23 đặc điểm trong và sau phẫu thuật của các trường hợp phẫu thuật tim hở có gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 đến 08-2011

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát kết quả và các biến chứng xảy ra trên các trường hợp mổ tim hở có gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 đến 08-2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học 23 ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT CỦA CÁC TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT TIM HỞ CÓ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG HỖ TRỢ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 03-2010 ĐẾN 08-2011 Nguyễn Thị Minh Hiền*, Phạm Lê An** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát kết biến chứng xảy trường hợp mổ tim hở có gây tê ngồi màng cứng hỗ trợ bệnh viện Nhi Đồng từ 03-2010 đến 08-2011 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Có 86 trường hợp, 40 nam 46 nữ Tuổi trung bình 31,25 ± 3,68 tháng, nhỏ tháng tuổi, cân nặng trung bình 9,71 ± 0,59 kg, nhỏ 3,6 kg Tật tim có luồng thơng trái – phải chiếm đến 68,9%, tứ chứng Fallot tim bẩm sinh phức tạp (15,2% 14,2%) Bệnh cảnh lâm sàng trước phẫu thuật thường nặng với suy dinh dưỡng chiếm 87,21%, suy tim chiếm 96,5%, tăng áp phổi chiếm 75,58%, tím thiếu oxy chiếm 17,4% Chúng không ghi nhận biến chứng liên quan đến gây tê trình phẫu thuật giai đoạn hậu phẫu khoa hồi sức ngoại Thời gian gây mê trung bình 256,86 ± 65,55 phút, thời gian đặt nội khí quản thở máy ngắn trung bình 22.21 ± 3,3 giờ, thời gian hậu phẫu khoa Hồi sức ngoại 3,57 ± 0,39 ngày tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy 12,8% Kết luận: Qua bước đầu khảo sát việc ứng dụng phương pháp gây tê màng cứng hỗ trợ phẫu thuật tim hở bệnh viện Nhi Đồng 1, nhận thấy bệnh nhi có thời gian hậu phẫu ngắn, rút nội khí quản sớm với tỷ lệ thành cơng cao, từ làm giảm tỷ lệ viêm phổi hậu phẫu biến chứng khác liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện, giảm thiểu chi phí điều trị, góp phần thành cơng lớn cho phẫu thuật tim hở ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CHILDREN UNDERGOING OPEN HEART SURGERY WITH EPIDURAL ANESTHESIA SUPPORT DURING AND AFTER SURGERY AT CHILDREN’S HOSPITAL FROM 03-2010 TO 08-2011 Nguyen Thi Minh Hien, Pham Le An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 155 - 167 Objective: To survey the results and the complications of the epidural anesthesia support on children undergoing open heart surgery at Children’s hospital Methods: we reviewed the medical records of 86 patients undergoing open heart surgery with epidural anesthesia support in Children’s hospital from 03-2010 to 08-2011 Results: There were 86 cases, 40 males and 46 females Average age was 31.25 ± 3.68 months, the youngest was months, mean weight was 9.71 ± 0.59 kg, the lowest weight was 3.6 kg The congenital heart disease with left-right shunt accounted for 68.9% while the tetralogy of fallot and the complex congenital heart disease had less than (15.2% and 14.2%) On clinical examination before surgery, all had been in a poor state of health, 87.21% malnutrition, 96.5% heart failure, 75.58% pulmonary hypertension, 17.4% cyanotic spells We didn’t find any complication associated to the epidural anesthesia support during and after surgery at the resuscitative surgical department The mean of general anesthesia time is 256.86 ± 65.55 minutes, the mean time of intubation is 22.21 * Khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng ** Bộ môn Nhi Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Thị Minh Hiền, ĐT: 0908418120, Email: blacklonghair138@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ± 3.3 hours, the mean time after surgery at the resuscitative surgical department is 3.57 ± 0.39 days The proportion of post-operative pneumonia was 12.8% Conclusion: Our data show that the application method of epidural anesthesia support during open heart surgery at Children’s hospital helped patients with a short postoperative period and were extubated early with a high success rate, so it decreased the incidence of postoperative pneumonia and of other complications related to nosocomial infection, minimized the cost of treatment, contributed to success for open heart surgery chấn thương áp lực, cao áp phổi ĐẶT VẤN ĐỀ trình hút đàm qua nội khí quản Tuy nhiên, Tim bẩm sinh bất lợi ích kèm với bất lợi thường bẩm sinh hay gặp nguyên nhân từ phương pháp gây tê vùng di chứng gây tử vong hàng đầu số dị tật bẩm chấn thương tủy sống (đi kèm với khối tụ sinh trẻ em Theo thống kê, năm (2005 máu trục thần kinh), nhiễm trùng màng – 2009) bệnh viện Nhi Đồng TPHCM, có cứng, tụt huyết áp thứ phát sau ức chế thần kinh 13.957 trẻ nhập khoa tim mạch, 8.223 giao cảm hay sau nơn ói ứ CO2 Vì trẻ bệnh tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 58,9% Điều phương pháp ứng dụng từ tháng 03/2010 trị nội khoa giúp giải tạm thời biến bệnh viện Nhi Đồng 1, mục tiêu chứng, phương pháp can thiệp ngoại khoa nghiên cứu đặt khảo sát đặc giúp giải triệt để, đem lại cho bệnh nhi điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng sống bình thường gần bình biến chứng bệnh nhi ứng dụng thường giúp giảm tỷ lệ tử vong bệnh tim phương pháp gây tê màng cứng bẩm sinh Nhiều nghiên cứu tiến hành sau phẫu thuật tim hở nhằm giải vấn đề xung quanh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN trình phẫu thuật tim hở nhằm mục đích CỨU Trong nghiên cứu muốn đề cập đến khía cạnh nhỏ việc ứng Thiết kế nghiên cứu dụng biện pháp gây tê vô cảm phẫu thuật Mô tả hàng loạt ca tim hở, cụ thể phương pháp gây tê Đối tượng nghiên cứu màng cứng, có lợi ích cho bệnh nhi Bệnh nhi phẫu thuật tim hở hỗ trợ gây sau phẫu thuật Trên giới tê màng cứng bệnh viện Nhi Đồng có nhiều nghiên cứu quan tâm đến việc sử TP.HCM từ 03-2010 đến 08-2011 dụng phương pháp gây tê màng cứng phẫu thuật tim cho thấy phương pháp Cỡ mẫu nghiên cứu có khả làm giảm đáp ứng stress phẫu Tất trường hợp thỏa tiêu chí chọn vào thuật, cải thiện chuyển hóa tim giảm đau khoảng thời gian nghiên cứu xung quanh việc phẫu thuật, làm giảm bất Tiêu chuẩn chọn mẫu lợi việc giảm nồng độ T3 (liothyronine) kèm với biện pháp tuần hoàn thể, cải Tất bệnh nhi phẫu thuật tim hở thiện chức phổi, ổn định huyết động hỗ trợ gây tê ngồi màng cứng theo phác đồ kiểm sốt đau giai đoạn hậu phẫu tốt so với khoa gây mê hồi sức bệnh viện Nhi Đồng (4) gây mê toàn thân đơn Trong chừng khoảng thời gian nghiên cứu mực gây tê màng cứng, bệnh nhi Tiêu chuẩn loại trừ rút nội khí quản sớm Hồ sơ bệnh án ghi nhận không đầy đủ phịng mổ, từ tránh ảnh hưởng kiện bệnh án mẫu bất lợi thơng khí học sau phẫu thuật bao gồm chấn thương vùng hầu họng, khí quản, 156 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Phương pháp thu thập số liệu Công cụ Bảng thu thập số liệu ghi nhận liệu biến số nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án nhóm bệnh nhi chọn Phương pháp thu thập số liệu Xin danh sách bệnh nhi phẫu thuật tim hở gây tê màng cứng hỗ trợ từ 03-2010 đến 08-2011 hệ thống lưu trữ liệu bệnh viện Nhi Đồng TP.HCM Dựa vào danh sách để tìm hồ sơ bệnh án phòng lưu trữ hồ sơ Dùng bảng thu thập số liệu để ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án Phương pháp xử lý phân tích số liệu Các liệu thu từ “Bảng thu thập số liệu” nhập vào máy vi tính dạng tập tin sở liệu Sau chúng tơi tiến hành tổng hợp phân tích biến số phần mềm vi tính Microsoft Office Excel 2007 SPSS 18 Nghiên cứu Y học tim bẩm sinh đơn giản đến phức tạp bất thường tĩnh mạch phổi tim, tứ chứng Fallot hay thất phải đường Các tật tim ghi nhận chủ yếu thuộc nhóm bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái phải chiếm đến 68,9%, tứ chứng Fallot tim bẩm sinh phức tạp (15,2% 14,2%) Bảng 1: Các tật tim bẩm sinh phẫu thuật Tật tim VSD Số bệnh nhi (%) 42 (48,8%) Tứ chứng Fallot 13 (15,2%) ASD (10,5%) Bất thường TM phổi tim (5,9%) Tứ chứng Fallot/BT shunt (3,5%) ASD + VSD (2,4%) ALCAPA + MR + HF (1,2%) ASD + PDA (1,2%) ASD + sa (1,2%) CoA + VSD (1,2%) Thất phải đường (1,2%) Tim buồng nhĩ (1,2%) Tim buồng nhĩ + ASD (1,2%) Tứ chứng Fallot + ASD (1,2%) Tứ chứng Fallot + PDA (1,2%) Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật U tim ĐM chủ (1,2%) VSD + MR Đặc điểm dịch tễ Giới tính: tỷ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu không chênh lệch, xấp xỉ với 40 bệnh nhi nam (46,51%) 46 bệnh nhi nữ (53,49%) VSD + Tim buồng nhĩ (1,2%) (1,2%) KẾT QUẢ Tuổi: Bệnh nhân nhỏ tuổi tháng tuổi lớn tuổi 14 tuổi, tuổi trung bình 31,25 ± 3,68 tháng Nhóm bệnh nhi có độ tuổi từ tuổi đến tuổi chiếm phần lớn với tỷ lệ gần 50% (44 bệnh nhi) Tình trạng suy tim: có 83 bệnh nhi (96,5%) có biểu suy tim với suy tim độ III chiếm đến 45,3% (39 ca), suy tim độ II với 36,05% (31 ca) suy tim độ I 15,12% (13 ca) 3.49% 15.12% Không Độ I Độ II Độ III 45.35% 36.05% Địa chỉ: Nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh chiếm ½ với tỷ lệ 74,42% Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước phẫu thuật Tật tim bẩm sinh: Các bệnh lý tim bẩm sinh thực phẫu thuật hổ trợ phương pháp gây tê xương bệnh viện Nhi Đồng vừa qua đa dạng, từ Chuyên Đề Nhi Khoa Biểu đồ 1: Phân bố tình trạng suy tim trước phẫu thuật Áp lực động mạch phổi tâm thu: ghi nhận nhóm bệnh nhân không hẹp buồng tống thất phải gồm 68 bệnh nhân với giá trị trung bình 62,13 mmHg, mức độ nặng 157 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học chiếm 66,17%, có trường hợp thơng tim trước mổ tăng áp động mạch phổi nặng có luồng thơng chiều, nghi ngờ kháng lực mạch máu phổi tăng cao vượt định phẫu thuật nên thông tim để đo kháng lực mạch máu Khơng Nhẹ Trung bình Nặng 11 Khơng Nhẹ Trung bình Nặng 12.79% 27.91% 25.58% 45 trạng suy dinh dưỡng bệnh nhi ghi nhận với 61,63% suy dinh dưỡng trung bình đến nặng, có 12,79% bệnh nhi (11 trường hợp) không bị suy dinh dưỡng 33.72% Biểu đồ 3: Đặc điểm tình trạng suy dinh dưỡng Biểu đồ 2: Phan bố tình trạng tăng áp động mạch phổi trước phẫu thuật Tiền lên tím: ghi nhận trên15 bệnh nhi (17,4%), tất bệnh tứ chứng Fallot Bệnh kèm trước phẫu thuật: có 19 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 22,1% có bệnh lý kèm trước mổ, chủ yếu bệnh lý viêm phổi với 10,5% trường hợp, bệnh lý thường gặp kèm với bệnh tim bẩm sinh trẻ em Bảng 2: Các bệnh kèm trước phẫu thuật Bệnh Số bệnh nhi (%) Viêm phổi (10,5%) Viêm phổi + GER (2,3%) GER Tán huyết nội mạch/đóng VSD dụng cụ Viêm hô hấp Viêm họng Viêm mạch máu tự miễn Viêm tiểu phế quản (2,3%) (2,3%) (1,2%) (1,2%) (1,2%) (1,2%) Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật: bệnh nhi có cân nặng nhỏ 3,6 kg lớn 32 kg, cân nặng trung bình nhóm nghiên cứu 9,71 ± 0,59 kg, nhóm bệnh nhi có cân nặng từ – 10 kg chiếm đa số với 48 ca Tình 158 Các biến chứng xảy trình phẫu thuật phòng mổ giai đoạn hậu phẫu hồi sức ngoại Trong phòng mổ Rối loạn huyết động học: có 42 ca (48,8%) có rối loạn huyết động học cần sử dụng vận mạch trình phẫu thuật Biến chứng khác: có ca (2,3%) bất thường tĩnh mạch phổi tim vơ rung thất phịng mổ nghĩ nhiều hạ Kali máu dùng Lasix trước mổ Tại khoa Hồi sức ngoại Biến chứng liên quan đến gây tê: không ghi nhận trường hợp gặp tác dụng phụ bí tiểu, nhiễm trùng chỗ, nhiễm trùng hay abces khoang màng cứng, di chứng chấn thương tủy sống, đau lưng chảy máu hay máu tụ khoang màng cứng Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật: có 10 trường hợp (11,6%) chảy máu sau mổ, chủ yếu ghi nhận từ ống dẫn lưu ngực, không ảnh hưởng quan khác đáp ứng tốt với điều trị nội khoa mà không cần phải phẫu thuật lại để cầm máu Biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ: có trường hợp (9,3%) có biến chứng giảm cung Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 lượng tim sau mổ, tất nằm nhóm hậu phẫu tứ chứng Fallot Rối loạn nhịp tim: có trường hợp (7 %) rối loạn nhịp tim, - ca block A – V độ II Mobitz I sau hậu phẫu TOF tự ổn định Nghiên cứu Y học Thời gian gây mê trung bình 256,86 ± 7,07 phút, với trường hợp gây mê ngắn 110 phút lâu 520 phút, Thời gian từ lúc gây tê đến lúc rạch da trung bình 54,13 ± 1,69 phút, với trường hợp nhanh 15 phút lâu 100 phút - ca nhịp nối không ảnh hưởng huyết động học sau hậu phẫu VSD tự ổn định Tại khoa Hồi sức ngoại - ca nhịp nhanh nối JET sau mổ TOF đáp ứng tốt với Cordarone thời gian trung bình 3,57 ± 0,39 ngày, với - ca rung thất phòng mổ TAPVR sau công Cordarone bị block xoang nhĩ cần sử dụng máy tạo nhịp dần hồi phục sau hồi sức ngoại - ca sau mổ VSD khoảng vô rung thất sốc điện, truyền Cordarone uống trì Cordarone + Digoxine - ca sau mổ TOF bị block A – V độ III không hồi phục lệ thuộc máy đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc vĩnh viễn sau 22 ngày Biến chứng toan hóa máu: có 55 trường hợp (64%) bị toan hóa máu kết khí máu từ khỏi phòng mổ, 32 trường hợp (37,2%) toan hơ hấp, 14 trường hợp (16,3%) toan chuyển hóa trường hợp (10,5%) toan hỗn Biến chứng rối loạn điện giải: Có 15 trường hợp (17,4%) có rối loạn điện giải lần thử từ khỏi phòng mổ, 13 trường hợp hạ kali máu, trường hợp hạ kali canxi máu, trường hợp hạ magne máu Đặc điểm khác liên quan đến trình phẫu thuật giai đoạn hậu phẫu Trong phòng mổ Thời gian chạy tuần hồn ngồi thể trung bình 89,26 ± 4,12 phút, với trường hợp ngắn 32 phút lâu 270 phút Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 48,44 ± 2,8 phút, với trường hợp ngắn phút lâu 155 phút Chuyên Đề Nhi Khoa Thời gian nằm khoa hồi sức ngoại: trường hợp nằm ngắn ngày lâu 29 ngày, ca tứ chứng Fallot sau mổ bị block AV độ III phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, bị tràn dịch màng tim tràn dịch dưỡng trấp phải mổ lại để dẫn lưu Thời gian đặt NKQ + thở máy: thời gian đặt nội khí quản tính từ lúc đặt phịng mổ đến rút khoa hồi sức ngoại, trung bình 22,21 ± 3,3 giờ, với trường hợp rút sớm sau 4,25 lâu 193,25 giờ, bệnh nhân tứ chứng Fallot làm BT shunt trước lần phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, sau mổ rút NKQ thất bại lần OAP tổng thời gian lần đặt NKQ thở máy 80 70 60 50 40 30 20 10 75 Dưới 48 48 - 72 Trên 72 Biểu đồ 4: Phân bố theo thời gian đặt nội khí quản Rút NKQ thất bại: có trường hợp (3.5%) rút NKQ thất bại khoa hồi sức ngoại - ca mổ đóng VSD rút NKQ sau vơ rung thất phải đặt lại NKQ 159 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học - ca tứ chứng Fallot vô OAP phải đặt lại NKQ thở máy - ca tứ chứng Fallot bị block AV độ III tràn dịch màng tim phải đặt lại NKQ để mổ lại dẫn lưu màng tim Thời gian lưu giữ loại catheter, ống dẫn lưu sonde tiểu Khơng Nhẹ Trung bình Nặng 10.29% 16.18% 55.88% 17.65% Bảng 3: Thời gian lưu loại catheter, ống dẫn lưu, sonde tiểu Tên dụng cụ Thời gian lưu Catheter TM trung ương 70,2 ± 5,14 (20 – 266 giờ) Catheter động mạch 77.63 ± 5.89 (20 – 266 giờ) Ống dẫn lưu ngực 54.08 ± 3.8 (17 – 235.75 giờ) Sonde tiểu 42.42 ± 3.43 (7.5 – 241 giờ) Kết phẫu thuật: đánh giá kết phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ suy tim sau mổ tăng áp động mạch phổi có thay đổi rõ rệt với tỷ lệ suy tim sau mổ độ II III 37,21% 10,47% so với trước mổ 36,05% 45,35%, riêng áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình sau mổ 33,91 ± 1,59 mmHg Các trường hợp shunt tồn lưu sau mổ ghi nhận chiếm tỷ lệ 24,4% 10.47% 16.28% Không Độ I Độ II Độ III 37.21% 36.05% Biểu đồ 5: Phân bố tình trạng suy tim sau phẫu thuật 160 Biểu đồ 6: Phân bố tình trạng tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật Tình trạng viêm phổi hậu phẫu: dựa vào số liệu thu thập chúng tơi ghi nhận có 41 trường hợp (47,7%) có viêm phổi q trình nằm khoa hồi sức ngoại, nhiên dựa vào định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) hiệp hội lồng ngực (ATS) bệnh truyền nhiễm (IDSA) Hoa Kỳ, chúng tơi xác định có 11 trường hợp (12,8%) có viêm phổi ảnh hưởng vấn đề đặt nội khí quản thở máy Nhiễm trùng huyết: có 15 trường hợp (17,4%) có biểu nghi ngờ nhiễm trùng huyết lâm sàng trường hợp viêm phổi khơng tìm thấy tác nhân vi sinh gây bệnh mẫu cấy bệnh phẩm Biến chứng khác Bảng 4: Các biến chứng khác gặp trình hậu phẫu Vấn đề Số bệnh nhi (%) Tràn dịch màng tim Tràn dịch dưỡng trấp Nhiễm trùng vết mổ Tràn dịch màng tim + tràn dịch dưỡng trấp Tràn khí đỉnh phổi phải Tràn khí màng phổi phải + nhiễm trùng vết mổ (7%) (2,3%) (1,2%) (1,2%) (1,2%) (1,2%) Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật Đặc điểm dịch tễ Giới tính: chúng tơi ghi nhận tỷ lệ nam nữ xấp xỉ Trong nghiên cứu năm 2006 Stefano Casalino Houston ghi nhận tình trạng hạ huyết áp thứ phát ức chế giao cảm sau gây tê vùng chiếm ưu nhóm nữ giới nam giới, tình trạng đáp ứng tốt với liều thấp thuốc co mạch nhiên người ta khuyến cáo theo dõi cẩn thận, thiết phải có monitor cho bệnh nhân nữ có gây tê ngồi màng cứng vùng ngực hỗ trợ nhằm hạ thấp tỷ lệ độ nặng biến chứng này, nhiên cần nhiều nghiên cứu khác để chứng minh rõ liệu giới nữ có đối tượng nguy cao hạ huyết áp tiến hành gây tê hỗ trợ phẫu thuật tim hay không(2) Tuổi: bệnh nhân nhỏ tuổi thực phương pháp tháng tuổi lớn tuổi 14 tuổi, điều cho thấy phương pháp an tồn thực gần lứa tuổi, nhiên phương pháp mẻ, ứng dụng bệnh viện Nhi Đồng từ 03-2010 nay, nên thận trọng giới hạn bệnh nhi nhỏ tuổi, chủ yếu tập trung nhiều nhóm tuổi từ 12 tháng trở lên, chiếm tỷ lệ 66.3% Trên giới phương pháp ứng dụng từ sớm nên người ta mạnh dạn thực bệnh nhi độ tuổi sơ sinh bệnh nhân nhỏ tuổi ghi nhận ngày tuổi nghiên cứu Heinle JS cộng Địa chỉ: nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh chiếm ½ với tỷ lệ 74.42%, điều dễ nhận thấy Nhi Đồng bệnh viện tuyến cao, số bệnh viện có khả thực phẫu thuật tim cho trẻ em nước, số bệnh nhân nhập viện để mổ tim từ tuyến sở đông Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước phẫu thuật Tật tim bẩm sinh: bệnh lý tim bẩm sinh thực phẫu thuật hổ trợ phương pháp gây tê xương bệnh viện Nhi Đồng vừa qua đa dạng, từ tim bẩm sinh đơn giản đến phức tạp bất thường tĩnh mạch phổi tim, tứ chứng Fallot hay thất phải đường Trong nghiên cứu Mittnacht cộng gần cho thấy hầu hết bệnh tim bẩm sinh ứng dụng phương pháp chuyển vị đại động mạch, kênh nhĩ thất, hẹp hở van lá, lá, hẹp eo động mạch chủ…(9) Trong lơ nghiên cứu có 83 bệnh nhi (96,5%) có biểu suy tim với suy tim độ III chiếm đến 45,3% Áp lực động mạch phổi tâm thu ghi nhận nhóm bệnh nhân khơng hẹp buồng tống thất phải, bao gồm 68 bệnh nhân, với giá trị trung bình 62,13 mmHg, đó, mức độ nặng chiếm 66,17%, có trường hợp thơng tim trước mổ tăng áp động mạch phổi nặng có luồng thơng chiều, nghi ngờ kháng lực mạch máu phổi tăng cao vượt định phẫu thuật nên thông tim để đo kháng lực mạch máu Riêng tiền lên tím chúng tơi ghi nhận có 15 bệnh nhi, tất bệnh tứ chứng Fallot Những số liệu phản ánh thách thức nhóm phẫu thuật viên gây mê, yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đối mổ, nguy xuất tăng áp phổi, tím, rối loạn huyết động xảy tình trạng suy tim trước mổ, địi hỏi phải có kiểm soát đau thật tốt lúc mổ, việc dùng thuốc trình mổ phải cân nhắc, lựa chọn Bệnh kèm trước phẫu thuật: có 19 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 22,1% có bệnh lý kèm trước mổ, chủ yếu bệnh lý viêm phổi với 10,5% trường hợp, bệnh lý thường gặp kèm với bệnh tim bẩm sinh trẻ em yếu tố để định tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhi Mặc dù trước phẫu thuật 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sử dụng thuốc kết hợp với tình trạng sức khỏe bệnh nhi không tốt phần ảnh hưởng đến trình phẫu thuật nhiên phần lớn điều trị nội khoa ổn định để đảm bảo mổ an toàn Và lần cho thấy việc ứng dụng phương pháp gây tê màng cứng hỗ trợ Nhi Đồng rộng thành cơng bệnh nhi có yếu tố nguy cao Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật: bệnh nhi có cân nặng nhỏ 3.6 kg, tình trạng suy dinh dưỡng bệnh nhi ghi nhận với 61,63% suy dinh dưỡng trung bình đến nặng, thứ bệnh lý tim bệnh nhi với 45,53% có suy tim độ III trước mổ, thứ hai vấn đề nuôi dưỡng tư vấn dinh dưỡng chưa hợp lý dẫn đến việc chăm sóc trẻ bà mẹ hay người trực tiếp chăm sóc chưa thứ ba nước ta nước phát triển, kinh tế hộ dân chưa đồng thu nhập thấp việc chăm lo dinh dưỡng cho trẻ em Việt Nam nói chung bệnh nhi tim mạch nói riêng chưa thể đạt kết mong muốn Các biến chứng xảy trình phẫu thuật phòng mổ giai đoạn hậu phẫu hồi sức ngoại Trong phòng mổ Rối loạn huyết động học: chúng tơi thấy có 42 ca (48.8%) có rối loạn huyết động học cần sử dụng vận mạch trình phẫu thuật, điều nghĩ nhiều tính chất bệnh lý tim bệnh nhi trước mổ, làm ảnh hưởng đến sức co bóp dãn nở tim tác dụng thuốc gây tê, gây mê, thực tế khơng ghi nhận trường hợp tụt huyết áp hay rối loạn huyết động học sau gây tê Đây điểm khác đối tượng trẻ em so với người lớn Điều lý giải dựa sở giảm phân bố thần kinh giao cảm cho chi và/hoặc non nớt hệ thống thần kinh giao cảm trẻ nhỏ đồng thời chẹn thần kinh giao cảm xảy thể tích hoành trẻ em nhỏ người lớn kháng lực mạch máu ngoại biên 162 thấp nên tình trạng dãn mạch quan trọng Đây lợi phương pháp gây tê áp dụng bệnh nhân mà có nguy tụt huyết áp dùng liều cao thuốc giảm đau tĩnh mạch nhóm phiện sau phẫu thuật Một nghiên cứu Julia C cộng năm 2003 cho thấy hạ huyết áp có xảy phẫu thuật viên thực thao tác đặc biệt tự hồi phục nhanh chóng Atropin, dịch truyền vận mạch không cần sử dụng Biến chứng khác rối loạn huyết động: nồng độ thuốc gây tê sử dụng bệnh viện Nhi Đồng Bupivacaine 0.25%, nồng độ xác định thuận lợi có thời gian tác dụng tương đối dài, giảm tác dụng ức chế vận động Tuy nhiên thuốc có tác dụng ngộ độc tim não vô ý bơm thuốc tê vào mạch máu hay liều bolus, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, nồng độ albumin acid glycoprotein huyết tương, nồng độ bicarbonate dự trữ thấp nên nguy ngộ độc cao hẳn gây loạn nhịp ngưng thở, thường co giật Tuy nhiên lô nghiên cứu không ghi nhận trường hợp co giật phòng mổ, có ca (2,3%) bất thường tĩnh mạch phổi tim vơ rung thất phịng mổ nghĩ nhiều hạ Kali máu dùng Lasix trước mổ Tại khoa Hồi sức ngoại Biến chứng liên quan đến gây tê: kỹ thuật gây tê xương có thuận lợi chứng minh tác dụng phụ máu tụ màng cứng, nhiễm trùng chỗ, abces khoang màng cứng, di chứng chấn thương tủy sống, đau lưng xảy ra, nhiên nghiên cứu không ghi nhận trường hợp Trong đó, chảy máu vấn đề bàn cãi nhiều Trên giới, năm 1992 trường hợp máu tụ màng cứng báo cáo bệnh viện Nhật Bản phụ nữ mổ tim hở có dùng kỹ thuật gây tê, nhiên tần suất máu tụ Qua nhiều nghiên cứu người ta Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thấy có số 24.000 trẻ em mổ tim có biến chứng nghiêm trọng ghi nhận liên quan đến việc đặt catheter màng cứng, người ta nhận thấy trường hợp xác định khoang màng cứng kỹ thuật bơm khí, người ta khơng kết luận ngưng thực tê màng cứng mà khuyến cáo nên dùng dung dịch nước muối sinh lý để xác định khoang màng cứng Ngoài để hạn chế biến chứng người ta chọn lọc dùng bệnh nhân có yếu tố nguy cao rối loạn đông máu, hay khiếm khuyết cấu trúc Thực tế chảy máu đặt catheter qua xương hay thắt lưng có di chứng cấu trúc sinh tồn bị hư hại, nhiên tác giả khuyến cáo nên thực gây tê vùng trước cho Heparin khoang xương khoang ngực để giảm thấp nguy chảy máu xảy ra(5) Nhiễm trùng vào khoang màng cứng từ nguồn ngoại sinh thông qua dụng cụ hay thuốc bị nhiễm hay từ nguồn nội sinh dẫn đến nhiễm trùng huyết, từ gây viêm màng não hay abces khoang ngồi màng cứng dẫn đến chèn ép tủy Thế trường hợp nhiễm trùng dọc theo trục não tủy nghiêm trọng báo cáo hiếm, khảo sát 50.000 ca khơng ghi nhận trường hợp Tuy nhiên nghiên cứu hồi cứu Danish liên quan đến 17.327 bệnh nhân đặt catheter màng cứng cho kết tỷ lệ abces khoang màng cứng 1:1930 (0,05%), nhiên bệnh nhân thường có thời gian lưu catheter trung bình lâu hẳn so với thời gian định đa số bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch bệnh lý kèm bệnh ác tính, tiểu đường, đa chấn thương, bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp mãn tính Bí tiểu biến chứng hay gặp với 50 – 80% thường xảy vịng 24 đầu sau gây tê, tất bệnh nhân đặt sonde tiểu từ phịng mổ khó xác định xác tỷ lệ nghiên cứu chúng tôi, Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học nhiên bệnh nhi rút sonde tiểu sớm < 24 khơng thấy có trường hợp bí tiểu lô nghiên cứu Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật: trường hợp ghi nhận có chảy máu sau mổ (10 ca) chúng tơi nhận thấy kết đơng máu tồn có rối loạn theo kiểu aPTT kéo dài, TQ khơng thay đổi, chứng tỏ việc sử dụng Heparin phòng mổ, nhiên tất đáp ứng tốt với Protamine tĩnh mạch, trường hợp cần truyền hồng cầu lắng thiếu máu không trường hợp phải can thiệp ngoại khoa cầm máu lại Biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ: trường hợp (9,3%) có biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ nằm nhóm hậu phẫu tứ chứng Fallot rối loạn chức tâm trương thất phải, đáp ứng tốt cải thiện với truyền dịch Albumin kết hợp vận mạch tăng sức co bóp tim Biến chứng toan hơ hấp: 32 trường hợp (37,2%) toan hô hấp ghi nhận phần lớn thở Jackson Rees để tập thở rút NKQ, phần ứ đọng đàm nhớt, phần ảnh hưởng tác dụng thuốc gây mê, giãn nên bệnh nhân có nhịp tự thở chưa cịn nơng, nhiên sau hút đàm nhớt, rút nội khí quản khơng bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản mà cần hổ trợ thơng khí áp lực dương cuối kỳ thở Nghiên cứu J.Rigg cộng cho kết tỷ lệ suy hô hấp nhóm có dùng phương pháp gây tê ngồi màng cứng thấp so với nhóm chứng (23% so với 30%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02(12) Cũng nhằm đánh giá ảnh hưởng phương pháp gây tê màng cứng chức hơ hấp thơng khí lúc nghỉ bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực, Tenling A tiến hành nghiên cứu so sánh nhóm có khơng có gây tê, kết thu ngày đầu hậu phẫu, khả thở gắng sức giảm nhóm, khơng có khác biệt 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 dung tích sống gắng sức FVC, thể tích thở tối đa giây FEV1 áp lực hít vào tối đa PImax, áp lực thở tối đa PEmax cao có ý nghĩa nhóm có gây tê hỗ trợ, từ kết luận giảm đau phương pháp gây tê vùng cải thiện tốt sức hơ hấp thở ra(15) Biến chứng rối loạn điện giải: ca rối loạn điện giải ghi nhận hầu hết không gây rối loạn nghiêm trọng, có trường hợp có rung thất phịng mổ sau dẫn đầu, bệnh nhi sốc điện, dùng Cordarone, bù kali, kết kiểm tra ion đồ sau cho thấy kali 1,8 mmol/L, sau chuyển khoa hồi sức ngoại với block xoang nhĩ K+ máu 3.07 mmol/L, bệnh nhân tiếp tục bù kali nhịp tim dần ổn định nhịp xoang vài ngày sau Đặc điểm khác liên quan đến trình phẫu thuật giai đoạn hậu phẫu Trong phòng mổ Những đặc điểm liên quan đến q trình phẫu thuật lơ nghiên cứu ghi nhận sau: Bảng 5: Bảng so sánh đặc điểm liên quan trình phẫu thuật Thời gian Chúng Gây mê (phút) Kẹp ĐM chủ (phút) Chạy tuần hoàn thể (phút) Từ gây tê đến lúc rạch da (phút) 256,86 ± 65,55 48,44 ± 25,91 89,26 ± 38,17 54,13 ± 15,67 TS BS Nguyễn BS Bùi Li Thị Quý Mông 230 ± 33,91 315,7 ± 46,8 39,57 ± 23,13 57,1 ± 20,6 67,86 ± 17,60 110,2 ± 29,1 38,66 ± 12,68 - Nhìn chung số liệu nghiên cứu cao so với nghiên cứu TS BS Nguyễn Thị Quý Viện tim, điều phản ánh thực tế Viện tim đơn vị tiến hành phẫu thuật tim lâu Nhi Đồng thực vài năm trở lại đây, nhiên chênh lệch không đáng kể nói lên ê kip phẫu thuật tim 164 Nhi Đồng bước cải thiện kỹ theo thời gian Đặc biệt so sánh với nghiên cứu tác giả BS Bùi Li Mông thấy số liệu liên quan cao hẳn so với nghiên cứu TS BS Nguyễn Thị Quý chúng tôi, dường việc ứng dụng phương pháp gây tê hỗ trợ phần rút ngắn thời gian gây mê phẫu thuật nói chung nhóm nhờ khả giảm đau hiệu giảm lượng thuốc gây mê đường tĩnh mạch Theo nhiều nghiên cứu giới cho thấy, sử dụng tê xương kết hợp với bolus liều Morphine phương pháp ưa chuộng phẫu thuật tim mạch, cho chất lượng giảm đau tuyệt vời thời gian giảm đau kéo dài từ – 24 Với liều nhỏ Morphine 100 g/kg dùng bệnh viện Nhi Đồng người ta xác định thời gian giảm đau trung bình 12,1 với tác dụng phụ < 3% Chính điều mà phương pháp tê xương dần dùng phổ biến so với giảm đau gây mê qua đường tĩnh mạch, đặc biệt trẻ em Có thể giải thích thành phần khoang màng cứng trẻ em gồm mỡ lỏng, đậm đặc, khơng có mơ xơ nên tiêm vào khoang màng cứng thuốc khuyếch tán tốt hơn, cột sống trẻ em thẳng nên luồn catheter từ lỗ xương đến khoang màng cứng ngực, cung cấp tác dụng giảm đau đến đoạn ngực tránh mối nguy hiểm chích trực tiếp vào khoang màng cứng ngực Thời gian từ lúc gây tê đến lúc rạch da trung bình 54,13 phút, nghiên cứu TS BS Nguyễn Thị Quý Viện Tim cho thấy thời gian 38,66 phút ghi nhận hiệu giảm đau tốt lúc mổ(10) Sự phối hợp thuốc gây tê chỗ opioid truyền phương pháp sử dụng nhiều Hoa Kỳ, Úc có 97% bác sĩ gây mê sử dụng, quan sát lâm sàng người ta ghi nhận điều giúp hạn chế Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thoái lui dây thần kinh cảm giác bị ức chế hay gặp sử dụng gây tê chỗ đơn cải thiện khả giảm đau Nhiều nghiên cứu thực để chứng tỏ việc dùng phối hợp thuốc đem lại hiệu giảm đau có ý nghĩa thống kê sau nhiều phẫu thuật liên quan hay vùng bụng, chỉnh hình vùng ngực Tại Hồi sức ngoại Thời gian đặt nội khí quản thở máy: nhà lâm sàng gần dần nhận thấy ưu điểm phương pháp ngày sử dụng nhiều phẫu thuật tim Như biết, lợi ích thu giảm đáp ứng với stress, tưới máu mạch vành tăng cường, kiểm soát đau hiệu quả, giảm liều thuốc opioid đường tồn thân, thêm vào Stenesth cộng báo cáo có cải thiện rõ rệt chức phổi tình trạng ổn định huyết động học trình hậu phẫu bệnh nhân mổ tim bắc cầu động mạch vành Theo kết nghiên cứu chúng tơi có được, thời gian đặt nội khí quản thở máy 22,21 giờ, thời gian rút nội khí quản trung bình sau mổ 6,17 theo nghiên cứu TS BS Nguyễn Thị Quý Viện Tim(10), có khác biệt nghiên cứu chúng tơi tính ln thời gian từ lúc đặt phòng mổ đến rút khoa hồi sức ngoại Tuy nhiên so với thời gian đặt nội khí quản thở máy nghiên cứu BS Bùi Li Mông trường hợp phẫu thuật tim hở nói chung bệnh viện Nhi Đồng 161 giờ(16) kết thu tiến bộ, nổ lực đáng kể mục tiêu hạ tỷ lệ viêm phổi hậu phẫu sau phẫu thuật tim toàn ê – kip bệnh viện Nhi Đồng 1, giảm chi phí điều trị biến chứng thở máy kéo dài sau mổ Chính nhờ gây tê xương giúp làm giảm tối đa lượng thuốc giảm đau tĩnh mạch kèm theo giảm lượng thuốc mê sử dụng, từ giảm khả ức chế hô hấp bệnh nhân tự thở lại sớm Trên giới, khuynh hướng cố gắng rút nội khí quản sớm trẻ em sau mổ Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học tim ngày nhiều, có nhiều nghiên cứu chứng minh rút nội khí quản sớm vịng – sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tim bẩm sinh trẻ em an tồn(5,13,15) Nghiên cứu Leyvi cộng năm 2005 117 bệnh nhân phẫu thuật thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot, 46 bệnh nhân tê xương với Bupivacaine 0.25% Morphine từ 70 – 110 g/kg, chứng minh bệnh nhân có tỷ lệ cao rút nội khí quản khoảng sau mổ (65% so với 30%) Theo nghiên cứu Jeffrey S Heinle phẫu thuật tim hở co gây tê xương có tới 50% bệnh nhân rụt nội khí quản phịng mổ, 38% rút nội khí quản đầu sau phẫu thuật 12% rút nội khí quản sau Tác giả Mittnacht với nhóm nghiên cứu 224 bệnh nhân phẫu thuật tim hở có gây tê xương có tới 79% bệnh nhân rút nội khí quản phịng mổ, thờ gian rút nội khí quản thực nhanh dễ nhóm bệnh nhân lớn tuổi(9) Cũng theo Jaquiss cộng cho thấy 85% số 68 bệnh nhân phẫu thuật Fontan thực tê xương phối hợp Bupivacaine Morphine rút nội khí quản phịng mổ(7) Chứng minh tương tự nghiên cứu Mark C Priestly cộng sự, thời gian rút nội khí quản nhóm có gây tê ngắn 3,2 [2,1 – 4,6] so với 6,7 [3,3 – 13,2] nhóm gây mê với p < 0,0001, đồng thời hầu hết bệnh nhân có thời gian nằm viện ngày(11) Riêng trường hợp rút nội khí quản thất bại phân tích trước đủ tiêu chuẩn để cai máy diễn tiến bệnh bất thường gây rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tràn dịch nhịp tim bắt buộc phải đặt lại mà ảnh hưởng từ vấn đề gây tê phẫu thuật Thời gian hậu phẫu khoa Hồi sức ngoại: tương tự so sánh với nghiên cứu BS Bùi Li Mông thấy thời gian nằm Hồi sức ngoại ngắn hẳn nhóm nghiên 165 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học cứu chúng tơi, điều giải thích thời gian rút nội khí rút ngắn lại thời gian nằm Hồi sức ngoại ngắn, đồng nghĩa với việc lưu giữ lâu dụng cụ catheter động mạch, catheter trung ương, ống dẫn lưu sonde tiểu, từ bên cạnh việc tránh biến chứng vấn đề thở máy gây cịn tránh yếu tố nguy việc nhiễm trùng từ thủ thuật xâm lấn từ ngõ vào nêu trên, giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện gây ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe bệnh nhi vơ hình chung ảnh hưởng xấu đến kết phẫu thuật Bảng 6: Bảng so sánh thời gian lưu giữ catheter, ống dẫn lưu sonde tiểu Chúng BS Bùi Li Mông 12,2 ± 10,2 ngày 7,5 ± 6,21 ngày Thời gian Hồi 3,57 ± 0,39 ngày sức ngoại Thời gian lưu 70,2 ± 5,14 (20 – catheter TM trung 266 giờ) ương Thời gian lưu 77.63 ± 5.89 (20 – 8,1 ± 6,8 ngày catheter ĐM 266 giờ) Thời gian lưu ống 54.08 ± 3.8 (17 – 6,2 ± 1,1 ngày dẫn lưu ngực 235.75 giờ) Thời gian lưu 42.42 ± 3.43 (7.5 – 5,5 ± 4,5 ngày sonde tiểu 241 giờ) Nghiên cứu E P Lynch năm 1995 Boston cho thấy so sánh với nhóm gây mê tồn thể, thời gian nằm viện nhóm gây tê ngồi màng cứng thấp có ý nghĩa với p = 0,01, số bệnh nhân xuất viện sớm nhóm có gây tê 20 số 39 bệnh nhân (51%) so với nhóm chứng số 32 bệnh nhân (22%) Kết phẫu thuật: đánh giá kết phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ suy tim sau mổ tăng áp động mạch phổi có thay đổi rõ rệt với tỷ lệ suy tim sau mổ độ II III 37,21% 10,47% so với trước mổ 36,05% 45,35%, riêng áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình sau mổ 33,91 mmHg so với trước mổ 62,13 mmHg Các trường hợp shunt tồn lưu sau mổ ghi nhận chiếm tỷ lệ 24,4% Những kết liên quan đến bệnh 166 lý tim, kỹ phẫu thuật viên đáp ứng bệnh nhi với phương pháp điều trị chủ yếu Tình trạng viêm phổi hậu phẫu: bệnh nhi xác định có viêm phổi sau phẫu thuật tim hở lô nghiên cứu 41 trường hợp, nhiên đánh giá theo định nghĩa hiệp hội lồng ngực (ATS) bệnh truyền nhiễm (IDSA) Hoa Kỳ trường hợp viêm phổi xảy sau đặt nội khí quản 48 – 72 xem viêm phổi liên quan đến thở máy chúng tơi ghi nhận có 11 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,8% Kết thấp nửa so với nghiên cứu BS Bùi Li Mông bệnh viện Nhi Đồng 28,99%(16), điều giải thích nghiên cứu BS Bùi Li Mông đánh giá bệnh nhân mổ tim hở có gây tê lẫn khơng gây tê xương cùng, đánh giá bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy < 48 phân tích thời gian rút NKQ nhóm nghiên cứu BS Bùi Li Mông cao hẳn so với nghiên cứu chúng tơi Từ kết luận việc rút nội khí quản sớm bệnh nhân mổ tim đem lại lợi ích đáng kể, rút ngắn thời gian nằm hồi sức tránh biến chứng hô hấp thở máy kéo dài chấn thương phổi đường thở, xẹp phổi di lệch ống nội khí quản hay đặt sâu qua bên phổi, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Đồng thời lợi điểm cho bệnh nhi phẫu thuật tim, thở tự nhiên giảm áp lực lồng ngực liên quan thở máy, giảm cản trở hồi lưu máu tĩnh mạch tim làm tăng lưu lượng máu lên phổi, đặc biệt sau mổ tạo miệng nối tĩnh mạch chủ với động mạch phổi hay phẫu thuật Fontan bệnh nhi tâm thất độc Kết định danh vi khuẩn ghi nhận trường hợp mổ thông liên thất nằm bệnh viện 31 ngày trước mổ để điều trị viêm phổi, sau cấy dịch hút khí quản Klebsiella ESBL (+) dùng Tienam đủ ngày sau viêm phổi ổn định xuất viện, lại trường hợp khác không cấy tác nhân vi sinh nhiều mẫu thử Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Biến chứng khác viêm phổi: có 15 trường hợp (17,4%) có biểu nghi ngờ nhiễm trùng huyết lâm sàng trường hợp viêm phổi chúng tơi khơng tìm thấy tác nhân vi sinh gây bệnh mẫu cấy bệnh phẩm Tỷ lệ gần với nghiên cứu Ấn Độ 335 trẻ phẫu thuật tim hở nhiễm trùng huyết nguyên nhân hàng đầu nhiễm trùng bệnh viện với tỷ lệ 19%(14) Ngoài vấn đề khác nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng tim, tràn dịch dưỡng trấp, tràn khí màng phổi chiếm tỷ lệ thấp nghiên cứu từ 1,2 – 7%, nghiên cứu BS Bùi Li Mông cho thấy tỷ lệ khoảng từ 1,7 – 3,3% KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ 03-2010 đến 082011 bệnh viện Nhi Đồng có 86 bệnh nhi phẫu thuật tim hở có gây tê ngồi màng cứng hỗ trợ ghi nhận không xảy biến chứng liên quan đến gây tê trình phẫu thuật giai đoạn hậu phẫu khoa hồi sức ngoại Những bệnh nhi có thời gian hậu phẫu ngắn, rút nội khí quản sớm với tỷ lệ thành cơng cao, từ làm giảm tỷ lệ viêm phổi hậu phẫu 12,8% biến chứng khác liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện, giảm thiểu chi phí điều trị, góp phần thành công lớn cho phẫu thuật tim hở Nếu trung tâm y tế có nhân lực huấn luyện tốt kỹ nên áp dụng rộng rãi phương pháp gây tê ngồi màng cứng phẫu thuật nói chung phẫu thuật tim nói riêng để giúp rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân 10 11 12 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Brodner G, Hertle L, et al (2001), "Multimodal perioperative management: combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and oral nutrition—reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery" Anesth Analg (92), pp 1594-1600 16 17 18 Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Casalino S, Mangia F, Stelian E, Novelli E, Diena M, Tesler UF (2006), " High Thoracic Epidural Anesthesia in Cardiac Surgery" Clinical Investigation (33), pp148-153 Castellano JM (2000), "Epidual analgesia and cardiac surgery: worth the risk?" Chest (117), pp 305-307 De Vries AJ, Mariani MA, Van der Maaten JMAA (1999), "Epidural analgesia during minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) surgery improves patient outcome" Anesth Analg (88), pp SCA16 Gregory B, Hammer MD, Khanh Ngo MD (2000), "A Retrospective examination of Regional Plus General Anesthesia in Children Undergoing Open Heart Surgery" Anesth Analg (90), pp 1020-1024 Ho SC, Royse CF, Royse AG, Penberthy A (2002), "Persistent pain after cardiac surgery: an audit of high thoracic epidural and primary opioid analgesia therapies" Anesth Analg (95), pp 820823 Jaquiss RD, Sierh SL, et al (2006), "Early cavopulmonary anastomosis after Norwood procedure results in excellent Fontan outcome" Ann Thorac Surg (82), pp 1260-1265 Lynch EP, Welch KJ, Carabuena JM et al (1995), "Thoracic epidural anesthesia improves outcome after breast surgery" Ann Surg, 222(5), pp 663-669 Mittnacht AJC, Thanjan M, Srivastava S, Joashi U, Bodian C, et al (2008), "Extubation in the operating room after congenital heart surgery in children" J Thorac Cardiovasc Surg (136), pp 8893 Nguyễn Thị Quý (2011), "Đánh giá hiệu an toàn phối hợp gây tê xương Levobupivacaine Morphine với gây mê tổng quát phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh trẻ em" Chuyên đề gây mê hồi sức 15(3), pp 65-74 Priestly MC, Cope L, Halliwell R, Gibson P, Chard RB, Skinner M, et al (2002), "Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: the effects on tracheal intubation time and length of hospital stay" Anesth Analg (94), pp 275-282 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al (2002), "Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial" Lancet, 359(9314), pp 1276-1282 Rodgers A, Walker N, Schug S, et al (2000), "Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials" BMJ, pp 321: 1493 Suruchi H, Makhija N, Kiran U, Choudhary S, Talwar S (2008), "Nosocomial infectionc in infants and children after cardiac surgery" Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 24(4), pp 233-239 Tenling A, Joachimsson PO, Tyden H (2000), "Thoracic epidural analgesia as an adjunct to general anaesthesia for cardiac surgery Effects on pulmonary mechanics" Acta Anaesthesiol Scand (44), pp 1071-1076 Vũ Minh Phúc, Bùi Li Mông (2010) "Đặc điểm trường hợp viêm phổi hậu phẫu tim hở bệnh viện Nhi Đồng TP HCM từ 06/2008 đến 06/2010 " Luận văn thạc sĩ y khoa Wheatley RG, Schug SA (2001), "Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia" Br J Anaesth (87), pp 47-61 Williams J (2002), "Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery" Can J Anesth 1(49), pp 7R 167 ... 03-2 010 đến 082 011 bệnh viện Nhi Đồng có 86 bệnh nhi phẫu thuật tim hở có gây tê ngồi màng cứng hỗ trợ ghi nhận không xảy biến chứng liên quan đến gây tê trình phẫu thuật giai đoạn hậu phẫu khoa... cứu từ hồ sơ bệnh án nhóm bệnh nhi chọn Phương pháp thu thập số liệu Xin danh sách bệnh nhi phẫu thuật tim hở gây tê màng cứng hỗ trợ từ 03-2 010 đến 08-2 011 hệ thống lưu trữ liệu bệnh viện Nhi Đồng. .. pháp gây tê vô cảm phẫu thuật Mô tả hàng loạt ca tim hở, cụ thể phương pháp gây tê Đối tượng nghiên cứu màng cứng, có lợi ích cho bệnh nhi Bệnh nhi phẫu thuật tim hở hỗ trợ gây sau phẫu thuật