Trong 41 BN bị gãy mỏm nha do chấn thương thì có 12 trường hợp có thương tổn phối hợp chiếm 29%. Trong số đó thì chấn thương sọ não chiếm 14%, đây là những BN bị tổn thương não mức độ vừa và không ảnh hưởng đến tính mạng BN cũng như kết quả nghiên cứu.5% BN bị chấn thương ngực kín trong đó có 1BN được dẫn lưu màng phổi. 10% bị gãy xương chi kèm theo, số BN này được nẹp cố định và sau đó được chuyển sang khoa Chấn Thương mổ kết hợp xương.
iệu cơ năng
các tác giả nước ngoài cũng
.Sau chấn thương có khuynh hướng bất động tự nhiên của cổ xảy ra, co cơ cạnh sống làm cho cột sống cứng.Tuy nhiên những BN của chúng tôi dấu hiệu này không rõ ràng vì mức độđau và cứng cổ không dữ dội. Dấu hiệu đau
và cứng cổ chỉ biểu hiện rõ khi BN thực hiện các động tác xoay, cúi, ngửa cổ. Triệu chứng nuốt vướng và đau thành sau họng cũng có xuất hiện nhưng với tỷ lệ thấp.
Rối loạn cảm giác
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm BN có cảm giác bình thường òn lại là những BN có rối loạn cảm giác ở mức độ trung bình v
ợc lý giải như phần rối loạn cảm giác đã nêu ở trên.
n đoán đầu tiên và cơ bản nhất đối với các BN bị chấn thương CSC. Với bộ 3 phim chụp thẳng, nghiêng, há đánh giá một cach tương đối tổn thương CSCC. Trong chiếm 75,6%, số c
à không có trường hợp nào mất cảm giác hoàn toàn. Điều này cũng đã được lý giải bởi vì ống tuỷ ở vùng này rất rộng, tuỷ sống chỉ chiếm khoảng 35% diện tích ống sống và cũng bởi vì những trường hợp BN bị chấn thương nặng thì tuỷ sống vùng này liên tiếp với hành não nên nguy cơ chết ngay sau tai nạn là rất cao nếu có tổn thương tuỷ sống.
Rối loạn vận động
Về chức năng vận động, chúng tôi nhận thấy có 68,3% BN có chức năng vận động bình thường. 31,7% số BN có rối loạn vận động ở mức độ ít và vừa. Không có trường hợp nào mất hoàn toàn chức năng vận động. Điều này cũng đư
Rối loạn cơ tròn
Đấu hiệu rối loạn cơ tròn cũng được chúng tôi ghi nhận với 21,9% số BN có biểu hiện rối loạn cơ tròn, chủ yếu là tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang dẫn tới bí tiểu. 78,1% số BN có chức năng cơ tròn bình thường. Không có BN nào bị cương cứng dương vật ( CCDV ) hoặc mất phản xạ cơ thắt ( PXCT ).Tỷ lệ này cũng không có sự khác biệt so với các tác giả khác.
4.8.Hình ảnh X.Quang thường qui
Chụp X.Q qui ước là phương pháp chẩ miệng có thể cho phép
nghiên
BN phải hợp ỹ thuật viên XQ thì mới tránh được hiện tượng chồng hình trên p ác lát o việc chẩn đoán có độ nhậy gần 100%. Trên p g tôi có 24,4% bị rối loạn cảm giác. 75,6% số BN có
cứu của chúng tôi nhận thấy có 78% được chẩn đoán rằng cột sống có tổn thương nhưng chỉ có 18% số BN thấy đường vỡ xương. Tỷ lệ này hơi thấp hơn so với các tác giả nước ngoài.Nguyên nhân có thể do tư thế chụp phim há miệng chưa được chính xác vì khi chụp phim này cần
tác chặt chẽ với k
him chụp thì mới cho kết quả chính xác được.Một nguyên nhân khác nữa là hiện nay chỉ định chụp CT cũng được mở rộng nên tất cả các BN đều được chụp CT CSC, vì vậy phim chụp XQ cũng giảm bớt phần nào giá trị.
4.9.Hình ảnh cắt lớp vi tính
Tất cả 41 BN nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp CT. Với c cắt 3mm và việc dựng hình đã giúp ch
him chụp CT ta có thể thấy đường vỡ xương, kích thước, hướng của đường vỡ xương mà ở trên phim chụp XQ thường qui có thể không thấy được do chồng chéo hình ảnh.
Kết hợp hình ảnh CT va XQ thường qui đẻ chúng ta phân loại tổn thương dễ dàng và chính xác hơn.
4.10.Tổn thương thần kinh
Có nhiều cách phân loại, đánh giá tình trạng thần kinh khác nhau nhưng tất cả đều nhằm mục đích xác định tình trạng tổn thương thần kinh thông qua đánh giá chức năng vận động, cảm giác, chức năng của thần kinh thực vật. Chúng tôi đánh giá tình trạng của BN khi vào viện và tình trạng BN trước khi ra việnvà khi tái khám để xem tình trạng hồi phục của thần kinh.
Trong 41 BN của chún
chức năng cảm giác bình thường. Đi kèm với rối loạn cảm giác là những rối loạn về vận động.Chúng tôi gặp 31,7% BN có rối loạn về vận động nhưng chỉở mức độ nhẹ.
Đánh giá tình trạng lâm sàng thần kinh còn có cả việc đánh giá tình trạng rối loạn cơ tròn, phản xạ cơ thát, dấu hiệu cương cứng dương vật. Những
uỷ sống.Từ đó giúp cho bác sỹ đưa ra thái ể.Trong y văn các tác giảđã thống nhất cho rằng khi có
ơ tròn bình thườn
cách phân loại theo Anderson và D’Alonzo đưa ra năm 1
ại 2 của chúng tôi
là khoảng 60%, Hadley[11], Gebauer M[35],
Clark and White[69].
dấu hiệu này cho chúng ta biết được tình trạng thương tổn của tuỷ cũng như khả năng hồi phục của t
độđiều trịđúng đắn và triệt đ
dấu hiệu mất phản xạ cơ thắt hoặc cương cứng dương vật hoặc suy hô hấp thì tình trạng tổn thương tuỷ là rất nặng nề và không thể hồi phục. Ở nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có dấu hiệu cương cứng dương vật hay mất phản xạ cơ thắt. Có 21,9% BN có dấu hiệu tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang. Số BN còn lại có chức năng c
g.Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác.
4.11.Phân loại gãy mỏm nha
Có nhiều cách phân loại gãy mỏm nha được nhiều tác giả khác nhau trên thế giới đưa ra nhưng
974 là được dùng phổ biến nhất gồm 3 loại.Loại 1,hiếm gặp, khoảng 5%, là thương tổn gãy chỏm mỏm nha, loại này không ảnh hưởng đến chức năng của CSC. Loai 2 chiếm khoảng 60%, gãy thân mỏm nha. Loại gãy này ảnh hưởng đén độ vững vàng của cột sống nên cần phải phẫu thuật. Loại 3 là loại gãy mà đường gãy ít nhiều đi qua thân C2, loại gãy này cũng được điều trị bảo tồn.
Dựa vào hình ảnh XQ và hình ảnh CT mà chúng tôi phân loại gẫy mỏm nha thành 3 loại theo Anderson và D’Alonzo.Trong số 41 BN của chúng tôi, gãy mỏm nha loại 1 chiếm 4,78%, loại 2 chiếm 75,6% với 31 BN, loại 3 chiếm 19,53%. So sánh kết quả này với các tác giả khác chúng tôi thấy rằng tỷ lệ gãy mỏm nha loại 1 là như nhau.Tỷ lệ gãy mỏm nha lo
Do khác nhau về nguyên nhân và cơ chế chấn thương nên cơ cấu loại tổn thương cũng khác nhau. Ở các tác giả nước ngoài tỷ lệ ngã trươt chân, tai nạn trong thể thao đến gần 20% trong khi đó ở nước ta tai nạn giao thông mà tai nạn xe máy là chủ yếu. Trong 41 BN của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị chấn thương trong khi đang chơi thể thao.
4.12.Vềđiều trị bảo tồn
Chúng tôi điều trị bảo tồn cho các trường hợp tổn thương loại 1 và loại 3. Những trường hợp này đeo nẹp cổ 12 tuần. Tất cả những BN này đều không
4.13.V
h công rất cao.Phương ếp theo đường mổ cổ trước của Bohler, Nakiniski, Knoni
iết bị có biểu hiện rối loạn vận động hay rối loạn cảm giác và đều có chức năng cơ tròn bình thường.Tất cả những trường hợp tổn thương loại 1 và loại 3 mà chúng tôi có thể liên lạc để khám lại đều có kết quảđiều tri tốt. BN có thể cử động cổ dễ dàng, đặc biệt là động tác xoay phải-trái, cúi-ngửa đều không bị hạn chế hoặc đau khi cử động. Tuy nhiên do số lượng BN nghiên cứu còn ít và số BN có thể liên lạc được rất hạn chế nên kết quả điều trị thu được còn nhiều thiếu sót.
ề điều trị phẫu thuật
Trên thế giới áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị gãy mỏm nha tuỳ vào từng phẫu thuật viên và điều kiện kỹ thuật của từng khu vực.Có phương pháp làm vững cột sống theo đường mổ cổ sau như Mixter và Osgood, Tavinier, Gallie, Magerl,… cho tỷ lệ thàn
pháp vít mỏm nha trực ti
nger cho kết quả cũng rất tốt nhưng khó khăn trong công tác triển khai kỹ thuật vì kỹ thuật này tương đối phức tạp và đòi hỏi nhiều trang th trong mổ ví dụ như máy C-arm và cần phải chụp hình trên 2 mặt phẳng nghiêng và thẳng, khoan dẫn đường tốc độ chậm và có nhiều nguy cơ tổn thương thực quản, khí quản. Tuy nhiên các phương pháp trên đều có cùng muc đích trong việc điều trị phẫu thuật CSC cao nhằm:
- Làm vững cột sống bị tổn thương. - Phòng tổn thương thứ phát.
- Phục hồi chức năng cho BN nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống. ều trị hiệu quả nhất trong tổn thương ngãy mỏm nha lo
cơ quan quan trọng như: khí quản, Phẫu thuật là phương pháp đi
ại 2 để nhằm đặt được các mục tiêu đã nêu ở trên.Các tác giả nước ngoài như Hadley[68],[11], Moon[19], Clark và White[69] đã nghiên cứu rất kỹ về vấn đề điều trị và chỉ định phẫu thuật trong gãy mỏm nha và thấy rằng tỷ lệ thất bại và tổn thương thứ phát nếu điều trị bảo tồn nên đề nghị phẫu thuật cho những BN có tổn thương gãy mỏm nha loại 2.Các tác giả trên cũng cho thấy rằng tỷ lệ thành công rất cao và kết quả thu được sau phẫu thuật là rất tốt.
Chúng tôi chủ ý áp dụng phương pháp vít qua khớp C1C2 của Magerl qua đường mổ cổ sau nhằm làm vững khớp C1C2 cho những BN bị tổn thương gãy mỏm nha loại 2 vì:
- Khả năng làm vững rất cao vì vít qua khớp C1C2 - Giảm thiểu nguy cơ tổn thương các
thực quản.
- Khả năng thực hiện cao hơn kỹ thuật phẫu thuật đường trước.
Tất cả 31 BN bị tổn thương gãy mỏm nha loại 2 của chúng tôi đều được phẫu thuật vít qua khớp C1C2 qua đường mổ cổ sau theo phương pháp của Magerl. Vì là đường mổ cổ sau nên cho phép phẫu tích trực tiếp vào vùng khớp C1C2, kết hợp với máy C-arm trong mổ nhằm xác định hướng, đường đi và chiều dài của vít một cách chính chác. Đó là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật cũng như làm giảm tối đa những tai biến có thể xảy ra.
Trong số 31 BN được phẫu thuật vít qua khớp C1C2 của chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến trong phẫu thuật, tỷ lệ đặt vít qua khớ chính xác là 100%. p 4.14.Đ 25,8% ết quả điều trị khá, 74,2% BN có kết quả trung bình. Có lẽ là n cũng dài nên sa
được kết quả rất khả quan, tất cả các BN đến khám lại không có dấu hi
năng c
pháp này là làm giảm khả năng xoay tối đa của cổ ( ấy bệnh nhân nào phàn nàn về vấn đề này có lẽ vì ít
ưa đủ lớn và việc khám lại còn
4.15.B
ánh giá kết quả điều trị
Kết quả ngay sau mổ ( trước khi ra viện ) chúng tôi nhận thấy rằng có số BN có k
tro g nghiên cứu này thời gian từ lúc tai nạn đến lúc phẫu thuật
u phẫu thuật 3-5 ngày nên sự chuyển biến chưa thực sự rõ ràng.Không có sự cải thiện về thần kinh trong số những BN có tổn thương thần kinh như rối loạn vận động, rối loạn cảm giác.
Kết qủa khám lại sau 6 tháng của 26 BN cho thấy tỷ lệ hồi phục rất tốt. Với những BN có tôn thương loại 1 và loại 3, khám lại trên lâm sang cho thấy BN hết đau và cử động cổ tốt.Với nhóm BN tổn thương loại 2 được phẫu thuật cũng thu
ệu tổn thương thần kinh: vận động và cảm giác tốt. Số BN có khả ử động cổ tốt và không bị đau chiếm 90,9% và chỉ có 9,1% bị hạn chế cử động vùng cổ. Tuy nhiên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cũng cho thấy hạn chế của phương
khoảng 40˚ ), tuy nhiên không th
khi chúng ta sử dụng đến khả năng xoay tối đa của cổ.
Tất cả các BN đều được chụp XQ kiểm tra, trong đó có 22 BN được phẫu thuật đều cho thấy hình ảnh tốt với vít nằm đúng vị trí, không thấy hiện tượng trôi hay gãy vít.Kết quả này cung tương đồng với các tác giả khác như Clark và White[69], Hadley, Browner, Sonntag [11]. Tuy nhiên do thời gian nghiên cứu còn hạn chế nên số lượng BN ch
gặp nhiều khó khăn .
iến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm tất cả các công đoạn ngay từ lúc sơ cứu BN ngay tại thời điểm xảy ra tai nạn rồi đến cố định
trước khi vận chuyển BN. Ở nước ta hiện nay tỷ lệ TNGT đang ơ mức đáng báo động nhưng nhận thức và hiểu biếtcủa người dân khi gặp BN bị TNGT thì chưa thực sự đầy đủ mà chỉ biết chở BN đến thẳng cơ sở y tế mà quên mất rằng cần phải sơ cứu ngay tại chỗ trước và việc đưa ngay BN đến cơ sở y tế. Mà việc chưa được sơ cứu đôi khi lại gây ra nguy hiểm có thể làm cho bệnh nặng hơn hoặc thậm chí BN có thể chết.
Bên cạnh đó một số cán bộ y tế vẫn còn hạn chế về chuyên môn hoặc do nh
á biệt có trường hợp đến 6 tháng.
u trị nhiễm trùng
ậy cảm lâm sang kém nên đã không phát hiện được hoặc bỏ sót tổn thương trong quá trình khám bệnh dẫn tới tình trạng một số BN được cho về trong khi họ bị tổn thương và họ quay lại khám bệnh sau đó một khoảng thời gian khi mà các dấu hiệu tổn thương thứ phát tiếp theo của bệnh xuất hiện.Như trong nghiên cứu này có những BN phát hiện thấy tổn thương sau khi bị tai nạn 4 tuần, c
Biến chứng mà chúng tôi gặp duy nhất trong quá trình điề
tiết niệu do đặt sonde niệu đạo-bàng quang (NĐ-BQ)nhưng sau đó số BN này được dùng kháng sinh kết hơp với công tác chăm sóc và bơm rửa hàng ngày và đã hết nhiễm trùng niệu. Đó là nguy cơ nhiễm khuẩn chung cho những BN phải đặt sonde NĐ-BQ.
Tuy rằng kết quả điều trị thu được rất khả quan nhưng cũng có một số BN vẫn bị hạn chế vận động cổ. Đây cũng là điểm yếu của phương pháp phẫu thuật đường mổ cổ sau so với phương pháp vít mỏm nha trực tiếp qua đường mổ cổ trước.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 41 trường hợp gãy mỏm nha trong đó có 2 trường hợp tổn thương loại 1, 31 trường hợp tổn t ương loại 2, 8 trường hợp tổn thương loại 3 được điều trị tại bệnh viên Việt c. Chúng tôi xin đưa ra một số kết luận sau:
Lâm sàng và cận lâm sàng
- Đau cổ là triệu chứng hay gặ với 90,2%, sau đó là cứng cổ với 36,5%.2 dấu hiệu này đều không c hiệu cho gãy mỏm nha mà chỉ nói nên có chấn thương CSC nói chung.
- Dấu hiệu giảm vận động gặp trong 31,8%, số còn lại có chức năng vận động bình thường.
- Rối loạn cảm giác gặp trong 24,4%, số BN có cảm giác bình thường chiếm 75,6%
- Chức năng cơ tròn bình thường chiếm 78,1%, không có trường hợp nào CCDV hoặc mất PXCT
- Hình ảnh XQ cho thấy 78 ng cong sinh lý, 43% số BN
thấy đường vỡ xương. h Đứ p đặ % số BN mất đườ
-
m 4,87%, tổn thương loại 2 chiếm 75,6%, tổn thương loại 3 chiếm
ta dễ dàng phát hiện được thương
Kế
- n cho những thương tổn loại 1 và loại 3 cho kết quả tốt
- vững CSC cho nhóm BN có tổn thương loại 2
erl cho tỷ lệ thành công cao ~100%, ít biến -
- ất mà chúng tôi gặp là viêm đường tiết niệu sau đặt