Bài viết nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín (chấn thương gan).
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2020 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TỔN THƯƠNG GAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỠ GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 GIAI ĐOẠN 2015 - 2019 Nguyễn Văn Quỳnh1; Nguyễn Thanh Tâm2; Nguyễn Trọng Hịe1 TĨM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan kết điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín (chấn thương gan) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mơ tả, hồi cứu tiến cứu khơng có nhóm chứng 67 bệnh nhân chấn thương gan điều trị bảo tồn từ đầu từ tháng - 2015 đến - 2019 Kết quả: hình ảnh cắt lớp vi tính: tổn thương thùy gan phải 95,5%; tổn thương gan độ 2: 26,9%, độ 3: 65,7%; hình thái đụng giập - tụ máu nhu mô 83,6%, máu tụ bao 61,2%, đường vỡ 49,3%, nhiều bệnh nhân có kết hợp hình thái tổn thương Thời gian nằm viện trung bình 10,1 ± 5,2 ngày 18 bệnh nhân phải truyền từ - đơn vị hồng cầu khối (250 ml/đơn vị) Biến chứng 3%: trường hợp rò mật trường hợp suy gan Tỷ lệ điều trị thành cơng 98,5% Kết luận: vị trí tổn thương gan hay gặp thùy gan phải; tổn thương độ 2, theo AAST Hình thái tổn thương hay gặp đụng giập - tụ máu nhu mô Tỷ lệ biến chứng thấp, điều trị thành công cao, điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín an tồn, khơng có tử vong * Từ khóa: Chấn thương gan; Chấn thương bụng kín; Điều trị bảo tồn; Cắt lớp vi tính ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ gan chấn thương bụng kín thường gặp, đứng thứ hai sau vỡ lách có xu hướng gia tăng Trong thập kỷ trở lại đây, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đời phát triển tạo sở định phương pháp điều trị thích hợp hơn, khơng cứu sống tính mạng người bệnh mà bảo tồn tạng bị chấn thương, tránh mổ không cần thiết, nhiều làm nặng thêm tình trạng bệnh Tại Bệnh viện TWQĐ 108, việc chọn lọc bệnh nhân (BN) chấn thương gan điều trị bảo tồn tạo bước ngoặt điều trị, nhiên chưa đánh giá báo cáo Chúng thực đề tài nhằm: Nghiên cứu hình ảnh CLVT tổn thương gan kết điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín Bệnh viện TWQĐ 108 từ - 2015 đến - 2019 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 67 BN chẩn đoán xác định vỡ gan dựa vào CLVT Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng - 2015 đến - 2019 Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Văn Quỳnh (quynh44ahvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/11/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 03/01/2020 Ngày báo đăng: 05/01/2020 86 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2020 Phng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, hồi cứu tiến cứu khơng nhóm chứng - Phân độ vỡ gan theo AAST (1994), điều trị bảo tồn từ đầu - Ghi nhận đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, tình trạng huyết động, triệu chứng lâm sàng, tổn thương phối hợp, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu siêu âm lúc vào viện; hình ảnh tổn thương nhu mơ gan phim CLVT: vị trí tổn thương gan, phân độ tổn thương gan, hình thái tổn thương gan; kết điều trị bảo tồn chấn thương gan: truyền máu, thời gian nằm viện, biến chứng trình điều trị, kết điều trị chung gồm nhóm thành cơng thất bại - Nhóm thành cơng: BN đảm bảo tiêu chuẩn viện, khơng có biến chứng tổn thương gan suốt q trình điều trị có biến chứng can thiệp ngoại khoa hay can thiệp mạch Nhóm thất bại: có biến chứng tổn thương gan phải can thiệp ngoại khoa, hay phải can thiệp mạch BN tử vong trình điều trị - Tiêu chuẩn viện: lâm sàng hết đau, không sốt, không vàng da, huyết động ổn định, ăn uống được, bụng mềm xẹp - Xét nghiệm: công thức máu, men gan, bilirubin trở bình thường, siêu âm ổ bụng thấy tổn thương tiến triển tốt, hấp thu - Thu thập xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng - Tuổi: tuổi trung bình 32,9 ± 13,3 Độ tuổi bị tai nạn nhiều từ 10 - 50 (59 BN = 86,6%) độ tuổi học tập, lao động - Giới: nam nhiều nữ (64,2% so với 35,8%), đối tượng sử dụng nhiều phương tiện giao thông hay sử dụng rượu, bia - Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông: 54 BN (80,6%), tai nạn sinh hoạt: 10 BN (14,9%) tai nạn lao động: BN (4,5%) - Huyết động ổn định lúc vào viện chiếm tỷ lệ cao (66 BN = 98,5%), nhiều BN sơ cứu điều trị bệnh viện tuyến trước - Triệu chứng lâm sàng: đau bụng 100%, bụng chướng 46,3%, tổn thương thành bụng 35,8% Đau bụng dấu hiệu chủ quan người bệnh, khó đánh giá Dấu hiệu bụng chướng yếu tố tiên lượng mổ cấp cứu cho BN chấn thương gan - Tổn thương phối hợp: lồng ngực 29,9%, chi thể 19,4%, lách 11,9% Chấn thương gan đơn 43,3%, chấn thương gan có tổn thương phối hợp 56,7% Tổn thương phối hợp ngồi ổ bụng lồng ngực, chi thể… khơng làm ảnh hưởng đến định điều trị bảo tồn chấn thương gan, gây trở ngại điều trị gây đau, máu nhiều… kéo dài thời gian nằm viện - Men gan lúc vào viện: AST 466,1 ± 352,8 U/l; ALT 421,2 ± 338,4 U/l Men gan có giá trị giúp chẩn đốn chấn thương gan lâm sàng không rõ, siêu âm không thấy tổn thương, tuyến sở vật chất không đảm bảo để chẩn đoán, giúp thầy thuốc định chụp CLVT hay chuyển BN lên tuyến - Siêu âm: phát tổn thương nhu mô gan 59 BN (88,1%), dịch bụng 53 BN (79,1%) Vai trò siêu âm phát tổn thương gan nh tng 87 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2020 khác ổ bụng hạn chế, siêu âm phát dịch ổ bụng cần chụp CLVT để xác định tổn thương Hình ảnh CLVT tổn thương gan * Vị trí tổn thương gan CLVT: Vị trí tổn thương gan hay gặp thùy gan phải với 64 BN (95,5%) (bao gồm BN (4,5%) tổn thương gan thùy); tổn thương thùy trái BN (4,5%) Gan phải dễ bị tổn thương gan trái, đặc biệt phân thùy sau, kích thước lớn gần với xương sườn [4, 5] Chính đè ép xương sườn, cột sống thành bụng sau dẫn đến tổn thương hạ phân thùy VI, VII, VIII (> 85%) [6] * Phân độ tổn thương gan CLVT: độ 1: BN (1,5%); độ 2: 18 BN (26,9%); độ 3: 44 BN (65,7%); độ 4: BN (6,0%) Coccolini CS cho hầu hết chấn thương gan độ 1, 2, [7] Trong nghiên cứu Afifi CS, tổn thương gan độ phổ biến nhất, sau tổn thương độ độ 3, hầu hết chấn thương gan từ độ đến độ [8] Bảng 1: Hình thái tổn thương gan CLVT Hình thái tổn thương n Tỷ lệ (%) Máu tụ bao 41 61,2 Đụng giập tụ máu nhu mơ 56 83,6 Đường vỡ 33 49,3 Thốt thuốc cản quang 10,4 Giảm tỷ trọng quanh cửa 7,5 Dấu hiệu đụng giập - tụ máu nhu mô gặp nhiều Theo nhiều tác giả, đụng giập - tụ máu nhu mô dấu hiệu hay gặp CLVT [1] Dấu hiệu máu tụ bao chiếm 61,2%, đứng thứ 88 hai sau dấu hiệu đụng giập - tụ máu nhu mô Trong chấn thương gan độ 4, 5, đường vỡ lớn thường vào vùng phân chia gan tương đối nghèo mạch máu nên khơng gây chảy máu lớn, khơng phải yếu tố để định mổ huyết động ổn định [2] BN có hình ảnh thuốc cản quang BN có dấu hiệu giảm tỷ trọng quanh cửa phim CLVT lâm sàng huyết động ổn định điều trị bảo tồn thành công Kết điều trị bảo tồn Bảng 2: Lượng máu truyền trung bình Loại truyền máu Số lượng truyền (ml) Min (ml) Max (ml) Hồng cầu khối 240,3 ± 470,8 500 2.100 Huyết tương 116,4 ± 238,9 250 1.000 18 BN phải truyền từ - đơn vị máu (250 ml/đơn vị) Lượng hồng cầu khối truyền trung bình 240,3 ± 470,8 ml/BN - Thời gian nằm viện: trung bình 10,1 ± 5,2 ngày, tính ngày điều trị tổn thương phối hợp khoa khác, dài so với nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hùng (2012) (8,8 ± 5,3 ngày) Ngô Quang Duy (2013) (6,35 ± 3,13 ngày) [2, 3] Mức độ tổn thương gan cao, thời gian nằm viện dài Nghiên cứu A Landau (2006), Nguyễn Ngọc Hùng (2012) cho thấy số ngày nằm viện trung bình nhóm chuyển mổ dài nhóm điều trị khơng mổ thành công [2, 9] - Biến chứng điều trị: BN (3%), trường hợp rị mật phải can thiệp mổ cấp cứu, BN suy gan Kết thấp nghiên cứu Ngô Quang Duy (2013) với tỷ lệ biến chứng T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2020 17,24% v ca Nguyễn Ngọc Hùng (2012) 10,96% [2, 3] Khơng có trường hợp bị bỏ sót, chẩn đốn muộn tổn thương phải phẫu thuật, phần bệnh viện tuyến cuối, phẫu thuật viên có trình độ kinh nghiệm, phương tiện, trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán theo dõi đại nên giúp chẩn đốn xác hơn, mổ kịp thời trường hợp có định - Kết điều trị: BN tổn thương độ 4, BN ổn định suốt trình điều trị bảo tồn, BN trình điều trị có biến chứng suy gan điều trị nội khoa tích cực, khơng cần can thiệp phẫu thuật, BN ổn định viện Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công 98,5%, thất bại 1,5%, tương đương với kết Nguyễn Ngọc Hùng (2012): tỷ lệ thành công 93,5%, cao nghiên cứu Ngô Quang Duy (2013) (90,5%) [2, 3] Trong nghiên cứu Coccolini CS, hầu hết chấn thương gan độ 1, 2, điều trị bảo tồn thành công [4] Những lợi ích điều trị bảo tồn đem lại là: chi phí nằm viện thấp, viện sớm, biến chứng ổ bụng hơn, giảm tỷ lệ truyền máu [5, 7, 8] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 BN vỡ gan chấn thương bụng kín Bệnh viện TWQĐ 108 từ - 2015 đến - 2019, chúng tơi có số nhận xét: - Về hình ảnh CLVT tổn thương gan: chấn thương gan thùy gan phải 95,5%, tổn thương độ 2, theo AAST (1994) 92,5% Hình thái tổn thương hay gặp đụng giập - tụ máu nhu mô (83,6%) - Về kết điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín: biến chứng 3%, tỷ lệ điều trị thành công 98,5% Điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín an tồn, khơng có tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Bình Giang Chấn thương bụng Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật Hà Nội 2014 Nguyễn Ngọc Hùng Nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương gan Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2012 Ngô Quang Duy, Nguyễn Văn Hải Không mổ vỡ gan chấn thương Hội nghị Khoa học Công nghệ Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2013 2013, Abdallah Mohamed Taha, Ahmed Mohamed Abdallah, Mostafa Mohamoud Sayed et al Non-operative management of isolated blunt liver trauma: A task of high skilled surgeons Journal of Surgery 2017, 5, pp.118-123 Taourel P, Vernhet H, Suau A et al Vascular emergencies in liver trauma European Journal of Radiology 2007, 64, pp.73-82 Sreeramulu P.N, Venkatachalapathy T.S, Anantharaj Blunt trauma liver-conservative or surgical management: A retrospective study Journal of Trauma & Treatment 2012, (8) Federico Coccolini, Giulia Montori, Fausto Catena et al Liver trauma: WSES position paper World Journal of Emergency Surgery 2015 Ibrahim Afifi, Sheraz Abayazeed, Ayman El-Menyar et al Blunt liver trauma: A descriptive analysis from a level I trauma center BMC Surgery 2018, 42 Landau A, van As A.B, Numanoglu A et al Liver injuries in children: The role of selective non-operative management International Journal of the Care of the Injuried 2018, 37, pp.66-71 89 ... lúc vào vi? ??n; hình ảnh tổn thương nhu mơ gan phim CLVT: vị trí tổn thương gan, phân độ tổn thương gan, hình thái tổn thương gan; kết điều trị bảo tồn chấn thương gan: truyền máu, thời gian nằm vi? ??n,... 92,5% Hình thái tổn thương hay gặp đụng giập - tụ máu nhu mô (83,6%) - Về kết điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín: biến chứng 3%, tỷ lệ điều trị thành công 98,5% Điều trị bảo tồn vỡ gan chấn. .. cứu 67 BN vỡ gan chấn thương bụng kín Bệnh vi? ??n TWQĐ 108 từ - 2015 đến - 2019, chúng tơi có số nhận xét: - Về hình ảnh CLVT tổn thương gan: chấn thương gan thùy gan phải 95,5%, tổn thương độ