Việc lựa chọn thời gian để can thiệp gẫy thõn xương đựi rất quan trọng, nhiều tỏc giả đều thống nhất, gẫy xương đựi cần phải sớm khụi phục lại hỡnh thể giải phẫu, cố định vững chắc cỏc đoạn xương bị gẫy, bất động hoàn toàn ổ gẫy thỡ sẽ thuận lợi cho quỏ trỡnh liền xương sau này. Cơ sở để cỏc phẫu thuật viờn đưa ra thời gian phẫu thuật kết hợp xương dựa vào cỏc yếu tố:
Tỡnh trạng toàn thõn cho phộp phẫu thuật, bệnh nhõn đó thoỏt sốc, tõm lý ổn định, cỏc tổn thương phối hợp, cỏc bệnh lý nội khoa, bệnh toàn thõn.
Tại chỗ, đỏnh giỏ mức độ tổn thương xương, và tổn thương kốm theo : tổn thương mạch mỏu, phần mềm, gẫy hở.
Năm 1989 Lawrence H. Fein, Arsen M [52] theo dừi điều trị 25 ca gẫy kớn thõn xương đựi ở 23 bệnh nhõn trẻ em tuổi từ 10- 16 tuổi được điều trị bằng đinh nội tuỷ, trung bỡnh từ khi nhập viện đến khi mổ là 3 ngày, 10 bệnh
nhõn được mổ trong 3 ngày khi nhập viện (40%), 7 bệnh nhõn được mổ 6-12 ngày sau khi bị chấn thương (30,4%), 2 bệnh nhõn được kộo qua xương.
Theo Keneeth. D và Júhon M.D [48] : Đối với gẫy thõn xương đựi cú kốm theo đa chấn thương thỡ mổ trong 24h đầu sau khi bệnh nhõn thoỏt sốc. Đối với gẫy xương đựi đơn thuần thỡ chuẩn bị mổ vào ngày sớm nhất.
Theo Muller M.E, Schneider. R Allgowrr, M, Willenegerr. H [59] : Nờn tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhõn vào ngày thứ 4- 10. Đõy là thời điểm mổ thuận lợi nhất, vỡ bệnh nhõn và thầy thuốc đó được chuẩn bị tốt, vựng gẫy xương bắt đầu giảm sưng nề, tổn thương phần mềm đó được xỏc định rừ, phẫu thuật giai đoạn này ớt mất mỏu và ớt ảnh hưởng đến quỏ trỡnh liền xương.
Đỗ Quang Trường 2001[25], số bệnh nhõn được mổ trong 3 ngày đầu sau tai nạn là 11,7%, trong 4-7 ngày là 31,7%, trờn 7 ngày là 56,6%.
Gẫy kớn thõn xương đựi trẻ em di lệch, với tỡnh trạng toàn thõn và tại chỗ cho phộp can thiệp phẫu thuật thỡ nờn chuẩn bị cỏc điều kiện cần thiết để tiến hành thực hiện phẫu thuật kết hợp xương. Gẫy xương mới, hỡnh thành khối mỏu tụ, rối loạn tuần hoàn ngoại biờn và dinh dưỡng đối với cỏc tổ chức vựng gẫy chưa nhiều, tỡnh trạng sưng nề chưa lớn là yếu tố thuận lợi cho phẫu thuật kết hợp xương [21].
Theo bảng 3.8, nghiờn cứu của chỳng tụi, số bệnh nhõn được mổ trong 3 ngày đầu là 56,9%, 4-7 là 20,7%, trờn 7 ngày là 22,4 %. Lý do mổ sớm do bệnh nhõn lớn, tổn thương gẫy xương đựi phức tạp, tỡnh trạng chung toàn thõn bệnh nhõn tốt, khụng cú chỉ định bảo tồn và yờu cầu của gia đỡnh bệnh nhõn xin mổ sớm, ưu tiờn mổ sớm để cho bệnh nhõn được ra viện đi học vỡ bệnh nhõn là lứa tuổi học sinh. Trong đú cú một sồ ca mổ rất muộn sau 2 thỏng do bệnh nhõn được bú bột ở tuyến dưới khụng khỏm lại thường xuyờn, khi kiểm
tra lại thỡ di lệch gập gúc nhiều, chuyển lờn bệnh viện Việt Đức sửa chữa bằng cỏch phỏ can và kết hợp xương.
4.2. BÀN LUẬN VỀ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG: 4.2.1. Về chỉ định:
Trong gẫy thõn xương đựi việc chẩn đoỏn và đưa ra chỉ định điều trị là hết sức quan trọng, nhiều tỏc giả kết hợp xương đựi bằng nẹp vớt chủ yếu dựng nơi cú ống tuỷ rộng, gẫy 1/3 trờn, 1/3 dưới thõn xương đựi [11].
Khi bị chấn thương trực tiếp, xương đựi bị gẫy với đường gẫy ngang, hoặc chộo xoắn hoặc nhiều mảnh. Khi bị chấn thương giỏn tiếp xương đựi bị gẫy với đường chộo dài hoặc chộo xoắn. Trong gẫy thõn xương đựi gẫy ngang được coi là gẫy vững. theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (Bảng 3.6) đường gẫy ngang thõn xương đựi ở cả bệnh nhõn nam và nữ là 38/58 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 65,5%, đa số cỏc trường hợp gẫy thõn xương đựi là đường gẫy ngang, cũng là đặc thự của đường gẫy do chấn thương trực tiếp, đõy là vị trớ thuận lợi cho chọn phương tiện và mổ kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ [21]:
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (Bảng 3.5 ) cho kết quả như sau:
Gẫy 1/3 trờn cú 11 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 18,9%, được kết hợp xương bằng nẹp vớt, 5 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 8,6%, được kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ. Gẫy 1/3 giữa cú 28 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 48,2%, được kết hợp xương bằng nẹp vớt, 10 bệnh nhõn được kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ, chiếm 17,2%. Gẫy 1/3 dưới cú 4 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 6,9% được kết hợp xương bằng nẹp vớt và khụng cú trường hợp nào kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ.
Trong đú gẫy 1/3 giữa thõn xương đựi chỉ định mổ kết hợp xương bằng nẹp vớt (48,2%).
Với tỷ lệ rất cao (48,2%) gẫy thõn xương đựi 1/3 giữa cũng là một yếu tố thuận lợi cho phẫu thuật và chọn phương tiện kết hợp xương.
4.2.2.Chọn phương tiện kết xương:
Trong điều trị phẫu thuật gẫy kớn thõn xương đựi trẻ em việc chọn phương tiện kết hợp xương đúng vai trũ rất quan trọng, phải phự hợp với đặc điểm vị trớ gẫy, hỡnh thỏi gẫy, mảnh rời và cỏc tổn thương xung quanh ổ gẫy. Dựng phương tiện gỡ, đinh nội tuỷ hay nẹp vớt đều phải tớnh toỏn đến độ vững chắc, đàn hồi, cú đủ sức bền và đảm bảo yờu cầu cố định vững chắc ổ gẫy hay khụng, nếu phương tiện dụng cụ kết hợp xương khụng thật vững chắc đoạn gẫy cũn di động làm cho phương tiện kết xương cú thể bị uốn cong, bị bẻ gẫy.
Dựng đinh nội tuỷ, chỉ định cho những trường hợp gẫy 1/3 giữa thõn xương đựi, tốt nhất là đoạn gẫy ống tuỷ hẹp, dựng đinh nội tuỷ trỏnh làm tổn thương mạch mỏu nuụi dưỡng để trỏnh làm hoại tử cổ và chỏm xương đựi. Chiều dài và đường kớnh của đinh nội tuỷ phải phự hợp với từng trường hợp bệnh nhõn. Cú thể dựng đinh Kuntcher, Rush đúng vào trung tõm ống tuỷ của thõn xương, đảm bảo cố định vững chắc cỏc đoạn xương gẫy, nếu đinh lỏng thỡ bú bột tăng cường thờm để chống xoay để 3- 4 tuần.
Cú một số trường hợp đúng đinh nội tuỷ phải kết hợp buộc vũng chỉ thộp hoặc chỉ Perlon, chỉ định cho những trường hợp gẫy chộo vỏt dài trờn 3 cm, và những mảnh gẫy rời dài trờn 3 cm, nếu buộc thỡ phải buộc tối thiểu hai vũng, mỗi vũng phải cỏch đường gẫy ớt nhất 1 cm để đảm bảo độ vững chắc. Tuy vậy nhưng dựng chỉ thộp buộc trong gẫy kớn thõn xương đựi trẻ em, khi xương phỏt triển sẽ vựi chỉ thộp vào trong, sau mổ lấy chỉ thộp khú khăn và nguy cơ gẫy chỗ buộc chỉ thộp.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1/58 bệnh nhõn gẫy kớn thõn xương đựi chộo vỏt dài đúng đinh nội tuỷ và buộc chỉ thộp, bú bột chống xoay, sau 8 thỏng khỏm lại xương can tốt một phần chỉ thộp bị vựi trong xương can.
Dựng nẹp vớt kết hợp xương trong cỏc trường hợp, vị trớ gẫy và đường gẫy cú thể ngang, chộo vỏt, cú mảnh rời, gẫy cỏc đầu xương gần khớp. Dựng phương tiện này cố định vững chắc, cho phộp bệnh nhõn vận động sớm, khụng cần bú bột tăng cường chống xoay, trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhận thấy khụng cú trường hợp nào phải bú bột chống xoay sau mổ.
Bú bột sau mổ (Bảng 3.12):
+ Số bệnh nhõn gẫy kớn thõn xương đựi sau mổ kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ phải bú bột tăng cường sau mổ là 4/15 ca (26,7%). Trong số cỏc ca sau mổ kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ cần phải bú bột cố định và chống xoay sau mổ, 1 ca gẫy thõn xương kốm theo cú mảnh chộo vỏt dài (kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ và buộc chỉ thộp), 1 ca được mổ đúng đinh nội tuỷ sau gẫy xương hai thỏng (bệnh nhõn sau tai nạn gẫy xương đựi đó được điều trị bảo tồn bằng bú bột sau hai thỏng bỏ bột kiểm tra lại thấy di lệch gập gúc, chỉ định phỏ can kết hợp xương đinh nội tuỷ, sau mổ bú bột chống xoay).
+ Số bệnh nhõn gẫy kớn thõn xương đựi sau mổ kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ khụng phải bú bột tăng cường sau mổ là 11/15 ca (73,3%).
+ Số bệnh nhõn gẫy kớn thõn xương đựi trẻ em sau mổ kết hợp xương bằng nẹp vớt thỡ khụng cú ca nào phải bú bột sau mổ.
Từ kết quả, Bảng 3.12 cho chỳng tụi thấy, điều trị gẫy kớn thõn xương đựi trẻ em bằng đinh nội tuỷ phải bú bột sau mổ nhiều hơn điều trị bằng kết hợp xương nẹp vớt.
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});