NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH dị DẠNG ĐỘNG TĨNHMẠCH não và kết QUẢ điều TRỊ NÚT MẠCH BẰNG ONYX tại BỆNH VIỆN đa KHOA SAINT PAUL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TRƯỜNG GIANG NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNGTĨNH MẠCH NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH BẰNG ONYX TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SAINT-PAUL Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 607200166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM HỒNG ĐỨC HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DDĐTMN: Dị dạng động tĩnh mạch não CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ DSA : Chụp mạch số hóa xóa TOF : Time of flight Nội dung ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) tổn thương bao gồm phức hợp mạch máu có dịng chảy cao thơng trực tiếp động mạch tĩnh mạch mà khơng có giường mao mạch trung gian Đây bệnh gặp bệnh lý thần kinh trung ương có tỷ lệ biến chứng cao Tổn thương coi bẩm sinh tiến triển theo thời gian, thường có biểu triệu chứng độ tuổi 20-40 tuổi Biểu lâm sàng thường gặp đau đầu, xuất huyết, động kinh, biểu thần kinh khu trú Trong số biểu xuất huyết não thường để lại di chứng tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ vỡ y văn 2-4% hàng năm (lũy tiến), tỷ lệ tử vong khoảng 10% Với đặc điểm vậy, DDĐTMN cần chẩn đoán sớm lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Chẩn đốn DDĐTMN có ba phương pháp chẩn đốn hình ảnh bao gồm: Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ chụp mạch số hóa xóa Trong chụp mạch não máy số hóa xóa chiếm vị trí quan trọng chẩn đốn xác định, phân tích chi tiết đặc điểm hình thái đưa định điều trị theo dõi sau điều trị Về phương pháp điều trị, có ba phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bỏ, nút mạch xạ phẫu Trong điều trị can thiệp gây tắc mạch phương pháp điều trị khỏi độc lập phối hợp với phương pháp khác nhằm điều trị khỏi hoàn toàn, điều trị bổ trợ trước phẫu thuật xạ phẫu, giảm triệu chứng lâm sàng nguy xuất biến chứng Vật liệu nút mạch thường sử dụng keo sinh học (Histoacryl) Đây hóa chất tắc mạch vĩnh viễn có đặc tính đơng đặc nhanh khỏi lịng mạch Tuy nhiên, nhược điểm vật liệu nút mạch khơng gây tắc nhiều khoang ổ dị dạng lần bơm chất tắc mạch Ngoài tỷ lệ pha Histoacryl với Lipiodol phải hợp lý để vừa tránh trơi hóa chất vào tĩnh mạch Từ cuối năm 1990, giới xuất loại vật liệu nút mạch hạn chế số nhược điểm Histoacryl gọi Onyx Tác dụng tắc mạch Onyx dựa phản ứng trùng hợp chất hữu có sẵn dung dịch nút mạch điều kiện xúc tác mơi trường lịng mạch Vật liệu nút mạch ngày sử dụng rộng rãi thay dần vật liệu nút mạch cổ điển khác can thiệp thần kinh Việt Nam, Onyx bắt đầu sử dụng từ năm 2005 để điều trị nút DDĐTMN số trường hợp thông động mạch – màng cứng (FD) Phương pháp can thiệp nút mạch Onyx biện pháp điều trị cho bệnh nhân DDĐTMN bệnh viện Saint-Paul Tuy nhiên chưa có nghiên cứu phân tích cách đầy đủ hệ thống đặc điểm cấu trúc mạch trước can thiệp nội mạch đặc biệt kết điều trị DDĐTMN phương pháp bệnh viện Saint-Paul Vì chúng tơi thực đề tài với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não chụp mạch số hóa xóa bệnh viện đa khoa Saint-Paul Đánh giá kết điều trị gây tắc DDĐTMN Onyx yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa Saint-Paul Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 1.1.1 1.1 Đại cương bệnh học DDĐTMN 1.1.1.Dịch tễ học DDĐTMN có tỷ lệ mắc 0.1%, 1/10 tỷ lệ mắc phình mạch não [1] 90% DDĐTMN nằm vị trí lều, số lại nằm vùng hố sau Đa phần số bệnh nhân có tổn thương nhất, khoảng 9% bệnh nhân có nhiều ổ tổn thương [2] Về tỷ lệ biến chứng, DDĐTMN chiếm 1-2% tổng số ca đột quỵ, 3% trường hợp đột quỵ người trẻ, 9% số trường hợp xuất huyết nhện [3] 1.1.2 1.1.2 Giải phẫu bệnh Đại thể: DDĐTMN phức hợp mạch máu bất thường, bao gồm nhiều động mạch nuôi, ổ dị dạng trung tâm tĩnh mạch dẫn lưu giãn Vị trí điển hình DDĐTMN vùng vỏ-dưới vỏ, chúng thường có hình nón, đỉnh hướng não thất [4] Vi thể: Trong ổ dị dạng, ĐM thiếu sợi đàn hồi, TM xuất tế bào trơn tương ứng với tĩnh mạch “động mạch hóa” [4] 1.1.3 1.1.3 Bệnh sinh DDĐTMN coi bất thường mạch máu bẩm sinh liên quan đến trình phát triển, dù yếu tố khởi phát DDĐTMN chưa hiểu biết rõ Có thể tổn thương mao mạch tiền TM nguyên thủy hư hỏng tế bào nội mô dẫn đến sửa chữa mạng mạch bào thai nguyên thủy 1.1.4 1.1.4 Sinh lý bệnh Tại ổ DDĐTMN, động mạch nối thông trực tiếp với tĩnh mạch mà không thông qua giường mao mạch DDĐTMN cho tổn thương ổn định lúc ban đầu, sau ổn định theo thời gian gia tăng huyết động Sự nối thông trực tiếp động mạch-tĩnh mạch với tốc độ dòng chảy cao dẫn đến nhiều tượng liên quan đến huyết động xuất phình mạch (20-25% số bệnh nhân) động mạch hóa tĩnh mạch Phình mạch DDĐTMN nguyên nhân gây xuất huyết khiến tiên lượng trở nên xấu [5] Các bất thường huyết động tượng cướp máu cho nguyên nhân dẫn đến triệu chứng lâm sàng liên quan đến DDĐTMN [6] Các nghiên cứu mô bệnh học chứng minh khu vực thiếu máu mạn tính tăng sinh tế bào thần kinh đệm nằm vùng DDĐTMN Hầu hết trường hợp động kinh có liên quan đến DDĐTMN động kinh khu trú, tương ứng với sung huyết tĩnh mạch hay chảy máu nhỏ kích thích mơ não khỏe mạnh gần DDĐTMN [7] 1.1.5 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng Hầu hết DDĐTMN không biểu triệu chứng, thơng số phẫu tích tử thi cho thấy 12% DDĐTMN có biểu triệu chứng đời Bệnh thường biểu độ tuổi 10-40 tuổi [8] Các biểu lâm sàng thường gặp là: xuất huyết nội sọ, đau đầu mạn tính, động kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú Xuất huyết nội sọ: khoảng 50% biểu lâm sàng DDĐTMN xuất huyết nội sọ [1] Khả xuất huyết trẻ em cao người lớn [9] Đa phần xuất huyết nhu mô não, nhiên chảy máu nhện nguyên phát hay gặp DDĐTMN nằm nông Bởi máu phải chảy vào khối dị dạng mạch, nên máu phải tích tụ lượng đủ lớn gây đè đẩy cấu trúc bình thường Điều lý giải xuất huyết DDĐTMN tỷ lệ tàn tật thấp so với xuất huyết nguyên nhân khác [1, 10] Về mặt triệu chứng, xuất huyết nội sọ không đặc trưng để phân biệt với xuất huyết nguyên nhân khác Trong tiền sử, bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý biểu giai đoạn đau đầu cấp [11, 12] Động kinh (11-33%): Bệnh nhân có DDĐTMN nằm vỏ não, lớn, nhiều ổ, tĩnh mạch dẫn lưu nơng có khả động kinh cao [13, 14] Động kinh điển hình đơn giản cục bộ, thường có tồn thể hóa thứ phát Động kinh đến sau biểu lâm sàng khác Nguy động kinh năm DDĐTMN phát tình cờ 8% [15] Trong bệnh nhân có xuất huyết nội sọ hay thiếu hụt thần kinh khu trú, tỷ lệ lên đến 23% Đau đầu: Có lẽ khơng có đặc điểm đau đầu đặc hiệu cho DDĐTMN [1] Mặt khác nghiên cứu cho thấy 0.2% bệnh nhân đau đầu khám thần kinh bình thường có DDĐTMN [16] 10 Thiếu hụt thần kinh khu trú: Biểu không thường gặp DDĐTMN Hội chứng cướp máu cho nguyên nhân dẫn đến triệu chứng này, nhiên hầu hết trường hợp có liên quan đến hiệu ứng khối giãn tĩnh mạch dẫn lưu, xuất huyết động kinh [1] Các triệu chứng khác gặp tăng áp lực nội sọ, tiếng thổi, suy tim, giãn não thất [4] 1.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá DDĐTMN bao gồm ba phương pháp bản: • • • Cắt lớp vi tính Cơng hưởng từ Chụp mạch số hóa xóa Các phương pháp nhằm mục đích: 1.2.1 a • Đưa chẩn đốn DDĐTMN tình lâm • sàng khác Đánh giá trước điều trị, góp phần đưa định điều • trị Điều trị DDĐTMN đơn độc phối hợp với phương pháp khác • Đánh giá kết sau điều trị 1.2.1 Cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang Chẩn đốn DDĐTMN CLVT không tiêm thuốc nên đặt bệnh nhân trẻ tuổi có xuất huyết thùy não gợi ý thấy vôi hóa cấu trúc ngoằn ngoèo tăng tỷ trọng tự nhiên [17] Chụp CLVT không tiêm thuốc thường phương pháp chẩn đốn hình ảnh với mục đích xác định có xuất huyết 52 arteriovenous malformation in a single session through a single pedicle", Journal of Clinical Neuroscience, 22(2), tr 391-395 51 Patrick P Han, Francisco A Ponce Robert F Spetzler (2003), "Intention-to-treat analysis of Spetzler—Martin Grades IV and V arteriovenous malformations: natural history and treatment paradigm", 98(1), tr 52 Hunt H Batjer, Michael D Devous, Sr., Burton G Seibert cộng (1988), "Intracranial Arteriovenous Malformation: Relationships between Clinical and Radiographic Factors and Ipsilateral Steal Severity", Neurosurgery, 23(3), tr 322-328 53 John A Kusske William A Kelly (1974), "Embolization and reduction of the “steal” syndrome in cerebral arteriovenous malformations", 40(3), tr 313 PHỤ LỤC Dự trù kinh phí 53 Dự ST T Thời Nội dung Kết cần đạt gian trù kinh phí(x1000 VNĐ) Xây dựng đề cương nghiên cứu 5/201 – Hoàn thành In tài liệu: 6/201 Thông qua đề 7/201 cương Thông qua hội đồng đạo đức đề cương 100 Thông qua đề cương 6/201 Thông qua hội đồng 7/201 Thu Thập số liệu – Thu thập đủ ≥ 25 7/202 đối bảo tiêu chí Làm số 8/202 liệu Phân tích, xử 8/202 lý số liệu Hồn thành 9/202 luận văn Báo cáo luận 10/20 văn Tổng 20 tượng đảm In bệnh án mẫu: 25x2=50 Làm số liệu Phân tích xử lý số liệu khơng sai sót Hồn thành In luận văn: thời hạn Chuẩn bị Point Báo cáo tốt 650.000 VNĐ 500 Power 54 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BN: ………… Hành Chính Họ tên:…………………………… Tuổi:…………………… Giới: Địa chỉ:…………………………………………………………… Số Nữ Nam điện thoại: ……………………………………………………… Nghề nghiệp: Ngày vào viện: …………………………………………………… Lý vào viện: …………………………………………………… II Biểu lâm sàng Xuất huyết □ Động kinh □ Đau đầu mạn tính □ TKKT Dấu hiệu khác □ III Vị trí xuất huyết (Kết CT CHT) Nhu mô não □ Màng não □ Não thất□ 55 IV Đặc điểm cấu trúc ổ dị dạng DSA a Vị trí Trán Đỉnh □ Thái dương □ Chẩm □ Thùy đảo □ Thể chai □ Đồi thị □ Hạch □ Thân não □ Tiểu não □ • Vùng chức năng: b Ít □ Đường kính lớn Nhỏ (6 cm) □ c Hình thái Khu trú □ d • Lan tỏa □ Động mạch nuôi Nguồn cấp máu Não trước □ Não □ Não sau □ Tiểu Não □ • Vị trí: Nơng □ Sâu □ Đốt sống thân □ • • Số lượng: Phình mạch Phình xa □ Phình ổ dị dạng □ e Tĩnh mạch dẫn lưu Phình gần □ 56 • Vị trí: Nơng □ Sâu □ Phối hợp □ • • Số lượng: Hẹp-phình: Bình thường □ Phình-giãn □ Phối hợp □ V Phân độ Spetzler-Martin Độ I □ Độ II □ Độ III □ Độ IV □ Độ V □ VI Kết gây tắc mạch a Đặc điểm nút mạch Thể tích Onyx dùng: Thời gian bơm Onyx: b Kết can thiệp Số lần thiệp can Ngày thiệp can Số cuống nút % Thể tích tắc c Tai biến can thiệp • Biến chứng kỹ thuật: Nhồi máu □ Xuất huyết □ Vi ống thơng: Đứt □ • Biến chứng thần kinh (Rankin) Lưu □ 57 Rankin sửa đổi Trước điều trị Sau điều trị ... xuyên, động mạch mạch mạc động mạch hố sau Phình mạch Là phình liên quan đến dịng chảy gồm: - Phình giả phình nằm ổ dị dạng (phình mạch - ổ) Phình động mạch ni (phình mạch cuống) 2.2.4.3 Kết điều trị. .. nhập vào ổ dị dạng (td) Các khoang mạch nhiều khoang, có phình động mạch ổ dị dạng, giả phình động mạch tĩnh mạch sau chảy máu, giãn tĩnh mạch ổ dị dạng Tĩnh mạch dẫn lưu Có thể có nhiều tĩnh mạch. .. ảnh dị dạng động tĩnh mạch não chụp mạch số hóa xóa bệnh viện đa khoa Saint- Paul Đánh giá kết điều trị gây tắc DDĐTMN Onyx yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa Saint- Paul 7 Chương TỔNG QUAN TÀI