ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy thân xương đùi trẻ em là loại gẫy giới hạn từ dưới khối mấu chuyển xương đùi 2,5 cm tới đường kẻ ngang cách khớp gối 8 cm. Gẫy xương đùi trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau, những năm trở lại đây do sự phát triển của các phương tiện giao thông nhất là các phương tiện có tốc độ cao, lực va chạm lớn. Số bệnh nhân tai nạn ngày càng nhiều và tổn thương phức tạp, nghiêm trọng. Gẫy xương đùi trẻ em rất hay gặp chiếm 20%-30% gẫy xương trẻ em [36] là loại gẫy xương đứng hàng thứ 3 trong gẫy xương trẻ em. Năm 1991 Mietinen H, đã tổng kết tỷ lệ gẫy kín thân xương đùi trẻ em là 2.16/10.000 trẻ em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [60], có thể kèm theo thương tổn khác như chấn thương sọ não, bụng, chấn thương khác [23]. Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di lệch hoàn toàn, chẩn đoán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy cành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào X.quang. Điều trị gẫy kín xương đùi trẻ em có nhiều phương pháp: - Điều trị bảo tồn bằng bó bột [15], [23]. - Điều trị bằng kéo liên tục [23], [36]. Thường sử dụng kéo liên tục qua da với trẻ nhỏ. Đối với trẻ em 12-15 tuổi có thể sử dụng kéo liên tục bằng cách xuyên đinh qua xương, phương pháp này trẻ phải nằm lâu, hơn nữa trẻ có tính hiếu động nên không chịu nằm yên làm di lệch trục kéo do vậy phương pháp này ít sử dụng. - Điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương: đinh nội tuỷ, nẹp vít [14], [24], [26],[36],[38]. - Gẫy kín xương đùi trẻ em trước kia điều trị bảo tồn là chính [3],[12],[23]. Phương pháp này ít tốn kém, đơn giản dễ thực hiện, liền xương nhanh, có thể áp dụng ở nhiều tuyến y tế cơ sở. Nhưng nhược điểm chính là di lệch thứ phát, giải phẫu hai đầu xương gẫy chưa về vị trí hoàn hảo (dễ dẫn đến can lệch, gập góc, xoay trục), thời gian bất động kéo dài, không vận động sớm , nguy cơ teo cơ, cứng khớp khi tháo bỏ bột: háng, gối, cổ chân. Ngày nay gẫy xương đùi trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổn thương phối hợp, mặt khác do điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, dinh dưỡng ngày càng cao do đó trẻ lớn và nặng cân hơn so với tuổi nên điều trị bằng kéo nắn bó bột khó khăn. Bên cạnh đó, sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trang bị hiện đại,vô khuẩn tốt, phương tiện kết xương hiện đại, phẫu thuật viên cã kinh nghiệm, yêu cầu của xã hội, gia đình, do đó việc điều trị bằng phẫu thuật kết xương trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em được thực hiện ở nhiều bệnh viện trong cả nước. Phẫu thuật kết hợp xương trong gẫy thân xương đùi trẻ em có một số ưu điểm: Vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp, đưa được hai đầu gẫy về vi trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn, giải quyết được vấn đề tâm lý cho người nhà và bệnh nhân [22], [26], [35]. Bên cạnh những ưu điểm của kết xương cũng có một số nhược điểm: Nhiễm trùng sau mổ, gẫy đinh, gẫy nẹp [6],[15],[29]. Từ những nguyên nhân trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết qủa điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em do chấn thương bằng kết hợp xương tại Bệnh viện Việt Đức”, nhằm mục đích: 1.Nhận xét về phẫu thuật kết hợp xương trong điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRỪƠNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN THINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60. 72. 07 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS.BSCKII: NGÔ VĂN TOÀN HÀ NỘI - 2009 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác. Phạm văn Thinh CÁC CHỮ VIẾT TẮT AO : Arbeitgemeirschaft fur Osteosynthesen fragen BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CTCH : Chấn thương-chỉnh hình PP : Phương pháp TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNK : Tai nạn khác XTE : Xương trẻ em KHX : Kết hợp xương ĐT : Điều trị MC LC Đặt vấn đề 1 Chng 1. Tổng quan 3 1.1. Đặc điểm hệ x-ơng trẻ em. 3 1.2. Giải phẫu x-ơng đùi trẻ em 6 1.2.1 X-ơng đùi: 6 1.2.2. Đặc điểm phần mềm 9 1.3. Diễn biến quá trình liền x-ơng ở trẻ em . 10 1.4. Giải phẫu bệnh của gy kín thân x-ơng đùi trẻ em . 13 1.4.1. Tổn th-ơng x-ơng. 13 1.4.2. Tổn th-ơng phần mềm: 16 1.5. Chẩn đoán gy kín thân x-ơng đùi trẻ em . 17 1.5.1. Chẩn đoán gy kín thân x-ơng đùi trẻ em. 17 1.5.2. Phân loại gy thân xơng đùi 18 1.6. Tình hình điều trị bằng phẫu thuật gy kín thân x-ơng đùi trẻ em hiện nay. 19 1.6.1.Trên thế giới 19 1.6.2. Tình hình điều trị gy kín thân x-ơng đùi trẻ em ở Việt Nam . 21 1.7. Nguyên tắc điều trị gy x-ơng trẻ em. 23 1.7.1. Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật gy x-ơng trẻ em . 23 1.7.2. Nguyên tắc chung, kỹ thuật của điều trị gy x-ơng đùi bằng đinh nội tuỷ. 23 1.7.3. Sơ l-ợc lịch sử và kỹ thuật kt hợp x-ơng bằng nẹp vớt trong gy kín thân x-ơng đùi trẻ em. 28 Chng 2. Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 31 2.1. Đối t-ợng nghiên cứu. 31 2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu . 32 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 34 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại kt quả. 36 2.4.1. Đánh giá kt quả gần 36 2.4.2. Đánh giá kt quả xa 37 2.5. Xử lý s liệu 38 2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài 38 Chng 3. Kt quả nghiên cứu 40 3.1. Một s đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 40 3.1.1. Tỉ lệ gy x-ơng đùi theo nhóm tuổi 40 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới. 40 3.1.3. Nhóm tuổi và nguyên nhân gy x-ơng 41 3.1.4. Phân bố chân gy 43 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới tính 43 3.1.6. Phân bố vị trí gy x-ơng và giới. 44 3.1.7. Phân loại theo hình thái gy. 45 3.1.8. Các tổn th-ơng phối hợp. 45 3.1.9. Thời gian từ khi gy x-ơng tới khi mổ kt hợp x-ơng. 46 3.2. Các ph-ơng pháp điều trị phẫu thuật: 47 3.3. Đánh giá kt quả 49 3.3.1. Kt quả sau khi ra viện. 49 3.3.2. Kt quả kiểm tra lại: 49 Chng 4. Bàn luận 53 4.1. Đặc điểm chung 53 4.1.1. Tuổi và giới 53 4.1.2. Nguyên nhân tai nạn 54 4.1.3. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật. 55 4.2. Bàn luận về phẫu thuật kt hợp x-ơng 57 4.2.1. Về chỉ định 57 4.2.2.Chọn ph-ơng tiện kt x-ơng 58 4.3. Bàn luận về kt quả. 60 4.4.1. Kt quả liền vết mổ 60 4.4.2. Kt quả liền x-ơng 60 4.4.3. Sự phục hồi vận động các khớp 60 4.4.4. Dài chi sau mổ 61 4.4.5. Gập góc sau mổ 62 4.4.6. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ 63 4.4.7. Biến chứng cong và gy đinh, nẹp vớt 63 4.4.8. Biến chứng chứng không liền x-ơng 64 Kt luận 65 Kiến nghị 66 Ti liu tham kho Ph lc Danh mc bng Bảng 3.1. Tỉ lệ gy x-ơng đùi theo nhóm tuổi 40 Bảng 3.2. Bảng phân bố bệnh nhân theo giới. 40 Bảng 3.3. Nhóm tuổi và nguyên nhân gy x-ơng. 41 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới tính. 43 Bảng 3.5. Phân bố vị trí gy x-ơng 44 Bảng 3.6. Phân loại theo hình thái gy. 45 Bảng 3.7. Các tổn th-ơng phối hợp. 45 Bảng 3.8. Theo dõi s lần điều trị bảo tồn tr-ớc mổ 47 Bảng 3.9. Chọn ph-ơng tiện kt x-ơng theo hình thái gy. 47 Bảng 3.10. Chọn ph-ơng tiện kt x-ơng theo vị trí gy. 48 Bảng 3.11.Bột sau mổ. 48 Bảng 3.12. Kt quả khi ra viện. 49 Bảng 3.13. Phục hồi vận động các khớp 50 Bảng 3.14. Đánh giá mức độ teo cơ sau kt hợp x-ơng. 51 Bảng 3.15. Đánh giá chiều dài chi gy sau mổ. 51 Bảng 3.16. Phân loại kt quả điều trị chung. 52 Bảng 4.1. So sánh giữa các tác giả. 54 danh mục biểu đồ BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo giíi. 41 BiÓu ®å 3.2. Nhãm tuæi vµ nguyªn nh©n gẫy x-¬ng 42 BiÓu ®å 3.3. Ph©n bè ch©n gẫy 43 BiÓu ®å 3.4. Ph©n bè bÖnh nh©n theo nguyªn nh©n vµ giíi tÝnh 44 BiÓu ®å 3.5. Thêi gian tõ khi gẫy x-¬ng tíi khi mæ kết hîp x-¬ng. 46 Danh mục các hình H×nh 1.1. CÊu t¹o cña sôn tiÕp hîp 4 H×nh 1.2 . Gi¶i phÉu xư¬ng ®ïi 8 H×nh 1.3. Gi¶i phÉu phÇn mÒm vïng ®ïi 10 H×nh 1.4. Di lÖch trong g∙y 1/3T xư¬ng ®ïi 14 H×nh 1.5. Di lÖch trong g∙y 1/3 gi÷a xư¬ng ®ïi. 15 H×nh 1.6. Di lÖch trong g∙y 1/3D xư¬ng ®ïi. 16 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy thân xương đùi trẻ em là loại gẫy giới hạn từ dưới khối mấu chuyển xương đùi 2,5 cm tới đường kẻ ngang cách khớp gối 8 cm. Gẫy xương đùi trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau, những năm trở lại đây do sự phát triển của các phương tiện giao thông nhất là các phương tiện có tốc độ cao, lực va chạm lớn. Số bệnh nhân tai nạn ngày càng nhiều và tổn thương phức tạp, nghiêm trọng. Gẫy xương đùi trẻ em rất hay gặp chiếm 20%-30% gẫy xương trẻ em [36] là loại gẫy xương đứng hàng thứ 3 trong gẫy xương trẻ em. Năm 1991 Mietinen H, đã tổng kết tỷ lệ gẫy kín thân xương đùi trẻ em là 2.16/10.000 trẻ em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [60], có thể kèm theo thương tổn khác như chấn thương sọ não, bụng, chấn thương khác [23]. Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di lệch hoàn toàn, chẩn đoán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy cành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào X.quang. Điều trị gẫy kín xương đùi trẻ em có nhiều phương pháp: - Điều trị bảo tồn bằng bó bột [15], [23]. - Điều trị bằng kéo liên tục [23], [36]. Thường sử dụng kéo liên tục qua da với trẻ nhỏ. Đối với trẻ em 12-15 tuổi có thể sử dụng kéo liên tục bằng cách xuyên đinh qua xương, phương pháp này trẻ phải nằm lâu, hơn nữa trẻ có tính hiếu động nên không chịu nằm yên làm di lệch trục kéo do vậy phương pháp này ít sử dụng. - Điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương: đinh nội tuỷ, nẹp vít [14], [24], [26],[36],[38]. [...]... thõn xng ựi tr em 2 ỏnh giỏ kt qu phu thut gy kớn thõn xng ựi tr em 3 Chng 1 Tng quan 1.1 c im h xng tr em Xng tr em (XTE) c cu to bng nhng t chc x thnh nhng mng li, cỏc lỏ xng ớt, ng Havers to cú nhiu huyt qun, quỏ trỡnh to ct bo v hu ct bo tin trin nhanh nờn tr em gy xng thỡ chúng lin [34] XTE tng trng nhanh, c chiu di ln chiu ngang, mm v d un cong hn ngi trng thnh, xng nhiu l v rt xp, do ú xng cú... nh bng bt, Phn mm thng b bm dp ln do lc chn thng, do hai u gy xng chc vo phn mm - Tn thng mch mỏu, thn kinh: Theo Kenneth D, Johson [48] gy thõn xng ựi kt hp tn thng ng mch ựi cú t l khong 2% ng mch ựi nụng, ng mch ựi sõu v cỏc tnh mch i kốm cú th b t, rỏch do u xng gy chc vo hoc b chốn ép do mỏu t, do cỏc c b phự n Cỏc dõy thn kinh ụi khi b t hay cú th b bm dp do lc chn thng tỏc ng trc tip lờn Trong... nờn tr em thng b gy xng qua phn mụ dng xng gi l bong sn tip hp động mạch sụn tiêp hợp Sụn tiếp hợp động mạch màng x-ơng động mạch tuỷ động mạch hành x-ơng Màng x-ơng Hỡnh 1.1 Cu to ca sn tip hp [44] 5 c tớnh ca sn tip hp: 1 Khụng cú mch mỏu qua sn, c nuụi bng thm thu 2.Vựng yu nht l lp 3 do thiu cht c bn 3 Sn tng trng yu hn c dõy chng, gõn c v bao khp Ngoi tớnh cht phỏt trin theo chiu di, xng tr em phỏt... cỏc mch mỏu mang n to ra xng, õy l xng c khụng qua giai an sn Trong khi ú bờn trong xng mt dn do tỏc dng ca hy ct bo lm rng dn ng tu ra, do luụn cú tiờu hu lp trong cựng ca v xng, do vai trũ ca hu ct bo, do ng kớnh ca thõn xng v tu xng luụn luụn c duy trỡ mt t l cõn i trong quỏ trỡnh phỏt trin Mng xng tr em c bao bc bi lp t cỏc si collagen liờn kt cht ch, sp s song song vi lp v, lp trong gm nhiu lỏ... sc chu lc ca xng c phõn phi ng u, song quỏ trỡnh tng trng xng tr em cũn nhng im yu ú l sn tip hp, tn thng sn tip hp dn n ri lon s phỏt trin [8], XTE hu ht l t chc sn Qỳa trỡnh to xng dn dn phỏt trin Xng tr em mm do c tớnh cu to xng ớt thnh phn mui khoỏng (cht vụ c) m nhiu nc Tr em n 12 tui v thnh phn v cu trỳc gn ging ngi ln (theo Gundo bin) Cú nhiu xng mói n nm 20-25 tui mi kt thỳc qỳa trỡnh cu to... tp, nhiu tn thng phi hp, mt khỏc do iu kin kinh t ngy cng phỏt trin, dinh dng ngy cng cao do ú tr ln v nng cõn hn so vi tui nờn iu tr bng kộo nn bú bt khú khn Bờn cnh ú, s phỏt trin ca gõy mờ hi sc, phũng m trang b hin i,vụ khun tt, phng tin kt xng hin i, phu thut viờn có kinh nghim, yờu cu ca xó hi, gia ỡnh, do ú vic iu tr bng phu thut kt xng trong gy kớn thõn xng ựi tr em c thc hin nhiu bnh vin trong... qu iu tr 60 ca gy kớn thõn xng ựi tr em tui 5- 15 tui do chn thng bng kt hp xng ti bnh vin Vit c, trong ú 36 ca: 1 ca úng inh Kuntscher, 25 ca úng 23 inh Rush, 10 ca úng inh Ender, 24 ca kt hp xng bng np vớt Kt qu 41 ca tt, viờm vt m 2 ca, viờm tu xng 1 ca, c 60 ca sau m xng thng trc 1.7 NGUYEN TC DIU TR GY XNG TR EM 1.7.1 Nguyờn tc chung iu tr phu thut gy xng tr em [15] - Nn chnh hon ho v gii phu -... khú c nh vng chc .do lũng ng tu rng Yờu cu: + inh ni tu phi kho, chc, khụng b xoay v khụng gy, inh phi cú cu trỳc thỏo c d dng + Hai u xng phi tip xỳc nhau + Vt thng phn mm do m hoc do gy xng h phi c iu tr tht tt 25 + Bo v c t chc phn mm quanh gy to iu kin hỡnh thnh can xng + Tuõn th nguyờn tc chung ca phu thut v hu phu 1.7.2.3 K thut úng inh ni tu trong gy kớn thõn xng ựi tr em: * Nguyờn tc: úng... cm Np vớt l phng tin tt iu tr gy kớn thõn xng ựi tr em cú kốm theo tn thong s nóo hoc a chn thng [50] - Nm 1998 Ward v cng s theo dừi iu tr cho 25 bnh nhõn tr em gy kớn thõn xng ựi tui 6- 16 bng np vớt, cho kt qu tt, khụng cú di chi gy, trong ú c kốm theo chn thng s nóo hoc gy vn - Nm 1988 Hansen theo dừi iu tr 13 bnh nhõn gy kớn thõn xng ựi tr em tui trung bỡnh l 11 tui bng np vớt, tt c cỏc trng... trong gy thõn xng ựi tr em cú mt s u im: Vn ng c sm, trỏnh teo c, cng khp, a c hai u gy v vi trớ gii phu hon ho nht, thi gian nm vin ngn, gii quyt c vn tõm lý cho ngi nh v bnh nhõn [22], [26], [35] Bờn cnh nhng u im ca kt xng cng cú mt s nhc im: Nhim trựng sau m, gy inh, gy np [6],[15],[29] T nhng nguyờn nhõn trờn, chỳng tụi tin hnh ti: "ỏnh giỏ kt qa iu tr gy kớn thõn xng ựi tr em do chn thng bng kt . tại Bệnh viện Việt Đức , nhằm mục đích: 1. Nhận xét về phẫu thuật kết hợp xương trong điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín thân xương đùi trẻ em. . đình, do đó việc điều trị bằng phẫu thuật kết xương trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em được thực hiện ở nhiều bệnh viện trong cả nước. Phẫu thuật kết hợp xương trong gẫy thân xương đùi trẻ em. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRỪƠNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN THINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT