Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em do chấn thương bằng kết hợp xương tại Bệnh viện Việt Đức (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy thân xương đùi trẻ em là loại gẫy giới hạn từ dưới khối mấu chuyển xương đùi 2,5 cm tới đường kẻ ngang cách khớp gối 8 cm. Gẫy xương đùi trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau, những năm trở lại đây do sự phát triển của các phương tiện giao thông nhất là các phương tiện có tốc độ cao, lực va chạm lớn. Số bệnh nhân tai nạn ngày càng nhiều và tổn thương phức tạp, nghiêm trọng. Gẫy xương đùi trẻ em rất hay gặp chiếm 20%-30% gẫy xương trẻ em [36] là loại gẫy xương đứng hàng thứ 3 trong gẫy xương trẻ em. Năm 1991 Mietinen H, đã tổng kết tỷ lệ gẫy kín thân xương đùi trẻ em là 2.16/10.000 trẻ em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [60], có thể kèm theo thương tổn khác như chấn thương sọ não, bụng, chấn thương khác [23]. Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di lệch hoàn toàn, chẩn đoán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy cành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào X.quang. Điều trị gẫy kín xương đùi trẻ em có nhiều phương pháp: - Điều trị bảo tồn bằng bó bột [15], [23]. - Điều trị bằng kéo liên tục [23], [36]. Thường sử dụng kéo liên tục qua da với trẻ nhỏ. Đối với trẻ em 12-15 tuổi có thể sử dụng kéo liên tục bằng cách xuyên đinh qua xương, phương pháp này trẻ phải nằm lâu, hơn nữa trẻ có tính hiếu động nên không chịu nằm yên làm di lệch trục kéo do vậy phương pháp này ít sử dụng. - Điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương: đinh nội tuỷ, nẹp vít [14], [24], [26],[36],[38]. - Gẫy kín xương đùi trẻ em trước kia điều trị bảo tồn là chính [3],[12],[23]. Phương pháp này ít tốn kém, đơn giản dễ thực hiện, liền xương nhanh, có thể áp dụng ở nhiều tuyến y tế cơ sở. Nhưng nhược điểm chính là di lệch thứ phát, giải phẫu hai đầu xương gẫy chưa về vị trí hoàn hảo (dễ dẫn đến can lệch, gập góc, xoay trục), thời gian bất động kéo dài, không vận động sớm , nguy cơ teo cơ, cứng khớp khi tháo bỏ bột: háng, gối, cổ chân. Ngày nay gẫy xương đùi trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổn thương phối hợp, mặt khác do điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, dinh dưỡng ngày càng cao do đó trẻ lớn và nặng cân hơn so với tuổi nên điều trị bằng kéo nắn bó bột khó khăn. Bên cạnh đó, sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trang bị hiện đại,vô khuẩn tốt, phương tiện kết xương hiện đại, phẫu thuật viên cã kinh nghiệm, yêu cầu của xã hội, gia đình, do đó việc điều trị bằng phẫu thuật kết xương trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em được thực hiện ở nhiều bệnh viện trong cả nước. Phẫu thuật kết hợp xương trong gẫy thân xương đùi trẻ em có một số ưu điểm: Vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp, đưa được hai đầu gẫy về vi trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn, giải quyết được vấn đề tâm lý cho người nhà và bệnh nhân [22], [26], [35]. Bên cạnh những ưu điểm của kết xương cũng có một số nhược điểm: Nhiễm trùng sau mổ, gẫy đinh, gẫy nẹp [6],[15],[29]. Từ những nguyên nhân trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết qủa điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em do chấn thương bằng kết hợp xương tại Bệnh viện Việt Đức”, nhằm mục đích: 1.Nhận xét về phẫu thuật kết hợp xương trong điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín thân xương đùi trẻ em.



PHẠM VĂN THINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60 72 07

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS.BSCKII: NGÔ VĂN TOÀ N

HÀ NỘI - 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác

Phạm văn Thinh

AO : Arbeitgemeirschaft fur Osteosynthesen fragen

CTCH : Chấn thương-chỉnh hình

PP : Phương pháp TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNK : Tai nạn khác

XTE : Xương trẻ em

KHX : Kết hợp xương

ĐT : Điều trị

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Đặc điểm hệ x-ơng trẻ em 3

1.2 Giải phẫu x-ơng đùi trẻ em 6

1.2.1 X-ơng đùi: 6

1.2.2 Đặc điểm phần mềm 9

1.3 Diễn biến quá trình liền x-ơng ở trẻ em 10

1.4 Giải phẫu bệnh của gẫy kín thân x-ơng đùi trẻ em 13

1.4.1 Tổn th-ơng x-ơng 13

1.4.2 Tổn th-ơng phần mềm: 16

1.5 Chẩn đoán gẫy kín thân x-ơng đùi trẻ em 17

1.5.1 Chẩn đoán gẫy kín thân x-ơng đùi trẻ em 17

1.5.2 Phân loại g∙y thân xương đùi 18

1.6 Tình hình điều trị bằng phẫu thuật gẫy kín thân x-ơng đùi trẻ em hiện nay 19

1.6.1.Trên thế giới 19

1.6.2 Tình hình điều trị gẫy kín thân x-ơng đùi trẻ em ở Việt Nam 21

1.7 Nguyên tắc điều trị gẫy x-ơng trẻ em 23

1.7.1 Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật gẫy x-ơng trẻ em 23

1.7.2 Nguyên tắc chung, kỹ thuật của điều trị gẫy x-ơng đùi bằng đinh nội tuỷ 23

1.7.3 Sơ l-ợc lịch sử và kỹ thuật kết hợp x-ơng bằng nẹp vớt trong gẫy kín thân x-ơng đùi trẻ em 28

Chương 2 Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 31

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 31

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại kết quả 36

2.4.1 Đánh giá kết quả gần 36

2.4.2 Đánh giá kết quả xa 37

2.5 Xử lý số liệu 38

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 38

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 40

3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Tỉ lệ gẫy x-ơng đùi theo nhóm tuổi 40

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

3.1.3 Nhóm tuổi và nguyên nhân gẫy x-ơng 41

3.1.4 Phân bố chân gẫy 43

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới tính 43

3.1.6 Phân bố vị trí gẫy x-ơng và giới 44

3.1.7 Phân loại theo hình thái gẫy 45

3.1.8 Các tổn th-ơng phối hợp 45

3.1.9 Thời gian từ khi gẫy x-ơng tới khi mổ kết hợp x-ơng 46

3.2 Các ph-ơng pháp điều trị phẫu thuật: 47

3.3 Đánh giá kết quả 49

3.3.1 Kết quả sau khi ra viện 49

3.3.2 Kết quả kiểm tra lại: 49

Chương 4 Bàn luận 53

4.1 Đặc điểm chung 53

4.1.1 Tuổi và giới 53

4.1.2 Nguyên nhân tai nạn 54

4.1.3 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật 55

4.2.2.Chọn ph-ơng tiện kết x-ơng 58

4.3 Bàn luận về kết quả 60

4.4.1 Kết quả liền vết mổ 60

4.4.2 Kết quả liền x-ơng 60

4.4.3 Sự phục hồi vận động các khớp 60

4.4.4 Dài chi sau mổ 61

4.4.5 Gập góc sau mổ 62

4.4.6 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ 63

4.4.7 Biến chứng cong và gẫy đinh, nẹp vớt 63

4.4.8 Biến chứng chứng không liền x-ơng 64

Kết luận 65

Kiến nghị 66 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Bảng 3.1 Tỉ lệ gẫy x-ơng đùi theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.2 Bảng phân bố bệnh nhân theo giới 40

Bảng 3.3 Nhóm tuổi và nguyên nhân gẫy x-ơng 41

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới tính 43

Bảng 3.5 Phân bố vị trí gẫy x-ơng 44

Bảng 3.6 Phân loại theo hình thái gẫy 45

Bảng 3.7 Các tổn th-ơng phối hợp 45

Bảng 3.8 Theo dõi số lần điều trị bảo tồn tr-ớc mổ 47

Bảng 3.9 Chọn ph-ơng tiện kết x-ơng theo hình thái gẫy 47

Bảng 3.10 Chọn ph-ơng tiện kết x-ơng theo vị trí gẫy 48

Bảng 3.11.Bột sau mổ 48

Bảng 3.12 Kết quả khi ra viện 49

Bảng 3.13 Phục hồi vận động các khớp 50

Bảng 3.14 Đánh giá mức độ teo cơ sau kết hợp x-ơng 51

Bảng 3.15 Đánh giá chiều dài chi gẫy sau mổ 51

Bảng 3.16 Phân loại kết quả điều trị chung 52

Bảng 4.1 So sánh giữa các tác giả 54

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 41

Biểu đồ 3.2 Nhóm tuổi và nguyên nhân gẫy x-ơng 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố chân gẫy 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới tính 44

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi gẫy x-ơng tới khi mổ kết hợp x-ơng 46

Hình 1.1 Cấu tạo của sụn tiếp hợp 4

Hình 1.2 Giải phẫu xương đùi 8

Hình 1.3 Giải phẫu phần mềm vùng đùi 10

Hình 1.4 Di lệch trong g∙y 1/3T xương đùi 14

Hình 1.5 Di lệch trong g∙y 1/3 giữa xương đùi 15

Hình 1.6 Di lệch trong g∙y 1/3D xương đùi 16

em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [60], có thể kèm theo thương tổn khác như chấn thương sọ não, bụng, chấn thương khác [23]

Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di lệch hoàn toàn, chẩn đoán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy cành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào X.quang

Điều trị gẫy kín xương đùi trẻ em có nhiều phương pháp:

- Điều trị bảo tồn bằng bó bột [15], [23]

- Điều trị bằng kéo liên tục [23], [36] Thường sử dụng kéo liên tục qua da với trẻ nhỏ Đối với trẻ em 12-15 tuổi có thể sử dụng kéo liên tục bằng cách xuyên đinh qua xương, phương pháp này trẻ phải nằm lâu, hơn nữa trẻ có tính hiếu động nên không chịu nằm yên làm di lệch trục kéo do vậy phương pháp này ít sử dụng

- Điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương: đinh nội tuỷ, nẹp vít [14], [24], [26],[36],[38]

- Gẫy kín xương đùi trẻ em trước kia điều trị bảo tồn là chính [3],[12],[23] Phương pháp này ít tốn kém, đơn giản dễ thực hiện, liền xương nhanh, có thể áp dụng ở nhiều tuyến y tế cơ sở Nhưng nhược điểm chính là

di lệch thứ phát, giải phẫu hai đầu xương gẫy chưa về vị trí hoàn hảo (dễ dẫn đến can lệch, gập góc, xoay trục), thời gian bất động kéo dài, không vận động sớm , nguy cơ teo cơ, cứng khớp khi tháo bỏ bột: háng, gối, cổ chân Ngày nay gẫy xương đùi trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổn thương phối hợp, mặt khác do điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, dinh dưỡng ngày càng cao

do đó trẻ lớn và nặng cân hơn so với tuổi nên điều trị bằng kéo nắn bó bột khó khăn Bên cạnh đó, sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trang bị hiện đại,vô khuẩn tốt, phương tiện kết xương hiện đại, phẫu thuật viên cã kinh nghiệm, yêu cầu của xã hội, gia đình, do đó việc điều trị bằng phẫu thuật kết xương trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em được thực hiện ở nhiều bệnh viện trong cả nước

Phẫu thuật kết hợp xương trong gẫy thân xương đùi trẻ em có một số

ưu điểm: Vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp, đưa được hai đầu gẫy

về vi trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn, giải quyết được vấn đề tâm lý cho người nhà và bệnh nhân [22], [26], [35] Bên cạnh những

ưu điểm của kết xương cũng có một số nhược điểm: Nhiễm trùng sau mổ, gẫy đinh, gẫy nẹp [6],[15],[29]

Từ những nguyên nhân trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết qủa điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em do chấn thương bằng kết hợp xương tại Bệnh viện Việt Đức”, nhằm mục đích:

1 Nhận xét về phẫu thuật kết hợp xương trong điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín thân xương đùi trẻ em

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm hệ xương trẻ em

Xương trẻ em (XTE) được cấu tạo bằng những tổ chức xơ thành những mạng lưới, các lá xương ít, ống Havers to có nhiều huyết quản, quá trình tạo cốt bào và huỷ cốt bào tiến triển nhanh nên trẻ em gẫy xương thì chóng liền [34]

XTE tăng trưởng nhanh, cả chiều dài lẫn chiều ngang, mềm và dễ uốn cong hơn người trưởng thành, xương nhiều lỗ và rất xốp, do đó xương có thể chịu được biÕn dạng và chịu được sức nén Ðp, XTE liền nhanh vì cốt mạc và

sự cấp máu phong phó, trẻ càng nhỏ liền xương càng nhanh, nhờ các cơ bắp

cử động các khớp nên sức chịu lực của xương được phân phối đồng đều, song quá trình tăng trưởng xương trẻ em còn những điểm yếu đó là sụn tiếp hợp, tổn thương sụn tiếp hợp dẫn đến rối loạn sự phát triển [8], XTE hầu hết là tổ chức sụn Qúa trình tạo xương dần dần phát triển Xương trẻ em mềm do đặc tính cấu tạo xương ít thành phần muối khoáng (chất vô cơ) mà nhiều nước Trẻ em đến 12 tuổi về thành phần và cấu trúc gần giống người lớn (theo Gundo bin) Có nhiều xương mãi đến năm 20-25 tuổi mới kết thúc qúa trình cấu tạo [34]

XTE là cơ quan đang phát triển, ở xương dài cấu tạo phát triển theo chiều dài là sụn tiếp hợp Mỗi sụn tiếp hợp có hai mặt: mặt tạo sụn và mặt tạo xương Mặt tạo sụn rất quan trọng cho sự phát triển theo chiều dài của xương, các tổ chức sụn liên tục tăng sinh về phía hai đầu của thân xương và nó đẩy

cỏc đĩa sụn về hai đầu xương và làm tăng chiều dài thõn xương Mặt tạo xương là nơi được thay thế dần từ tổ chức sụn thành mụ dạng xương, rồi mụ dạng xương này biến đổi dần thành mụ xương Mụ dạng xương là thành phần

dễ tổn thương nờn trẻ em thường bị gẫy xương qua phần mụ dạng xương gọi

động mạch màng x-ơng

Màng x-ơng

động mạch tuỷ

Đặc tính của sụn tiếp hợp:

1 Không có mạch máu qua sụn, được nuôi bằng thẩm thấu

2.Vùng yếu nhất là lớp 3 do thiếu chất cơ bản

3 Sụn tăng trưởng yếu hơn cả dây chằng, gân cơ và bao khớp

Ngoài tính chất phát triển theo chiều dài, xương trẻ em phát triển theo chiều ngang Nhờ líp trong màng xương có nhiều lớp nguyên bào vừa tích tụ chất căn bản (mô dạng xương) vừa tạo ra cốt bào Mô dạng xương hấp thụ chất khoáng từ các mạch máu mang đến tạo ra xương, đây là xương đặc không qua giai đọan sụn Trong khi đó bên trong xương mất dần do tác dụng của hủy cốt bào làm rộng dần ống tuỷ ra, do luôn có tiêu huỷ lớp trong cùng của vỏ xương, do vai trò của huỷ cốt bào, do đường kính của thân xương và tuỷ xương luôn luôn được duy trì một tỷ lệ cân đối trong quá trình phát triển Màng xương trẻ em được bao bọc bởi lớp từ các sợi collagen liên kết chặt chẽ, sắp số song song với lớp vỏ, lớp trong gồm nhiều lá tạo cốt bào trong một tổ chức lỏng lẻo liên kết, ở đó các sợi fibrin sắp số vuông góc với trục của thân xương đang phát triển Lớp trong gồm các lá tạo cốt bào bồi đắp dần dần thành các lá xương là nơi khi chấn thương nó tách ra và gây chảy máu dưới màng xương, dính chắc ở hai đầu nhưng dễ bóc tách ra ở thân xương vì vậy màng xương ít bị đứt ngang như trong gẫy xương ở người lớn Gẫy xương trẻ em thường gẫy dưới màng xương, hai đoạn xương gẫy vẫn nằm trong bao và xương bị cong Đây là đặc điểm thuận lợi để điều trị bảo tồn

1.2 GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM [8], [22], [37]:

1.2.1 Xương đùi:

Xương đùi là xương dài và lớn nhất của cơ thể, là xương chịu lực chính của cơ thể

Đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ giải phẫu xương đùi, khối mấu chuyển và cổ phẫu thuật Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ phẫu thuật Cổ giải phẫu hợp với thân xương một góc khoảng 130º

và hợp với mặt phẳng ngang qua hai lồi cầu đùi một góc khoảng 30º Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài, có thể sờ thấy được dưới da, mặt trong có hố mấu chuyển [8] Cấu trúc xương vùng mấu chuyển lớn là các bè xương xốp, mấu chuyển bé là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám

Đầu dưới xương đùi

Đầu dưới xương đùi hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầu trong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu, lồi cầu trong không dày bằng lồi cầu ngoài nhưng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày ở mặt trước có diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè

Xương đùi trẻ em hơi cong ra sau và hơi xoắn quanh trục Trục cổ hợp với thân một góc nghiêng 1300

Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có 3 mặt, 3 bê:

- Mặt trước nhẵn, hơi lồi có cơ tứ đầu phủ ở trên và dưới cơ đùi bám vào xương Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn ở trên rộng hơn ở dưới, có cơ đùi,

cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ

- Bê trong và bờ ngoài không rõ ràng, bê sau là đường ráp, ghồ ghề, mép đường ráp là chỗ bám của nhiều cơ Mép trong có cơ rộng ngoài bám, ở giữa có 3 cơ khép, cơ nhị đầu và cơ lược bám

- Èng tuỷ ở 1/3 giữa hẹp, từ chỗ hẹp ống tuỷ rộng dần lên đến khối mấu chuyển và rộng nhiều hơn khi xuống tới lồi cầu xương đùi Nên gẫy 1/3 giữa thân xương đùi thì điều trị bằng đóng đinh nội tuỷ là tốt nhất, gẫy 1/3 trên và 1/3 dưới điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít là cố định tốt

Vỏ xương ở 1/3 giữa thân xương dầy và mỏng dần về hai đầu xương

Tổ chức xương xốp ở hai đầu xương, mật độ xương dầy và thực sự vững chắc

ở lứa tuổi trưởng thành

Xương đùi P (mặt trước) Xương đùi P (mặt trong) Xương đùi P (mặt sau)

Hình 1.2 Giải phẫu xương đùi [8]

Mạch máu nuôi thân xương là những mạch nhỏ thưa thớt so với những

lỗ mạch ở đầu xương Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân xương có hai nguồn cung cấp: nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài của vỏ xương là những mạch bắt nguồn từ cốt mạc Nuôi dưỡng 1/3 bề dầy mặt trong vỏ xương do các động mạch tuỷ xương phân phối, đầu xương được nuôi dưỡng bởi một hệ mạch máu riêng bắt nguồn từ các động mạch ở vùng gần khớp xuyên qua sụn, qua các lỗ nuôi xương nã chia nhánh dọc theo các khối sụn đến trung tâm cốt

hoá và sụn khớp, các động mạch quanh khối sụn không bám sâu vào các đĩa sụn, nó cung cấp máu cho các tạo cốt bào và đóng vai trò xương phát triển theo chiều ngang

Dùa theo những đặc điểm mạch máu nuôi dưỡng xương đùi, người ta

ưu tiên đóng đinh nội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt vỏ xương trong điều trị gẫy kín thân xương đùi

1.2.2 Đặc điểm phần mềm

Bao bọc quanh đùi là các khối cơ dày và khoẻ nhất của cơ thể, các cơ này được cân đùi bao bọc và ngoài cùng là líp da đùi Cân đùi ở phía ngoài rất dày, có một cơ căng cân đùi bám ở trên Hai vách liên cơ chạy từ cân đùi đến xương và chia đùi ra làm hai khu: khu trước và khu sau Cơ khép lớn toả ra chia khu sau làm hai khu: khu trong và khu ngoài Các cơ ở đùi dầy và rất khoẻ, khi xương đùi gãy dưới tác động của lực chấn thương và sù co kéo của các cơ nên các đoạn xương gãy thường di lệch lớn Vì thế, gãy xương đùi thường khó nắn chỉnh và khó cố định bằng bột, đây chính là lý do khi gãy thân xương đùi đa số tác giả có khuynh hướng kết xương bên trong [42]

Hình 1.3 Giải phẫu phần mềm vùng đùi [42]

1.3 DIỄN BIẾN QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG Ở TRẺ EM

Thông thường sau khi gẫy xương hai đầu xương gẫy sẽ dính liền nhau bằng một tổ chức xơ gọi là can xương Can xương tạo thành phụ thuộc vào nhiều yếu tố kết hợp: tổ chức võng mạc nội mô, tuỷ cốt bào, xương, cơ, máu

đọng Với nhiều phản ứng sinh hoá diễn ra dần dần từ can nguyên thuỷ rồi can thực sự

Quá trình liền xương cứng có 2 cơ chế tuỳ theo điều kiện tại chỗ: liền

xương trực tiếp và liền xương gián tiếp [20]

+ Quá trình liền xương trực tiếp: Khi các đầu xương gẫy tiếp xúc nhau

và được cố định vững chắc, xương mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gẫy và các ống Havers sẽ xuất hiện tại đây Các màng ngoài xương và màng trong xương tạo ra các bè xương mới, không thấy sụn Xương được sửa chữa từ 2 đầu xương, không thấy can ngoài hay thấy rất ít Nếu các đầu xương bị hoại

tử rộng quá trình nói trên diễn ra lâu hơn

+ Quá trình liền xương nhờ tạo can xương bên ngoài: Khi các đầu xương gẫy lệch nhau, bất động lỏng lẻo thì can xương to xù bên ngoài sẽ xuất hiện, bên trong ống tuỷ mới sẽ thông trở lại nối các hệ Havers mới

Theo Weinmann và Sicher can xương được chia thành 4 giai đoạn sau:

- Giai đoạn chảy máu, cương máu, hình thành khối máu tụ xẩy ra nhanh trong 3-4 ngày đầu và kéo dài trong khoảng 15 ngày, bắt đầu hình thành những mầm đầu tiên của can xương do vậy cần nắn chỉnh sớm khi gẫy xương trong những giờ đầu, ngày đầu Nếu để sau 3-4 ngày mới nắn sẽ làm hỏng các mầm đầu tiên của can xương

- Giai đoạn hình thành can xương nguyên thuỷ là can liên kết nối liền các đầu xương gẫy với nhau, tổ chức xương mềm kết hợp với nhau lỏng lẻo

dễ vỡ khi di động ổ gẫy sau gẫy xương, can này được tạo thành từ những tạo cốt bào Giai đoạn này kéo dài khoảng 20-30 ngày sau gẫy xương

- Giai đoạn hình thành can xương thực sự bắt đầu từ ngày thứ 30 sau gẫy xương, các tổ chức xương mềm trở thành xương cứng Các tạo cốt bào trở thành cốt bào

- Giai đoạn sửa chữa can xương thực sù: Lúc đầu can xương to sù, ôm lấy hai đầu xương, ống tuỷ bị bịt kín, về sau can thu nhỏ lại, ống tuỷ dần thông suốt, hình thù xương trở lại như cũ, do các huỷ cốt bào làm nhiệm vụ gặm mòn xương nhô ra, làm xương trở lại hình thù bình thường

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương:

Ởtrẻ em liền xương ổ gẫy nhanh hơn người lớn Những trẻ có bệnh cấp hoặc mãn tính làm chậm quá trình liền xương

Những bệnh nhi suy dinh dưỡng thiếu vitamin A, C, D ảnh hưởng xấu đến sự liền xương

Yếu tố tại chỗ: Cố định vững chắc ổ tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứnhg sinh học trong quá trình liền xương Tuy nhiên các di động nhỏ có tác dụng kích thích tạo can xương như trong các trường hợp gẫy xương được

bó bột bệnh nhân tập vận động cơ năng có di lệch nhẹ trong bét và những trường hợp gẫy xương sườn không được cố định hay gẫy xương đòn chỉ được bất động tương đối mà quá trình can xương nhanh, không có khớp giả

Gẫy xương diện tiếp xúc rộng dễ liền xương hơn gẫy xương di lệch lớn diện tiếp xúc nhỏ, các đầu xương nắn chỉnh khớp nhau, cố định vững chắc, có lực Ðp theo trục xương thì càng liền nhanh [13], [20]

Nhiễm khuẩn dẫn đến không liền hoặc hoại tử xương

Vai trò của vận động khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ

sẽ phục hồi cơ lực, trương lực, các huyết quản lưu thông, tăng sinh sẽ tăng dinh dưỡng cho ổ gẫy

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GẪY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM [2], 1.4.1 Tổn thương xương

Tuỳ theo vị trí gẫy cao hay thấp mà các tác giả phân chia dựa vào:

- Vị trí gẫy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

- Tính chất đường gẫy: gẫy ngang, gẫy chéo, gẫy ba đoạn, gẫy thành nhiều mảnh, gẫy hoàn toàn hay gẫy không hoàn toàn Đường gẫy chéo ra trước vào trong xuống dưới

- Di lệch: Phụ thuộc vào lực chấn thương, lực co kéo của nhóm cơ, gẫy hoàn toàn hay không hoàn toàn, sức nặng đoạn chi ngoại vi vị trí gẫy mà sự

di lệch khác nhau

Cã 2 loại: Gẫy hoàn toàn và gẫy không hoàn toàn

1.4.1.1 Gãy hoàn toàn:

Hình 1.4 Di lệch trong g∙y 1/3T xương đùi [42]

+ Gẫy 1/3 trên:

Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển và cơ mông kéo dạng

ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gập ra trước Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi kéo vào trong, cơ may và trọng lượng của chi làm đầu ngoại vi xoay đổ ra ngoài Hai đoạn lấn lên nhau tạo một góc mở vào trong ra sau

+ Gẫy 1/3 giữa:

Hình 1.5 Di lệch trong g∙y 1/3 giữa xương đùi [42]

Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép kéo từ ngoài vào trong Hai đọan tạo thành một góc mở vào trong nhưng ít hơn so với gẫy 1/3 trên Đường gẫy thường ngang

+ Gẫy 1/3 dưới:

Hình 1.6 Di lệch trong g∙y 1/3D xương đùi [42]

Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào trong, đầu ngoại

vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi, dễ đâm thủng động mạch đùi, khoeo Đoạn thân xương sắc nhọn dễ chọc thủng da nguy cơ gẫy kín thành gẫy hở, thường gập góc ra trước và ra ngoài

1.4.1.2 Gẫy không hoàn toàn:

Gẫy dưới màng xương, gẫy cành tươi dễ nắn, dễ điều chỉnh: Điều tri bảo tồn

1.4.2 Tổn thương phần mềm:

- Bao bọc quanh đùi là các khối cơ dày và khoẻ nhất của cơ thể, các cơ này được cân đùi bao bọc và ngoài cùng là líp da đùi Các cơ ở đùi dầy và rất khoẻ, khi xương đùi gãy dưới tác động của lực chấn thương và sù co kéo của các cơ nên các đoạn xương gãy thường di lệch lớn Vì thế, gãy xương đùi thường khó nắn chỉnh và khó cố định bằng bột, Phần mềm thường bị bầm dập lớn do lực chấn thương, do hai đầu ổ gẫy xương chọc vào phần mềm

- Tổn thương mạch máu, thần kinh: Theo Kenneth D, Johson [48] gẫy thân xương đùi kết hợp tổn thương động mạch đùi có tỷ lệ khoảng 2% Động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu và các tĩnh mạch đi kèm có thể bị đứt, rách do đầu xương gẫy chọc vào hoặc bị chèn Ðp do ổ máu tụ, do các cơ bị phù nề

Các dây thần kinh đôi khi bị đứt hay có thể bị bầm dập do lực chấn thương tác động trực tiếp lên Trong cấp cứu cần kiểm tra tổn thương mạch máu và thần kinh

1.5 CHẨN ĐOÁN GẪY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM [2],[15],[19],[30] 1.5.1 Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em

Ngay sau khi tai nạn bệnh nhân đau chói ở vùng đùi bị chấn thương, cơ năng giảm hoặc mất hoàn toàn

Trường hợp gẫy có di lệch:

- Đau rất nhiều vùng đùi bị gẫy

- Nhìn: Bàn chân và cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài dựa trên mặt giường, đùi sưng to Nếu tới sớm ngay sau khi tai nạn đùi còn sưng ít, gấp góc

gồ ra trước ngoài, chi ngắn

- Tràn dịch khớp gối hay gặp

- Vùng đùi tương ứng vị trí gẫy sưng nề, biến dạng

Những dấu hiệu trên cũng đủ để chẩn đoán sơ bộ gẫy xương đùi

- Tìm biến chứng mạch, thần kinh: Bắt mạch chầy trước, chày sau và tìm cơ năng cổ chân, bàn chân Phát hiện vùng mất cảm giác ở gan chân và ngọn chi., nhất là gẫy thấp dễ chèn vào bó mạch, thần kinh khoeo, gẫy đầu trên nguy hiểm cho bó mạch đùi

Trường hợp gẫy ít di lệch hoặc không di lệch phải dựa vào triệu chứng sau: sưng nề, đau chói, tràn dịch khớp gối

X.quang: Chụp thẳng và nghiêng, phim dài lấy toàn bộ xương đùi để thấy rõ hình thể chỗ gẫy, các đoạn gẫy phối hợp hoặc hình một bệnh lí nào đó

để chọn phương pháp điều trị

Dấu hiệu X.quang ngoài tác dụng chẩn đoán còn giá trị để tiên lượng và lựa chọn phương pháp, phương tiện điều trị thích hợp

- Vị trí ổ gẫy ở đọan nào của xương đùi

- Gẫy đơn giản như gẫy ngang hay gẫy chéo, gẫy xoắn

- Gẫy phức tạp: gẫy nhiều đoạn, gẫy vụn, gẫy mất đoạn xương

1.5.2 Phân loại gẫy thân xương đùi

Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp cho người thầy thuốc dựa trên cơ sở đó mà đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp Bên cạnh đó việc phân loại cũng giúp cho người thầy thuốc có thể tiên lượng được kết quả điều trị Nó cũng là cơ sở khoa học để cho các phẫu thuật viên chỉnh hình có thể trao đổi kinh nghiệm với nhau qua các công trình nghiên cứu khoa học của mình

Có rất nhiều cách phân loại gãy thân xương đùi, đây là một số cách phân loại có thể ứng dụng trên lâm sàng và được đa số các tác giả trên thế giới sử dụng [38], [39], [40]

Theo Winquist (1984) phân loại có 4 kiểu gẫy:

+ Kiểu 1: Gẫy ngang hay chéo ít có mảnh rời

+ Kiểu 2: Gẫy ngang kèm theo mảnh rời to dưới 50% bề ngang thân xương

+ Kiểu 3: Gẫy ngang kèm mảnh rời to từ 50-100% bề ngang

+ Kiểu 4: Gẫy nhiều mảnh, hai đầu xương chính ở xa nhau

Theo A.O

- Gãy xương đơn giản

+ A1: Gãy xoắn vặn

+ A2: Gãy chéo vát, góc > 30º

+ A3: Gãy ngang, góc < 30º

- Gãy có mảnh rời

+B1: Gãy có mảnh rời chéo vát

+ B2: Gãy có mảnh rời hình nêm

+ B3: Gãy có nhiều mảnh rời

- Gãy phức tạp

+ C1: Gãy phức tạp chéo vát

+ C2: Gãy làm 3 đoạn

+ C3: Gãy phức tạp không theo quy luật

1.6 TÌNH HÌNH DIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT GẪY KÍN THAN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM HIỆN NAY

1.6.1.Trên thế giới:

1.6.1.1 Đinh nội tuỷ [30], [38]

Dùng đinh nội tuỷ mổ kết hợp xương trong gẫy kín thân xương đùi nói chung đã được tiến hành ở nhiều nứơc, trong đó điều trị gẫy thân xương đùi trẻ em được áp dụng:

- Năm 1988 Ligier J.N, Metaizeau: Báo cáo sử dụng đinh ESIN ở 118 bệnh nhân với 123 gẫy kín thân xương đùi, tuổi từ 5- 16 tuổi, có 80 nam và 38

nữ, thời gian nằm viện trung bình là 4.5 ngày Trong tất cả các ca sau mổ liền xương đều đạt, không có gẫy lại sau rút đinh, 13 ca nhiễm trùng phần mềm, 1

ca nhiễm trùng sâu sau mổ 6 tuần, 62 ca được theo dõi sau mổ thời gian trung bình 1 năm 10 tháng, về lâm sàng không có giảm chức năng chi, chiều dài chi trung bình 1,2 cm, 29 ca gẫy ngang chiều dài chi trung bình 2,06 cm với 4 trường hợp dài trên 1 cm, 3 trường hợp ngắn chi trên 1cm, 14 bệnh nhân gập góc trước 5 độ, 8 ca vẹo trong, 2 ca vẹo ngoài, 1 ca gập góc ra sau [54]

Năm 1989 Lawrence H Fein: Mổ đóng đinh nội tuỷ 25 ca gẫy kín thân xương đùi tuổi từ 10- 16 tuổi Thời gian nằm viện trung bình là 11 ngày, tất

cả đều khỏi trên lâm sàng và X Quang, không có dài cẳng chân, dáng đi bình thường [52]

- Năm 1989 Edward H.Kissel: Đóng đinh nội tuỷ 14 ca, 12 nam, 2 nữ, thời gian nằm viện trung bình 8 ngày, không ca nào gẫy đinh, không nhiễm trùng, liền xương tốt, 1 ca vẹo ngoài 12 độ, không có dài chi trên 1 cm [38]

- Năm 1998 Herndon và cộng sự đã so sánh điều trị không mổ với đinh nội tuỷ trong 45 bệnh nhân gẫy kín thân xương đùi cho thấy tỉ lệ chậm liền xương giảm trong điều trị mổ dùng đinh nội tuỷ Tất cả đinh nội tuỷ được lấy

ra sau 14 tháng, không có ca nào bị gẫy lại, không có gẫy cổ xương đùi, tỉ lệ liền xương cao, biến chứng thấp Nên tác giả tin rằng, đinh nội tuỷ được chọn

để điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em từ 12-16 tuổi, các bệnh nhân 10- 16 tuổi gẫy đùi kèm theo chấn thương sọ não và chấn thương khác kèm theo [23]

1.6.1.2 Nẹp vít [30], [65]

Mổ kết hợp xương nẹp vít đã được áp dụng điều trị gẫy kín thân xương

đùi trên thế giới vào những thập kỷ 70 của thế kỷ trứơc, trong đó nẹp vít được dùng để điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em:

- Năm 1987 Van Niekerk J.L.M và cộng sự đã điều trị cho 20 ca gẫy

kín thân xương đùi trẻ em bằng nẹp vít có kết quả tốt, độ dài chi khác nhau trung bình là 0.8 cm Bệnh nhân đi lại trung bình sau 3 tháng bị chấn thương, nẹp vít được lấy ra trung bình sau 12 tháng

- Năm 1993 Kregor P.J và cộng sự theo dõi điều trị 12 ca gẫy kín thân xương đùi trẻ em, 7 BN nam, 5 BN nữ bằng nẹp vít kèm theo chấn thương sọ não và đa chấn thương Kết quả tốt, không có nhiễm trùng, 1 trường hợp gập góc ra trước 13 độ, 11 ca trục giải phẫu xương tốt Nẹp vít được lấy ra sau mổ trung bình 10 tháng, có 6 ca chi gẫy dài hơn chi lành trung bình 0.9 cm Nẹp vít là phương tiện tốt để điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em có kèm theo tổn thưong sọ não hoặc đa chấn thương [50]

- Năm 1998 Ward và cộng sự theo dõi điều trị cho 25 bệnh nhân trẻ em gẫy kín thân xương đùi tuổi 6- 16 bằng nẹp vít, cho kết quả tốt, không có dài chi gẫy, trong đó cả kèm theo chấn thương sọ não hoặc gẫy vụn

- Năm 1988 Hansen theo dõi điều trị 13 bệnh nhân gẫy kín thân xương đùi trẻ em tuổi trung bình là 11 tuổi bằng nẹp vít, tất cả các trường hợp đều tốt, không có gập góc, không bị hạn chế cơ năng khớp

1.6.2 Tình hình điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em ở Việt Nam [2],[15],[19]

Trước đây ở trẻ em gẫy kín thân xương đùi điều trị bảo tồn là chính,

nhưng có nhiều nhược điểm phải cần khắc phục bằng phẫu thuật:

- Năm 1988, Bùi Chu Hoành theo dõi điều trị 64 ca gẫy kín thân xương

đùi dưới 15 tuổi tại Bệnh viện Việt Đức: 33 ca đóng đinh Rush, 9 ca đóng đinh Kuntscher, 2 ca nẹp vít A.O, 2 ca mổ vít, 18 ca bó bột Trong 33 ca đóng đinh Rush thì 30 ca tốt, 1 ca gẫy đinh, 2 ca xoay nhẹ trục và teo cơ nhiều

Chỉ định:

+ Trẻ dưới 7 tuổi: điều trị bảo tồn

+ Trẻ 7- 15 tuổi: khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc di lệch lớn, khả năng nắn không kết quả hoặc gẫy chéo vát lớn có mảnh rời di lệch thì chỉ định phẫu thuật [18]

Ưu điểm của điều trị gẫy kín thân xương đùi bằng phẫu thuật [17]: + Đưa hai đầu gẫy về vị trí giải phẫu hoàn hảo

+ Bệnh nhân vận động được sớm, tránh được teo cơ, hạn chế vận động khớp về sau

+ Tỷ lệ không liền xương, lệch vẹo ít hơn so với phương tiện điều trị khác

- Năm 2001, Đỗ Quang Trường báo cáo kết quả điều trị 60 ca gẫy kín thân xương đùi trẻ em tuổi 5- 15 tuổi do chấn thương bằng kết hợp xương tại bệnh viện Việt Đức, trong đó 36 ca: 1 ca đóng đinh Kuntscher, 25 ca đóng

đinh Rush, 10 ca đóng đinh Ender, 24 ca kết hợp xương bằng nẹp vít Kết quả

41 ca tốt, viêm vết mổ 2 ca, viêm tuỷ xương 1 ca, cả 60 ca sau mổ xương thẳng trục

1.7 NGUYEN TẮC DIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG TRẺ EM

1.7.1 Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật gẫy xương trẻ em [15]

- Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu

- Cố định xương gẫy cần vững chắc để cử động được sớm

- Dùng phương tiện cố định lấy ra dễ dàng

- Dùng đinh trơn hơn là đinh có ren

- Cố gắng không xuyên qua sụn phát triển và xuyên song song với sụn phát triển vào hành xương, vào đầu xương Tránh khoan lỗ không cần thiết và chỗ khoan dễ bị gẫy

- Tránh xuyên đinh vào khớp

- Đóng vết thương với chỉ tiêu chậm

- Năm 1918 Heygrover đã báo cáo 3 trường hợp đóng đinh nội tuỷ xương đùi

- Năm 1940 tại Berlin-Gerhand Kuntcher đã báo cáo phương pháp đóng đinh nội tuỷ hình chữ V để điều trị gẫy xương dài, ông cũng là người đầu tiên dùng thuật ngữ "Đóng đinh"

- Năm 1949 LV, Rush và HL.Rush đã báo cáo tiến bộ của việc dùng đinh dài đàn hồi để đóng vào ống tuỷ

- Năm 1951 Lottes đã cải tiến đinh Kuntcher thành đinh hình lăng trụ tam giác có 2 đầu cong về phía trước để đóng đinh nội tuỷ trong gẫy thân xương chầy

- Đến năm1960 đinh nội tuỷ có chốt ngang được giới thiệu, nhằm hạn chế những nhược điểm của đinh nội tuỷ Nhưng mãi đến thập kỷ 80 nó mới được ứng dụng rộng rãi nhờ màn huỳnh quang tăng sáng, từ đó đinh nội tuỷ

có chốt ngang không mở ổ gẫy đã gây được Ên tượng mạnh nhờ những ưu điểm của nó như chống xoay, tỷ lệ nhiễm trùng thấp, được các nhà chấn thương chỉnh hình chấp nhận

1.7.2.2 Nguyên lý chung:

Đóng đinh nội tuỷ là đưa một thiết bị kim loại vào trong lòng ống tuỷ, được chỉ định cho những thân xương dài, ống tuỷ hẹp nhưng những ổ gẫy ở 1/4 trên và 1/4 dưới khó cố định vững chắc.do lòng ống tuỷ rộng

Yêu cầu:

+ Đinh nội tuỷ phải khoẻ, chắc, không bị xoay và không gẫy, đinh phải

có cấu trúc để tháo được dễ dàng

+ Hai đầu xương phải tiếp xúc nhau

+ Vết thương phần mềm do mổ hoặc do gẫy xương hở phải được điều trị thật tốt

+ Bảo vệ được tổ chức phần mềm quanh ổ gẫy để tạo điều kiện hình thành can xương

+ Tuân thủ nguyên tắc chung của phẫu thuật và hậu phẫu

1.7.2.3 Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ trong gẫy kín thân xương đùi ở trẻ em:

* Nguyên tắc:

Đóng đinh dưới mấu chuyển lớn xương đùi để tránh tổn thương mấu chuyển, để tránh ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn tiếp hợp hoặc đóng từ trên lồi cầu xương đùi ngược lên ổ gẫy [6], [29]

* Ưu điểm của đinh nội tuỷ so với nẹp vít

- Không tổn thương màng xương

- Lấy dông cụ ra đơn giản

- Đi lại sớm

- Biến chứng nhiễm trùng, chậm liền xương ít hơn nẹp vít

* Các loại đinh được dùng: Đinh Rush, Kuntcher

* Chỉ định:

+ Theo Edward U.Kissel và Michael E.Miller:

- Gẫy đùi kết hợp chấn thương sọ não hoặc nhiều vết thương

- Gẫy liên lồi cầu, gẫy dưới mấu chuyển, gẫy kín thân xương đùi

+ Theo Smith, Nephew :

- Trẻ 6-9 tuổi:

Gẫy ngắn trên 2cm, gập góc trên 10 độ

Gẫy nhiều xương dài hoặc gẫy cả gối

Chấn thương sọ não phối hợp

Chức năng phổi giảm hoặc ngăn ngừa biến chứng do bó bột Nhiều vết thương nặng

- Tất cả bệnh nhân trên 10 tuổi

- Gẫy xương đùi lần 2 ở bệnh nhân loãng xương mà có nguy cơ gẫy lại

- Về xã hội: bất kỳ trẻ 6-9 tuổi có vấn đề về tâm lý giáo dục hoặc yếu tố kinh tế để bảo toàn hoặc điều trị lựa chọn theo ý nguyện cha mẹ bệnh nhân

Trẻ trên 6 tuổi, gẫy ngang [15]

Nguyễn Anh Tè (1995): trẻ trên 7 tuổi điều trị bảo tồn thất bại hoặc trẻ lớn gẫy xương di lệch nhiều, gẫy chéo vát có mảnh rời khả năng nắn không kết quả thì chỉ định mổ ngay không qua nắn chỉnh

* Chống chỉ định

Gẫy có mảnh rời to, chéo xoắn dài

Gẫy ngang kèm mảnh rời to từ 50-100 % bề ngang

Gẫy nhiều mảnh 2 đầu chính ở xa nhau

Gẫy hở độ 3 đến muộn

Da và phần mềm quanh ổ gẫy bị tổn thương

Điều kiện gây mê kém

Có biến dạng đùi, cong đùi từ trước

Chống chỉ định dùng đinh Rush cho các trường hợp gẫy kín thân xương đùi trẻ em có 3 mảnh, chéo xoắn dài

Đóng đinh nội tuỷ có 2 cách :đóng đinh nội tuỷ có mở ổ gẫy và đóng đinh kín (không mở ổ gẫy) dưới màn tăng sáng

Đóng đinh mổ ổ gẫy có ưu điểm [14] :

+ Phương tiện mổ rẻ tiền, không cần có bàn mổ riêng, không cần có C.arm

+ Nắn chỉnh xưong gẫy thuận lợi hơn nắn kín

+ Nhìn trực tiếp được thương tổn mà có thể không thấy trên phim

X Quang

+ Đặt đúng thuận lợi diện gẫy tránh được xoay vặn

+ Cố định được vững khi khoan ống tuỷ

+ Lấy được tổ chức xương vụn, tổ chức không liền, ghép được xương Nhược điểm so với đóng đinh kín [15] :

+ Để lại sẹo da, dính cơ tứ đầu gây cứng khớp gối

+ Mất máu nhiều hơn

+ Lấy bỏ mất tổ chức và máu tụ cần cho liền xương

+ Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

Đóng đinh kín (không mở ổ gẫy) :

Phương pháp này được áp dụng ở nhiều nơi có điều kiện, trang thiết bị +Ưu điểm của phương pháp đóng đinh kín :

- Giữ được sự tưới máu nguyên vẹn của màng xương

- Không lấy tổ chức và máu tụ, xương liền nhanh hơn

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng, khớp giả, chậm liền

- Không bị sẹo da, không bị dính cơ tứ đầu gẫy cứng gối

- Các tổ chức máu tụ, xương vụn kích thích liền xương

- Vết mổ nhỏ, ra viện được sớm, phục hồi được sớm các khớp lân cận

- Phương pháp này an toàn hiệu quả [9], [28], [53]

+ Nhược điểm của phương pháp đóng đinh kín :

- Cần có dụng cụ

- Thiết bị (Máy C.arm, bàn chỉnh hình)

- Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn

Đường mổ vào thân xương đùi : mổ vào thân xương đùi theo đường sau ngoài, rạch da đi theo mặt trước vách liên cơ ngoài, giữa cơ rộng ngoài và cơ khu sau (cơ mông, cơ ụ ngồi cẳng chân) Đường mổ này có thể mở rộng vào tận thân xương đùi, đường rạch đi qua 3 mốc xương : điểm thứ nhất cách gai chậu sau trên 3 khoát ngón tay về phía trước, điểm thứ 2 từ chỗ lồi của mấu chuyển, điểm thứ 3 là chỗ lõm trước xương mác[11]

Đường mổ này khi cần thiết có thể mổ rộng vào khớp háng, gối

1.7.3 Sơ lược lịch sử và kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em

1.7.3.1 Sơ lược lịch sử của kết hợp xương bằng nẹp vít

Kết xương nẹp vít là mét trong những phương pháp kết xương bên trong chủ yếu cùng với ĐNT

- Vào đầu năm 1892 Lane bắt đầu mổ gẫy xương kín và cố định xương bằng vít và chỉ thép

- Năm 1907, Lambotte đã báo cáo 187 bệnh nhân được điều trị bằng cố định bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng Ông cho rằng cố định trong được chỉ định cho những gẫy di lệch, gẫy phức tạp và tốt nhất là

những gẫy có tổn thương mạch máu, thần kinh Các vật liệu ông dùng là: chỉ kim loại, vít, ghim, nẹp

- Năm 1907 L.Steinbach đã báo cáo một loạt bệnh nhân gẫy xương chầy được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ

- Năm 1914, Wiliam Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít cùng được làm bằng hợp kim vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp

- Năm 1948 Egger đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt

cả qua 2 thành xương, những nẹp này được uốn cong để phù hợp với những vị trí xương cong như gẫy ở phần hành xương

- Qua thử nghiệm đến 1963 nhóm AO đã cho ra đời loại nẹp vít bằng hợp kim không gỉ, không bị hấp thu và không độc với cơ thể

1.7.3.2 Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em

- Chỉ định [23],[30]:

+ Trẻ trên 6 tuổi

+ Gẫy xương đùi phối hợp với chấn thưong sọ não hoặc nhiều chấn thương

+ Gẫy nhiều mảnh, phức tạp, mất xương có thể ghép xương

+ Gẫy nhiều xương trên cùng 1 chi

+ Không chấp nhận giải phẫu xương sau khi điều trị bảo tồn

- Ưu điểm của kết xương bằng nẹp vít [3],[14]:

+ Cố định nhờ sức Ðp ở ổ gẫy

+ Tập phục hồi sớm và hoàn hảo về chức năng

+ Thời gian nằm viện ngắn, dậy được sớm ít biến chứng

+ Phục hồi hoàn toàn về giải phẫu

+ Cố định vững chắc không cần bột tăng cường

- Nhược điểm [14]:

+ Nguy cơ nhiễm khuẩn

+ Gẫy nẹp tại các lỗ vít do tì quá sớm

- Chuẩn bị phương tiện và bệnh nhân mổ:

+ Chuẩn bị bệnh nhân như trong mổ đóng đinh nội tuỷ

+ Chuẩn bị phương tiện: nẹp vít, khoan, đảm bảo trên ổ gẫy và dưới ổ gẫy

đủ ít nhất 4 vít, không nên làm nẹp quá dài dẫn đến tổn thương phần mềm nhiều

Kỹ thuật: mở ổ gẫy như trong đóng đinh nội tuỷ mở, bác tách vùng đặt nep vít, sau mổ chăm sóc sau mổ như mổ đóng đinh nội tuỷ, chú ý không cho bệnh nhân tỳ sớm làm gẫy nẹp, kiểm tra định kỳ sau mổ và phục hồi chức năng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu: gồm 58 bệnh nhân trẻ em tuổi từ 5-15 tuổi, gẫy kín thân xương đùi do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật kết xương tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức-Hà Nội từ 2007-

2009 có đủ hồ sơ bệnh án, phim X.quanq, thông tin, tài liệu cần thiết cho nghiên cứu tổng kết và đánh giá kết quả

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Gẫy thân xương đùi điều trị bảo tồn thất bại: lệch trục, gập góc, di lệch sang bên một thân xương, chồng ngắn chi trên 2 cm

+ Đã được mổ kết hợp xương

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân trẻ em gẫy kín thân xương đùi có độ tuổi : dưới 5 và trên

15 tuổi