Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ (CSC) là chấn thương rất nặng và hay gặp trên toàn thế giới, tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động. Tại Mỹ hàng năm có thêm khoảng 20.000 trường hợp chấn thương CSC cùng với hàng trăm ngàn nạn nhân đang phải sống cùng với những di chứng nặng nề sau chấn thương CSC đã tiêu tốn của Mỹ một nguồn ngân sách khoảng 8 tỉ đôla[17], [63] . Tại châu Âu hàng năm cũng có 40.000 ca tử vong do tai nạn giao thông có liên quan đến chấn thương CSC [36]. Ở nước ta hiện nay tỉ lệ chấn thương CSC ngày càng tăng do nhiều nguyên nhân, đặc biệt là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Hậu qủa để lại nặng nề làm giảm chất lượng sống của người bệnh, xã hội cũng mất đi một phần nhân lực đóng góp cho sự phát triển kinh tế của đất nước. Cột sống cổ chia làm hai tầng: cột sống cổ cao và cột sống cổ thấp. Cột sống cổ cao gồm hai đốt sống C1 và C2, còn lại từ C3 đến C7 là cột sống cổ thấp. Riêng ở C2, phía trước ở giữa mặt trên của thân đốt sống nhô lên một cấu trúc xương gọi là mỏm nha. Gãy mỏm nha là tổn thương thường gặp trong chấn thương cột sống cổ cao vàthương tổn rất phức tạp, tỉ lệ tử vong cao. Theo Võ Văn Thành, Hà Kim Trung trong chấn thương cột sống cổ cao, tỉ lệ gãy mỏm nha chiếm tới 46,15% [1], [4], [6]. Tuy tổn thương rất nặng và để lại nhiều di chứng tàn tật nhưng triệu chứng lâm sàng ban đầu nghèo nàn, khó chẩn đoán và dễ bỏ sót đặc biệt là tuyến đầu. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng và di chứng của gãy mỏm nha là các tổn thương mất vững như di lệch và khớp giả, hạn chế hoặc mất các cử động xoay của đầu. Lâu dần có thể dẫn đến các thương tổn nặng khác có thể gây tử vong. Trước đây tại Việt Nam khi trang thiết bị chẩn đoán, phương tiện phẫu thuật còn hạn chế nên đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ đều được điều trị bảo tồn. Bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Crutchfield dẫn đến phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Những năm gần đây khi sự gia tăng nhanh chóng của nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính(CT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân(MRI) đã góp phần không nhỏ trong việc phát hiện rõ, chính xác, giúp phân loại cụ thể các tổn thương để từ đó có thái độ xử trí đúng đắn. Từ tháng 5.2008 đến 5.2010 có 41 trường hợp gãy mỏm nha được điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Để giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị gãy mỏm nha đạt kết quả cao hơn trong tương lai Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức” Với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của gãy mỏm nha. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THANH TUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MỎM NHA DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN

VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THANH TUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MỎM NHA DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ (CSC) là chấn thương rất nặng và hay gặp trên toàn thế giới, tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động Tại Mỹ hàng năm có thêm khoảng 20.000 trường hợp chấn thương CSC cùng với hàng trăm ngàn nạn nhân đang phải sống cùng với những di chứng nặng nề sau chấn thương CSC

đã tiêu tốn của Mỹ một nguồn ngân sách khoảng 8 tỉ đôla[17], [63] Tại châu

Âu hàng năm cũng có 40.000 ca tử vong do tai nạn giao thông có liên quan đến chấn thương CSC [36] Ở nước ta hiện nay tỉ lệ chấn thương CSC ngày càng tăng do nhiều nguyên nhân, đặc biệt là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động Hậu qủa để lại nặng nề làm giảm chất lượng sống của người bệnh,

xã hội cũng mất đi một phần nhân lực đóng góp cho sự phát triển kinh tế của đất nước

Cột sống cổ chia làm hai tầng: cột sống cổ cao và cột sống cổ thấp Cột sống cổ cao gồm hai đốt sống C1 và C2, còn lại từ C3 đến C7 là cột sống cổ thấp Riêng ở C2, phía trước ở giữa mặt trên của thân đốt sống nhô lên một cấu trúc xương gọi là mỏm nha

Gãy mỏm nha là tổn thương thường gặp trong chấn thương cột sống cổ cao vàthương tổn rất phức tạp, tỉ lệ tử vong cao Theo Võ Văn Thành, Hà Kim Trung trong chấn thương cột sống cổ cao, tỉ lệ gãy mỏm nha chiếm tới 46,15% [1], [4], [6] Tuy tổn thương rất nặng và để lại nhiều di chứng tàn tật nhưng triệu chứng lâm sàng ban đầu nghèo nàn, khó chẩn đoán và dễ bỏ sót đặc biệt là tuyến đầu Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng và di chứng của gãy mỏm nha là các tổn thương mất vững như di lệch và khớp giả, hạn chế hoặc mất các cử động xoay của đầu Lâu dần

có thể dẫn đến các thương tổn nặng khác có thể gây tử vong

Trước đây tại Việt Nam khi trang thiết bị chẩn đoán, phương tiện phẫu thuật còn hạn chế nên đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ đều được điều trị bảo tồn Bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Crutchfield dẫn đến phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong Những năm gần đây khi sự gia tăng nhanh chóng của nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính(CT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân(MRI) đã góp phần không nhỏ trong việc phát hiện rõ, chính xác, giúp phân loại cụ thể các tổn thương để từ đó có thái độ xử trí đúng đắn

Từ tháng 5.2008 đến 5.2010 có 41 trường hợp gãy mỏm nha được điều trị tại bệnh viện Việt Đức Để giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị gãy mỏm nha đạt kết quả cao hơn trong tương lai

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của gãy mỏm nha

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu gãy mỏm nha

Chấn thương cột sống cổ đã được Edwin – Smith mô tả từ 2500 năm trước công nguyên Trong đó tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối loạn tiểu tiện Hypocrate ( 460 – 370 trước công nguyên ) cũng đã bàn luận về mối liên quan giữa chấn thương cột sống và tình trạng liệt Ông cũng đề ra phương pháp điều trị bằng cách cố định trên ván cứng[64] Đến thế kỷ 19, Walker đã chứng minh tình trạng liệt và mất cảm giác là do tổn thương tuỷ

Lambott lần đầu tiên mô tả 10 ca gãy mỏm nha vào năm 1894.Nhưng phải đến khi Wihelm Conrad Röntgen phát hiện ra tia X thể hiện được cấu trúc của xương vào năm 1895 và sau đó tia X được ứng dụng rộng rãi trong y học thì gãy cột sống mới được phát hiện một cách rõ ràng Trong một thời gian dài không có một phương pháp điều trị nào hiệu quả, di chứng nặng nề, ít hồi phục về mặt giải phẫu, tỉ lệ tử vong cao

Về phương diện bệnh lý các tổn thương trong gãy mỏm nha là những tổn thương rất nặng và thường là tổn thương phối hợp Lần đầu tiên điều trị gãy mỏm nha được Mixter và Osgood thực hiện bằng kỹ thuật buộc vòng năm

1910 Năm 1939 Tavinier thực hiện phẫu thuật ghép xương cung sau C1- C2, cùng năm đó Gallie đã làm một cuộc cách mạng trong điều trị gãy mỏm nha bằng phẫu thuật làm cứng khớp C1-C2 với 30 trường hợp chấn thương cột sống cổ không có thương tổn thần kinh và đa dạng về thương tổn giải phẫu Năm 1940 Guilaume công bố tại viện hàn lâm phẫu thuật Pháp Thiery De Martel 3 trường hợp phẫu thuật thành công với phương pháp buộc chỉ bằng đồng giữa chẩm và C3 Theo trường phái Anh trong giai đoạn này thì quan điểm điều trị bảo tồn là chủ yếu, chỉ phẫu thuật những trường hợp có di

chứng Bắt đầu từ những năm 1970 các phân loại về tổn thương và tiên lượng mới được áp dụng như:De Mourgues(1972), Anderson (1974), Roy-Camille(1974) Đa số các nghiên cứu này được Fielding và Howkins tổng kết

và mô tả tổn thương vào năm 1977 Đến năm 1979 Margerl thực hiện phẫu thuật vít qua khớp C1-C2 trong điều trị gãy mỏm nha Từ đó đến nay có rất nhiều kỹ thuật cố định khác nhau như: nẹp cổ chẩm, vít vào khối bên C1 và cuống C2, kỹ thuật vít mỏm nha trực tiếp đạt hiệu quả tốt trong điều trị gãy mỏm nha Tại Việt Nam, từ những năm 1990 trở lại đây khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân trở lên phổ biến hơn thì mới có một số công trình nghiên cứu về cột sống cổ cao( Võ Văn Thành, Hà Kim Trung ), đặt vấn đề chẩn đoán và điều trị cùng với một vài báo cáo về chẩn đoán và điều trị chấn thương cột sống cổ cao, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu riêng biệt cho gãy mỏm nha

do chấn thương

1.2 Nhắc lại giải phẫu cột sống cổ cao

Hiểu biết sâu sắc về giải phẫu cũng như các kiến thức cơ bản về cơ chế chấn thương, thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tuỷ sống là bắt buộc đối với phẫu thuật viên giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như việc bộc lộ tổn thương, chọn đường vào hợp lý nhất, ít biến chứng là cần thiết Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống đều cố gắng mô tả một cách chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ bản của tủy như: Gray's, Braus và Rauber- kopsch's hay trong cuốn sách của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986)

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống nối liền từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực1 Cột sống cổ được chia làm 2 đoạn: cột sống cổ cao và cột sống cổ thấp

do co cấu trúc và chức năng khác nhau

Cột sống cổ cao gồm 2 đốt sống: đốt đội(C1) và đốt trục(C2), hai đốt này thuộc bản lề cổ chẩm, chức năng rất linh hoạt nhưng yếu về cấu trúc giải phẫu, dễ bị tổn thương khi có chấn thương Cấu trúc giải phẫu bao gồm:

1.2.1.Cấu trúc xương

Đốt đội: có hình chiếc nhẫn gồm hai cung, cung trước và cung sau

Phần dầy nhất của đốt đội là nơi hai cung gặp nhau ở hai bên gọi là khối bên Đường kính đốt đội rộng khoảng 32± 2 mm chiều trước sau, 29±2 mm chiều ngang Cung trước phần dầy nhất ở chính giữa gọi là củ trước ở mặt trước, mặt sau của củ trước có diện khớp với mỏm nha của đốt trục(C2), mỏng dần

về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương Cung sau phần dầy nhất ở chính giữa gọi là củ sau, mỏng dần về hai đầu, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này cũng yếu và dễ gãy khi có chấn thương Khối bên là nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏm ngang, ở giữa có lỗ ngang là lỗ cho động mạch ống sống đi qua để chui vào hộp sọ Trong cùng mặt trên là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ chẩm, mặt dưới là diện khớp với đốt trục

Hình 1.1 Đốt đội

Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, phía trước ở giữa mặt trên của

thân nhô lên một mỏm xương gọi là mỏm nha Trên cùng mỏm nha là đỉnh nha, có diện khớp ở mặt trước tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung trước của đốt đội và diện khớp phía sau tiếp khớp với dây chằng ngang Mỏm nha hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, cao khoảng 15mm, được cố định bởi khớp của mỏm nha với cung trước đốt đội và dây chằng ngang

Hình 1.2 Đốt trục nhìn sau

Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên phần bên của thân và cuống có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với đốt sống cổ thứ ba Đường kính ống tuỷ cột sống cổ cao rộng hơn so với cổ thấp, ở đốt đội khoảng 23mm, còn đốt trục khoảng 20 mm Do vậy tổn thương đốt sống cổ cao tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn so với cổ thấp

Hình 1.3 Đốt trục nhìn trước

1.2.2 Các khớp của cột sống cổ cao

1.2.2.1 Khớp đội chẩm

Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xương chẩm và diện khớp trên của đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu Các phương tiện nối khớp là bao khớp và các màng đội chẩm Màng đội chẩm trước căng từ bờ trước lỗ lớn xương chẩm tới bờ trên cung trước đốt đội, hai bên màng này hoà lẫn với bao khớp thành dây chằng đội chẩm bên, còn ở giữa màng này được tăng cường bởi dây chằng dọc trước căng từ mỏm nền xương chẩm đến củ trước của đốt đội Khớp này cho phép vận động cúi ngửa khoảng 13 độ, nghiêng hai bên khoảng 8 độ Không có cử động quay ở khớp này

1.2.2.2 Khớp đội trục

Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục: khớp đội trục giữa và hai khớp đội trục bên

Khớp đội trục giữa: là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn

do cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội tạo nên

Hình 1.4 Khớp đội-trục giữa Dây chằng hình chữ thập: gồm một dải chạy ngang, nối mặt trong của hai khối bên đốt đội gọi là dây chằng ngang và các bó dọc, nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục Dây chằng hình chữ thập giữ cho mỏm nha đốt trục áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia

lỗ đốt sống của đốt đội làm hai phần Phần sau chứa tuỷ sống , phần trước chứa mỏm nha Mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫn với màng cứng của sọ não, nó chính là thành phần tiếp tục của dây chằng dọc sau

bị gãy trước khi rách dây chằng này Tuy vậy dây chằng ngang ở một số người không khoẻ như bình thường và là một trong những nguyên nhân bệnh

lý gây ra mất vững của khớp đội trục Các dây chằng cánh yếu hơn Cử động gấp và xoay đầu kết hợp có thể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh Đứt một bên làm tăng tầm xoay 30% về phía đối diện Đường kính trước sau của đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng 1 cm, tuỷ chiếm 1cm, còn lại là các tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống

Khớp đội-trục bên: Là khớp

hớp dưới đốt đội.Các cử động của khớp đội-trục xảy ra đồng thời ở cả

ba mặt khớp và hầu như chỉ là cử động xoay Tầm xoay bình thường của khớp

Chất xám gồm các thân tế bào của neuron thần kinh, nhân của chất

của các thân tế bào thần kinh nằm ở trong các sừng

ác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh

và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chia mỗi nửa tủy làm ba cột trước, cột bên và cột sau Cột trước chứa bó gai đồi thị trước chi phối cảm giác nông, cột sau chi phối cảm giác sâu Cột bên gồm các bó vận động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt

Ống trung tâm là một ống nhỏ, dài nằm ở giữa tuỷ sống và chạy suốt

dọc theo chiều dài tủy sống, đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình

ra tạo

ôi dưỡng bởi màng não goài g não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ Tiếp đến là

Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các

động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua

có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động

1.2.3.3 Tuần hoàn tủy sống

động mạch rễ

Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng khu vực tủy sống Các

lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau

Động mạch (ĐM) đốt sống là nghành bên của ĐM dưới đòn, chui vào

lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào

ngang đốt sống C6 ĐM đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) rồi chui vào trong hộp sọ Mỗi ĐM đốt sống tách ra hai ĐM nhỏ là ĐM tủy sống trước và ĐM tủy sống sau

Hình 1.6 Động mạch tủy sống

ằm ở mặt sau tủy Khi hai ĐM tủy sống sau đi xuống, chúng được bổ xung thêm bởi các ĐM rễ sau

tháp hành và chập lại tạo thành ĐM tủy sống trước ĐM tủy sống trước nằm ở

ong tủy, quanh tủy và

ĐM tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dưới, n

ĐM tủy sống trước: Hai nhánh trước của ĐM đốt sống đi chếch ra trước

rãnh giữa trước của tủy sống đi tới tận tủy cùng

Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ ĐM dọc và ĐM ngang

Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm ĐM Thu máu từ tr

tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống số

mạch Azygos

1.3 Gãy mỏm nha tro

Gãy mỏm nha trong chấn thương được đề cập khá nhi

trong các tổn thương cột sống cổ cao Cơ chế gãy mỏm nha đã được nghiên cứu khá kỹ trên cả lâm sàng và trên tử thi Althoff cho rằng gãy mỏm

nha là hậu quả của lực ép quanh trục phối hợp lực trượt đứng thẳng Theo đó, kiểu gãy thay đổi tuỳ theo hướng lực đối với mặt phẳng dọc Theo một nghiên cứu khác thì gãy mỏm nha di lệch ra trước gấp 7 lần di lệch ra sau Dây chằng cũng đóng vai trò quan trọng, trong đó đứt dây chằng hình cánh và dây chằng dọc trước thường phối hợp với gãy mỏm nha

1.4.Phân loại gãy mỏm nha

Cho tới nay có nhiều cách phân loại gãy mỏm nha

cứu bệnh nhân bị gãy mỏm nha từ 1964-1972 và của Roy – Camille năm

Phân loại gãy mỏm nha theo Andeson và D’Alonzo

Loại I: Hiếm gặp.Gãy chéo qua đỉnh, thường không để lại hậu quả gì

Thông dụng nhất là cách phân loại của Anderson và D’Alonzo sau khi nghiên

1974

1.4.1

Hình 1.7 Gãy mỏm nha loại 1

Loại II: Gãy qua cổ, nơi tiếp giáp giữa mỏm nha và thân C2

Hình 1.8 Gãy mỏm nha loại 2

LoạiIII: Đường gãy ít nhiều qua thân C2.

Hình 1.9 Gãy mỏm nha loại 3 1.4.2 Phân loại gãy mỏm nha của Roy- Camille

Roy – Camille phân loại gãy mỏm nha dựa vào hướng đường gãy giúp định hướng phẫu thuật thích hợp

+ Loại I: Đường gãy chéo xuống, di lệch ra trước

+ Loại II: Đường gãy chéo xuống, di lệch ra sau Theo Roy-Camille,

có tới 36% tổn thương thu iả nếu điều trị bảo tồn Trong nhóm này những trường hợp có mảnh rời ở nền mỏm răng chính là

+ L

1.5.Cá

n thương đụng dập tuỷ cổ, những trường hợp tổn thương nặng bệnh nhân thường tử vong ngay sau tai nạn do

tổ hoặc do chấn thương sọ não nặng

ộc loại này để lại di chứng khớp g

nguyên nhân thất bại trong điều trị bảo tồn

oại III: Đường gãy ngang

c thương tổn thần kinh

Đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ cao ít khi có thương tổn thần kinh do cấu trúc giải phẫu, đường kính ống tuỷ vùng này rộng rãi, các thương tổn thuỷ thường gặp do chèn ép, chấ

n thương trực tiếp đến hành tuỷ

1.6.Triệu chứng lâm sàng

Trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống cổ nói riêng, việc khám lâm sàng một cách tỷ mỉ đóng vai trò rất quan trọng giúp định hướng chẩn đoán và đề ra các chiến lược diều trị Tuy vậy các triệu chứng

lâm sàng trong chấn thương cột sống cổ cao tương đối nghèo nàn, chủ yếu thấy các dấu hiệu cứng cổ, đau cổ đau cổ kiểu rễ Những bệnh nhân tổn

th rước khi vào viện do tổn thương tuỷ cổ cao gây nên tổn thương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tuỷ dẫn đến truỵ mạch

máy chụp cắt lớp vi hân với các kỹ thuật tiên tiến

1.7.1

êu cầu chẩn đoán gần 100%, đặc biệt là phát hiện tổn thương gãy mỏm nha, và các tổn thương

ương tuỷ nặng thường chết t

và tử vong ngay sau tai nạn Do vậy khi các triệu chứng không rõ ràng nên hay bỏ sót tổn thương và di chứng do mất vững cột sống cổ sẽ xuất hiện một thời gian sau đó Ngoài ra trong y văn còn đề cập đến các triệu chứng như nuốt vướng do đau, sưng vùng hầu họng Trong một số trường hợp mảnh vỡ

di lệnh nhiều, động mạch đốt sống bị căng dãn, thậm chí tổn thương dẫn đến thiếu máu não và bệnh nhân có cảm giác đau đầu Phần lớn các bệnh nhân không muốn thay đổi tư thế, thường hai tay ôm lấy đầu

1.7 Chẩn đoán hình ảnh

Với sự phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học kỹ thuật, đặc biệt là lĩnh vực công nghệ thông tin-số hoá và đã được ứng dụng trong y học đã giúp cho chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện được gần 100% các thương tổn Bắt đầu từ năm 1886 với phương pháp chụp X.Quang thường qui, sau đó là những bước tiến vượt bậc với các thế hệ

tính và cộng hưởng từ hạt n

Chụp X.Quang thường qui

Khi phát hiện hoặc nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ cần cố định tạm thời bằng Colier trước khi tiến hành làm các chẩn đoán hình ảnh

Theo Stilleman, Galli, Stover thì có tới 75-85% trường hợp chấn thương cột sống cổ được chẩn đoán dựa vào phim nghiêng, và nếu phối hợp với các tư thế chụp : thẳng, chếch, há mồm sẽ đáp ứng y

trật C1- C2 Do vậy mà tất sống cả bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao đều được chụp X.Quang cột sống cổ các tư thế thẳng, nghiêng, thẳng há

(4%) nên cũng rất dễ bỏ sót nếu không quan sát và xem xét phim Xquang

m ể xác định có gãy mỏm nha hay không?

Khi đọc kết quả của phim XQuang cột sống cổ cao cần xem xét và phân tích kỹ các hình thái của cột sống cổ, phần mềm trước cột sống, tình trạng nguyên vẹn của cột sống, đường cong sinh lý và tính liên tục của cột sống

Trước hết ta phải quan sát trên phim nghiêng để tìm độ dầy của phần mềm trước cột sống ngăn cách cột sống và khí-t

ở măt trước C1 hoặc nhỏm nha thì sẽ có tổn thương phần mềm đi kèm với chảy máu tại chỗ sẽ làm tăng thể tích phần mềm tại chỗ Tuy nhiên nếu bệnh nhân đến muộn thì dấu hiệu này cũng tương đối mờ nhạt vì sau một thời gian dà

Trên phim nghiêng chúng ta cũng cần phải tìm thấy đường vỡ xương tuy rằng hình ảnh này rất kín đáo và tương đối mảnh.Nhưng nếu có chút nghi ngờ thì cũng là một gợi ý quan trọng giúp chúng ta định hướng và

có các phương hướng chẩn đoán và điều trị tiếp theo một cách thích hợp Cùng với việc đi tìm các dấu hiệu nêu trên chúng ta còn phải đánh giá tính liên tục của hình ảnh “chiếc nh

th , không liên tục thì có nghĩa là C2 bị tổn thương Tuỳ từng vị trí khuyết của hình nhẫn C2 mà cho chúng ta biết vị trí tổn thương C2 giúp đánh giá, phân loại gãy mỏm nha loại 3(Anderson và D’Alonzo) Trong những trường hợp tổn thương gãy mỏm nha loại 3 chúng ta còn có thể thấy hình ảnh C2 béo nếu so sánh C2 và C3,tuy nhiên dấu hiệu này cũng mang tính chủ quan

Trên phim chụp há miệng chúng ta cần phải tập trung tìm kiếm những hình ảnh tổn thương như đường vỡ xương giúp cho chẩn đoán gãy mỏm nha loại 1 hoặc loại 2 Ở tổn thương gãy mỏm nha loại 1 chúng ta sẽ thấy đường vỡ đi chéo qua đỉnh mỏm nha Loại tổn thương này rất hiếm gặp

một cách kỹ lưỡng Tổn thương gãy mỏm nha loại 2 sẽ cho chúng ta hình ảnh đường võ đi ngang qua mỏm nha hoặc hơi chéo qua mỏm nha Tuy iên t

nh ổn thương gãy mỏm nha loại 2 này thì đường vỡ nằm hoàn toàn trên mỏm nha mà không đi xuống thân C2 Trên phim chụp há miệng còn cho phép khảo sát mức độ di lệch của mỏm nha và cung trước C1 và khoảng cách từ mỏm nha đến hai khối bên C1 Nếu di lệch của mỏm nha và cung trước C1 > 5 mm là tổn thương mất vững

Hình 1.10 XQ thường quy CSC cao

Nếu XQ qui ước cho thấy nghi ngờ tổn thương xương hay dây chằng, đĩa đệm hoặc lâm sàng có những tổn thương thần kinh không cắt nghĩa được bằng những dấu hiệu trên X.Quang thường qui thì chúng ta sử dụng các phương pháp thăm dò khác như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân

ể đánh giá chính xác tổn thương

1.7.2

ơng có tính chất hệ thống và phức tạp Ở Việ ụp cắt lớp vi tính được trang bị năm 1991 và ngày càng có

đ

Chụp cắt lớp vi tính ( CT )

Chụp cắt lớp vi tính về chấn thương cột sống đã được nhiều tác giả ở các nước phát triển (Bắc Mỹ, Pháp, Anh, Đức…) nghiên cứu từ năm 1981, các tác giả đã đề cập đến từng đoạn cột sống theo cấu trúc giải phẫu Nhưng trong thực tế lâm sàng các tổn thư

t Nam máy ch

nhiều thế hệ máy mới và hiện đại hơn, cũng như độ phân giải cao nên đã góp phần đánh giá một cách đầy đủ đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống trên cắt lớp vi tính Khi chụp cần tuân thủ các nguyên tắc như trường khám,

độ dầy của các lớp cắt (lớp cắt mỏng 1- 3mm cho phân tích không gian tốt nhưng độ tương phản yếu, với lớp cắt dày 5mm sẽ làm tăng hiệu quả hình ảnh nhưng lại giảm khả năng phân tích không gian), sự tái tạo hình ảnh theo mặt phẳng đứng giúp người làm lâm sàng nhận định rõ hơn về tổn thương cũng như về cơ chế chấn thương từ đó áp dụng phương cách điều trị thích hợp nhất

Vai trò của cắt lớp vi tính trong chấn thương cột sống cổ rất lớn Ngoài khả năng mô tả chính xác và tỉ mỉ tổn thương, chụp cắt lớp còn có khả năng thăm dò ở các vị trí mà chụp XQ thường qui khó hoặc không khảo sát được như bản lề cổ- chẩm

Các lớp cắt mỏng cho phép mô tả:

Ống sống: hình thái, các mảnh xương và dị vật trong ống sống

Các tổn thương cấu trúc xương: thân đốt sống, ụ khớp bên

Tình trạng cột sống có từ trước khi chấn thương

rất cao Với những lát cắt mỏng (1-3mm) cho phép phân tích không gian tốt, giúp đánh giá tổn thương chính xác, có thể tái tạo hình ảnh không gian ba chiều của tổn thương với chụp cắt lớp đa lát cắt( MSCT) Ngoài khả năng tái hiện chính xác tổn thương, chụp CT còn cho phép khảo sát, thăm dò ở những

vị trí mà chụp X.Quang thường qui không đánh giá được

Để tìm những tổn thương của mỏm nha chúng ta cần tập trung vào những vấn đề sau:

Dickman,Maciano qua nghiên c

ắt ngang chúng ta khó có thể thấy đườ

ổn thương mỏm nha loại 2 vì thường đường vỡ xương sẽ nằm song song với mặt phẳng cắt

-Trên mặt phẳng đứng ngang chúng ta sẽ thấy đường vỡ xương trên mỏm nha và chúng ta có thể đánh giá được khoảng cách giữa mỏm nha và C1

-Trên mặt phẳng đứng dọc chúng ta có thể thấy được đường vỡ xương trên mỏm nha, đặc biệt là trong tổn thương loại 2 hoặc loại 3

Đánh giá được mức độ di lệch ra trước – sau của mỏm nha so với cung trước C1

Ở trên phim đứng dọc này chúng ta cũng khảo sát được phần mềm trước cột sống, thườ ột s

ề hay tụ máu

Hiện nay cùng với phần mềm máy tính hiện đại cho phép khả năng dựng hình 2D và 3D nh

ỹ điều trị chẩn đoán và điều trị một cách tốt nhất

Theo Smoker và Dolan thì nếu mức độ di lệch của mảnh gãy mỏm nha

mm thì có đến 75% số trường hợp là tổn thương mất vững Nếu mức

độ di lêch này mà > 6mm thì tỷ lệ mất vững tăng lên đến 86% theo Greene,

ứu và phân tích 340 trường hợp gãy mỏm nha

Tuy vậy, giá thành của chụp CT đa lát cắt còn đắt so với mặt bằng thu nhập chung của người dân nước ta hiện nay

Tuy nhiên chụp MRI cũng có các mặt hạn chế: phân tích thương tổn xương

đường đến bệnh viện do sai sót trong sơ cứu

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI )

Để xác định chính xác thương tổn thần kinh, đặc biệ

ần lớn những thương tổn này không phát hiện được trên chụp cắt lớp vi tính Khảo sát trên nhiều bình diện mà không cần thay đổi tư thế bệnh nhân là thế mạnh hơn hẳn của MRI so với các phương pháp khác Ngoài ra cần áp dụng phương pháp chụp MRI vì phương pháp này cho phép xác định thương

ng tuỷ như máu tụ hay dập tuỷ, phù tuỷ hoặc các nguyên nhân chèn ép tuỷ ngoài màng cứng như thoát vị đĩa đệm, m

th

thuật

kém và không thể áp dụng được trên bệnh nhân có dị vật kim loại trong cơ thể mà cần phải phối hợp với chụp CT để nâng cao khả năng chẩn đoán Cùng với thời gian chụp kéo dài nên áp dụng trong cấp cứu còn nhiều hạn chế

1.8 Sơ cứu ban đầu

Sơ cứu ban đầu là bước rất quan trọng với tính mạng bệnh nhân Theo một số thống kê tại nước ngoài có đến 25% bệnh nhân chấn thương cột sống

cổ chết trên

Các biện pháp sơ cứu hiệu quả nhất tại chỗ bao gồm:

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên ván cứng

- Đeo nẹp cổ hoặc chèn túi cát hai bên cổ

- Cố định đầu, vai, ngực, mào chậu, đùi, cẳng chân vào ván cứng

-Di chuyển nhẹ nhàng, tránh va đập

1.9 Điều trị

1.9.1

a của Anderson và

và D’A

nzo ) di lệc rutch hay vòng đầu trong 8 tuần liên tục sau đó tiếp tục đeo nẹp cổ cứng thêm 12 tuần nữa

nzo Áp dụng điều trị bảo tồn bằng đeo nẹp cổ cứng

ha loại 1 ( Anderson và D’Alonzo ) và gã

lonzo ) ít di lệch

Đối với trường hợp gãy mỏm nha loại 3 ( Anderson và D’Alo

h thì cần phải kéo nắn bằng dụng cụ C

1.9.2.Điều trị

Điều trị phẫu thuậ

ác thương tổn mất vững trong các trường hợp gãy chân mỏm nha( gãy mỏm nha loại II theo Anderson và D’Alonzo) Tuỳ theo từng thời điểm, tuỳ

tác giả và điều kiện kỹ thuật mà có nhiều phương pháp cố định

1.9.2.1 Phương pháp buộc vòng

Phẫu thuật này đư

để điều trị gãy mỏm nha Sau đó được Gallie cải tiến vào năm 1939 Cũng với kỹ thuật này, các tác giả về sau chỉ thay đổi vật liệu buộc để cố định cung sau C1 vào C2 Ryerson và Christopher sử dụng c

này dùng chỉ lanh và hiện na

nh: gãy mỏm nha

Điều kiện kỹ thuật: cần khung gá đầu Mayfield

Bệnh nhân được gây mê sau đó chuyển tư thế nằm sấp, đầu được cố định trên

gá Mayfied Sát trùng rộng rãi vùng mổ Tiêm dung dịch gây tê Lidoca cổ sau từ sát chẩm đến C4 sao cho bộc lộ

g pháp buộc vòng là kỹ thuật đơn Nhược điểm chính của phương pháp này là tỉ lệ liền

áp khác

in/Adrenalin Rạch da theo đường

một cách rộng rãi cung sau C1 và C2 Lấy mảnh xương mào chậu tương ứng với khoảng cách giữa cung sau C1 và C2 Tiến hành dùng chỉ thép

cố định cung sau C1 và C2 cùng mảnh xương chêm (Hình 1.12) Sau đó đóng da theo lớp giải phẫu

Theo các tác giả, ưu điểm của phươn

giản, rẻ tiền và an toàn

xương tương đối thấp hơn so với các phương ph

Hình 1.12 Kỹ thuật buộc vòng C1- C2 theo Gallie (Surgery of the

Phương pháp được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm 1979

Chỉ định: trật C1- C2 hay gãy mỏm nha loại II

Điều kiện kỹ thuật: khung gá đầu Mayfied và Xquang trong mổ

bộc l ít,

đường kính 3,5mm đặt xuyên qua chân cuống C2, qua diện khớp C1- C2 tới ụ

ộ rõ cung sau C1 C2 C3 và diện khớp C1-C2 Xác định vịi trí đặt v

ít và chiều dài của vít liên tục bằng Xquang trong mổ Dùng

ủa C1 Vì vít qua khớp tới C1 nên C1 và C2

u khi đặt được vít, dùng nạo hay kìm gặm xương nhỏ để tạo ổ ghé

khớp C1-C2, sau đó dùng mảnh ghép hỗ trợ s

ng da theo từng lớp giải phẫu

Theo nhiều nghiên c

áp đạt hiệu quả cao, tỉ lệ liền xương rất cao (95- 100%), rẻ tiền và khá an toàn nhưng đòi hỏi độ chính xác cao, tỉ mỉ và cần một số thiết bị chuyên dùng (X.Quang trong mổ _ C-arm).Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định như bệnh nhân sẽ bị hạn chế khả năng xoay tối đa của cổ

Hình 1.13 Vít qua khớp C1- C2 (Atlanto-axial stabilisation with posterior transarticular Screw fixation, Stillerman, 1993)

1.9.2.3 Phương pháp vít trực tiếp qua ổ gãy mỏm nha

Kỹ thuật được Nakinishi tiến hành năm 1980, Bohler tiến hành năm

1982, sau đó được Knoringer cải tiến vào năm 1987

Chỉ định: gãy mỏm nha loại 2 di lệch ra trước hoặc gãy ngang

Điều kiện kỹ thuật:

- Cần màn tăng sáng để kiểm tra hai đốt sống cổ trên và hướng vít theo các bình diện thẳng và nghiêng

ỏm nha C2, hơi nhô lên

C2 lên iết dần cho phần xa của mỏm nha ép vào thân C2 ( hình

cổ mềm và có thể tập cử động một cách nhẹ nh

Đây pháp tốt nhất cho phép mang lại khả năng cử động rất tốt và khả năng liền xương gần như 100%

Bệnh nhân được gây mê, tư thê nằm ngửa Đầu được cố định tryfied Sát trùng rộng rãi vùng mổ Cuộc mổ được hướng dẫ

m

tư

đĩa sống C2-C3 Cắt một phần cao nguyên của đốt sống C

2-C3 ở ngay giữa để chuẩn bị chỗ đặt đầu vít Một đinh dẫn hướng được đặt ở bờ dưới C2 và hướng lên trên vào giữa m

ỏm nha Một vít nén rỗng được đặt theo đinh dẫn hướng được b

Hình 1.13 Vít trực tiếp mỏm nha (Minimally Invasive Spine 2006 )

1- C2, nhưng phương pháp này chỉ được thực hiện trên bệnh nhân gãy mỏm nha không có trật C1- C2 và dây chằng ngang vẫn nguyên vẹn Nếu dây chằng ngang bị rách thì phương pháp này chỉ

cố định được mỏm nha nhưng không cố định được C1

1.9.2.4.Phương pháp nẹp cổ chẩm

Phương pháp nẹp cổ chẩm thường được các tác giả châu Âu ưa dùng như kiểu Roy Camille hoặc nẹp hình nạng 2 cành kiểu Fuentes hay dụng cụ Cotrel Dubousset với phần dẹt bắt vào sọ và phần cành cố định vào cột sống

Ưu điểm của phương pháp này là cố định trực tiếp được mỏm nha mà vẫn giữ được chức năng xoay của khớp C

Hình 1.14 Nẹp cổ chẩm(Techniques chirurgicales -

Tai biến của quá trình gây mê như trào ngược, viêm phổi, dị ứng hoặc phản ứng với thuốc gây mê

do động tác di chuyển quá mạnh hoặc thô bạo

ến, sai sót trong quá trình đặt tư thế cho bệnh nhân sau khi đ

ế nằm sấp cũng rất khó kh

p nhịp nhàng của kíp phẫu thuật cũng như kíp gây mê nhằm đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân.Những sa

thương tuỷ thứ phát

Những tai biến trong qúa trình phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu do tổn thương động mạch đốt sống nếu phẫu thuật đường mổ cổ sau hoặc tổn thươđộng mạch cảnh trong đường mổ cổ trước Tron

ng

g phẫu thuật đường mổ cổ sau

t đường mổ cổ trước có thể gặp những tai biến như

còn có nguy cơ làm tổn thương thần kinh dưới chẩm hoặc có thể làm vỡ khớp C1-C2.Trong phẫu thuậ

tổn thương các cơ quan khác như thực quản, khí quản hoặc dây thần kinh thanh quản,

Chư ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 41 bệ ị gãy mỏm nha do chấn

thương được khám và điều trị tại bệnh vi ệt Đức từ 5-2008 đến 5-2010

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả những bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu có đủ những tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào nhóm nghiên cứu :

- Các bệnh nhân đã được khám lâm sàng cẩn thận, được làm các thăm dò cận lâm sàng phù hợp được chẩn đoán gãy mỏm nha

- Không phân biệt tu điều kiện xã hội khác

iêu chuẩn loại trừ

- Không đưa vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có ngu

tử vong do tổn thương phối hợp quá nặn

ị như: đa chấn thương mà tiên lượng tử vong, chấn thương lồng ngực, hương sọ não nặng

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả cứu: đái đường, suy tim, suy thận, xơ gan,…

ư pháp nghiên cứu

ghiên cứu

n cứu mô tả hồi cứu không đối ch

2.2.2.Cỡ mẫu

Chúng tôi lấy tất cả (n=41) những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị gãy mỏm nha từ 5-2008 đến 5-2010 tại bệnh viện Việt Đức

2.3.Nội dung nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được nghiên cứu đều được khám, theo dõi và

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

• Sơ cứu ban đầu và trong quá trình vận chuyển

Tê bì hoặc dị cảm da Đau chó

.3.2.2.Cận lâm sàng

N ường quy cần thiết trong cấp cứu ( công thức

hấn thương cột sống cổ cao đều được chụp X.Quang cột ư thế thẳng, nghiêng, thẳng há mồm để xác định

c tổn thương khác của CSC cao hay không? Nếu có

t ha và cung trước C1, nếu di lệch > 5 mm là tổn

áu, chức năng đông máu, nhóm máu, s

oán hình ảnh giúp xác định và phân loại t

hương mất vững X.Quang thường qui ( hình 2

ầy của phần mềm trướ

i lệch của mỏm nha và c Hình thái, đườn

Khoảng cách từ mỏm nha đến hai khối bên C1

Các tổn thương phối hợp( nếu có )

Hình 2.2 Hình ảnh X.Quang thường qui cột sống cổ cao

bộ được chẩn đoán hoặc cũng là một gợi ý quan trọng cho các ước chẩn đoán tiếp theo như chụp CT hoặc MRI

Từ đó có thể sơ

b

+Chụp cắt lớp vi tính:

Chỉ định chụp cắt lớp vi tính với tất cả các trường hợp nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ hoặc khi dấu hiệu tổn thương xương trên phim Xquang không rõ ràng hoặc tổn thương phức tạp trên phim X.Quang thường qui không đánh gía được hết tổn thương.Nhưng hiện nay tại phòng khám cấp cứu bệnh viện Việt Đức chúng tôi chụp CT cột sống cổ cho tất cả những bệ h nhân nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ để tránh bỏ sót những tổn thương

ỷ mỉ hơn Với các

t cắt 1– 3mm và việc dựng hình theo các mặt phẳng cho phép phân tích kỹ

ổn thương trong gãy mỏm nha Trên phim mặt phẳng ngang cho phép chúng

ừ mỏm nha đến cung trước C1 Nếu khoảng cách thì có 75% khả năng dây chằng ngang đã bị đứt và nếu khoảng

ều trị phẫu thuật cho bệnh nhân

cách này >6 mm thì có đến 86% khả năng dây chằng ngang đã bị đứt

Trên phim ở mặt phẳng đứng dọc cho phép ta nhìn thấy đường vỡ xương, hướng của đường vỡ xương, mức độ di lệch ra trước-sau của mỏm nha

so với cung trước C1, mức độ phù nề, tụ máu của phần mềm trước cột sống Trên phim mặt phẳng đứng ngang cũng cho thấy hình ảnh đường vỡ xương, hướng và đường đi của đường vỡ xương

Dựa vào phim CT mà chúng ta phân loại gãy mỏm nha và từ đó đưa ra quyết định điều trị bảo tồn hay di

Hình 2.3 Hình ảnh CT của gãy mỏm nha ( BN Nguyễn Văn L )

+Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Chỉ định chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho các trường hợp có dấu hiệu tổn thương thần kinh, giúp phát hiện các tổn thương tuỷ sống như phù tuỷ, dập tuỷ, chảy máu màng tuỷ,… giúp đề ra phương hướng điều trị một cách toàn diện

Tuy nhiên chấn thương cột sống cổ cao ít có tổn thương thần kinh vì vùng này ống tuỷ rất rộng nên ít có khả năng gây chèn ép Những trường hợp

gay sau tai nạn do tổn thương hành tuỷ_vùng nối tiếp với tuỷ cổ cao

nha trên chẩn đoán hình ảnh

Anderson và D’Alonzo ( 1974 ) gãy mỏm nha được chia làm 3 loại:

thương mà có tổn thương thần kinh thì rất nặng nề và thường bị tử vn

+Phân loại tổn thương gãy mỏm

Trong y văn thế giới có nhiều phương pháp phân loại gãy mỏm nha nhưng phân loại gãy mỏm nha theo Anderson và D’Alonzo được sử dụng phổ biến nhất

Theo

-Loai I: gãy chỏm mỏm nha

Hình 2.4.gãy mỏm nha loại I theo Anderson và D’Alonzo (Spinal

oại II: gãy ngang nền (chân mỏm nhah)

trauma- Imaging, Diagnosic and Management)

-L

Hình 2.5 gãy mỏm nha loại II theo Anderson và D’Alonzo (Spinal

-Loai III: Gãy chéo thân C2 kèm mỏm nha

trauma- Imaging, Diagnosic and Management)

Hình 2.6 gãy mỏm nha loại III theo Anderson và D’Alonzo (Spinal

trauma- Imaging, Diagnosic and Management)

hì

n bằng cách kéo nắn khung sọ với dụng cụ Thời gian kéo nắn là 6 tuần để

p góc Sau kéo nắn tiếp tục đeo nẹp cổ cứng 12 tuần Tuy

ủa các tác giả nước ngoài thì cùng này được cấp máu d

Áp dụ

hiễm khuẩn

hí quản

iến chứng trào ngược

n chế chảy máu

ảo tồn

Gãy mỏm nha loại III ( chéo thân C2 kèm mỏm nha ) không di lệch t

n bằng đeo nẹp cổ cứng 12 tuần Nếu có di lệch thtồ

tránh di lệch gậ

nhiên theo các nghiên cứu c

ồi dào nên khả năng liền xương rất cao

2.3.3.2 Điều trị phẫu thuật

ng điều trị phẫu thuật cho tổn thương gãy mỏm nha loại II, trật khớp C1-C2

Thường là mổ có chuẩn bị nhưng nên mổ sớm để tránh các biến chứng n

niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện do nguy cơ tiêm truyền… rất nguy hiểm

và kéo dài thời gian điều trị cũng như là tốn kém tiền của, sức lực của bệnh nhân

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm sấp, đầu được cố định bằng gá Mayfield để phẫu thuât viên có thể tiếp cận dường mổ dễ dàng nhất, có thể sử dụng X.Quang trong

mổ ( C – arm ) một cách thuận tiện

để tạo điều kiện cho máu trở về được dễ dàng iết bị cần thiết:

, độ dài, thực hiện kỹ uật k

kỹ thuật vít qua khớp C1-C2 theo kỹ thuật của agerl, cố định khớp C1-C2 bằng đường mổ cổ sau

y mỏm nha loại II

ổ thông qua X.Quang trong mổ

ịch hạn chế chảy máu

ung sau C1 Lưu ý không bộc lộ quá 2cm cách đ

g C2 ở trên diện khớp CC3 khoảng 3mm,

Hình 2.7 Vị trí đặt vít (Atlanto-axial stabilisation with posterior transarticular Screw fixation, Stillerman, 1993)

Hướng của vít: hướng từ vị trí đặt vít tới cung trước C1 theo chiều trước sau và tạo thành một góc so với mặt phẳng đứng dọc qua đường giữa một góc 10º( hình 2.8.)

Hình 2.8 Hướng vít (Atlanto-axial stabilisation with posterior transarticular Screw fixation, Stillerman, 1993)

Khi tiến hành khoan mồi và vít phải liên tục kiểm tra trên XQ tránh lệch hướng vít đề phòng tổn thương động mạch đốt sống, hoặc vào trong lòng ống tuỷ

Khi đặt vít xong phải kiểm tra lại bằng C-arm để xác định vít đã nằm đúng vị trí Sau đó dùng gai sai sau của C2 để ghép xương C1-C2

Hình 2.9 qua khớp C1-C2 (Atlanto-axial stabilisation with posterior

transarticular Screw fixation, Stillerman, 1993) Đóng lại vết mổ theo lớp giải phẫu

2.3.3.5

h dưỡng Biến chứng sớm: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương thanh quản, khí quản, suy hô hấp, tử vong

Biến chứng muộn: đau vùng mổ kéo dài, tuột vít, gãy vít ( hiếm )

2.3.3.6.Phục hồi cơ năng

Sau mổ bệnh nhân được đeo nẹp cổ mềm, tập các động tác một cách nhẹ nhàng Nên đeo nẹp cổ mềm 6 tuần

.Theo dõi sau mổ

Điều trị sau mổ bằng kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề, din

Nhóm kết quả tốt: BN có phục hồi vận động, phục hồi cảm giác(nếu có

trước mổ), không đau khi cử động cổ

Nhóm kết quả khá: BN không

thương thần kinh trước mổ

Nhóm kết quả trung bình: BN không thấy thay đổi so với trước mổ

Nhóm kết quả xấu: BN nặng lên hoặc tử vong sau phẫu thuật

Sau 6 tháng bệnh nhân được hẹn tái khám để khám lâm sàng và chụp

ẽ được áp dụng để biểu th

X.Quang thường qui để kiểm tra mức độ can xương hoặc phát hi

chứng khác như: viêm xươ

Từ đó chúng tôi phân chia kết quả điều trị dựa theo hình ảnh Xquang thường qui và khả năng cử động vù

Kết quả tốt: BN phục hồi hoàn toàn vận động và cảm giác(nếu có), cđộng vùng cổ tốt

Kết quả trung bình: BN không thấy cải thiện về

Kết quả xấu: BN nặng hơn hoặc tử vong

Dựa vào hình ảnh Xquang để đánh giá độ vững củ

lý số liệu

Số liệu thu thập được từ nghiên cứu sẽ được xử lý trên máy t

ềm thống kê y học SPSS 17.0 Số lượng và tỷ lệ % các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sau mổ được tính toán, trình bày trên các bảng và biểu đồ Thuật toán thống kê X2 và giá trị P s

ị mối liên quan của một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật