Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy dilệch hoàn toàn, chẩn doán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫycành tươi gẫy không hoàn toàn, phải nhờ vào lâm
Trang 1ĐặT VấN Đề
Trong những năm trở lại đây tình hình chấn thương ngày càng nhiều vànghiêm trọng Đặc biệt tổn thương gẫy thân xương đùi do nguyên nhân chấnthương mạnh như tai nạn giao thông lực va chạm lớn, tai nạn lao động ngãcao Nạn nhân gặp ở mọi lứa tuổi đặ biệt là gẫy xương trẻ em
Gẫy xương đùi trẻ em rất hay gặp chiếm 20%-30% gẫy xương trẻ em[27] là loại gẫy xương đứng hàng thứ 3 trong gẫy xương trẻ em Năm 1991Mietinen H, đã tổng kết tỷ lệ gẫy kín thân xương đụi trẻ em là 2.16/10.000 trẻ
em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [34]
Gẫy thân xương đùi hay gặp nhất ở 1/3 giữa, phần lớn là gẫy kín, có thểkèm theo thương tổn khác như chấn thương bông, chấn thương khác [23]
Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy dilệch hoàn toàn, chẩn doán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫycành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào lâm sàng và X.quang
Điều trị gẫy kín xương đùi trẻ em có nhiều phương pháp:
Gẫy kín xương đùi trẻ em trước kia điều trị bảo tồn là chính [3],[12],[23] Phương pháp này Ýt tốn kém, đơn giản dễ thực hiện, liền xương nhanh,
Trang 2có thể áp dụng ở nhiều cơ sở Nhưng nhhược điểm chính là di lệch thứ phát,giải phẫu hai đầu xương gẫy chưa về vị trí hoàn hảo (can lệch, gập góc, chồnghai đầu xương gẫy, trục xương lệch), bất động kéo dài, không vận động sớmđược các khớp, teo cơ, cứng khớp khi tháo bỏ bột: cổ chân , gối và háng.Ngày nay gẫy xương đùi trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổn thương phốihợp, do điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, dinh dưỡng ngày càng cao do
đó trẻ lớn và nặng cân hơn so với tuổi nên điều trị bằng kéo nắn bó bột khókhăn Bên cạnh sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trang bị hiệnđại,vô khuẩn tốt, phương tiện kết xương hiện đại, phẫu thuật viên cã kinhnghiệm, do đó việc kết xương trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em được thựchiện ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước
Phẫu thuật kết hợp gẫy thân xương xương đùi trẻ em có một số ưuđiểm: Vận được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp: khớp háng, gối, cổ chân, đưađược hai đầu gẫy về vi trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn,giải quyết dược vấn đề tâm lý cho bệnh nhân [22], [26], [35] Nhất là nhữngtrường hợp đóng đinh kín (không mở ổ gẫy) kết quả tốt hơn so với kết hợpxương có mở ổ gẫy Bên cạnh những ưu điểm của kết xương cũng có một sốnhược điểm: Nhiễm trùng sau mổ, gẫy đinh, gẫy nẹp [6],[15],[29]
Từ những nguyên nhân trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết
qủa điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em do chấn thương bằng kết hợp xương tại Bệnh viện Việt Đức”, nhằm mục đích:
1 Nhận xét về phẫu thuật kết hợp xương trong điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
Trang 3Chương 1 Tổng quan
1.1 Đặc điểm hệ xương trẻ em.
Xương trẻ em được cấu tạo bằng những tổ chức xơ thành những mạnglưới, các lá xương Ýt, ống Havers to có nhiều huyết quản, quá trình tạo cốtbào và huỷ cốt bào tiến triển nhanh nên trẻ em gẫy xương thì chóng liền [18]
Xương trẻ em mềm và dễ uốn cong hơn ngươi lớn, xương nhiều lỗ vàrất xốp, do đó xương có thể chịu được biến dạng và chịu được sức nén Ðp
Xương trẻ em liền nhanh vì cốt mạc và sự cấp máu phong phó, trẻcàng nhỏ liền xương càng nhanh Tổn thương sụn tiếp hợp dẫn đến rối loạn sựphát triển [8]
Xương trẻ em hầu hết là tổ chức sụn Qúa trình tạo xương dần dần pháttriển Xương trẻ em mềm do đặc tính cấu tạo xương Ýt thành phần muốikhoáng (chất vô cơ) mà nhiều nước Trẻ em đến 12 tuổi về thành phần và cấutrúc gần giống người lớn (theo Gundo bin) Có nhiều xương mãi đến năm 20-
25 tuổi mới kết thúc qúa trình cấu tạo [18]
Xương trẻ em là cơ quan đang phát triển, ở xương dài cấu tạo pháttriển theo chiều dài là sụn tiếp hợp Mỗi sụn tiếp hợp có hai mặt: mặt tạo sụn
và mặt tạo xương Mặt tạo sụn rất quan trọng cho sự phát triển theo chiều dàicủa xương, mặt này vững chắc Mặt tạo xương là nơi được thay thế dần từ tổchức sụn thành mô dạng xương, rồi mô dạng xương này biến đổi dần thành
mô xương Mô dạng xương là thành phần dễ tổn thương nên trẻ em thường bịgẫy xương qua phần mô dạng xương gọi là bong sụn tiếp hợp
Trang 4Hình 1.1 Cấu tạo của sụn tiếp hợp
Đặc tính của sụn tiếp hợp:
1 Không có mạch máu qua sụn, được nuôi bằng thẩm thấu
2.Vùng yếu nhất là lớp 3 (líp phi thoái hóa) do thiếu chất cơ bản
3 Sụn tăng trưởng yếu hơn cả dây chằng, gân cơ và bao khớp
Ngoài tính chất phát triển theo chiều dài, xương trẻ em phát triển theochiều ngang Nhờ líp trong màng xương có nhiều lớp nguyên bào vừa tích tụchất căn bản vừa (mô dạng xương) vừa tạo ra cốt bào Mô dạng xương hấpthụ chất khoáng từ các mạch máu mang đến tạo ra xương, đây là xương đặckhông qua giai đọan sụn Trong khi đó bên trong xương mất dần do tác dụngcủa hủy cốt bào làm rộng dần ống tuỷ ra
Màng xương trẻ em dầy hơn người lớn, dính chắc ở hai đầu nhưng dễbóc tách ra ở thân xương vì vậy màng xương Ýt bị đứt ngang như trong gẫyxương ở người lớn Gẫy xương trẻ em thường gẫy dưới màng xương, hai đoạnxương gẫy vẫn nằm trong bao và xương bị cong Đây là đặc điểm thuận lợi đểđiều trị bảo tồn
Trang 51.2 GIảI PHẫU XƯƠNG ĐùI TRẻ EM [7],[17][27].
Xương đùi trẻ em hơi cong ra sau và hơi xoắn quanh trục Trục cổ hợpvới thân một góc nghiêng 1300
Thân xương đùi hình lăng trụ tam gíac, có 3 mặt 3 bê:
- Mật trước nhẵn, hơi lồi có cơ tứ đầu phủ ở trên và dưới cơ đùi bámvào xương Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn ở trên rộng hơn ở dưới, có cơ đùi,
cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ
- Bê trong và bờ ngoài không rõ ràng, bê sau là đường giáp, ghồ ghề,mép đường giáp là chỗ bám của nhiều cơ Mép trong có cơ rộng ngoài bám, ởgiữa có 3 cơ khép, cơ nhị đầu và cơ lược bám
- Èng tuỷ ở 1/3 giữa hẹp, từ chỗ hẹp ống tuỷ rộng dần lên đến khối mấuchuyển và rộng nhiều hơn khi xuống tới lồi cầu xương đùi Nên gẫy 1/3 giữathân xương đùi thì điều trị bằng đóng đinh nội tuỷ là tốt nhất, gÉy 1/3 trên và1/3 dưới điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít là cố định tốt
Vỏ xương ở 1/3 giữa thân xương dầy và mỏng dần về hai đầu xương
Tổ chức xương xốp ở hai đầu xương, mật độ xương dầy và thực sự vững chắc
ở lứa tuổi trưởng thành
Mạch máu nuôi thân xương là những mạch nhỏ thưa thớt so với những
lỗ mạch ở đầu xương Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân xương có hainguồn cung cấp: nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài của vỏ xương là nhữngmạch bắt nguồn từ cốt mạc Nuôi dưỡng 1/3 bề dầy mặt trong vỏ xương docác động mạch tuỷ xương phân phối
Dùa theo những đặc điểm mạch máu nuôi dưỡng xương đùi, người ta
ưu tiên đóng đinh nội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt vỏ xương trong điều trịgẫy kín thân xương đùi
Trang 61.3 diễn biến quá trình liền xương ở trẻ em
Thông thường sau khi gẫy xương hai đầu xương gẫy sẽ dính liền nhaubằng một tô chức xơ gọi là can xương Can xương tạo thành phụ thuộc vàonhiều yếu tố kết hợp: tổ chức võng mạc nội mô, tuỷ cốt bào, xương, cơ, máuđọng Với nhiều phản ứng sinh hoá diễn ra dần dần từ can nguyên thuỷ rồican thực sự
Theo Weinmann và Sicher can xương được chia thành 4 giai đoạn sau:
- Giai đoạn chảy máu, cương máu, hình thành khối máu tụ xẩy ra nhanhtrong 3-4 ngày đầu và kéo dài trong khoảng 15 ngày, bắt đầu hình thànhnhững mầm đầu tiên của can xương do vậy cần nắn chỉnh sớm khi gẫy xươngtrong những giờ đầu, ngày đầu Nếu để sau 3-4 ngày sau mới nắn sẽ làm hỏngcác mầm đầu tiên của can xương
-Giai đoạn hình thành can xương nguyên thuỷ là can liên kết nối liền các đầuxương gẫy với nhau, tổ chức xương mềm kết hợp với nhau lỏng lẻo dễ vỡ khi
di động ổ gẫy sau gẫy xương, can này được tạo thành từ những tạo cốt bào.Giai đoạn này kéa dài khoảng 20-30 ngày sau gẫy xương
-Giai đoạn hình thành can xương thực sự bắt đầu từ ngày thứ 30 sau gẫyxương, các tổ chức xương mềm trở thành xương cứng Các tạo cốt bào trởthành cốt bào
- Giai đoạn sửa chữa can xương thực sù: Lúc đầu can xương to sù, ômlấy hai đầu xương, ống tuỷ bị bịt kín, về sau can thu nhỏ lại, ống tuỷ dầnthông suốt, hình thù xương trở lại như cũ, do các huỷ cốt bào làm nhiệm vụgặm mòn xương nhô ra, làm xương trở lại hình thù bình thường
Ở trẻ em liền xương ổ gẫy nhanh hơn người lớn Nếu có bệnh cấp hoặcmãn tính, thiếu vitamin A,C,D ảnh hưởng xấu đến sự liền xương
Trang 7Yếu tố tại chỗ: gẫy xương diện tiếp xúc rộng dễ liền xương hơn gẫyxương di lệch lớn diện tiếp xúc nhỏ, các đầu xương nắn chỉnh khớp nhau, cốđịnh vững chắc, có lực Ðp theo trục xương thì càng liền nhanh.
1.4 giải phẫu bệnh của gẫy kín thân xương đùi trẻ em [1],[2],[12].
1.4.1.Tổn thương xương.
Các tác giả phân chia dựa vào:
- Vị trí gẫy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
- Tính chất đường gẫy: gẫy ngang, gẫy chéo, gẫy ba đoạn, gẫy thànhnhiều mảnh, gẫy hoàn toàn hay gẫy không hoàn toàn Đường gẫy chéo ratrước vào trong xuống dưới
- Di lệch: Phụ thuộc vào lực chấn thương, lực co kéo của nhóm cơ, gẫyhoàn toàn hay không hoàn toàn, tuỳ vị trí gẫy mà sự di lệch khác nhau Căn
cứ vào giải phẫu bệnh mà kết xương bằng đinh nội tuỷ hay nẹp vít
Cã 2 loại: Gẫy hoàn toàn và gẫy không hoàn toàn
1.4.1.1 Gãy hoàn toàn:
Di lệch trong g∙y 1/3T xương đùi
+ Gẫy 1/3 trên:
Trang 8Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển và cơ mông kéo dạng
ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gập ra trước Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùikéo vào trong, cơ may và trọng lượng của chi làm đầu ngoại vi xoay đổ rangoài Hai đoạn lấn lên nhau tạo một góc mở vào trong ra sau
+ Gẫy 1/3 giữa:
Di lệch trong g∙y 1/3g xương đùi
Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ratrước Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép kéo từ ngoài vào trong Hai đọantạo thành một góc mở vào trong nhưng Ýt hơn so với gẫy 1/3 trên Đường gẫythường ngang
Trang 9+ Gẫy 1/3 dưới:.
Di lệch trong g∙y 1/3D xương đùi
Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào trong, đầu ngoại
vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi, dễ đâm thủng động mạch đùi, khoeo Đoạnthân xương sắc nhọn dễ chọc thủng da nguy cơ gẫy kín thành gẫy hở, thườnggập góc ra trước và ra ngoài
1.4.1.2 Gẫy không hoàn toàn:
Gẫy dưới màng xương, gẫy cành tươi dễ nắn, dễ điều chỉnh: Điều tribảo tồn
1.4.2 Tổn thương phần mềm:
Phần mềm thường bị bầm dập lớn do lực chấn thương, do hai đầu ổ gẫyxương chọc vào phần mềm Mạch máu, thần kinh bị tổn thương thường dogẫy 1/3 dưới và gẫy trên lồi cầu đùi Cần kiểm tra có tổn thương mạch máu vàthần kinh không? Gẫy phần thấp xương đùi thần kinh tổn thương là thần kinhhông khoeo ngoài, chi phối vận động là chính Trong cấp cứu cần phát hiệnvùng mất cảm giác ở gan chân và một vùng nhỏ chạy dài trước cổ bàn chân
Trang 101.5 chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em [1],[12],[14],[23].
1.5.1 Định nghĩa:
Là loại gẫy giới hạn từ dưới khối mấu chuyển 2,5 cm tới đường kẻngang cách khớp gối 8 cm
1.5.2.Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
Ngay sau khi tai nạn bệnh nhân đau chói ở vùng đùi bị chấn thương, cơnăng giảm hoàn toàn
Trường hợp gẫy có di lệch: đau rất nhiều, chỉ nên khám tìm dấu hiệuchính:
- Nhìn: Bàn chân và cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài dựa trên mặtgiường, đùi sưng to Nếu tới sớm ngay sau khi tai nạn đùi còn sưng Ýt, gấpgóc gồ ra trước ngoài, chi ngắn
- Tràn dịch khớp gối hay gặp
Những dấu hiệu trên cũng đủ để định bệnh
- Tìm biến chứng mạch, thần kinh: Bắt mạch chầy trước, chày sau vàtìm cơ năng cổ chân, bàn chân Phát hiện vùng mất cảm giác ở gan chân vàmột vùng nhỏ chạy dài trước cổ bàn chân, nhất là gẫy thấp dễ chèn vào bómạch, thần kinh khoeom, gẫy đầu trên nguy hiểm cho bó mạch đùi
Trường hợp gẫy Ýt di lệch hoặc không di lệch phải dựa vào triệuchứng sau: sưng nề, đau chói, tràn dịch khớp gối
X.quang: Chụp thẳng và nghiêng, phim dài lấy toàn bộ xương đùi đểthấy rõ hình thể chỗ gẫy, các đoạn gẫy phối hợp hoặc hình một bệnh lí nào đó
để chọn phương pháp điều trị
Trang 11Dấu hiệu x.quang ngoài tác dụng chẩn đoán còn giá trị để tiên lượng vàlựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
- Vị trí ổ gẫy ở đọan nào của xương đùi
- Gẫy đơn giản như gẫy ngang, gẫy chéo, gẫy xoắn
- Gẫy phức tạp: gẫy nhiều đoạn, gẫy vụn, gẫy mất đoạn xương
Theo Winquist (1984) phân loại có 4 kiểu gẫy:
+ Kiểu 1: Gẫy ngang hay cheo Ýt có mảnh rời
+ Kiểu 2: Gẫy ngang kèm theo mảnh rời to dưới 50% bề ngang thânxương
+ Kiểu 3: Gẫy ngang kèm mảnh rời to từ 50-100% bề ngang
+ Kiểu 4: Gẫy nhiều mảnh, hai đầu xương chính ở xa nhau
1.6 tình hình điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em hiện nay.
1.6.1.Tình hình điều tri gẫy kín thân xương đùi trẻ em trên thế giới.
Chỉ định chung [30]:
- Trẻ 6 tuổi: kéo nắn bó bột
- Trẻ 6-12 tuổi kéo nắn bó gột hoặc đinh nội tuỷ không khoan ống tuỷ
- Trẻ >12 tuổi:đinh nội tuỷ
1.6.1.1 Đinh nội tuỷ:
- Có hai phương pháp đóng đinh nội tuỷ: Đóng đinh kín (không mở ổgẫy) và đóng đinh có mở ổ gẫy
- Đinh sử dụng: đinh Rush, đinh Ender, đinh Kuntcher
- Chỉ định: Trẻ 6 tuổi [23],[29]
- Đóng đinh nội tuỷ kín:
Trang 12- Đóng đinh nội tuỷ có mở ổ gẫy: đóng dưới mấu chuyyển lớn.
Trẻ em dưới 13 tuổi không nên đóng đinh nội tuỷ qua mấu chuyển lớnxương đùi, nên sử dụng phương pháp khác hoặc đóng đinh dưới mấu chuyểnlớn hoặc đóng ngược từ lồi cầu xương đùi lên ổ gẫy [29]
1.6.1.2 Nẹp vít:
- Chỉ định :
+ Trẻ trên 6 tuổi
+ Gẫy đùi kèm nhiều chấn thương
+ Không chấp nhận giải phẫu xương đùi sau điều trị bảo tồn.+ Gẫy đùi kèm theo chấn thương sọ não
+ Gẫy đùi kèm theo gẫy nhiều chỗ ở 1 chân
+ Tỷ lệ không liền xương, lệch vẹo Ýt hơn so với phương tiện đìêu trị khác
1.6.2 Tình hình điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em ở Việt Nam [1], [14],[16].
- Ở trẻ tuổi đi học kéo nắn dưới gây mê trên bàn chỉnh hình, bó bộtchậu lưng chân 6-8 tuần tuỳ tuổi của đứa trẻ
- Một số trẻ lớn xuyên đinh kéo tạ ở mào chầy (tránh phạm sụn pháttriển) 2-3 tuần rồi bó bột thêm Chó ý tránh di lệch xoay nhất là xoay trong
Có thể cố định ngoài song phải bảo vệ va chăm sóc chân đinh không đểviêm Đối với trẻ bi gẫy chéo vát, tính đến tuổi lớn thường không mổ Chú ýkéo nắn tránh bị ngắn chi, kéo liên tục rồi bó bột, hoặc gây mê kéo nắn bó bộtchậu lưng chân
Trang 13- Trường hợp bị gẫy ngang trên 12 tuổi chỉ định mổ như người lớn,thường đóng đinh Rush vào dưới mấu chuyển Rút đinh sau 6-12 tháng Mổnẹp vít cho trẻ lớn để 1 năm lấy nẹp Gẫy chéo vát thường không mổ, mổbuộc vòng kim loại, trẻ lớn lên vòng chìm sâu vào xương không mổ lấy được
đe doạ gẫy xương
- Với gẫy ngang xu hướng mổ rộng dần, trên 12 tuổi nên mổ, tuỳ điềukiện tuổi mổ hạ thấp dần, nếu điều trị bảo tồn không đạt kết quả hoặc do yêucầu của xã hội và gia đình
Chỉ định:
+ Trẻ dưới 7 tuổi: điều trị bảo tồn
+ Trẻ từ 5-15 tuổi khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc di lệch lớn, khảnăng nắn không kết quả hoặc gẫy chéo vát lớn có mảnh rời di lệch thì chỉ định
mổ kết hợp xương
- Ưu điểm điều trị gẫy kín thân xương đùi bằng phẫu thuật [16]:
+ Đưa 2 đầu xương gẫy về vi trí giải phẫu ban đầu
+ Giải phóng được sớm các khớp, bệnh nhân vận động sớm, tránh được biếnchứng hạn chế vận động về sau, tránh teo cơ, cứng khớp
1.7 nguyên tắc điều trị gẫy xương trẻ em.
1.7.1 Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật gẫy xương trẻ em [20].
- Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu
- Cố định xương gẫy cần vững chắc để cử động được sớm
- Dùng phương tiện cố định lấy ra dễ dàng
- Dùng đinh trơn hơn là đinh có ren
Trang 14- Cố gắng không xuyên qua sụn phát triển và xuyên song song với sụnphát triển vào hành xương, vào đầu xương Tránh khoan lỗ không cần thiết vàchỗ khoan dễ bị gẫy.
- Tránh xuyên đinh vào khớp
- Đóng vết thương với chỉ tiêu chậm
- Năm 1918 Heygrover đã báo cáo 3 trường hợp đóng đinh nội tuỷxương đùi
- Năm 1940 tại Berlin-Gerhand Kuntcher đã báo cáo phương phápđóng đinh nội tuỷ hình chữ V để điều trị gẫy xương dài, ông cũng là ngườiđầu tiên dùng thuật ngữ "Đóng đinh"
- Năm 1949 LV, Rush và HL.Rush đã báo cáo tiến bộ của việc dùngđinh dài đàn hồi để đóng vào ống tuỷ
- Năm 1951 Lottes đã cải tiến đinh Kuntcher thành đinh hình lăng trụtam giác có 2 đầu cong về phía trước để đóng đinh nội tuỷ trong gẫy thânxương chầy
Trang 15- Đến năm1960 đinh nội tuỷ có chốt ngang được giới thiệu, nhằm hạnchế những nhược điểm của đinh nội tuỷ Nhưng mãi đến thập kỷ 80 nó mớiđược ứng dụng rộng rãi nhờ màn hình quang tăng sáng, từ đó đinh nội tuỷ cóchốt ngang đã gây được Ên tượng mạnh nhờ những ưu điểm của nó nhưchống xoay, tỷ lệ nhiễm trùng thấp, được các nhà chấn thương chỉnh hìnhchấp nhận.
+ Đinh nội tuỷ phải khoẻ, chắc, không bị xoay và không gẫy, đinh phải
có cấu trúc để tháo được dễ dàng
+ Hai đầu xương phải tiếp xúc nhau
+ Vết thương phần mềm do mổ hoặc do gẫy xương hở phải được điềutrị thật tốt
+ Bảo vệ được tổ chức phần mềm quanh ổ gẫy để tạo điều kiện hìnhthành can xương
+ Tuân thủ nguyên tắc chung của phẫu thuật và hậu phẫu
1.7.2.3 Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ trong gẫy kín thân xương đùi ở trẻ em:
* Nguyên tắc:
- Đóng đinh dưới mấu chuyển lớn xương đùi để tránh tổn thương mấuchuyển, để tránh ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn tiếp hợp hoặc đóng từtrên lồi cầu xương đùi ngược lên ổ gẫy [6], [29]
Trang 16- Đinh nội tuỷ sử dụng tốt trong gẫy 1/3 giữa thân xương đùi, gÉy 1/3trên, 1/3 dưới ống tuỷ rộng nên đinh lỏng [14].
* Ưu điểm của đinh nội tuỷ so với nẹp vít.
- Không tổn thương màng xương
- Lấy dông cụ ra đơn giản
- Đi lại sớm
- Biến chứng nhiễm trùng, chậm liền xương Ýt hơn nẹp vít
* Các loại đinh được dùng: Đinh Rush, Ender, Kuntcher.
* Chỉ định:
+ Theo Edward U.Kissel và Michael E.Miller:
- Gẫy đùi kết hợp chấn thương sọ não hoặc nhiều vết thương
- Gẫy liên lồi cầu, gẫy dưới mấu chuyển, gẫy kín thân xương đùi
+ Theo Smith, Nephew :
- Trẻ 6-9 tuổi:
Gẫy ngắn trên 2cm, gập góc trên 10 độ
Gẫy nhiều xương dài hoặc gẫy cả gối
Chấn thương sọ não phối hợp
Chức năng phổi giảm hoặc ngăn ngừa biến chứng do bó bột Nhiều vết thương nặng
- Tất cả bệnh nhân trên 10 tuổi
- Gẫy xương đùi lần 2 ở bệnh nhân loãng xương mà có nguy cơ gẫy lại
Trang 17- Về xã hội: bất kỳ trẻ 6-9 tuổi có vấn đề về tâm lý giáo dục hoặc yếu tốkinh tế để bảo toàn hoặc điều trị lựa chọn theo ý nguyện cha mẹ bệnh nhân.
Trẻ trên 6 tuổi, gẫy ngang [14]
Nguyễn Anh Tè (1995): trẻ trên 7 tuổi điều trị bảo tồn thất bại hoặc trẻlớn gẫy xương di lệch nhiều, gẫy chéo vát có mảnh rời khả năng nắn khôngkết quả thì chỉ đinh mổ ngay không qua nắn chỉnh
* Chống chỉ định
Gẫy có mảnh rời to, chéo xoắn dài
Gẫy ngang kèm mảnh rời to từ 50-100 % bề ngang
Gẫy nhiều mảnh 2 đầu chính ở xa nhau
Gẫy hở độ 3 đến muộn
Da và phần mềm quanh ổ gẫy bị tổn thương
Điều kiện gây mê kém
Có biến dạng đùi, cong đùi từ trước
Trang 18Chống chỉ định dùng đinh Rush cho các trường hợp gẫy kín thân xươngđùi trẻ em có 3 mảnh, chéo xoắn dài.
Đóng đinh nội tuỷ có 2 cách :đóng đinh nội tuỷ có mở ổ gẫy và đóngđinh kín (không mở ổ gẫy) dưới màn tăng sáng
1.7.3 Sơ lược lịch sử và kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
1.7.3.1 Sơ lược lịch sử của kết hợp xương bằng nẹp vít
- Vào đầu năm 1892 Lane bắt đầu mổ gẫy xương kín và cố định xươngbằng vít và chỉ thép
- Năm 1907, Lambotte đã báo cáo 187 bệnh nhân được điều trị bằng cốđịnh bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng Ông cho rằng cốđịnh trong được chỉ định cho những gẫy di lệch, gẫy phức tạp và tốt nhất lànhững gẫy có tổn thương mạch máu, thần kinh Các vật liệu ông dùng là: chỉkim loại, vít, ghim, nẹp
- Năm 1907 L.Steinbach đã báo cáo một loạt bệnh nhân gẫy xươngchầy được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ
- Năm 1914, Wiliam Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít cùngđược làm bằng hợp kim vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp
- Năm 1948 Egger đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt
cả qua 2 thành xương, những nẹp này được uốn cong để phù hợp với những vịtrí xương cong như gẫy ở phần hành xương
- Qua thử nghiệm đến 1963 nhóm AO đã cho ra đời loại nẹpm vít bằnghợp kim không gỉ, không bị hấp thu và không độc với cơ thể
1.7.3.2 Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
Trang 19- Chỉ định [23],[30]:
+ Trẻ trên 6 tuổi
+ Gẫy xương đùi phối hợp với chấn thưong sọ não hoặc nhiều chấnthương
+ Gẫy nhiều mảnh, phức tạp, mất xương có thể ghép xương
+ Gẫy nhiều xương trên cùng 1 chi
+ Không chấp nhận giải phẫu xương sau khi điều trị bảo tồn
- Ưu điểm của kết xương bằng nẹp vít [3],[14]:
+ Cố định nhờ sức Ðp ở ổ gẫy
+ Tập phục hồi sớm và hoàn hảo về chức năng
+ Thời gian nằm viện ngắn, dậy được sớm Ýt biến chứng
+ Phục hồi hoàn toàn về giải phẫu
+ Cố định vững chắc không cần bột tăng cường
- Nhược điểm [14]:
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn
+ Gẫy nẹp tại các lỗ vít do tì quá sớm
Trang 20Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 đối tượng nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân trẻ em tuổi từ 5-15 tuổi gẫykín thân xương đùi do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật kết xươngtại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức-Hà Nội từ 2006-2009
có đủ hồ sơ bệnh án, phim X.quanq tài liệu cần thiết cho nghiên cứu tổng kếtkinh nghiệm đánh giá kết quả
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân từ 5-15 tuổi
+ Đã được mổ kết hợp xương
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân gẫy kín thân xương đùi có độ tuổi : dưới 5 và trên 15 tuổi.+ Bệnh nhân gẫy hở xương đùi
+ Gẫy đầu xương, gẫy xương phạm khớp
+ Gẫy xương đùi do bệnh lý
2.2 PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu mô tả, lâm sàng hồi cứu và tiến cứu
