Nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, việc chẩn đoán và các phương pháp điều trị trên các bệnh nhân chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002. Kết quả: Trong 267 bệnh nhân, có 223 nam (83.5%) và 44 nữ (16.5%), cơ chế chấn thương chủ yếu là lực ép trước sau: 171 ca (64%), rơi tự do 23 ca(8,6%), không rõ cơ chế 73 ca (27.3%).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Trần Chánh Tín*, Nguyễn Hải Lê*â, Nguyễn Bá Nhuận*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tình hình chẩn đoán chấn thương bụng giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan phòng cấp cứu khuynh hướng điều trò bảo tồn thương tổn tạng đặc ngày trở nên chuẩn mực nhiều trung tâm chấn thương giới Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, việc chẩn đóan phương pháp điều trò bệnh nhân chấn thương bụng năm 2001-2002 bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Chúng hồi cứu tất hồ sơ chấn thương bụng kín điều trò khoa Ngoại tổng quát BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002 Kết quả: Trong 267 bệnh nhân, có 223 nam (83.5%) 44 nữ (16.5%), chế chấn thương chủ yếu lực ép trước sau: 171 ca (64%), rơi tự 23 ca(8,6%), không rõ chế 73 ca (27.3%) Trong đó, 56 ca (21,8%) biểu sốc lúc nhập viện, triệu chứng ổ bung sau lần khám ghi nhận có 127 ca XHN (47.6%) hội chứng VPM 40 ca (15%) trường hợp lại chưa rõ cần theo dõi Xquang sử dụng 147ca(55.1%), phát hiên tự dòch ổ bụng 41 ca (27.9%), 253 ca (94.8%) siêu âm cấp cứu 232 ca phát dòch ổ bụng (91.7%) CT sử dụng ca (3%) Có 241 ca mổ (90.3%), thời gian mổ tính từ lúc nhập viên chủ yếu đầu: 100 ca mổ sau nhập viện (37.5%), 123 ca (52.6%) mổ sau 2-6 127ca (47.6%) có thương tổn phối hợp, đa số chỉnh hình: 66 ca (52%), lồng ngực 28 ca (22%) Trong 269 thương tổn xác đònh mổ đa số tổn thương tạng đặc: 184 thương tổn (68.4%), phần lớn lách 112 ca (60.9%), gan 55 ca (30%), số lại tụy 12 ca, thận ca, buồng trứng ca; tạng rỗng bò tổn thương nhiều ruột non:58 tổng số 67 tổn thương (86.6%), đại tràng dạdày ca, bàng quang ca Các bệnh nhân mổ đa số diễn biến tốt, có 15 ca (5.6%) có biến chứng sau mổ hồi phục sau Kết luận: Chấn thương bụng mang tính phối hợp cao, siêu âm bụng phòng cấp cứu hổ trợ cho lâm sàng giúp cho công tác chẩn đoán, điều trò nhanh chóng, kòp thời, góp phần giảm tỉ lệ biến chứng, tử vong SUMMARY THE ROLE OF ABDOMINAL TRAUMATIC DIAGNOTIC MEANS AT CHORAY HOSPITAL Tran Chanh Tin, Nguyen Hai Le, Nguyen Ba Nhuan, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 122 - 126 Backgound: There have been many changes in abdominal trauma diagnosis recently, especially applying diagnostic utrasonography in emmergentcy department, and conservative tend of solid organ injuries is more and more popular at many trauma centers This study aims at observation the clinical setttings, diagnostic models and treatment of the trauma patients admitted to CHORAY hospital from 2001 to 2002 Method: Retrospective study * Boä môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 122 Chuyên đề Ngoại khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Result: From 01/2001 to 12/2002, there were 267 trauma patients admited to Cho Ray hospital; male 223(83.5%), female 44 (16.5%); traumatic mechanisms: compression 171(64%), acceleration 23 (8.6%), unclear 73(27.3%) At admission, 56 cases have the signs of shock, internal bleeding signs 127(47.6%), peritoneal signs 40(15%) In 147 cases taken plain abdominal X ray: free gas, fluid signs 41(27.9%) In 253 urgent utrasound cases, 223 had intrabdominal fluid signs(91.7%) Ct scan was indicated rarely, only cases (3%) 241(90.3%) operation cases in which 100(37.5%) were indicated within hour of admission, 123(52.6%) from to hours 127(47.6%) cases were polytraumatic; including orthopedic 66 cases (52%), thoracic 28(22%) In 184 solid organ injuries: splenic rupture 112 (60.9%), hepatic rupture 55 (30%), pancreatic 12, renal 4, ovary 1; 67 hollow injuries included: small bowle 58 (86.6%), large bowle and stomach 7, blader Post-operation complication 15 cases (5.6%)ù Conclusions: polytraumatic frequency in the abdominal trauma is high Focused assessment with sonography for trauma seems to be very useful in abdomial trauma diagnosis pathway Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình chấn thương bụng giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan phòng cấp cứu khuynh hướng điều trò bảo tồn thương tổn tạng đặc ngày trở nên chuẩn mực nhiều trung tâm chấn thương giới(2,3,6,9,10) Nghiên cứu nhằmkhảo sát đặc điểm lâm sàng, giá trò phương pháp chẩn đóan bệnh nhân chấn thương bụng năm 2001-2002 bệnh viện Chợ Rẫy PHƯƠNG PHÁP Chúng hồi cứu tất hồ sơ chấn thương bụng kín điều trò khoa Ngoại tổng quát BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002 KẾT QUẢ Trung bình 33 ± 15.05, thấp 04, cao 83 tuổi Tập trung phần lớn lứa tuổi lao động… Giới Nam 223(83.5%); nữ (16.5%) Cơ chế Lự ép trước –sau 171(64%) Không mổ n 127 40 Thương tổn phối hợp N Lồng ngực Chỉnh hình Thần kinh Tiết niệu TK TM GS K XC CD K TMT K THAÄN BQ S 127 1.1 4.1 2.2 3% 6.4 4.9 13.7 2.2% 4.2 5.3% 0.7% (47.6 % % % % % % % %) 28(10.5%) 66(24%) 17(6.4%) 16(6%) Trong đònh mổ thương tổn phối hợp 16 ca(6%) Chỉ đònh mổ- bảo tồn Phẫu thuật: 238 (90.6%), Điều trò bảo tồn 27(9.4%) Rơi tự 23(8.6%) Phối hợp 73(27.3%) XQ Hơi tự Dòch Bình thường Có tt 19(86%) 18(95%) 95(90%) 132 Không tt 3(14%) 1(5%) 11(10%) 15 22 19 106 147 Siêu âm So sánh kết siêu âm cấp cứu thương tổn mổ Dòch Không dòch Chuyên đề Ngoại khoa Mổ Không tt So sánh kết X quang bụng không sửa soạn kết mổ Tuổi Cơ chế CTK HC XHN HC VPM Có tt 115 34 TT mổ 200(96%) 20(95%) 220 không 8(4%) 1(5%) 208 21 123 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Chọc dò ổ bụng: so sánh kết chọc dò ổ bụng thương tổn mổ TT mổ 41(87%) 7(100%) 48 Chọc dò (+) Chọc dò (-) Không 6(13%) 47 54/152 Chụp điện toán cắt lớp(CT) N 267 CT 8(3%) Không CT 259(97%) hời gian mổ tính từ lúc nhập viện N 234 < 1h 100(37.5%) 2-6h 123(52.6%) 7-24h 29(12.4%) >24h 18(7.6%) Thương tổn ổ bụng N Tang đặc Tạng rổng Mạch máu Không tt Gan Lách Tụy DD TT RN ÑT 43 106 11 56 03 258 160(67.5%) 67(28.3%) 11(4.6%) 20(8.4%) Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng chung 16 ca chiếm 6.8% N 16(6.8%) BC ngoại Mổ lại Không mổ 8(60.6%) 5(39.4%) 13(5.4%) BC nội 3(1.4%) Thời gian nằm viện trung bình 8.64 ± 6.37 ngày Tối thiểu ngày tối đa 77 ngày BÀN LUẬN Khám lâm sàng Khám lâm sàng cẩn thận, khám khám lại nhiều lần với chế độ theo dõi thích hợp chìa khoá để chẩn đoán thương tổn bụng chấn thương, vết thương gây Trong chấn thương bụng kín, sau lần khám thường chưa thể rút kết luận, tỉ lệ dương tính giả 16%(1), âm tính giả 20%(1), giá trò tiên đoán dương 29% - 48,4%(1), giá trò tiên đoán âm 50%74,2%(1) Khoảng 40% xuất huyết nội không biểu lâm sàng lần thăm khám (1) 124 Nghiên cứu Y học Qua nghiên cứu Thomas A Amoroso(1) cho thấy khám bụng đơn đạt độ xác khoãng 65% Tuy coi phương pháp chẩn đoán không tin cậy, sử dụng thường xuyên để đánh giá diện thương tổn chất Theo kết với việc phối hợp siêu âm cấp cứu, lâm sàng lần khám cho chẩn đoán xác đònh 167 ca (62.5%) gồm 127 ca XHN 40ca VPM từ chẩn đóan so với kết lúc phẫu thuật cho kết chẩn đóan xác 156 ca( 93.4%) 11 ca(6.6%) không chẩn đóan phải mở bụng trắng Với kết cho thấy kết cho tỷ lệ chẩn đóan xác đònh độ xác cao so với lâm sàng đơn cách có ý nghóa X quang bụng Những triệu chứng phim xuất muộn độ nhạy thấp Kết thu thập Giá trò tiên đóan dương=dương thật(37){dương thật(37) + dương giả (4)}=90% Giá trò tiên đóan âm=âm thật(11){âm thật(11) + âm giả (95)}=10.4% giá trò nói lên dấu hiệu x quang bụng không xuất giá trò loại trừ thương tổn ổ bụng thấp Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán Kể từ 1965 Root cộng công bố số phương pháp rửa ổ bụng chẩn đoán đưa số tiêu chuẩn dương tính như:Hút được> 10ml máu đo, Hút dòch tiêu hoá hay dòch mật Hay sau truyền vào ổ bụng 1000ml dd đẳng trương hút >500 ml dòch với: Hồng cầu >100.000/ml; Bạch cầu >500/ml Độ nhạy cao 95%, độ chuyên 97%, độ xác 97%() Vì phương pháp tốt để chẩn đoán thương tổn tạng đặc ổ bụng khoãng thời gian dài gần 30 năm kể từ công bố Root Năm năm gần nhiều thay đổi phương tiện chẩn đoán, thái độ tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng theo hướng xâm nhập bảo tồn ngày nhiều làm thay đổi giá trò Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Trong chấn thương kín vỡ tạng rổng phương pháp có giá trò, với độ nhạy khoãng 59%, nhiều nổ lực nhằm nâng độ nhạy phương pháp cách hạ thấp tiêu chuẩn Root tiêu chuẩn hồng cầu 10.000/ml Tuy nhiên giá trò dương tính không tin cậy() Chúng không áp dụng phương pháp này, vẩn chọc dò ổ bụng với kết quả: Giá trò tiên đóan dương=dương thật(41){dương thật(41) + dương giả (6)}=87.2% Giá trò tiên đóan âm=âm thật(7){âm thật(7) + âm giả (6)}=53.8% kết phản ánh tình trạng chọ dò ổ bụng âm tính giá trò tiên đóa thật 53.8% Siêu âm Siêu âm thông thường chương trình, máy siêu âm thường đặt khoa hình ảnh thực kỷ thuật viên siêu âm, hay bác sỹ chuyên gia thực thụ trường hợp chấn thương lần muốn siêu âm phải tốn thời gian phải vận chuyển bệnh nhân đến khoa hình ảnh, điều tỏ bất tiện cho việc theo dõi bệnh nhân(2,3,7) Hai năm gần (2001-2002) nhiều trung tâm giới, số bệnh viện lớn Việt Nam Chợ Rẫy đưa siêu âm vào phòng cấp cứu dược thực bác sỹ ngoại tổng quát hay bác sỹ cấp cứu Phương pháp gọi “siêu âm chấn thương có trọng tâm “ (focused assessment with sonography for trauma)(FAST) Trong chấn thương FAST đóng vai trò then chốt phát đồ tiếp cận chẩn đoán chấn thương bụng kín (2,3,11) Với việc áp dụng phương pháp chẩn đoán làm giãm cách có ý nghóa phương pháp xâm nhập, tốn khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giãm từ 17%-4%, chụp điện toán cắt lớp giãm từ 56% -26% (2,3) mà không làm tăng thêm nguy cho bệnh nhân Về mặt chi phí chung áp dụng FAST giãm 43% chi phí cho bệnh nhân FAST làm giãm lần giá thành so với chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giãm lần so với CT Về phương diện chất lượng chẩn đoán độ chuyên đạt đến 90%, giá trò tiên đoán âm 98%, độ nhạy 86%, giá trò tiên đoán dương 87%, Chuyên đề Ngoại khoa kết có từ nghiên cứu công bố vào tháng 7.2002 2576 bệnh nhân(2,3) Kết ghi nhân được: Giá trò tiên đóan dương=dương thật(200){dương thật(200) + dương giả (8)}=96%.Giá trò tiên đóan âm=âm thật(20) {âm thật(20) + âm giả (1)}= 95% kết phù hợp với cá tác giả giới Nhưng vấn đề tranh luận FAST dương có phải làtiêu chuẩn mổ bụng? Chụp điện toán cắt lớp(CT) Có giá trò hẳn so với siêu âm chẩn đoán thương tổn tạng đặc khảo sát nhiều phận lúc (kể bệnh nhân đa thương) với độ đặc hiệu cao, phân loại mức độ thương tổn gan lách thận có giá trò chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc Tuy có giá trò chẩn đoán tạng rỗng, chấn thương t sớm có tương quan hình ảnh thương tổn lách, gan với nguy chảy máu Trong nghiên cứu số bn chụp CT không nhiều, trường hợp (3%), tỷ lệ khác cách có ý nghóa với trung tâm chấn thương giới giới (25%) Nguyên nhân khác biệt không điều kiện kinh tế mà có đánh giá chưa mức giá tri CT cấp cứu KẾT LUẬN Chấn thương bụng mang tính phối hợp cao, siêu âm bụng phòng cấp cứu hổ trợ cho lâm sàng, giúp cho công tác chẩn đóan, điều tri kòp thời nhanh chóng góp phần giãm tỉ lệ biến chứng, tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America, Saunder company, No 1,1999 Bernard R Boulanger, Paul A Kearney,et al: The routine use of sonography in penetrating torso injury is benificial, Journal of trauma, fulltext,2001;51:320-325 Bernard R Boulanger, et al: Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury, Journal of trauma, fulltext, 1999;47:632 125 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Barry M Renz, David V Feliciano, et al: Unnecessary laparotomies for trauma A Prospective study of Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356 Berci-G, et al: Elective and emergency laparoscopy Abtracts,1993 Bond-JS, et al: Nonoperative Management of Blunt Hepatic and Slenic Injury in Children, Annals of Surgery, Vol 223, No 3, 1996 Hiroshi Yoshii, et al: usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext,1998;45:45-51 James K Lukan, Eddy H Carrillo, Glen A Franklin: Impact of recent trends of noninvasive trauma 126 10 11 Nghiên cứu Y học evaluation and nonoperative management in surgical resident education, Journal of trauma, fulltext 2001;50:1015-1019 Knudson-MM, et al: Nonoperative Management of Solid Organ Injuries past-present-future, Surgical clinics of North America Vol 79.1999 Phillip J Stephan, et al: 23-hour observation solely for identification of missed injuries after trauma: is it justified? Journal of trauma, fulltext,2002 Scott W Branney; Ernest E Moore;et al: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext, 1997;42:1086-1090 Chuyên đề Ngoại khoa ... để chẩn đoán thương tổn bụng chấn thương, vết thương gây Trong chấn thương bụng kín, sau lần khám thường chưa thể rút kết luận, tỉ lệ dương tính giả 16%(1), âm tính giả 20%(1), giá trò tiên đoán. .. gọi “siêu âm chấn thương có trọng tâm “ (focused assessment with sonography for trauma)(FAST) Trong chấn thương FAST đóng vai trò then chốt phát đồ tiếp cận chẩn đoán chấn thương bụng kín (2,3,11)... nói lên dấu hiệu x quang bụng không xuất giá trò loại trừ thương tổn ổ bụng thấp Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán Kể từ 1965 Root cộng công bố số phương pháp rửa ổ bụng chẩn đoán đưa số tiêu chuẩn dương