Hội chứng thực bào máu (HCTBM) thể gia đình (familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FLH) ở trẻ sơ sinh rất hiếm được báo cáo vì sự phức tạp trong chẩn đoán và điều trị. Mục tiêu: Tăng cường kiến thức và kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị hội chứng thực bào máu ở trẻ sơ sinh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THÀNH CƠNG MỘT TRƯỜNG HỢP SƠ SINH NON THÁNG BỊ HỘI CHỨNG THỰC BÀO THỂ GIA ĐÌNH TYPE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Minh Tâm*, Nguyễn Minh Tuấn*, Lê Bích Liên*, Nguyễn Thanh Hùng*, Nguyễn Kiến Mậu*, Nguyễn Thị Thanh Hương*, Dương Thị Mỹ Lệ*, Ngô Thị Hồng Đào*, Cao Trần Thu Cúc*, Hoàng Anh Vũ**, Lâm Thị Mỹ** TÓMTẮT Đặt vấn đề: Hội chứng thực bào máu (HCTBM) thể gia đình (familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FLH) trẻ sơ sinh báo cáo phức tạp chẩn đoán điều trị Mục tiêu: Tăng cường kiến thức kinh nghiệm chẩn đoán điều trị hội chứng thực bào máu trẻ sơ sinh Phương pháp: Mô tả ca lâm sàng Kết quả: Ngay ngày đầu nhập viện bệnh viện Nhi Đồng (BVNĐ1), bệnh nhân chẩn đoán HCTBM sơ sinh non tháng kèm theo nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bệnh viện dựa vào dấu hiệu lâm sàng lừ đừ, vàng da nặng kéo dài, gan lách to, thiếu máu, Hb 5,3 g/dL, giảm tiểu cầu, số tiểu cầu 3x103 /μL, tăng ferritin máu 3263μg/L, tượng thực bào phết tủy xương, cấy máu dương tính với tác nhân Serratia marcessns Đây bệnh nhân nữ 30 ngày tuổi đẻ non chuyển viện đến BVNĐ1 với chẩn đoán nhiễm trùng huyết, vàng da tăng bilirubin trực tiếp kéo dài, không đáp ứng sau 30 ngày điều trị bệnh viện phụ sản Từ Dũ (BVTD) Ngay sau chẩn đoán HCTBM, bệnh nhân điều trị theo phác đồ HCTBM- 94 gồm có truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG), dexamethasone, meropenem phối hợp vancomycin Bệnh nhân có đáp ứng tốt sau tuần điều trị, ngưng dexamethasone sau 10 tuần với kết xét nghiệm cải thiện: tiểu cầu 273x103/μL, Hb 11g/dL, ferritin máu 693 μg/L, triglyceride 2,91μmol/L Khi tháng tuổi bệnh nhân phát bị chẩn đốn bị HCTBM thể gia đình type dựa vào xét nghiệm di truyền có đột biến gen UNC 13 vị trí IVS31-12delC (Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis type3, FHL3) Hiện nay, bệnh nhân tháng tuổi, cân nặng 5,8kg, chiều cao 66cm không tái phát sau xuất viện Kết luận: Chẩn đoán nhanh điều trị sớm HCTBM với phác đồ HCTBM-94 (dexamethasone, IVIG) cải thiện bệnh nhân sinh non bị HCTBM thể gia đình type (FHL3) Hơn khảo sát xét nghiệm di truyền HCTBM thể gia đình cần thiết cho trẻ sơ sinh bị HCTBM để phòng nguy tiến triển trầm trọng bệnh tương lai Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, trẻ sơ sinh, sinh non ABSTRACT DIAGNOSIS AND SUCCESSFUL TREATMENT OF A PREMATURE NEWBORN WITH TYPE FAMILIAL HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS AT THE CHILDREN HOSPITAL N1, HO CHI MINH CITY Nguyen Thi Minh Tam, Nguyen Minh Tuan, Le Bich Lien, Nguyen Thanh Hung, Nguyen Kien Mau, N guyen Thi Thanh Huong, Duong Thi My Le, Ngo Thi Hong Dao, Cao Tran Thu Cuc, Hoang Anh Vu, Lam Thi My *Bệnh viện Nhi đồng 1, ** Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Minh Tâm, ĐTDĐ: 0909 867 827 Email: tamntm146@gmail.com 234 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 234 – 241 Introduction: Familial Hemophagocytic lymphohistiocytosis in newborn is rarely reported because of the complexity in diagnosis and treatment Objectives: Increase the knowledge and experience of diagnosis and treatment of FHL in preterm newborn Methods: Case report Results: Immediately during the initial days of hospitalization at the CH1, the patient was diagnosed with a premature newborn with HLH associated with septicemia and nosocomial infection due to factors include the moderate lethargy, severe and prolonged jaundice, hepatosplenomegaly, anemia Hb 5.3 g/dL, thrombocytopenia, platelets 3x103/μL, hyperferritinemia 3263μg/L, hemophagocytosis in the bone marrow aspiration, and positive blood culture with Serratia marcescens This was a -30 day-old premature female newborn who was transferred to the CH with the diagnosis of septicemia, prolonged and conjugated hyperbilirubinemia, and no response after 30 days of therapy in the hospital of obstetrical and gynecological hospital Tu Du As soon as the diagnosis of HLH the patient was treated according to the HLH - 94 guideline include intravenous gamma globulin (IVIG), dexamthasone, and vancomycine combined with meropenem The patient had a good response to this treament after weeks, and she was stopped dexamethasone therapy after 10 weeks with laboratory results improved PTL 273 x103/μL, Hb 11g/dL, ferritin 693μg/L, triglyceride 2.91μmol/L At months of age, the patient was revealed FHL type based on the mutation of UNC13 D gene by DNA sequencing, the patient had a heterozygous mutation in IVS 31 - 12 del Now, she is months of age, weight 5.8 kg and no recurrence after the discharge Conclusions: The rapid diagnosis and early treatment with HLH - 94 (dexamethasone and IVIG) ameliorated the preterm infant with type FHL Moreover, genetic assessments of FLH are required for newborn with HLH to prevent the risk of severe clinical evolution in the future Key words: Hemophagocytic lymphohistiocytosis, neonatal, premature (cytotoxic T cell, CTL)), nhóm tới có ĐẶTVẤNĐỀ thể FHL1 đến FHL5 Ngoài HCTBM tiên Hội chứng thực bào máu (HCTBM) phát bệnh đột biến gen tạo protein tình tăng phản ứng viêm ngưỡng chịu trách nhiệm dẫn truyền lysosomes gây kiểm soát gây tổn thương đa quan triệu chứng phụ thuộc kèm theo HCTBM đưa đến tử vong Theo hội bệnh mô bào giới xếp vào nhóm HCTBM thể gia đình có (The Histiocyte Society) HCTBM phân loại bạch tạng (FHL syndromes with theo bệnh sinh, HCTBM tiên phát (primary hypopigmentation) hội chứng ChediakHemophagocytic Lymphohistiocytosis) phát Higashi, hay Griscelli HCTBM tiên phát đột biến di truyền đường sản bao gồm đột biến gen gây rối loạn hoạt động xuất cytokine tế bào miễn dịch hay tế bào T điều hòa miễn dịch (Regulatory HCTBM thứ phát (secondary Hemophagocytic cells defect)(2) HCTBM xảy hai giới nam, Lymphohistiocytosis) xuất sau nữ lứa tuổi, nhiên thể HCTBM gia tượng nhiễm trùng, miễn dịch hay ác tính(8) đình thường xuất năm đầu đời, đơi Hiện nay, HCTBM tiên phát xếp vào nhóm tử cung xuất triệu HCTBM thể gia đình (Familial HLH, hay FLH chứng sanh(3) Theo y văn giới syndromes) có đột biến gen ảnh hưởng lên HCTBM trẻ sơ sinh báo cáo rải rác qua protein trách nhiệm tạo dẫn truyền ca lâm sàng, tử vong trẻ sơ perforin granzymes tế bào diệt tự nhiên sinh lại chiếm hàng đầu bệnh lý trẻ em, (natural killer cell (NK) lympho bào gây độc điều cho thấy phức tạp chẩn đoán Chuyên Đề Nhi Khoa 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 HCTBM điều trị HCTBM sơ sinh Chúng báo cáo trường hợp sơ sinh non tháng chẩn đoán HCTBM di truyền (Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (FHL) type đột biến gen nhằm mục đích tăng cường kiến thức chẩn đoán kinh nghiệm điều trị HCTBM sơ sinh PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả ca lâm sàng KẾT QUẢ Bệnh nhân nữ, 30 ngày tuổi chuyển từ bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (BVTD) đến bệnh viện Nhi Đồng với lý nhiễm trùng huyết, vàng da ứ mật, sanh non Bệnh nhân điều trị liên tục từ sau sanh 30 ngày tuổi khoa sơ sinh BVTD Bệnh nhân có tiền sử sanh tuổi thai 33 tuần, cân sanh 1700g, sinh mổ vỡ ối sớm, Apgar sanh sau phút sau phút Tiền sử mẹ mang thai lần ba, mẹ có phá thai hai lần lúc thai 4, tuần tuổi hồn cảnh gia đình Khi mang thai kỳ mẹ có theo dõi thai định kỳ địa phương, lúc thai 7-8 tuần mẹ bị huyết âm đạo, chẩn đoán dọa sẩy thai, điều trị dưỡng thai tuần, sau theo dõi bệnh BVTD từ tuần thứ 22 lúc sinh Gia đình họ nội ngoại không ghi nhận bệnh lý huyết học hay bệnh mãn tính, cha mẹ bệnh nhân khơng có quan hệ huyết thống Diễn tiến sau sanh: Ngày thứ hai sau sanh bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp, vàng da đậm gan to Xét nghiệm giảm dòng hồng cầu tiểu cầu, bilirubin máu trực tiếp cao, siêu âm bụng không thấy dãn đường mật gan gan Bệnh nhân chẩn đoán Viêm phổi, Nhiễm trùng huyết vàng da tăng bilirubin trực tiếp nặng, nên điều trị với thở NCPAP, truyền hồng cầu lắng, truyền tiểu cầu, huyết tương tươi với nhiều kháng sinh phối hợp, không thành công Bệnh nhân định dùng meropenem, vancomycin nuôi ăn đường tĩnh mạch trước chuyển 236 viện sang BVNĐ1 Tình trạng nhập viện BVNĐ1 (11/12/2017), bệnh nhân 30 ngày tuổi, cân nặng 1.850g, tỉnh, tổng trạng đừ nhiều, da vàng sậm, gan cm bờ sườn Kết xét nghiệm có giảm ba dòng tế bào máu với số bạch cầu (BC) 3,390 x 103/μL, bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) 2,09 x 103 /μL, Hb 5,3 g/dL, tiểu cầu (TC) x 103/μL,bilirubin trực tiếp (B.TT) 331,4 μmol/L; bilirubin gián tiếp (B.GT) 362μmol/L, bilirubin toàn phần (B.TP) 694 μmol/L AST 113 U/L, ALT 20 U/L, GGT 28,7 U/L, triglycerid 1,14 mmol/L, Ferritin máu 3263 μg/L CRP 70,4 mg/dL Kết qủa cấy máu tác nhân Serratia marcescens nhạy với meropenem Các xét nghiệm huyết tầm soát nhiễm trùng bào thai nhóm TORCH (Toxoplasma, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex ), DNA CMV DNA EBV âm tính Ngồi xét nghiệm khảo sát giang mai, viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, HIV âm tính Test huyết HIV HBV mẹ âm tính Bệnh nhân chẩn đốn Nhiễm trùng huyết, Vàng da ứ mật, sinh non, theo dõi HCTBM Bệnh nhân điều trị với kháng sinh meropenem vancomycin, ni ăn tĩnh mạch hồn tồn, truyền hồng cầu lắng tiểu cầu Diễn tiến bé không sốt, lừ đừ, da tái xấu, gan 4cm, lách độ 3, xét nghiệm tiểu cầu không đáp ứng sau truyền liên tục tiểu cầu lần ngày (bảng 1) Bệnh nhân chẩn đoán phân biệt bệnh lý ứ sắt sơ sinh (Hemochromatosis ) bệnh rối loạn chuyển hóa lipid bệnh có tần suất mắc bệnh cao, nhiên kết xét nghiệm loại trừ bệnh Sau 24 nhập viện điều trị, bệnh nhân chẩn đoán HCTBM nặng bé có tổng trạng kém, lách to; Hb 5,3 g/dL, tiểu cầu x103/μL, ferritin tăng 3263g/L, triglyceride 1,14 mmol/L, nên bệnh nhân định điều trị truyền IVIG, tiếp tục truyền tiểu cầu, thực tủy đồ vào ngày hôm sau, kết tủy giảm sản kèm tượng thực bào máu Bệnh nhân xác định HCTBM nặng Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 với lâm sàng lừ đừ, ferritin 3171g/L, TC 10.0 x103/μL sau truyền tiểu cầu bốn đợt, dùng IVIG, dùng kháng sinh theo kết kháng sinh đồ meropenem vancomycine Tiếp tục theo dõi diễn tiến lâm sàng nặng định cho điều trị phác đồ HCTBM - 94 dùng dexamethasone định không dùng Etoposide đẻ non, nhẹ cân bilirubin máu tăng cao Trong tuần đầu điều trị, dấu hiệu lâm sàng ổn, bớt vàng da, tiểu cầu tăng 51x103/μL, bilirubin, AST, ALT giảm (bảng 1), nhiên ferritin cao (5711g/L) triglyceride cao (5,2 mmol/L) Do bệnh nhân tiếp tục dùng dexamethasone giảm liều bậc thang theo phác đồ HCTBM - 94 Điều trị sang tuần (ngày 2/01/2018) dấu hiệu lâm sàng nặng với bé lừ đừ dù không sốt, Hb giảm 8g/dl, TC giảm 18 x103/μL, ferritin tăng 6672 g/L (Bảng 1), cấy máu dương tính với Candida Albicans nhạy Amphotericin B, Fluconazole Bệnh nhân điều trị thêm Amphotericin B Sau điều trị kháng nấm (2 tuần) da giảm vàng, gan 2cm, lách độ 1, TC tăng 222 x103/μL, BCĐNTT đạt 4,17 x103/μL, Hb ổn định 10g/d, nhiên ferritin mức độ 2159 μg/L, triglyceride 3,01 mmol/L Nghiên cứu Y học Vào đầu tuần thứ (23/01/2018) điều trị HCTBM, bệnh nhân đạt 72 ngày tuổi xuất viện, tái khám tuần, tiếp tục điều trị dexamethasone giảm liều Khi tái khám tuần 10, bệnh nhân có tổng trạng ổn định, gan mấp mé, BCĐNTT 2,57 x103/μL, TC 273x103/μL, Hb 11 g/dL, ferritin 693 μg/L, triglyceride 1,75 mmol/L Bệnh nhân xác định HCTBM có đáp ứng tốt, nên định ngưng dexamethasone Khi tái khám tuần 22 (29/05/2018), lúc tháng tuổi, bệnh nhân làm xét nghiệm khảo sát di truyền, khảo sát trình tự DNA gen UNC13D (exon 1-32) bệnh HCTBM, kết cho thấy bệnh nhân có đột biến IVS31-12 delC vùng intron 31 gen UNC13D Khi tái khám tuần thứ 26, bệnh nhân đạt tháng tuổi, cân nặng 5,8 kg, chiều cao 66cm, dinh dưỡng sữa mẹ hồn tồn bắt đầu tập ăn dặm, khơng gan lách to, khám mắt định kỳ khơng bệnh lý võng mạc sinh non, xét nghiệm bình thường (Bảng 1) Bệnh nhân xác định chẩn đoán HCTBM thể gia đình FLH type Bảng Diễn tiến lâm sàng, xét ngiệm bệnh nhân bị FHL trình điều trị Ngày Tháng 12 2017 11/12/17 Tuần Tuân Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Nhập viện 14- 20/12 21-27 28- 3/01 4-10/01 11-17/01 18-24/01 25-31/01 1-7/02 BVNĐ1 Xuất viện CĐ/ĐT NTH/VD/S Tuần Tuân2 Tuần Tuần Tuần5 Tuần Tuần Tuần non HCTBM HCTBM T/d HCTB Truyền HCL, HCL TC TC TC TC TC HCL Điều trị IVIG 14/12: IVIG Dexa 19/12;Dex Bạch cầu x 3,39-3,35 4,07 6,55 4,24 8,87 6,97 7,3 7,0 10 /µL BCĐN 2,07-2,28 2,89 4,76 3,13 6,85 4,17 3,64 2,84 3/ X10 /µL Tiểu cầu x 3-10 4-13 51 18 167 222 185 230 10 /µL Hb: g/dL 5,3-8,3 11,8-8,6 13,9 8,0 11,7 10 10,1 10,2 Chuyên Đề Nhi Khoa Tuẩn 10 Tuần 26 8-14/02 7-13/6 15-21/02 Tuần 10 Tuần 26 Ngưng Dexa 8,00 10,98 2,57 3,14 273 317 11 12,7 237 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Ngày Tháng 12 2017 Tủy đồ Ferritin μg/L Triglyceride mmol/L Fibrinogen g/dL Bilirubin Toàn phần μmol/L Bilirubin trực tiếp μmol/L Bilrubin gián tiếp μmol/L ALT U/L AST U/L LDH U/L CRP Mg/L TORCH HBV, HCV HIV Gen 11/12/17 Tuần Tuân Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Nhập viện 14- 20/12 21-27 28- 3/01 4-10/01 11-17/01 18-24/01 25-31/01 1-7/02 BVNĐ1 Xuất viện TBM (+) 32635711 6672 3251 2159 625 502 3171 1,14- 1,99 1,71 694,2 331,4362,8 20,01 113,2 70,4 neg neg 5,2 3,01 3,15 95 309,250,7 266,1 291,344,3 237,7 15,9- 7,76 40,9 85,1 60,7 78,2 164,2 261,4 71,1 9,1- 693 101 3,01 2,9 2,9 2,91 1,75 2,7 2,84 2,8 2,86 2,10 49,75 10,2 8,94 7,2 5,8 19,59 3,07 2,85 1,9 1,1 30,16 7,14 6,09 5,3 4,7 111,7 84,2 82 43 208 50,49 75,3 275 3,5 73,9 53,3 226 30,6 44,2 297 2,4 600,5503,8 Tuẩn 10 Tuần 26 8-14/02 7-13/6 15-21/02 278 167,8 222 UNC13 D HCL 1,2: truyền HCL lần 1,2; TC 1,2,3,4: truyền tiểu cầu lần 1,2,3,4 Hình Hình ảnh tủy đồ có tượng thực bào máu BÀN LUẬN Khởi đầu nhập BVNĐ1, bệnh nhân chẩn đoán nghĩ nhiều HCTBM sau điều trị liên tục khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản từ ngày hai sau sanh 30 ngày tuổi 238 Sau cùng, điều trị thành công tháng tuổi bệnh nhân xác định chẩn đốn HCTBM thể gia đình type Q trình chẩn đoán kéo dài cho thấy vấn đề phức tạp khó khăn bác sĩ nhi khoa giai đoạn nhiễm trùng sơ sinh Bệnh nhân có Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 yếu tố nguy nhiễm trùng chu sinh mẹ bị vỡ ối sớm, sanh mổ, thai 33 tuần, cân 1700g, Apgar sanh Do đó, đến ngày hai sau sanh bệnh nhân có dấu hiệu suy hơ hấp, vàng da đậm chẩn đốn Viêm phổi, nhiễm trùng huyết, vàng da tăng bilirubin trực tiếp có sơ sở Trong q trình điều trị BVTD, bệnh nhân điều trị tích cực với biện pháp hỗ trợ hô hấp (NCPAP), truyền hồng cầu lắng, tiểu cầu, huyết tương tươi, kháng sinh phối hợp Sau 30 ngày điều trị tích cực BVTD, bệnh nhân chuyển sang BVNĐ1 đáp ứng với điều trị Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng huyết, vàng da, sanh non, theo dõi HCTBM sơ sinh dựa vào dấu hiệu thiếu máu, vàng da đậm, gan to, thiếu máu (Hb 5,3g/dL) giảm tiểu cầu nặng (TC x 103/μL) tổn thương gan với bilirubin TP cao 694,2 μmol/L ( BT < 34,0 μmol/L), Bilirubin TT 331,4μmol/L (BT< 10, 6μmol/L), AST 113,2 U/L (BT15-60 U/L), ALT 20,01 U/L (BT 3263μg/L với tủy đồ có tượng tủy giảm sản kèm thực bào máu giúp chẩn đoán HCTBM bệnh nhân Cấy máu cho kết dương tính với Serratia marcescens nhạy với meropenam Nhiễm Serratia marcescens tác nhân nhiễm trùng bệnh viện phổ biến khoa hồi sức sơ sinh, đặc biệt đối trẻ sanh non, nằm hồi sức lâu ngày, thở máy, dùng kháng sinh kéo dài Các biểu nhiễm Serratia marcescens nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm màng não (4) Bệnh nhân có đủ yếu tố nguy trên, kèm theo triệu chứng lâm sàng nặng kéo dài nên nhiễm trùng bệnh viện loại trừ Chẩn Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học đoán HCTBM nặng kèm theo nhiễm trùng bệnh viện phù hợp, đưa đến định điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ Ngoài với tình vàng da sớm, nặng tăng bilirubin trực tiếp ferritin máu cao, cần lưu ý đến bệnh lý ứ sắt sơ sinh (neonatal hemochromatosis) bệnh rối loạn chuyển hóa sơ sinh Tuy nhiên bệnh phân biệt lâm sàng tình bệnh nhân có triệu chứng khác kèm theo sanh (đẻ non, vỡ ối sớm, suy hô hấp, tổn thương đa quan) Đối với HCTBM thể tiên phát hay thứ phát giai đoạn ban đầu cần phối hợp hóa trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, bước kế biện pháp ghép tủy Tuy nhiên bệnh nhân nghĩ nhiều tới HCTBM tình trạng lâm sàng cần chọn biện pháp điều trị trước chờ kết xác định(5) Bệnh nhân định dùng phác đồ HCTBM-94 dùng IVIG dexamethasone giảm tác dụng cytokines(6), chưa định etoposide trẻ non tháng bilirubin toàn phần cao 600,5μmol/L (BT C underlie the unusual predominance of type familial Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL3) in Korea Ann Hematol, 92(3): p 357-64 Suzuki N1 MA, Ohga S, Kudo K, Ishida Y, Ishii E (2009) HLH/LCH Committee of the Japanese Society of Pediatric Hematology., Characteristics of hemophagocytic lymphohistiocytosis in neonates: a nationwide survey in Japan J Pediatr, 155(2): p 235-8 Weitzman, S (2011) Approach to hemophagocytic syndromes Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2011.: p 178-83 Zingg W et al (2017) Management and investigation of a Serratia marcescens outbreak in a neonatal unit in Switzerland - the role of hand hygiene and whole genome sequencing - R1, ARIC-D-17-00143 Antimicrob Resist Infect Control, 6: p 125 Ngày nhận báo: 14/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/07/2018 Ngày báo đăng: 30/08/2018 241 ... Gen 11 /12 /17 Tuần Tuân Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Nhập viện 14 - 20 /12 21- 27 28- 3/ 01 4 -10 / 01 11- 17/ 01 18-24/ 01 25 - 31 / 01 1-7/02 BVN 1 Xuất viện TBM (+) 32 635 711 6672 32 51 215 9 625 502 31 71 1 ,14 -... 1, 14- 1, 99 1, 71 694,2 33 1, 436 2,8 20, 01 1 13 , 2 70,4 neg neg 5,2 3, 01 3, 15 95 30 9,250,7 266 ,1 2 91 ,34 4 ,3 237 ,7 15 ,9- 7,76 40,9 85 ,1 60,7 78,2 16 4,2 2 61, 4 71, 1 9 ,1- 6 93 10 1 3, 01 2,9 2,9 2, 91 1,75 2,7... 222 18 5 230 10 /µL Hb: g/dL 5 ,3- 8 ,3 11 ,8-8,6 13 , 9 8,0 11 ,7 10 10 ,1 10,2 Chuyên Đề Nhi Khoa Tuẩn 10 Tuần 26 8 -14 /02 7- 13 / 6 15 - 21/ 02 Tuần 10 Tuần 26 Ngưng Dexa 8,00 10 ,98 2,57 3, 14 2 73 317 11 12 ,7