Chửa ngoài tử cung triệu chứng chẩn đoán và điều trị Đề cương sản tổng hợp

 Cạnh TC có thể sờ thấy khối nề, ranh giới ko rõ, di động hoặc ấn đau  Túi cùng sau:đầy, rất đau nếu có rỉ máu vào túi cùng Douglas.. − Không có dấu hiệu của có thai tắt kinh, nghén −

Cõu 86: GEU: triệu chứng, chẩn đoỏn và xử trớ.

I. Đại cương.

- GEU là trờng hợp trứng được thụ tinh, nhưng làm tổ và phỏt triển ngoài buồng tử cung

- noãn sau khi thụ tinh ko làm tổ và phát triển ở trong buồng TC mà phát triển ở bên ngoài buồng TC

- Vị trí của GEU

 Vòi trứng: hay gặp nhất (> 90%) Tuỳ theo vị trí của phôi làm tổ trên đoạn nào của vòi trứng, chia ra CNTC ở kẽ, CNTC ở eo, CNTC ở bóng, CNTC ở loa

 Buồng trứng: ít gặp hơn

 Trong ổ bụng: rất ít gặp

 ống cổ TC: rất hiếm gặp, nhng rất nguy hiểm và chảy máu dữ dội

- GEU dù ở vị trí nào cũng là một tai biến về thai nghén có thể gây tử vong cho ng ời bệnh Vì vậy, GEU cần đợc phát hiện sớm và gửi đi đtrị sớm ở cơ sở có k/năng PT

II. Triệu chứng

II.1. Lõm sàng:

− Cơ năng:

 Rối loạn kinh nguyệt: tắt kinh, hoặc chậm kinh vài ngày (thường gặp) hoặc cú RL kinh nguyệt (hành kinh sớm hoặc đỳng kỳ nhưng ớt và kộo dài)

 Triệu chứng cú thai: buồn nôn, nôn, lợm giọng, vú căng

 Ra mỏu AD :

• Là tr/c phổ biến

• ớt một, màu nõu đen, chocola, dai dẳng, số lượng va màu sắc khụng giống mỏu của hành kinh

• Thường ra mỏu sau chậm kinh ớt ngày

 Đau bụng:

• Đau bụng hạ vị: õm ỉ, tăng dần, đau nhiều bờn vũi trứng cú khối chửa Cú khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ớt huyết

• Giai đoạn sớm thường đau mơ hồ, õm ỉ hạ vị, cú khi lệch về 1 bờn hố chậu

• Tớnh chất: õm ỉ, cú khi thành cơn, đau đột ngột dữ dội, đau vó mồ hụi gặp trong GEU vỡ

• Đau cú thể lan xuống vựng hậu mụn làm bn cú cảm giỏc buồn đại tiện

• Sau mỗi cơn đau ct kốm ra mỏu AD

 Choỏng, ngất :ớt gặp, nhưng là tr/c cú giỏ trị, do đau quỏ

 Ngoài ra ct gặp tr/c:

• Đụi khi gặp tr/c kớch thớch hệ tiết niệu: tiểu buốt rắt…(thể huyết tụ thành nang)

• Dh của tắc ruột: nụn, buồn nụn, bớ trung đại tiện

− Toàn thõn: bỡnh thường hoặc choỏng do đau, mất mỏu

+ Thay đổi tựy trường hợp

+ Toàn thõn cú thể bt, ớt thay đổi

+ Dh của mất mỏu: da xanh, niờm mạc nhợt

+ Đôi khi có biểu hiện của shock do đau và mất máu(t/h GEU vỡ ngập máu OB): bn vật vã, kích thích, hoặc li bì, nằm im, mạch nhanh, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi…

− Thực thể:

+ Khám bụng: bình thường hoặc đau 1 bên hố chậu

 Bụng chướng trong trường hợp vỡ ngập máu OB

 ấn đau tức vùng hạ vị, phần trên rốn bt

 Trường hợp vỡ ngập máu OB có bh HCCMTOB: bụng chướng, CUPM,

gõ đục vùng thấp…

+ Đặt mỏ vịt:

 AD tím

 CTC tím, đóng kín, có ít máu đen chảy ra từ lỗ CTC

+ Thăm AD + sờ nắn bụng:

 Âm đạo có máu đen

 CTC mềm

 TC mềm, hơi to hơn bt nhưng ko tương xứng tuổi thai

 Cạnh TC có thể sờ thấy khối nề, ranh giới ko rõ, di động hoặc ấn đau

 Túi cùng sau:đầy, rất đau nếu có rỉ máu vào túi cùng Douglas

 Có máu đen theo găng

 Trường hợp vỡ ngập máu ổ bụng: di động TC đau, TC như bồng bềnh trong nước)

II.2. Cận lâm sàng:

− hCG:

+ Test nhanh Quickstick (+) nếu thai còn sống

+ Định lượng βhCG trong máu: thấp hơn chửa thường

Theo dõi trong 48h: tăng lên ít hoặc ko tăng

+ Định lượng và td beta hCG trong máu:

 Có giá trị và chính xác hơn

 Trong 3 th đầu có thai beta hCG tăng gấp đôi trong 48h

 Trong GEU hCG thường thấp hơn, td hCG trong vòng 2 ngày tăng lên ít hoặc ko tăng, giảm + SA giúp cho cđ

− Siêu âm (> 6 t):

+ Ko thấy h/a túi ối, âm vang thai trong buồng TC ở 1 bn hCG(+) Chú ý phân biệt máu tụ và màng rụng trong TC giống h/a túi ối hay thai chết lưu

+ Cạnh TC có thể thấy khối âm vang ko đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ 2 – 4cm, có thể thấy âm vang thai và hoạt động tim thai ngoài buồng TC đôi khi thấy h/a túi phôi ở vòi trứng(h/a điển hình là hình nhẫn)

+ Nếu rỉ máu có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas

+ dịch ở túi cùng Duoglas nếu CM nhiều trường hợp ngập máu OB thấy dịch máu nhiều trong OB, giữa các quai ruột,

+ SA ct nhầm với xảy thai vì ko có túi ối trong buồng TC, trong khi hCG +

− Nạo sinh thiết niêm mạc TC:

+ Ko có gai rau, có màng rụng(h/a Arias – Stella)

+ Tuy nhiên có tr/h có thai trong TC nhưng ko có gai rau

− Soi OB: chẩn đoỏn xỏc định trong TH khú: LS, XN ko rừ.ỏp dụng cỏc tr/h khú cđ, vừa là

đt, cắt khối chửa:

+ Thấy 1 bờn VT căng phồng tớm đen, đú là khối chửa

+ Nhưng nếu soi quỏ sớm, khối chửa chưa rừ, ct bỏ sút cđ

− Chọc dũ Douglas ra mỏu đen loóng ko đụng

III. Chẩn đoỏn

III.1. CĐXĐ: dựa vào ls, cls trờn (soi ổ bụng nếu nghi ngờ)

III.2. CĐPB:

a. Dọa sảy thai, hoặc sảy thai: loại cú đau bụng và ra mỏu

− Giống: TC cú thai, đau bụng hạ vị, ra mỏu õm đạo

− Khỏc:

+ Đau bụng cơn

+ CTC hộ mở

+ TC to, mềm, tương xứng với tuổi thai, ko cú khối cạnh TC

+ Nếu đang sảy thỡ mỏu đỏ tươi, số lượng nhiều

+ Sau sảy: nạo BTC thấy rau thai, GPB thấy h/a ngoại sản mạc và gai rau

b. Viờm ruột thừa: dễ nhầm với GEU bên phải

− Không có tr/ chứng có thai (tắt kinh, nghén, ), CTC, TC bình thờng, HCG(

− Tr/ chứng nhiễm trùng rõ

− Đau khu trú hố chậu phải, có thể có p/ứ thành bụng

− ấn điểm MacBurney (+)

c. Viờm phần phụ

− Giống:

+ Đau bụng hạ vị âm ỉ

+ Có khối cạnh tử cung

+ Đôi khi cũng ra máu ÂĐ bất thờng

− Khác:

+ Không có tr/ chứng tắt kinh, chậm kinh, nghén

+ Tr/ chứng nhiễm trùng rõ (khí h hôi, sốt nhẹ )

+ CTC, TC bình thờng

+ Túi cùng bên dầy dính, ranh giới không rõ

+ Thờng thấy khối nề ở cả hai bên vòi trứng

+ CTM: BCĐNTT ↑ cao HCG (-)

+ Điều trị = KS, chờm mát, các tr/ chứng giảm rõ

d. Khối u buồng trứng

− Không có dấu hiệu của có thai (tắt kinh, nghén)

− CTC, TC bình thờng, XN hCG (-)

− Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy: TC không to, cạnh TC có khối di động biệt lập với TC

− SÂ chẩn đoán xác định u buồng trứng

e. Viờm hoặc sỏi tiết niệu

− khụng cú triệu chứng cú thai, hCG (-)

− Triệu chứng tiết niệu: đỏi buốt, đỏi dắt, đỏi khú, đỏi mỏu

− Cơn đau quặn thận.

− SA, UIV: CĐXĐ

Thể chưa vỡ phõn biệt:

1 Viêm phần phụ.

- Giống :

2 Doạ sảy thai, sảy thai:

- Giống: Có các TC của có thai: chậm kinh, nghén

Đau bụng hạ vị

Ra máu âm đạo

- Khác: Đau bụng cơn

CTC hé mở hay mở TC to tơng xứng với tuổi thai Cạnh TC ko có khối đb Nếu đang sảy thì máu ra đỏ tơi, số lợng nhiều

Sau sảy thai, nạo BTC thấy rau thai, XNGFB có h/ảnh ngoại sản mạc và gai rau

3 Viêm ruột thừa :

4 Khối u buồng trứng:

5 Có thai trong TC và đau bụng do những nguyên nhân khác nh sỏi niệu quản

− Giống: Có tr/ chứng của có thai, nay đau bụng

− Khác: Không ra máu ÂĐ

TC to tơng xứng với tuổi thai SÂ: túi ối, âm vang thai, hoạt động của tim thai trong buồng TC Các tr/ chứng về tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó

SÂ, chụp UIV thấy sỏi tiết niệu

6 Vỡ nang Degraff

− Giống: Ra máu ÂĐ bất thờng, đau bụng

− Khác: Ko chậm kinh, nghén

CTC, TC bình thờng, hCG (-) SÂ: không nhìn thấy hình ảnh khối chửa

Nếu trờng hợp khó thì kết hợp soi ổ bụng để chẩn đoán

7 Thai chết l u

8 U xơ TC + có thai.

9 Chửa trứng

− Giống: tr/ch có thai, ra máu ÂĐ, đau bụng khi sắp sảy

− Khác: TC to hơn tuổi thai, hCG tăng, SÂ có h/ảnh tuyết rơi

Thể vỡ ngập mỏu OB:

1 Sảy thai băng huyết

Giống: Có dấu hiệu thai nghén.: chậm kinh, nghén, HCG (+),

Đau bụng

Tình trạng mất máu nặng

Khác: Ra máu âm đạo ồ ạt, nhiều tơng xứng với tình trạng mất máu trên LS

Không có bụng ngoại khoa

Cùng đồ không đau

Thấy khối chửa ra ngoài hoặc CTC mở: rau, thai thập thò ở âm đạo

2 Chảy máu trong ổ bụng do nguyên nhân khác(đặc biệt vỡ tạng đặc ko do sang chấn)

Giống: Có đau bụng

Có dấu hiệu choáng do mất máu

Có dấu hiệu chảy máu trong

Khác: Không có dấu hiệu thai nghén, ko ra máu ÂĐ

TC bình thờng, hCG (-)

SÂ: phát hiện tạng vỡ, không thấy khối chửa

3 U nang buồng trứng xoắn vỡ.

Giống: Đau bụng dữ dội, đột ngột

Có choáng

SÂ có khối cạnh TC

Khác: Ko chậm kinh, nghén, HCG (-)

Ko ra máu ÂĐ

ÂĐ, TC, cổ TC bình thờng Cùng đồ ko đầy, ko đau

Tiền sử có khối u buồng trứng từ trớc

4 Vỡ nhân chorio ở vòi trứng

Tiền sử chửa trứng, rong huyết

Chảy máu tơi ồ ạt

Khám: nhân di căn ÂĐ và các bộ phận khác

HCG rất cao, SÂ giúp ch/ đoán phân biệt

Thể huyết tụ thành nang:

1 U nang buồng trứng dính:

Giống: Có thể có dh chèn ép

hCG (-)

Có khối cạnh TC

Khác Không có tiền sử chậm kinh, nghén, HCG (-)

Khối trong hố chậu ranh giới rõ hơn, không đau

SÂ: TC rỗng, kthớc bthờng, h/ ảnh UNBT

Chụp buồng tử cung thấy buồng tử cung bình thờng, TC bị đẩy sang một bên

Vòi trứng bên có u nang bị kéo dài và giãn mỏng

Soi ổ bụng để chẩn đoán xác định

2 ứ

n ớc, ứ mủ VT

Giống: Đau tức vùng hạ vị, có dh chèn ép

Có khối cạnh TC

HCG (-)

Khác: TS viêm nhiễm phụ khoa (qua khám phụ khoa or thấy khí h hôi, ra nhiều)

Ko có TS chậm kinh, nghén

Khối u ranh giới rõ, di động kém

Nếu ứ mủ có thì có sốt rất cao

3 á

p xe ruột thừa (đám quánh ruột thừa)

Giống: Có khối cạnh TC, bên HC phải, hCG (-)

Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén

Có tr/ch viêm nhiễm rõ: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn

Đau HC phải, có p/ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

CTM: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT

Đtrị KS các tr/ch giảm rõ rệt

4 UXTC chảy máu

Giống: Có khối u vùng hạ vị, có dh chèn ép

Đau âm ỉ, kiểu nặng bụng, tức bụng vùng hạ vị

hCG (-)

Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén

Cờng kinh/ RL KN, ra máu ÂĐ nhiều, máu cục lẫn máu loãng

Thiếu máu

SÂ -> ch/đ xđ u xơ TC

5 Thai chết l u

6 Chửa trứng bán phần

IV. Xử trớ

Nguyờn tắc: khi cđ GEU cú hai hướng xử trớ : đt NK và Ng khoa, trong đú đt ngoại khoa là chủ yếu

IV.1. Phẫu thuật:

− Nguyờn tắc: khi đó CĐ chắc chắn nờn mổ càng sớm càng tốt, trỏnh tai biến vỡ trong ổ bụng

− Cú 2 phương phỏp: mổ nội soi và mổ mở:

+ Cắt bỏ đoạn vũi trứng và khối chửa, để lại buồng trứng và khõu vựi mỏm cắt, lau sạch ổ bụng, đúng bụng ko cần dẫn lưu

+ Hoặc chỉ lấy khối thai, cầm mỏu, khõu bảo tồn vũi trứng nếu BN cũn trẻ (<35 tuổi), cũn nhu cầu sinh con, vũi trứng ko bị tổn thương nặng (khối chửa < 5cm) ở đoạn loa vũi hay búng vũi trứng

+ Cú thể cắt bỏ khối chửa rồi nối tận tận nếu vũi trứng đủ dài (> 4cm)

IV.2. Điều trị NK:

− CĐ: chỉ ỏp dụng chọn lọc cho 1 số TH: bn chưa cú con và đủ cỏc đk:

+ Khối thai ngoài TC chưa vỡ

+ Thai phỏt triển chậm, tuổi thai < 5 tuần

+ Kớch thước thai nhỏ, đk khối chửa < 4 cm 3,5mm

+ Chưa thấy tim thai trờn siờu õm

+ Beta hCG < 6000mUI/ml 5000 UI

+ Dich ổ bụng < 100ml cựng đồ< 5mm

+ BN ko cú CCĐ với Methotrexat

CCĐ: cú tim thai, suy thận

− Thuốc: MTX 20-40 mg, tiêm bắp, hoặc tiêm trực tiếp vào khối chửa dới hớng dẫn của SÂ

2 lần cách nhau 48h

− Theo dừi:

+ Định lợng βHCG sau 2 ngày phải giảm còn một nửa Ngừng theo dõi khi nồng độ hCG dới 10 mUI/ ml

+ βhCG ko giảm, LS ra mỏu nhiều, phải mổ cấp cứu ngay

Cõu hỏi:

− Giữa 2 pp mổ mở và mổ NS cú CĐ khỏc nhau như thế nào trong cắt khối GEU?

− Cú khi nào ko can thiệp gỡ ko?

− BC: rạn, nứt khối chử => Khi điều trị nội khoa phải theo dõi sát BN:

+ Nếu thấy HCG ko giảm hoặc tăng lên,

+ lâm sàng BN đau bụng ra máu nhiều, có dấu hiệu doạ vỡ phải mổ cấp cứu cắt bỏ khối chửa ngay

+ Nếu thấy HCG giảm dần, các tr/ chứng LS thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị nội khoa

và theo dõi BN

− Chụp vòi trứng nếu có bảo tồn sau 3 tháng

2 Không can thiệp gì

Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách 2 ngày thấy khối thai ko to thêm Theo dõi LS ổn định, ko ra máu ÂĐ, ko đau bụng

3 Điều trị ngoại khoa:

CĐ:

 Thường khi đó cđ GEU thỡ cú cđ mổ cc, phũng bc vỡ khối chửa

 SA đó cú tỳi noón hoàng, tim thai

 Đó cú bc vỡ ngập mỏu OB

Cụ thể: viết theo từng thể????