Chửa ngoài tử cung triệu chứng chẩn đoán và điều trị Đề cương sản tổng hợp

Cõu 86: GEU: triu chng, chn oỏn v x trớ I - i cng GEU trờng hợp trng c th tinh, nhng lm t v phỏt trin ngoi bung t cung noãn sau thụ tinh ko làm tổ phát triển buồng TC mà phát triển bên buồng TC Vị trí GEU Vòi trứng: hay gặp (> 90%) Tuỳ theo vị trí phôi làm tổ đoạn vòi trứng, chia CNTC kẽ, CNTC eo, CNTC bóng, CNTC loa Buồng trứng: gặp Trong ổ bụng: gặp ống cổ TC: gặp, nhng nguy hiểm chảy máu dội GEU dù vị trí tai biến thai nghén gây tử vong cho ng ời bệnh Vì vậy, GEU cần đợc phát sớm gửi đtrị sớm sở có k/năng PT II Triu chng II.1 Lõm sng: C nng: Ri lon kinh nguyt: tt kinh, hoc chm kinh vi ngy (thng gp) hoc cú RL kinh nguyt (hnh kinh sm hoc ỳng k nhng ớt v kộo di) Triu chng cú thai: buồn nôn, nôn, lợm giọng, vú căng Ra mỏu AD : L tr/c ph bin ớt mt, mu nõu en, chocola, dai dng, s lng va mu sc khụng ging mỏu ca hnh kinh Thng mỏu sau chm kinh ớt ngy au bng: au bng h v: õm , tng dn, au nhiu bờn vũi trng cú cha Cú au thnh cn, mi cn au li ớt huyt Giai on sm thng au m h, õm h v, cú lch v bờn h chu Tớnh cht: õm , cú thnh cn, au t ngt d di, au vó m hụi gp GEU v au cú th lan xung vựng hu mụn lm bn cú cm giỏc bun i tin Sau mi cn au ct kốm mỏu AD Choỏng, ngt :ớt gp, nhng l tr/c cú giỏ tr, au quỏ Ngoi ct gp tr/c: ụi gp tr/c kớch thớch h tit niu: tiu but rt(th huyt t thnh nang) Dh ca tc rut: nụn, bun nụn, trung i tin Ton thõn: bỡnh thng hoc choỏng au, mt mỏu + Thay i tựy trng hp + Ton thõn cú th bt, ớt thay i + Dh ca mt mỏu: da xanh, niờm mc nht + ụi cú biu hin ca shock au v mt mỏu(t/h GEU v ngp mỏu OB): bn vt vó, kớch thớch, hoc li bỡ, nm im, mch nhanh, HA tt, chõn tay lnh, vó m hụi Thc th: + Khỏm bng: bỡnh thng hoc au bờn h chu Bng chng trng hp v ngp mỏu OB n au tc vựng h v, phn trờn rn bt Trng hp v ngp mỏu OB cú bh HCCMTOB: bng chng, CUPM, gừ c vựng thp + t m vt: AD tớm CTC tớm, úng kớn, cú ớt mỏu en chy t l CTC + Thm AD + s nn bng: m o cú mỏu en CTC mm TC mm, hi to hn bt nhng ko tng xng tui thai Cnh TC cú th s thy n, ranh gii ko rừ, di ng hoc n au Tỳi cựng sau:y, rt au nu cú r mỏu vo tỳi cựng Douglas Cú mỏu en theo gng Trng hp v ngp mỏu bng: di ng TC au, TC nh bng bnh nc) II.2 Cn lõm sng: hCG: + Test nhanh Quickstick (+) nu thai cũn sng + nh lng hCG mỏu: thp hn cha thng Theo dừi 48h: tng lờn ớt hoc ko tng + nh lng v td beta hCG mỏu: Cú giỏ tr v chớnh xỏc hn Trong th u cú thai beta hCG tng gp ụi 48h Trong GEU hCG thng thp hn, td hCG vũng ngy tng lờn ớt hoc ko tng, gim + SA giỳp cho c Siờu õm (> t): + Ko thy h/a tỳi i, õm vang thai bung TC bn hCG(+) Chỳ ý phõn bit mỏu t v mng rng TC ging h/a tỳi i hay thai cht lu + Cnh TC cú th thy õm vang ko ng nht, ranh gii rừ, kớch thc thng nh 4cm, cú th thy õm vang thai v hot ng tim thai ngoi bung TC ụi thy h/a tỳi phụi vũi trng(h/a in hỡnh l hỡnh nhn) + Nu r mỏu cú th thy dch cựng Douglas + dch tỳi cựng Duoglas nu CM nhiu trng hp ngp mỏu OB thy dch mỏu nhiu OB, gia cỏc quai rut, + SA ct nhm vi xy thai vỡ ko cú tỳi i bung TC, hCG + No sinh thit niờm mc TC: + Ko cú gai rau, cú mng rng(h/a Arias Stella) + Tuy nhiờn cú tr/h cú thai TC nhng ko cú gai rau  Soi OB: chn oỏn xỏc nh TH khú: LS, XN ko rừ.ỏp dng cỏc tr/h khú c, va l t, ct cha: + Thy bờn VT cng phng tớm en, ú l cha + Nhng nu soi quỏ sm, cha cha rừ, ct b sút c Chc dũ Douglas mỏu en loóng ko ụng III Chn oỏn III.1 CX: da vo ls, cls trờn (soi bng nu nghi ng) III.2 CPB: a Da sy thai, hoc sy thai: loi cú au bng v mỏu Ging: TC cú thai, au bng h v, mỏu õm o Khỏc: + au bng cn + CTC hộ m + TC to, mm, tng xng vi tui thai, ko cú cnh TC + Nu ang sy thỡ mỏu ti, s lng nhiu + Sau sy: no BTC thy rau thai, GPB thy h/a ngoi sn mc v gai rau b Viờm rut tha: dễ nhầm với GEU bên phải Không có tr/ chứng có thai (tắt kinh, nghén, ), CTC, TC bình thờng, HCG( Tr/ chứng nhiễm trùng rõ Đau khu trú hố chậu phải, có p/ứ thành bụng ấn điểm MacBurney (+) c Viờm phn ph Ging: + Đau bụng hạ vị âm ỉ + Có khối cạnh tử cung + Đôi máu ÂĐ bất thờng Khác: + Không có tr/ chứng tắt kinh, chậm kinh, nghén + Tr/ chứng nhiễm trùng rõ (khí h hôi, sốt nhẹ ) + CTC, TC bình thờng + Túi bên dầy dính, ranh giới không rõ + Thờng thấy khối nề hai bên vòi trứng + CTM: BCĐNTT cao HCG (-) + Điều trị = KS, chờm mát, tr/ chứng giảm rõ d Khi u bung trng Không có dấu hiệu có thai (tắt kinh, nghén) CTC, TC bình thờng, XN hCG (-) Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy: TC không to, cạnh TC có khối di động biệt lập với TC SÂ chẩn đoán xác định u buồng trứng e Viờm hoc si tit niu khụng cú triu chng cú thai, hCG (-) Triu chng tit niu: ỏi but, ỏi dt, ỏi khú, ỏi mỏu  Cn au qun thn SA, UIV: CX Th cha v phõn bit: Viêm phần phụ - Giống : Doạ sảy thai, sảy thai: - Giống: Có TC có thai: chậm kinh, nghén Đau bụng hạ vị Ra máu âm đạo Khác: Đau bụng CTC mở hay mở TC to tơng xứng với tuổi thai Cạnh TC ko có khối đb Nếu sảy máu đỏ tơi, số lợng nhiều Sau sảy thai, nạo BTC thấy rau thai, XNGFB có h/ảnh ngoại sản mạc gai rau Viêm ruột thừa: Khối u buồng trứng: Có thai TC đau bụng nguyên nhân khác nh sỏi niệu quản Giống: Có tr/ chứng có thai, đau bụng Khác: Không máu ÂĐ TC to tơng xứng với tuổi thai SÂ: túi ối, âm vang thai, hoạt động tim thai buồng TC Các tr/ chứng tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó SÂ, chụp UIV thấy sỏi tiết niệu Vỡ nang Degraff Giống: Ra máu ÂĐ bất thờng, đau bụng Khác: Ko chậm kinh, nghén CTC, TC bình thờng, hCG (-) SÂ: không nhìn thấy hình ảnh khối chửa Nếu trờng hợp khó kết hợp soi ổ bụng để chẩn đoán Thai chết lu U xơ TC + có thai Chửa trứng Giống: tr/ch có thai, máu ÂĐ, đau bụng sảy Khác: TC to tuổi thai, hCG tăng, SÂ có h/ảnh tuyết rơi Th v ngp mỏu OB: Sảy thai băng huyết Giống: Có dấu hiệu thai nghén.: chậm kinh, nghén, HCG (+), Đau bụng Tình trạng máu nặng Khác: Ra máu âm đạo ạt, nhiều tơng xứng với tình trạng máu LS Không có bụng ngoại khoa Cùng đồ không đau Thấy khối chửa CTC mở: rau, thai thập thò âm đạo Chảy máu ổ bụng nguyên nhân khác(đặc biệt vỡ tạng đặc ko sang chấn) Giống: Có đau bụng Có dấu hiệu choáng máu Có dấu hiệu chảy máu Khác: Không có dấu hiệu thai nghén, ko máu ÂĐ TC bình thờng, hCG (-) SÂ: phát tạng vỡ, không thấy khối chửa U nang buồng trứng xoắn vỡ Giống: Đau bụng dội, đột ngột Có choáng SÂ có khối cạnh TC Khác: Ko chậm kinh, nghén, HCG (-) Ko máu ÂĐ ÂĐ, TC, cổ TC bình thờng Cùng đồ ko đầy, ko đau Tiền sử có khối u buồng trứng từ trớc Vỡ nhân chorio vòi trứng Tiền sử chửa trứng, rong huyết Chảy máu tơi ạt Khám: nhân di ÂĐ phận khác HCG cao, SÂ giúp ch/ đoán phân biệt Th huyt t thnh nang: U nang buồng trứng dính: Giống: Có thể có dh chèn ép hCG (-) Có khối cạnh TC Khác Không có tiền sử chậm kinh, nghén, HCG (-) Khối hố chậu ranh giới rõ hơn, không đau SÂ: TC rỗng, kthớc bthờng, h/ ảnh UNBT Chụp buồng tử cung thấy buồng tử cung bình thờng, TC bị đẩy sang bên Vòi trứng bên có u nang bị kéo dài giãn mỏng Soi ổ bụng để chẩn đoán xác định ứ nớc, ứ mủ VT Giống: Đau tức vùng hạ vị, có dh chèn ép Có khối cạnh TC HCG (-) Khác: TS viêm nhiễm phụ khoa (qua khám phụ khoa or thấy khí h hôi, nhiều) Ko có TS chậm kinh, nghén Khối u ranh giới rõ, di động Nếu ứ mủ có có sốt cao áp xe ruột thừa (đám quánh ruột thừa) Giống: Có khối cạnh TC, bên HC phải, hCG (-) Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén Có tr/ch viêm nhiễm rõ: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn Đau HC phải, có p/ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc CTM: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT Đtrị KS tr/ch giảm rõ rệt UXTC chảy máu Giống: Có khối u vùng hạ vị, có dh chèn ép Đau âm ỉ, kiểu nặng bụng, tức bụng vùng hạ vị hCG (-) Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén Cờng kinh/ RL KN, máu ÂĐ nhiều, máu cục lẫn máu loãng Thiếu máu SÂ -> ch/đ xđ u xơ TC Thai chết lu Chửa trứng bán phần X trớ IV Nguyờn tc: c GEU cú hai hng x trớ : t NK v Ng khoa, ú t ngoi khoa l ch yu IV.1 Phu thut: Nguyờn tc: ó C chc chn nờn m cng sm cng tt, trỏnh tai bin v bng Cú phng phỏp: m ni soi v m m: + Ct b on vũi trng v cha, li bung trng v khõu vựi mm ct, lau + sch bng, úng bng ko cn dn lu Hoc ch ly thai, cm mỏu, khõu bo tn vũi trng nu BN cũn tr ( 4cm) IV.2 iu tr NK: C: ch ỏp dng chn lc cho s TH: bn cha cú v cỏc k: + Khi thai ngoi TC cha v + Thai phỏt trin chm, tui thai < tun + Kớch thc thai nh, k cha < cm 3,5mm + Cha thy tim thai trờn siờu õm + Beta hCG < 6000mUI/ml 5000 UI + Dich bng < 100ml cựng < 5mm + BN ko cú CC vi Methotrexat CC: cú tim thai, suy thn Thuc: MTX 20-40 mg, tiêm bắp, hoc tiêm trực tiếp vào khối chửa dới hớng dẫn SÂ lần cách 48h Theo dừi: + Định lợng HCG sau ngày phải giảm nửa Ngừng theo dõi nồng độ hCG dới 10 mUI/ ml + hCG ko gim, LS mỏu nhiu, phi m cp cu Cõu hi: Gia pp m m v m NS cú C khỏc nh th no ct GEU? Cú no ko can thip gỡ ko? BC: rạn, nứt khối chử => Khi điều trị nội khoa phải theo dõi sát BN: + Nếu thấy HCG ko giảm tăng lên, + lâm sàng BN đau bụng máu nhiều, có dấu hiệu doạ vỡ phải mổ cấp cứu cắt bỏ khối chửa + Nếu thấy HCG giảm dần, tr/ chứng LS thuyên giảm, tiếp tục điều trị nội khoa theo dõi BN Chụp vòi trứng có bảo tồn sau tháng Không can thiệp Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách ngày thấy khối thai ko to thêm Theo dõi LS ổn định, ko máu ÂĐ, ko đau bụng iu tr ngoi khoa: C: Thng ó c GEU thỡ cú c m cc, phũng bc v cha SA ó cú tỳi noón hong, tim thai ó cú bc v ngp mỏu OB C th: vit theo tng th???? ... Không can thiệp Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách ngày thấy khối thai ko to thêm Theo dõi LS ổn định, ko máu ÂĐ, ko đau bụng iu tr ngoi khoa: C: Thng ó c GEU thỡ cú c m cc,... chứng nhiễm trùng rõ (khí h hôi, sốt nhẹ ) + CTC, TC bình thờng + Túi bên dầy dính, ranh giới không rõ + Thờng thấy khối nề hai bên vòi trứng + CTM: BCĐNTT cao HCG (-) + Điều trị = KS, chờm mát,... cạnh TC, bên HC phải, hCG (-) Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén Có tr/ch viêm nhiễm rõ: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn Đau HC phải, có p/ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc CTM: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT Đtrị