Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật, trong lúc phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu của các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 9‐2010 đến 05‐2013.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ KÈM THƠNG LIÊN THẤT ĐƯỢC PHẪU THUẬT MỘT THÌ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 9‐2010 ĐẾN 5‐2013 Vũ Đình Phương Ân*, Vũ Minh Phúc ** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật, trong lúc phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu của các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất được phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 9‐2010 đến 05‐2013. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca. Từ 09‐2010 đến 05‐2013, 20 trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất được phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Chẩn đốn dựa vào 2 lần siêu âm tim. Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong và ngay sau phẫu thuật. Kết quả: Có 20 trường hợp, 10 nam và 10 nữ. Tuổi trung bình 7,95 ± 2,36 tháng, cân nặng trung bình 4,89 ± 0,39 kg, trẻ nhỏ nhất 3,2 kg. 85% trẻ suy dinh dưỡng, 25% trẻ cao huyết áp, 90% trẻ suy tim. Siêu âm tim cho thấy phần lớn là hẹp eo động mạch chủ trước ống động mạch và 70% trường hợp có thiểu sản cung động mạch chủ đi kèm, thơng liên thất chủ yếu là buồng thốt (30%) với đường kính trung bình là 6,94 ± 0,51mm, đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng (65%). Thời gian trung bình tuần hồn ngồi cơ thể là 165,8 ± 7,64 phút, của kẹp động mạch chủ là 83,65 ± 5,07 phút. 100% các trường hợp được phẫu thuật sửa chữa hẹp eo bằng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐bên, 75% các trường hợp được vá thơng liên thất bằng màng ngồi tim. Thời gian lưu nội khí quản là 72,57 ± 1,31 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực là 127,3 ± 19,79 giờ. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 6,9 ± 6,6 ngày. Biến chứng thường gặp là cao buyết áp 85%, viêm phổi 45%, giảm cung lượng tim 25%, chảy máu sau mổ 20%, rối loạn nhịp 20%, tràn dịch dưỡng chấp 20%, khơng có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật. Kết luận: Phẫu thuật một thì an tồn nhưng vẫn kèm theo các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là cao huyết áp và viêm phổi cần theo dõi sát và điều trị kịp thời. Từ khóa: hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất ABSTRACT CHARACTERISTICS OF COARTATION OF AORTA WITH VENTRICULAR SEPTUM DEFECT REPAIRED ONE‐STAGE IN CHILDREN HOSPITAL NUMBER 1 FROM NOVEMBER 2010 TO MAY 2013 Vu Dinh Phuong An, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 557 ‐ 564 Objectives: To determine pre‐ and post‐operative characteristics of Coarctation of aorta with Ventricular septum defect (CoA with VSD) patients who were repaired one‐stage totally in Nhi dong 1 hospital from November 2010 to May 2013. Method: case series study. 20 CoA with VSD cases were totally one‐stage repaired in Children hospital number 1. Diagnosis was done based on 2 times of echocardiography. Data pre‐ and post‐operation were collected before patients discharged. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: BS. Vũ Đình Phương Ân ĐT: 0973565173 Ngoại Nhi Email: rashojin@yahoo.com 557 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Results: There were 20 CoA with VSD cases. Males : females ratio was 1 :1. The mean age was 7.95 ± 2.36 months. Mean body weight was 4.89 ± 0.39 kg; the lowest body weight was 3.2 kg. 85% of cases had malnutrition, 25% had hypertension, 90% had heart failure. Echocardiography demonstrated that is 45% preductal CoA with 70% hypoplasic aortic arch, 30% outlet VSD with mean diameter 6.94 ± 0.51mm and 65% severe pulmonary hypertension. The mean time of cardiopulmonary bypass was 165.8 ± 7.6 minutes, of aortic clamps was 83.65 ± 5.07 minutes. 100% of CoA cases were totally repaired by resection and end to end (or end to sides) anatomosis and 75% of cases were closed VSD by pericardiac patch. The mean time of intubation is 72.57 ± 1.31 hours, of chest tube is 127.3 ± 19.7 hours, of staying in ICU is 6.9 ± 6.6 days. Common complications were hypertension (85%), pneumonia (45%), low cardiac output (25%), bleeding (20%), arrhythmia (20%), chylothorax (20%). Conlusions: One‐stage repair of CoA with VSD can be performed safely. However, it has rather complications, expectially, hypertension. Key words: Coarctation of aorta with VSD ĐẶT VẤN ĐỀ Cỡ mẫu Hẹp eo động mạch chủ (ĐMC) đứng vào hàng thứ 7‐8 và chiếm khoảng 8‐10% trong tất cả các tật tim bẩm sinh(30, 32). Hiện nay, có 2 cách phẫu thuật: (1) phẫu thuật một thì vừa sửa chữa hẹp eo ĐMC vừa đóng lỗ thơng liên thất và (2) phương pháp phẫu thuật 2 thì gồm sửa chữa hẹp eo ĐMC có hoặc khơng kèm theo thắt động mạch phổi trước, sau đó mới đóng lỗ thơng liên thất. Việc lựa chọn phương pháp nào vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi, tùy thuộc vào kinh nghiệm của các trung tâm. Tuy nhiên, nếu không được phẫu thuật đúng lúc, suy tim sẽ xảy ra rất sớm và đưa đến bệnh cảnh phù phổi cấp trong trường hợp hẹp eo ĐMC nặng(32). Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn đã nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí đưa vào lơ nghiên cứu. Hiện nay, tại bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh, với sự phát triển và tiến bộ của phẫu thuật tim hở, đã triển khai phương pháp phẫu thuật một thì ở trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất. Vì vậy cần phải có một cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu thuật một thì cho các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhi nhập viện vào khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán xác định thơng liên thất kèm hẹp eo động mạch chủ (có hay khơng có kèm theo còn ống động mạch) dựa trên 2 lần siêu âm tim Doppler màu. Được thực hiện phẫu thuật một thì tại bệnh viện Nhi đồng 1. KẾT QUẢ Đặc điểm tiền phẫu Giới tính: nam 10 ca (50%), nữ 10 ca (50%) Tuổi trung bình: 7,95 ± 2,36 tháng (21 ngày – 44 tháng) Cân nặng trung bình: 4,89 ± 0,39kg (3,2‐ 10,8kg) Đặc điểm bệnh lý ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cao áp phổi 19 trường hợp 95% Thiết kế Suy tim 18 trường hợp 90% Mô tả hàng loạt ca. Viêm phổi trước PT 10 trường hợp 50% Đối tượng Bệnh nhi thơng liên thất kèm hẹp eo động mạch chủ được phẫu thuật một thì tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 09‐2010 đến tháng 05‐2013. 558 (Trong đó, có 3 trường hợp (15%) đã được điều trị hết viêm phổi và được ngưng kháng sinh trước phẫu thuật) Khơng cao huyết áp 10 trường hợp 50% Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Cao huyết áp 05 trường hợp 25% Khơng đo huyết áp 05 trường hợp 25% Bệnh lý răng hàm mặt trước PT 02 trường hợp (10%). Khơng có trường hợp nào có bệnh lý tai mũi họng trước phẫu thuật và dị tật khác ngồi tim. Suy dinh dưỡng Bảng 1: Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 20 trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên Biến chứng Theo phân loại Gomez Có suy dinh dưỡng Nhẹ Trung bình Nặng Số ca (%) 17 85 10 45 30 Đặc điểm cận lâm sàng Điện tâm đồ Bảng 2: Đặc điểm điện tâm đồ Đường kính lỗ TLT Số ca 19 13 %) 95 10 20 65 15 10 5 75 50 25 25 40 10 6,94 ± 0,51mm Chênh áp qua lỗ TLT 9,81 ± 7,35mmHg Chênh áp qua eo ĐMC 43,5 ± 3,9mmHg. 5,37mmHg Áp lực ĐMP trong kỳ tâm trương 52,50 ± 3,44mmHg Phân suất co rút (SF) 41,4 ± 1,28% Số ca 11 14 Thiểu sản cung ĐMC 14 trường hợp (70%) (%) 15 55 70 45 10 Đặc điểm phẫu thuật Bảng 4: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Đặc điểm Vị trí thơng liên thất TLT buồng thoát TLT doubly- commited TLT phần tiếp nhận TLT phần màng TLT phần bè TLT phần màng lan bè TLT lỗ (phần tiếp nhận bè) Vị trí hẹp eo ĐMC Trước OĐM Cận OĐM Sau OĐM Không xác định Ngoại Nhi Đặc điểm Cao áp phổi Nhẹ Trung bình Nặng Kích thước buồng tim Lớn thất trái Lớn nhĩ trái Lớn thất phải Lớn nhĩ phải Các tật khác kèm theo Còn ống động mạch Tồn lỗ bầu dục Áp lực ĐMP trong kỳ tâm thu 71,87 ± X quang ngực 100% các trường hợp có bóng tim to và tăng tuần hồn phổi. Đặc điểm Điện tâm đồ bình thường Nhịp nhanh xoang Lớn thất trái Lớn thất phải Lớn nhĩ trái Lớn nhĩ phải Nghiên cứu Y học Số ca %) 2 1 30 25 15 10 10 5 45 15 10 30 Đặc điểm phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Sửa chữa hẹp eo Cắt nối tận tận (hoặc tận bên) Tạo hình ĐMC Vá thơng liên thất Vá màng ngồi tim Vá miếng patch Dacron Khâu trực tiếp Cột cắt PDA Các đặc điểm khác Thời gian chạy tuần hoàn thể Thời gian kẹp động mạch chủ Thời gian gây mê Tai biến phẫu thuật Rung thất Tràn dịch dưỡng chấp Hở xương ức Tử vong phẫu thuật Số ca (%) 20 100 20 15 12 75 20 60 165,8 ± 7,64 phút (97-256) 83,65 ± 5,07 phút (27 -127) 382 ± 1,51 phút (300-600 phút) ca (15%) ca (15%) ca (5%) ca (20%) Khơng có 559 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc phẫu thuật so với kết quả siêu tim Siêu âm trước phẫu thuật Nhận định phẫu thuật viên Vị trí thơng liên thất TLT phần màng ca (20%) ca (30%) TLT phần tiếp nhận ca (15%) ca (0%) TLT buồng thoát ca (30%) ca (45%) TLT bè ca (10%) ca (10%) TLT doubly-commited ca (15%) ca (5%) TLT phần màng lan bè 1ca (5%) ca (5%) TLT lỗ ca (5%) (5%) (phần tiếp nhận bè) Đường kính trung bình TLT 6,94 ± 0,51mm 8,5 ± 0,61mm Vị trí hẹp eo ĐMC Trước OĐM ca ( 45%) 11 ca (55%) Cận OĐM ca (15%) ca (5%) Sau OĐM ca (10%) ca (5%) Không xác định ca (30% ) ca (35%) Khác Tồn ống động mạch ca (40%) 12 ca (60%) Tồn lỗ bầu dục ca (10%) ca (15%) Van ĐMC mảnh ca (0%) ca (5%) Đặc điểm hậu phẫu Thời gian trung bình Kết Thời gian hở xương ức 46,5 ± 17,68 (21–96) Thời gian lưu nội khí quản 72,57 ± 1,31 (6–192) Thời gian lưu ống dẫn lưu 127,3 ± 19,79 (36–336) ngực Thời gian nằm hồi sức ngoại 8,7 ± 0,93 ngày (3–16) Thời gian hậu phẫu 15,2 ± 1,42 ngày (6–31) Tổng thời gian nằm viện 32,1 ± 3,36 ngày (11–59) Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu Biến chứng quan trọng Cao huyết áp Giảm cung lượng tim Chảy máu sau mổ Rối loạn nhịp tim Biến chứng khác Sốt sau mổ Viêm phổi Tràn dịch dưỡng chấp Tràn khí màng phổi Nhiễm khuẩn vết mổ 560 Thơng liên thất tồn lưu 3 ca (15%) Đường kính trung bình 1mm Hẹp eo ĐMC tồn lưu 2 ca (10%) Chênh áp qua eo trung bình 28 ± 8 mmHg Áp lực ĐMP trong kỳ tâm thu trung bình 37,15 ± 3,23 mmHg Phân suất co rút trung bình 35,65±1,82% Tỷ lệ tử vong 0 ca (0%) BÀN LUẬN Đặc điểm tiền phẫu Tuổi lúc phẫu thuật Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 7,95 tháng, tuổi nhỏ nhất được phẫu thuật là 21 ngày tuổi, tuổi lớn nhất được phẫu thuật là 44 tháng,nhóm tuổi được tập trung mổ nhiều nhất là 1‐ 12 tháng (80%). Trên thế giới, độ tuổi được phẫu thuật sửa chữa hẹp eo ĐMC kèm thông liên thất rất khác nhau, còn tùy thuộc vào mức độ suy tim và Bảng 6: Đặc điểm thời gian hậu phẫu Các loại biến chứng Kết quả sau phẫu thuật Số ca Thời điểm từ lúc hồi (%) sức (giờ) 17(85) 5(25) 4(20) 2(10) Ngay sau phẫu thuật 10,5±4,79 1±0,57 Từ phòng mổ 9(45) 9(45) 4(20) 2(10) 1(5) 41,77±1,94 67±2,35 63±2,99 86±5,4 90 cao áp phổi của bệnh nhân cũng như trình độ và khả năng phẫu thuật tại nơi đó(5, 11, 39) Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tơi trên 20 trẻ, nam chiếm 50%.Kết quả này có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác ở trong nước và ngồi nước, đa số là nam(6, 15, 29). Kết quả của chúng tơi có sự khác biệt như trên có thể là do mẫu của chúng tôi nhỏ và nghiên cứu của chúng tơi chỉ xét những trường hợp hẹp eo ĐMC kèm thơng liên thất và khơng có các tổn thương phức tạp khác trong tim. Cân nặng Trung bình của các trẻ được phẫu thuật là 4,89kg. Cân nặng là một yếu tố quan trọng trong quyết định điều trị phẫu thuật, phụ thuộc vào trình độ, kỹ thuật, phương tiện của trung tâm tiến hành mổ tim, và sự hợp tác của tất cả các chuyên khoa như tuần hồn ngồi cơ thể, gây mê, phẫu thuật và hồi sức (35) Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Đặc điểm bệnh lý Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm trẻ khám lâm sàng có tình trạng cao huyết áp là 5 trường hợp (25%), thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thị Cẩm Giang và Ing(8, 15). Lý do có sự khác biệt trên vì trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi chỉ mơ tả các trường hợp hẹp eo ĐMC kèm thơng liên thất mà không bao gồm các trường hợp hẹp eo ĐMC đơn thuần. Điều này cho thấy cao huyết áp khơng phải là dấu hiệu ln tìm thấy trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT vì huyết áp động mạch còn phụ thuộc vào mức độ suy tim và tuần hồn bàng hệ của bệnh nhân. Trong hẹp eo ĐMC kèm TLT tỉ lệ bị suy tim cao, ngồi ra trong thì tâm thu có một lượng máu đi từ thất trái sang thất phải nên cung lượng tim cũng giảm phần nào và ảnh hưởng đến triệu chứng cao huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ khám lâm sàng có tình trạng suy tim là 90%, chỉ có 2 ca (10%) là chưa có tình trạng suy tim. Cho đến hiện nay trong tất cả các y văn cũng như nghiên cứu đều đề cập đến hẹp eo ĐMC đặc biệt là khi có kèm theo TLT là một trong những nguyên nhân gây suy tim sớm cho trẻ em(19,16,17), điều này là phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Các đặc điểm trên siêu âm tim Siêu âm tim cho thấy phần lớn là hẹp eo động mạch chủ trước ống động mạch và 70% trường hợp có thiểu sản cung động mạch chủ đi kèm, thơng liên thất chủ yếu là buồng thốt (30%) với đường kính trung bình là 6,94 ± 0,51mm, khác với y văn cũng như một số nghiên cứu trên thế giới, hẹp eo động mạch chủ đa số là cận ống động mạch, và thơng liên thất đa số ở phần màng(8,39,31,33), có thể là do cở mẫu của chúng tơi còn ít nên chưa thể có con số chính xác. Đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng (65%). Đặc điểm phẫu thuật Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật sửa chữa hẹp eo trước rồi đến vá lỗ thông liên thất sau. Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Phương pháp vá lỗ TLT đa số vá bằng màng ngồi tim (75%) hoặc miếng patch Dacron (20%), chỉ có 1 trường hợp (5%) là được khâu trực tiếp bằng 2 mũi Prolen là do thông liên thất phần màng, lỗ nhỏ 2mm. Tất cả các trường hợp sửa chữa hẹp eo đều áp dụng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐ bên. Toàn bộ quai động mạch chủ, các động mạch thân tay đầu, động mạch cảnh gốc và động mạch dưới đòn được giải phóng rộng rãi. Động mạch chủ xuống cũng được tiến hành bóc tách rộng rãi tới mức tối đa nhằm đưa hai đầu miệng nối lại gần nhau, tránh tình trạng căng miệng nối sau phẫu thuật.Tồn bộ nội mạc của ống động mạch trên thành động mạch chủ được loại bỏ. Miệng nối được tiến hành giữa mặt dưới của quai động mạch chủ với động mạch chủ xuống, trong những trường hợp cần thiết có thể mở rộng miệng nối theo kiểu tận‐bên. Áp dụng kỹ thuật tạo hình eo động mạch chủ cắt nối tận ‐ tận mở rộng cho phép giải quyết được hầu hết các nguyên nhân có thể gây ra hiện tượng tái hẹp sau phẫu thuật: loại bỏ tồn bộ nội mạc ống động mạch, giải quyết được vấn đề thiểu sản quai động mạch chủ và sử dụng vật liệu tự thân cho vị trí miệng nối có khả năng phát triển cùng bệnh nhân(40). Trong q trình phẫu thuật, phát hiện có 1 trường hợp van động mạch chủ 2 mảnh thấp hơn một số nghiên cứu khác trên thế giới (10, 15, 28) Sự khác biệt giữa siêu âm tim trước phẫu thuật và kết quả nhận định của phẫu thuật viên chủ yếu là vị trí TLT và hẹp eo ĐMC. Tuy nhiên, khác biệt này không đáng kể và không nghiêm trọng cũng không ảnh hưởng đến chỉ định và phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân. Siêu âm tim bỏ sót 4 trường hợp có OĐM và 1 trường hợp van ĐMC 2 mảnh. Những thiếu sót này cần được bác sĩ tim mạch lưu ý khi làm siêu âm tim. Thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể là hai yếu tố quan trọng của phẫu thuật tim. Đối với phương pháp phẫu thuật một thì trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT, trong q trình chạy tuần hồn ngồi cơ thể, bệnh 561 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 nhi được hạ thân nhiệt xuống khoảng 320C để làm giảm nhu cầu tiêu thụ O2 của mơ và giảm lượng máu về phẫu trường, giúp cho phẫu thuật viên thao tác tốt hơn. Đặc biệt, trong trường hợp thiểu sản cung ĐMC đoạn dài, chúng tôi sử dụng phương pháp tưới máu não chọn lọc, dùng 1 cannula ĐMC lên lúc mới bắt đầu THNCT, hạ thân nhiệt bệnh nhi xuống 18‐ 250C, nhằm làm giảm tối đa nhu cầu tiêu thụ O2 cũng như bảo vệ não và các cơ quan khác. Sau đó phẫu thuật viên sẽ xoay cannula ĐMC lên hướng về ĐM thân cánh tay đầu để cung cấp máu cho não. Tuy nhiên, những biến chứng thường gặp của phương pháp này là suy thận, hoại tử ruột, thiếu máu dây thần kinh tủy sống, tổn thương thần kinh và rối loạn chức năng của não bộ. Mặc dù chỉ mới tiến hành phẫu thuật trong giai đoạn đầu nhưng hầu hết các trường được phẫu thuật khơng có dao động nhiều. So với nghiên cứu của một số quốc gia trên thế giới, tuy mẫu nghiên cứu của chúng tơi còn ít nhưng chúng tơi nhận thấy khơng có sự khác biệt đáng kể(9, 16). Đặc điểm hậu phẫu Thời gian nằm hồi sức và thời gian hậu phẫu So sánh với nghiên cứu của Elgamal MA ở New Orleans(9), chúng tơi thấy khơng có sự khác biệt đáng kể. Biến chứng hậu phẫu 100% các trường hợp hẹp eo ĐMC kèm TLT được phẫu thuật một thì xảy ra các biến chứng hậu phẫu và đa số các trường hợp đều có CHA sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 85%. Cao huyết áp Là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ở trẻ hẹp eo ĐMC kèm TLT. Đây cũng là một biến chứng quan trọng, dễ gây chảy máu sau mổ, cần được chú ý và điều trị sớm. Trong nhóm CHA, đa số là những trẻ trong độ tuổi trung bình là 9,02 ± 2,69 tháng và có cân nặng trung bình lúc phẫu thuật là 5,18 ± 0,43, cao hơn so với nhóm khơng CHA. Phải chăng có 562 sự gia tăng catecholamines ở trẻ lớn nhiều hơn so với trẻ nhỏ? Rối loạn nhịp sau phẫu thuật Chiếm tỉ lệ 10% cao hơn so với nghiên cứu của B. Alsoufi (5,7%)(3), nghiên cứu của Henry (4%)(39) và nghiên cứu của Elgamal (3%)(9). Đây là 1 trong những biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong cần được phát hiện và xử trí kịp thời. Chảy máu sau mổ Trong nghiên cứu này, tỉ lệ chảy máu sau mổ là 20%, được phát hiện thông qua lượng máu mất qua ống dẫn lưu. 1 trường hợp chảy máu trên 6ml/kg/g, là một yếu tố gợi ý đến nguyên nhân ngoại khoa được mở ngực, khâu cầm máu tại giường. Cả 4 trường hợp đều có rối loạn đơng máu sau mổ và được truyền huyết tương tươi đơng lạnh sau đó tự giới hạn. Viêm phổi sau phẫu thuật Là 1 biến chứng thường gặp trong phẫu thuật tim hở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này chiếm 45%. Thời gian trung bình xuất hiện biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật là 67 giờ. chúng tơi nhận thấy nhóm viêm phổi hậu phẫu lại khơng có thời gian lưu NKQ lâu hơn, ít có biến chứng hậu phẫu hơn, có tỉ lệ cao áp phổi nặng trước PT cũng thấp hơn so với nhóm khơng viêm phổi hậu phẫu đã ngưng kháng sinh trước phẫu thuật. Phải chăng viêm phổi là do kỹ thuật săn sóc bệnh nhân sau mổ? Mặt khác, khi so sánh giữa nhóm khơng viêm phổi hậu phẫu nhưng còn đang dùng kháng sinh điều trị viêm phổi từ trước phẫu thuật với 2 nhóm còn lại, chúng tơi nhận thấy ở nhóm này có tuổi và cân nặng lúc phẫu thuật thấp hơn, tai biến lúc phẫu thuật nhiều hơn, thời gian lưu NKQ và thời gian hậu phẫu kéo dài hơn. Những trường hợp này hầu hết kháng sinh đang dùng điều trị viêm phổi trước phẫu thuật làTienam và Vancomycin, được đặt NKQ, thở máy hổ trợ hơ hấpvà được mổ ngay khi tình trạng nhiễm trùng vừa ổn định. Điều này cho thấy chúng tơi phải phẫu thuật những trường hợp nặng cần được phẫu thuật ngay mà khơng thể trì hỗn thêm. Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Tràn dịch dưỡng chấp Trong nghiên cứu của chúng tơi tỉ lệ này là 20%, cao hơn nghiên cứu của Henry L (4%)(39) và nghiên cứu của Elgamal (5%)(9). Theo Kirlin, có 5% trẻ phẫu thuật hẹp eo ĐMC xảy ra biến chứng tràn dịch dưỡng chấp và cần được theo dõi qua ống dẫn lưu màng phổi(20). Trong nghiên cứu của chúng tơi thời gian trung bình xuất hiện biến chứng này là 63±2,99 giờ sau phẫu thuật, thông qua việc theo dõi lượng dịch trắng đục ra ống dẫn lưu màng phổi. Kết quả siêu âm tim sau phẫu thuật Dựa trên kết quả siêu âm tim trước xuất viện, chúng tôi nhận thấy trong 20 trường hợp được phẫu thuật một thì hẹp eo ĐMC kèm TLT, có 2 trường hợp (10%) hẹp eo ĐMC tồn lưu mức độ nhẹ, với chênh áp qua eo là 20mmHg và 36mmHg, thông liên thất tồn lưu 3 ca, với đường kính trung bình là 1mm, luồng thơng khơng đáng kể và khơng có chỉ định phẫu thuật lại. Ngồi ra, áp lực ĐMP trong kỳ tâm thu trung bình sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể (37,15±3,23mmHg) so với trước phẫu thuật (71,87±5,37mmHg). So sánh với nghiên cứu trên thế giới, thì tỉ lệ hẹp eo ĐMC tồn lưu trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có sự khác biệt đáng kể(5,7,12,36,39). Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có trường hợp nào tử vong, thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới(9,11,39). Có lẽ vì trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những trường hợp hẹp eo ĐMC kèm TLT và loại trừ ra những trường hợp có các tật TBS phức tạp khác đi kèm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khảo sát 20 trường hợp hẹp eo ĐMC kèm TLT được phẫu thuật một thì tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tơi nhận thấy phẫu thuật một thì an tồn nhưng vẫn kèm theo các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là cao huyết áp, cần theo dõi sát và điều trị kịp thời. Ngồi ra, cần tăng cường các biện pháp phòng Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học chống nhiễm trùng bệnh viện để làm giảm tỉ lệ viêm phổi trong thời gian hậu phẫu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 Agarwala BN, Bacha E, Cao QL, and Hijazi ZM (2008), ʺClinical manifaestations and diagnosis of coarctation of the aortaʺ, UpToDate. Allen, Hugh D, Driscoll, David J, Shaddy, Robert E, Feltes, Timothy F (2008), “Coarctation of the Aorta”, Moss and Adams’ Heart Disease in Infant, Children and Adolescents: including the Fetus and Young adults, pp. 988‐1004. Alsoufi B, Cai S, Coles JG, Williams WG, Van Arsdell GS, Caldarone CA (2007), “Outcomes of Different Surgical StrategiesintheTreatmentofNeonateswithAorticCoarctation andAssociatedVentricularSeptalDefects,Ann.Thorac.Surg, 84(4),pp.13311337. BachaEA(2009),Longtermoutcomesaftercoarctationrepair ininfancy.Cardiology,112(1),pp.3539. Carriỗo A, Moura C, Monterroso J, Casanova J, de Sousa R, Bastos P, Areias JC (2003), “Patients with aortic coarctation operated during the first year of life, different surgical techniques and prognostic factors‐‐21 years of experience.”, Rev Port Cardiol, 22(10), pp. 1185‐93. Cho SH, Yang HC, Jun TG, Yang JH, Park PW, Huh J, Kang IS, and Lee HJ(2011), “Outcome of Single‐Stage Repair of Coarctation with Ventricular Septal Defect”, Journal of Cardiac Surgery, Volume 26, Issue 4, pp. 420–424. Conte S, Lacour‐Gayet F, Serraf A, Sousa‐Uva M, Bruniaux J, Touchot A, et al (1995), « Surgical management of neonatal coarctation”, J Thorac Cardiovasc Surg, 109, pp. 663‐675. Đỗ Thị cẩm Giang (2008), “Đặc điểm tật hẹp eo động mạch chủ tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 01‐2008 đến tháng 12‐2008”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2008. Elgamal MA, McKenzie ED, Fraser CD (2002), “Aortic arch advancement: the optimal one‐stage approach for surgical management of neonatal coarctation with arch hypoplasia”, Ann Thorac Surg, 73, pp. 1267‐1273. Gaynor JW (2001), “Management strategies for infants with coarctation and an associated ventricular septal defect”, J Thorac Cardiovasc Surg, pp. 122:424‐426. Gaynor JW, Wernovsky G, Rychik J, Rome JJ, DeCampli WM, Spray TL (2000), “Outcome following single‐stage repair of coarctation with ventricular septal defect”, Eur J Cardiothorac Surg,18, pp. 62‐67. Haas F, Goldberg CS, Ohye RG, Mosca RS, Bove EL (2000), “Primary repair of aortic arch obstruction with ventricular septal defect preterm and low birth weight infants”, Eur J Cardiothorac Surg, 17, pp. 643‐647. Hồng Trọng Kim, Nguyễn Thị Thanh Lan, Vũ Minh Phúc, Đỗ Ngun Tín (2008), “Chẩn đốn tăng huyết áp ở trẻ em”, Tăng huyết áp trẻ em, tr. 3‐22 Ishino K, Kawada M, Irie H, Kino K, Sano S (2000), “Single stage repair of aortic coarctation with ventricular septal defect using isolated cerebral and myocardial perfusion”, European Journal of Cardio‐thoracic surgery, 17, pp. 538‐542. Isomatsu Y, Imai Y, Shinʹoka T, Aoki M, Sato K (2001), “Coarctation of the aorta and ventricular septal defect: should we perform a single‐stage repair?”, J Thorac Cardiovasc Surg, 122, pp. 524‐528. 563 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 16 Kanter KR (2007), “Management of infants with coarctation and ventricular septal defect”, Semin Thorac Cardiovasc Sur, 19(3), pp. 264‐268. 17 Kanter KR, Mahle WT, Kogon BE, Kirshbom PM (2007), “What is the optimal management of infants with coarctation and ventricular septal defect?”, Ann Thorac Surg, 84, pp. 612‐618. 18 Kapoor R and Gupta S (2007), ʺPrevalence of Congenital Heart Disease, Kanpur, Indiaʺ, Indian Pediatrics, 45, pp. 309‐311. 19 Kim JJ, Rossano JW, Nelson DP, Price JF, Dreyer WJ (2008), “Heart Failure in Infants and Children: Etiology, Pathophysiology, and Diagnosis of Heart Failure”. In: Mark Helfaer, David Nichols. Rogers’ handbook of pediatric intensive care, pp. 367‐372. Lippincott Williams & Wilkins. 20 Kirlin and Baratt‐Boyes (2003), ʺCoarctation of the Aorta and Interrupted Aortic Archʺ, Cardiac Surgery, Third Edition, Volume Two, pp. 1315‐1375. 21 Konen E, Merchant N, Provost Y, et al (2004), “Coarctation of the aorta before and after correction: the role of cardiovascular MRI”, AJR Am J Roentgenol, 182(5), pp. 1333‐1339. 22 Kostelka M, Walther T, Geerdts I, Rastan A, Jacobs S, Dähnert I, Kiefer H, Bellinghausen W, Mohr FW (2004), “Primary repair for aortic arch obstruction associated with ventricular septal defect”, Ann Thorac Surg, 78(6), pp. 1989‐1993. 23 Leanage R, Taylor J, Leval M R d, Stark J, and Marcartney F J (1981), ʺSurgical management of coarctation of aorta with ventrical septal defect. Multivariate analysisʺ, Heart Online, 46, pp. 269‐277. 24 Liu F, Huang GY, Liang XC, Sheng F, Lu Y, Wu L, Xu SM, Ning SB (2006), “Clinical features of coarctation of aorta: analysis of 96 cases”, 86(26), pp. 1854‐1856. 25 Merrill WH, Hoff SJ, Stewart JR, Elkins CC, Graham TP, Bender HW (1994), “Operative risk factors and durability of repair of coarctation of the aorta in the neonate”, Ann Thorac Surg, 58, pp. 399‐403. 26 Miettinen OS, Reiner ML, and Nadas AS (1970), ʺSeasonal incidence of coarctation of the aortaʺ, British Heart Journal, 32, pp. 103. 27 Moene RJ, Gittenberger‐de Groot AC, Oppenheimer‐Dekker A, Bartelings MM (1987), “Anatomic characteristics of ventricular septal defect associated with coarctation of the aorta.”, M J Cardiol, 59 (9), pp. 952‐955. 28 Neches WH, Park SC, Lenox CC, Zuberbuhler JK, Siewers RD and Hardesty RL (1977), “Coarctation of aorta with ventricular septal defect”, Circulation, 55, pp. 189‐194. 564 29 Nguyễn Lý Thịnh Trường, Phạm Hữu Hòa, Nguyễn Thanh Liêm, “Phẫu thuật điều trị hẹp eo động mạch chủ tại bệnh viện nhi trung ương: kết quả trung hạn”, Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam 2011. 30 Nihoyannopoulos P, Karas S, Sapsford R, Hallidie‐Smith K, and Foale R (1987), ʺAccuracy of two‐dimensional echocardiography in the diagnosis of aortic arch obstructionʺ, JACC, 10, pp. 1072‐1077. 31 Nora J (1978), ʺThe evolution of specific genetic and environment counseling in congenital heart diseasesʺ, Circulation, 57, pp. 205‐213. 32 Phạm Nguyễn Vinh, Đào Hữu Trung (2006), “Hẹp eo động mạch chủ và đứt đoạn cung động mạch chủ”, Bệnh học tim mạch, tập 2, tr. 404‐414. 33 Ramaswamy P (2013), “Ventricular Septal Defects”, Emedicine. 34 Syamasundar Rao P (2012), “Coarctation of Aorta”, Emedicine. 35 Tăng Hùng Sang (2008), “Đặc điểm thông liên thất ở trẻ được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01‐05‐2007 đến 30‐09‐ 2008”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2008. 36 Vouhe PR, Trinquet F, Lecompte Y, Vernant F, Roux PM, Touati G, et al (1988), “Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch. Results of extended end‐to‐end aortic arch anastomosis”, J Thorac Cardiovasc Surg, 96, pp. 557‐563. 37 Vũ Minh Phúc, “Hẹp eo động mạch chủ”, Bài giảng Nhi khoa sau đại hoc 2011. 38 Walters HL 3rd, Ionan CE, Thomas RL, Delius RE (2008), “Technique of single‐stage repair of coarctation of the aorta with ventricular septal defect”, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann, pp. 22‐30. 39 Walters HL 3rd, Ionan CE, Thomas RL, Delius RE (2008), “Single stage versus 2‐stage repair of coarctation of the aorta with ventricular septal defect”, J Thorac cardiovasc Surg, 135, pp. 754‐761. 40 Zehr K, Gillinov A, and Redmond J (1995), ʺRepair of coarctation of the aorta in neonate and infants: a thirty‐year experienceʺ, Annual Thoracic Surgery, pp. 59. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em ... Đối tượng Bệnh nhi thơng liên thất kèm hẹp eo động mạch chủ được phẫu thuật một thì tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 09‐2 010 đến tháng 05‐2 013 . 558 (Trong đó, có 3 trường ... Thiểu sản cung ĐMC 14 trường hợp (70%) (%) 15 55 70 45 10 Đặc điểm phẫu thuật Bảng 4: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Đặc điểm Vị trí thơng liên thất TLT buồng... pháp phẫu thuật một thì ở trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất. Vì vậy cần phải có một cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu thuật một thì cho các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhi