ dày Chuyển vị hỗng tràng Chuyển vị dạ dày. Phẫu thuật điều trị thay thế thực quản bằng chuyển vị dạ dày ... phẫu thuật nội soi hỗ trợ chuyển vị dạ dày lên ngực thay thế thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Chúng tôi đã thực hiện được 2 trường hợp phẫu thuật chuyển vị dạ dày lên ngực có hỗ trợ nội soi. ... cần được theo dõi về lâu dài hơn nữa. KẾT LUẬN Phẫu thuật chuyển vị dạ dày điều trị teo và hẹp thực quản đoạn dài có nội soi hỗ trợ là một lựa chọn trong điều trị nhóm bệnh lý phức tạp này ở trẻ em. Kết quả