ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang và đã phát triển. Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[ 71]. Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông.[ 56]. Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0% trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[ 64] Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao ngày càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý thức sử dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động và tai nạn giao thông ngày càng tăng. Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 2- 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bị chấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còn cao (60- 70%) [ 24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [ 28]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạn giao thông chiếm tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là 53,6% . Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C 3 - C chiếm phần lớn (86,6%) [ 24]. Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của người thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi. 7 Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương CSC chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33% xuống 9,1% [ 25]. Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp. 2. Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật.
bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế trờng đại học y h nội đặng việt sơn nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị chấn thơng cột sống cổ thấp tại bệnh viện việt đức LUN VN THC S Y HC H NI - 2009 bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế trờng đại học y h nội đặng việt sơn nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị chấn thơng cột sống cổ thấp tại bệnh viện việt đức Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa Mó s : LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc TS. H KIM TRUNG H NI - 2009 Lêi c¶m ¬n Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại học. Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện. Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp. Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng thành hơn trong học tập cũng như trong cuộc sống. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến : Gs Dương Chạm Uyên, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cám ơn các GS,PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, các thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và đầy kinh nghiệm giúp tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, Tập thể khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp- Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình. Cám ơn vợ và con trai Đặng Hiếu Anh đã chịu nhiều vất vả, luôn cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian qua Hà nội, ngày 02 tháng 10 năm 2009. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu 3 1.2. Cơ sở giải phẫu 4 1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ 5 1.2.2. Thần kinh 8 1.3. Các thương tổn giải phẫu của chấn thương cột sống cổ 10 1.3.1. Thương tổn ép - gập 13 1.3.2. Thương tổn ép theo trục đứng. 14 1.3.3. Thương tổn gập bên 14 1.3.4. Thương tổn giãn - gập cột sống 15 1.3.5. Thương tổn ép - ưỡn 15 1.3.6. Thương tổn dãn - ưỡn 15 1.3.7. Tổn thương ưỡn- xoay 15 1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ. 16 1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy 16 1.4.2. Cơ chế thứ phát 16 1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy. 18 1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ 20 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ 20 1.6. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 22 1.7. Chẩn đoán lâm sàng. 25 1.7.1. Hỏi bệnh 25 1.7.2. Khám lâm sàng thần kinh. 25 1.8. Hình ảnh cận lâm sàng 26 1.8.1. XQ qui ước 26 1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính 29 1.8.3. Chụp CHT 30 1.9. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. 31 1.9.1. Sơ cứu ban đầu. 31 1.9.2. Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN. 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu 41 Phương pháp thu thập số liệu. 41 2.3. Nội dung nghiên cứu 41 2.3.1. Đánh giá chung: 41 2.3.2. Chẩn đoán chấn thương CSC thấp 41 2.3.3. Điều trị phẫu thuật. 45 2.3.4. Đánh giá kết quả. 47 2.4. Xử lý số liệu. 48 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1. phân bố theo tuổi và giới 49 3.1.1. Phân bố theo tuổi BN 49 3.1.2. Phân bố theo giới. 49 3.1.3. Phân bố theo đối tượng chấn thương 50 3.1.4. Phân bố theo địa dư. 50 3.2. Nghiên cứu lâm sàng 51 3.2.1. Nguyên nhân chấn thương 51 3.2.2. Phân bố theo cơ chế chấn thương Error! Bookmark not defined. 3.2.4. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển. 51 3.2.5.Thương tổn phối hợp. 52 3.2.6. Phân loại lâm sàng 52 3.2.7. Liên quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn giải phẫu. 56 3.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng. 56 3.3.1. Kết quả chụp XQ qui ước 57 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. 57 3.3.3. Chụp cộng hưởng từ. 58 3.4. Điều trị phẫu thuật 58 3.5. Thời gian trước mổ 59 3.5. Đánh giá kết quả 60 3.5.1. Kết quả lâm sàng ngay sau phẫu thuật. 60 3.5.2. Kết quả khám lại 63 3.6. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật 67 Chương 4: BÀN LUẬN 70 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 70 4.2 đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật. 72 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng. 72 4.2.2. Đặc điểm về lâm sàng thần kinh 73 4.2.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 75 4.3. Chỉ định mổ 76 4.3. Kết quả điều trị 79 4.4. Điều trị phục hồi chức năng sau mổ. 82 4.5. Biến chứng sau phẫu thuật 82 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Chữ viết tắt trong luận văn ASIA : Hiệp hội chấn thương tủy Mỹ BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính Corpectomy : Lấy thân xương + ghép xương + nẹp vít CSC : Cột sống cổ Dissectomy : Lấy đĩa đệm + ghép xương + nẹp vít 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang và đã phát triển. Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[ 71]. Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông.[ 56]. Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0% trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[ 64] Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao ngày càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý thức sử dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động và tai nạn giao thông ngày càng tăng. Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 2- 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bị chấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còn cao (60- 70%) [ 24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [ 28]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạn giao thông chiếm tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là 53,6% . 2 Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C 3 - C 7 chiếm phần lớn (86,6%) [ 24]. Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của người thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi. Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương CSC chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33% xuống 9,1% [ 25]. Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp. 2. Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu. Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử rất lâu đời, từ năm 2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin- smith đã mổ tả về chấn thương đầu- cổ- vai, trong đó có đề cập đến 6 trường hợp chấn thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối loạn tiểu tiện. Hypocrate (460- 377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề cập tới vai trò của tủy. Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả về dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao, còn Charles- Edouard Brown- Sequard mô tả những phát hiện của mình khi làm thực nghiệm cắt bán phần tủy(1850- 1851). Trong suốt thế kỷ 19, từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt và mất cảm giác thì có rất ít các nghiên cứu về chức năng tủy liên quan đến chấn thương cột sống. Từ thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột sống chủ yếu là nắn chỉnh bằng những thao tác thô sơ và cố định bằng bột. Tuy nhiên trong giai đoạn này cũng có 1 số lý luận về điều trị phẫu thuật đối với chấn thương cột sống nhưng hiếm khi được áp dụng do kết quả xấu. Paul D'Egine là người đầu tiên cắt bỏ đốt sống vỡ trong chấn thương, còn Magnus trong nhiều công trình nghiên cứu của mình đã phủ nhận việc phẫu thuật lấy bỏ mảnh sống, ông cho rằng liệt tủy do gẫy cột sống có 2 lý do: chảy máu tủy sống thì liệt sẽ tự khỏi hoặc do tủy sống bị đứt thì phẫu thuật cũng sẽ vô ích. Đầu thế kỷ 19, người ta cũng đã tranh luật nhiều về các quan điểm mổ hay [...]... pháp điều trị thích hợp cho từng gia đoạn của chấn thương tủy nói chung và tủy cổ nói riêng 1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [12] [15] [20] [24] [25] [27] Việc khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấn thương tủy cổ Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn tủy nào đều ảnh hưởng đến chức năng vận động , cảm giác và. .. (hyperflexion) Đây là loại chấn thương nặng do thương tổn phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gẫy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống [5][29][32] 1.3.2 Thương tổn ép theo trục đứng Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương có xu hướng làm gắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống Có 3 mức độ: Độ 1 và 2: Thân đốt sống bị lún hình chêm,... (1954), Schmort (1986) Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0) Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và chức năng khác nhau [2][4][8] - Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2) - Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3)đến đốt sống cổ 7(C7) Đặc điểm của CSC thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang,... trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâm sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy Những kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy và đặc biệt là thương tổn tủy cổ Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương. .. qui ước tư thế nghiêng 13 Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưng theo 3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho CSC thấp Tác giả chia cột sống ra làm 3 cột trụ: • Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm • Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm • Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên... nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ: một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau: + Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có 2 mặt: mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh + Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm 2 mảnh (lamina arcus vertebre) và 2 cuống cung đốt sống (pediculus... về tĩnh mạch Azygos 1.3 Các thương tổn giải phẫu của chấn thương CSC Cơ chế chấn thương vùng CSC thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn CSC, theo tác giả chia CSC thành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau Cột trụ trước gồm dây chằng dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau Cột trụ sau gồm chân cuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp,... nguyên phát và thứ phát 1.4.1 Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy.[24][50] Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc đặc, biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực) Khi xẩy ra chấn thương vùng này dễ bị tổn thương nhất Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, sự phối hợp giữa va đập và chèn ép xẩy ra trong nhiều cơ chế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gẫy... Tổn thương vững Độ 3: Thân đốt sống bị vỡ vụn và di lệch, dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau bị thương tổn và tủy cũng bị ảnh hưởng Ống tủy hẹp lại do thân đốt sống di lệch ra sau 1.3.3 Thương tổn gập bên Do lực tác dụng vào một bên cột sống làm kéo căng một bên và ép bên đối diện • Độ 1: Không di lệch • Độ 2: Thân đốt sống bị ép một bên đồng thời dây chằng bên đối diện bị rách làm thân đốt sống. .. hoàn toàn Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn tới thoái hóa mô thứ phát [24][49][82] Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quan trọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vài ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát Hầu hết các tác giả làm thực nghệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy . 1.9. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. 31 1.9.1. Sơ cứu ban đầu. 31 1.9.2. Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên. y tế trờng đại học y h nội đặng việt sơn nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị chấn thơng cột sống cổ thấp tại bệnh viện việt đức Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa Mó s :. tế trờng đại học y h nội đặng việt sơn nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị chấn thơng cột sống cổ thấp tại bệnh viện việt đức LUN VN THC S Y HC