đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản NQ được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang BQ.

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y DƢỢC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ)

Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu quản (mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của bản thân niệu quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia xạ [21], [37]

Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý làm cản trở sự lưu thông bình thường của dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm như đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ

mủ thận, cuối cùng là gây nên suy thận

Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên toàn bộ chiều dài của niệu quản, có thể gặp ở một hay nhiều vị trí tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây ra trước đó

Ngày nay, sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và chụp cộng hưởng từ đã cho phép chẩn đoán sớm và chính xác nguyên nhân cũng như mức độ hẹp niệu quản

Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng thận Vì mức độ hẹp và thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức năng thận, nên việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng Một

số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong

4 - 6 tuần thì chức năng thận sẽ không hồi phục [8] Các trường hợp cắt thận mất chức năng, ứ nước ứ mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận với tỷ lệ khá cao so với các nguyên nhân khác (35,5%) [2]

Cho tới nay đã có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị hẹp niệu quản Trước đây, điều trị chủ yếu là mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản, hoặc cắt bỏ thận cùng bên với niệu quản hẹp nếu thận mất chức năng hoàn toàn và thận còn lại có chức năng tốt Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong y học, sự ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi trong chuyên ngành tiết niệu đã cho phép điều trị hẹp niệu quản bằng các phương pháp ít xâm hại như phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh hoặc nong bằng bóng Đặt thông JJ để nong niệu quản hẹp và dẫn lưu nước tiểu cũng là một phương pháp được lựa chọn

Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng Hiện nay phương pháp điều trị này

đã dần phổ biến trong các trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước Tuy nhiên, cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố trong nước về điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên

cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại

bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau:

niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014

bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu

1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 - 28cm Đưòng kính ngoài của niệu quản khoảng 4 - 5mm, trong lòng niệu quản rộng khoảng 2 - 3mm niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống và đi xuống sát vào thành bụng sau Sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chạy chếch ra trước để đổ vào bàng quang Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận, chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang và cuối cùng là lỗ niệu quản

Có nhiều cách chia các đoạn của niệu quản

Theo giải phẫu học, chia niệu quản ra hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng

12 - 14cm và đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm

Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 trên từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 giữa từ mào chậu đến eo chậu bé và niệu quản 1/3 dưới là phần còn lại trong tiểu khung và đoạn trong thành bàng quang Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn các phương pháp mổ và đường mổ [5]

Theo các nhà niệu khoa, niệu quản được chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt lưng (dài 9 - 11cm), đoạn chậu (dài 3 - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm)

và đoạn bàng quang (dài 1 – 1,5cm)

Ở phía trước: Niệu quản được phúc mạc thành bụng sau che phủ Có động mạch tinh hoàn hoặc động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và động mạch đại tràng trái

Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng

Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của niệu quản [16]

* Đoạn chậu hông

Niệu quản đoạn chậu hông đi từ mào chậu tới bàng quang Niệu quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên chậu Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang

Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước động mạch, niệu quản trái đi phía sau trong động mạch Ngoài ra, niệu quản còn liên quan:

Phía sau: Với khớp cùng - chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần

kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản

Phía trước: Liên quan khác nhau giữa nam và nữ

+ Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy ra trước vào trong để tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh rồi cắm vào bàng quang Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh

+ Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch

tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 - 15mm Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản, nhưng sau đó thì đi vào trong và bắt chéo trước niệu quản

Hình 1.3 Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ [16]

Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng 5cm lúc bàng quang rỗng Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới, đoạn niệu quản này dài khoảng 2cm Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản Hai

lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng quang đầy [17], [53], [60]

1.1.3 Cấu trúc của niệu quản

Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp:

Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới Là biểu mô lát tầng, ở các tế bào biểu mô có sự biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp

Lớp cơ: Gồm 2 lớp (lớp trong là cơ dọc, lớp ngoài là cơ vòng) Hai lớp cơ này không phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành một lớp cơ duy nhất chạy dọc theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc

Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và một lưới sợi chun khá phong phú, có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong lớp này

Hình 1.4 Cấu tạo của niệu quản [60]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

* Động mạch

Niệu quản được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:

Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản Nhánh của động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng (ở nữ) nuôi dưỡng phần trên của niệu quản đoạn bụng

Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới của niệu quản đoạn bụng

Nhánh của động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu

Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới xung quanh niệu quản rất phong phú

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của niệu quản đi kèm các động mạch tương ứng, chúng đổ

về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Hình 1.5 Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60]

1.2 Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản

1.2.1 Sinh lý

Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại Sự phối hợp nhịp nhàng của các lớp cơ niệu quản tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống dưới

Biên độ co bóp của lớp cơ với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình thường là niệu quản giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới với áp lực 25 - 50cm nước Tần số nhu động là 2 - 4 lần / phút, vận tốc nước tiểu là 20 - 30mm/ giây Do vậy nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành từng dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn bộ niệu quản, nước tiểu phun vào bàng quang thành từng dòng nhỏ, khi đó 2 lỗ niệu quản

mở ra 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có đợt nhu động tiếp theo [10]

1.2.2 Sinh lý bệnh học

Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu

từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn Nếu có tình trạng tắc nghẽn niệu quản cấp tính, áp lực tăng do căng giãn đột ngột bên trên chỗ tắc sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn đau quặn thận điển hình Bình thường khi bể thận đầy nước tiểu, nhu động của thận đẩy nước tiểu vào niệu quản khi niệu quản đang trong trạng thái xẹp Nước tiểu bị đẩy vào thành từng dòng và sóng nhu động xuất phát từ phần trên niệu quản đẩy nước tiểu xuống dưới [49]

Khi có sự gia tăng dòng nước tiểu, bau đầu niệu quản đáp ứng bằng cách tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể tích của dòng nước tiểu Khi dòng nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng nước tiểu sẽ hợp nhất lại, lúc này niệu quản trở nên đầy với một cột nước tiểu và giãn to, nước tiểu được di chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn là các dòng nước tiểu nhỏ như trước nữa [49]

Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn lên niệu quản phụ thuộc vào mức độ và thời gian tắc nghẽn, tình trạng nhiễm trùng… Những thay đổi đó bao gồm sự gia tăng áp lực trong lòng niệu quản, tăng kích thước, chiều dài và đường kính của niệu quản [49] Gia tăng áp lực trong lòng niệu quản phụ thuộc vào lượng nước tiểu do thận sinh ra có vượt qua được chỗ tắc nghẽn và xuống dưới hay không Biểu hiện tăng kích thước niệu quản là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong lòng niệu quản [15]

Tắc nghẽn ở niệu quản không những làm giảm chức năng thận mà còn gây ra những biến đổi ở niệu quản Người ta nhận thấy có sự phì đại của lớp

cơ niệu quản xuất hiện ở Thỏ chỉ 3 ngày sau tắc nghẽn, nếu tiếp diễn sau 2 tuần thì các mô xơ sẽ hình thành và sẽ hình thành rõ rệt sau 8 tuần [51]

Những xét nghiệm về mặt mô học cho thấy rằng quá trình viêm nhiễm mạn tính tại chỗ, xơ hoá tổ chức kẽ và phì đại biểu mô đường niệu sẽ làm tăng sinh xơ Nếu tắc nghẽn là do sỏi, sự đè ép mạn tính gây ra phù nề và xơ hóa

có thể sẽ làm tăng tình trạng thiếu máu thứ phát tại chỗ, thêm vào đó là phản ứng miễn dịch với các thành phần của sỏi gây ra hẹp niệu quản [48]

Rose và cộng sự quan sát tác động của sự tắc nghẽn niệu quản mạn tính trên chó và đi đến kết luận rằng sự tắc nghẽn mạn tính ở niệu quản sẽ gây nên giả nhu động niệu quản [51]

Sự gia tăng áp lực trên vị trí tắc kéo dài sẽ làm giảm chức năng thận một cách nhanh chóng, nhu mô thận giãn mỏng do hai cơ chế:

Các ống thận và đường bài xuất giãn, tăng áp lực chèn ép vào nhu mô thận Thiếu máu cục bộ nhu mô thận do chèn ép các động mạch cung và động mạch thông [49]

1.3 Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải

Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi tình trạng hẹp trong lòng niệu quản gây ra sự tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang

Cụm từ “hẹp niệu quản” được nhắc đến đầu tiên bởi Kelly (1902) Những đề cập của ông đã mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản Đến năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải

Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ

Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát

và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53]

1.3.1 Nguyên nhân

Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc phẫu thuật

Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có sỏi, các nguyên bào sợi lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối cùng là hình thành quá trình xơ hoá dẫn đến hẹp Tổn thương ban đầu là lớp niêm mạc niệu quản, tiếp theo là lớp cơ của niệu quản và cuối cùng là tất cả các lớp của thành niệu quản Viên sỏi nằm lâu tại một vị trí gây viêm xơ hoá tại chỗ là nguyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản

Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu sau mổ Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản

Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do sỏi gây tổn thương các lớp của thành NQ cùng với sự viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, còn có một số yếu

tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành hẹp niệu quản như:

+ Yếu tố toàn thân: Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân kèm theo như đái tháo đường, bệnh xơ hoá mạch máu có thể làm tăng quá trình hình thành hẹp niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo…

+ Các yếu tố do can thiệp thủ thuật hoặc thao tác phẫu thuật sau khi điều trị lấy sỏi ra gây nên cũng ảnh hưởng và tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp

NQ hình thành Phải kể đến đầu tiên là rò nước tiểu do khâu niệu quản không tốt khi lấy sỏi, hay do sót sỏi ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc khi lấy sỏi niệu quản đã chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống

thông niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) hoặc do nội soi niệu quản ngược dòng gây tổn thương niệu quản và hình thành hẹp niệu quản về sau

Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ Đây

là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản [22], [64], [26]

1.3.2 Tỷ lệ mắc bệnh

Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56]

Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho

tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11% Một số lý do có thể giải thích được là: Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản

và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48]

Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58] Theo nghiên cứu của Robert W và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29]

Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6%

và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37] Vakili và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung

và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.7% [28]

1.3.3 Chẩn đoán hẹp niệu quản

Dựa vào các dữ liệu sau:

Tiền sử:

Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trên đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại trực tràng

Chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng

Nhiễm trùng đường tiết niệu

Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53]

Lâm sàng:

Cơ năng:

Đau thắt lưng âm ỉ

Cơn đau quặn thận

Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt…

Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu…

Toàn thân: Phần lớn tình trạng toàn thân bình thường

Có thể có hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Toàn trạng gầy sút, có thể có phù, tăng huyết áp trong bệnh cảnh suy thận cấp hoặc mạn

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt là đa nhân trung tính),

có thể có thiếu máu ở những bệnh nhân đái máu hoặc suy thận mạn

Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn) Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính

Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại tốt, hoặc ngược lại

Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận và niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy hình ảnh sỏi thận hoặc niệu quản

Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận, niệu quản và bàng quang Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng, niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi

Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu

Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả

và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản Tuy nhiên giá thành khá cao

và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi

Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản)

và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì

1.4 Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới

1.4.1.1 Nong bằng bóng

Nhiều tác giả chỉ định nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp niệu quản lành tính (đặc biệt là hẹp ngắn) Nong bằng bóng có thể được thực

hiện qua nội soi ngược dòng hay xuôi dòng (thường làm ngược dòng do ít xâm nhập hơn và thực hiện dễ hơn) [7] Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf, nong niệu quản bằng bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là 55% [38], theo Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35].

1.4.1.2 Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi

Nội soi niệu quản được định nghĩa là nội soi của đường tiết niệu trên Được thực hiện bằng cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang và lên niệu quản Chỉ định của nội soi niệu quản gồm:

+ Chỉ định nội soi chẩn đoán:

Bổ xung thêm chẩn đoán cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (chụp UPR,…)

Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản

Chẩn đoán vết thương niệu quản

+ Chỉ định nội soi điều trị:

Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận

Cắt xẻ hẹp niệu quản

Nội soi đặt thông niệu quản

Hỗ trợ dẫn lưu thận

+ Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản:

Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải

Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính

+ Kỹ thuật:

Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường (Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp Một catheter có bóng nong được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với

vị trí hẹp dễ dàng hơn Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc) Có rất nhiều dụng cụ khác nhau để rạch mở NQ: dao lạnh, dao điện, năng lượng Laser, kéo nội soi [25], [40], [42], [45], [52], [59], [61], [63]

Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser dần dần cũng được nghiên cứu và áp dụng rất nhiều để điều trị các bệnh lý trên hệ tiết niệu Laser Holmium YAG

là một trong những Laser thường được sử dụng nhất trong Niệu khoa, có thể

sử dụng cho các kỹ thuật điều trị trên các bệnh lý ở nhiều cơ quan, mô cứng cũng như mô mềm như: Laser trong điều trị tán sỏi, Laser ứng dụng trong điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang hay điều trị các trường hợp hẹp niệu quản cũng như hẹp niệu đạo Gần đây các kỹ thuật điều trị Laser mới nhất đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới tại Mỹ, tại Đức cũng như tại các nước các Châu Âu, đó là Laser ERBIUM: YAG, THULIUM Laser THULIUM đã mang lại một số lợi điểm hết sức quan trọng như thực hiện các động tác mổ bằng Laser rất chính xác trên các mô mềm, rất

ít chảy máu và thời gian mổ nhanh với kết quả điều trị thành công rất cao Hiện nay các công trình nghiên cứu gần đây nhất đã khẳng định tính ưu việt của Laser THULIUM (REVOLIX) đã đạt được hai tính năng quan trọng của

kỹ thuật là vừa cắt được mô bướu tiền liệt tuyến và vừa làm bốc hơi mô bướu tiền liệt tuyến (vaporesection) [19]

Vị trí mở niệu quản nội soi thay đổi khác nhau tuỳ thuộc chỗ hẹp Hẹp niệu quản đoạn gần hoặc đoạn giữa thường xẻ ở phía ngoài (vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ), hẹp đoạn xa thì xẻ ở vị trí trung gian giữa mặt trước và mặt bên Nếu hẹp

ở vị trí băng ngang qua bó mạch chậu thì xẻ ở vị trí 12h Ở phụ nữ vị trí niệu quản đoạn chậu hông bắt chéo sau bó mạch tử cung cần tránh cắt ở vị trí 12 giờ Sau khi cắt, đặt một ống JJ khoảng 4 tuần là cần thiết [4], [7], [38], [50]

Rạch mở niệu quản nội soi có tỷ lệ thành công cao hơn so với nong bằng bóng cho các trường hợp lành tính Trong nghiên cứu của Wolf là 55 - 58%, của Goldfishcher và Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35]

1.4.1.3 Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản

Soi bàng quang đặt thông niệu quản đã trở thành một thủ thuật thông thường Nó được mô tả đầu tiên bởi Zimskind và cộng sự (một ống thông silicon được đặt qua một dây dẫn đường dưới sự quan sát của ống soi bàng quang), tuy nhiên sonde niệu quản thường bị di chuyển khỏi vị trí đặt do không có phương tiện cố định Năm 1978 Finnney là người đầu tiên công bố báo cáo về thông niệu quản silicon hình hai chữ J, và ngày nay thông JJ đã được sử dụng rộng rãi

Thông chữ J được thiết kế đầu tiên bởi Mardis năm 1978 Ban đầu nó chỉ cong một đầu và dễ dàng di chuyển lên trên và ra khỏi bàng quang nên việc lấy ra khó khăn Vì vậy ống thông được thiết lại hai đầu cong chữ J để khắc phục nhược điểm đó [30], [32], [33], [43], [47]

Ống thông niệu quản có thể được đặt xuôi dòng hoặc chọc một canun qua da vào bể thận dưới màn tăng sáng (cách này ít được sử dụng)

Chỉ định đặt thông JJ:

+ Rạch mở hoặc nong niệu niệu quản

+ Tán sỏi nội soi laser hoặc sau mổ mở

+ Sau nội soi niệu quản sinh thiết và cắt bỏ u bể thận hay niệu quản + Đặt thông trước khi tán sỏi ngoài cơ thể

+ Sau mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản

Thông niệu quản bằng hợp kim trơ với các phản ứng hoá học của nước tiểu, và chịu đựng được áp lực cao được sử dụng trong các trường hợp u ác tính giai đoạn cuối, nó giúp tăng khả năng chịu đựng sự chèn ép, tuy nhiên sự tắc nghẽn vẫn có thể xảy ra do sự phát triển của u hay sự di chuyển của thông Đôi khi nó cũng được lựa chọn cho các bệnh lành tính như hẹp miệng nối niệu quản ruột, hẹp khúc nối bàng quang - niệu quản, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản [44], [48], [57], [62]

Hiện nay một số tác giả sử dụng stent đặt vào lòng niệu quản qua nội soi ngược dòng và kết quả điều trị hẹp tương đối khả quan Theo Leonardo C

và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân hẹp niệu quản sử dụng stent Allium

tự động mở rộng 30Fr, dài 10cm, thời gian theo dõi 10 tháng sau rút stent niệu quản không tái hẹp [46]

1.4.1.4 Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp

+ Tạo hình niệu quản qua nội soi ổ bụng hay nội soi sau phúc mạc, ngày càng được ứng dụng rộng rãi do:

Ít xâm nhập

Ít đau sau mổ

Thời gian nằm viện ngắn

Thời gian phục hồi sau mổ ngắn [55]

+ Phẫu thuật mở:

Phẫu thuật mở có tỷ lệ thành công cao nhất, cho phép phẫu tích bộc lộ tổn thương rõ ràng nhất, thao tác phẫu thuật tốt nhất Nó có thể giải quyết các trường hợp:

+ Rạch niệu quản nội soi và phẫu thuật nội soi thất bại hoặc gặp biến chứng + Các trường hợp hẹp niệu quản đoạn dài hoặc hẹp niệu quản phức tạp + Các trường hợp chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ là không rõ ràng

Nhược điểm của phẫu thuật mở:

+ Là phẫu thuật xâm nhập

+ Thời gian nằm viện dài

+ Đau sau mổ nhiều và lâu hơn

+ Lượng máu mất trong mổ nhiều hơn

Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm, kích thước của đoạn niệu quản hẹp mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác nhau:

+ Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp niệu quản thất bại

+ Hẹp niệu quản hoàn toàn

Đường mổ

+ Sử dụng đường chéo bên hông lưng nếu là hẹp niệu quản 1/3 trên và giữa + Đường mổ Gibson, hoặc trắng bên, hoặc trắng giữa dưới rốn nếu là hẹp niệu quản 1/3 dưới

Phẫu tích bộc lộ niệu quản, xác định vị trí hẹp, đánh giá đoạn hẹp dài hay ngắn, có thể nối tận - tận được hay không

Nếu đoạn hẹp ngắn có thể tạo hình niệu quản: Xẻ dọc hết vị trí hẹp, khâu ngang

Nếu đoạn niệu quản hẹp dài < 2cm, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích giải phóng hai đầu niệu quản (nhẹ nhàng, đảm bảo các mạch nuôi của niệu quản), kiểm tra sự lưu thông của 2 đầu niệu quản Đặt hai đầu niệu quản tương xứng với nhau tránh vặn xoắn

Nếu đường kính hai đầu niệu quản bằng nhau thì đặt một thông JJ vào lòng hai đầu niệu quản, rồi khâu nối tận - tận bằng chỉ tiêu chậm 4/0 hay 5/0 mũi rời hoặc khâu vắt

Nếu đường kính hai đầu niệu quản không bằng nhau (đầu trên giãn rộng do tắc nghẽn lâu ngày) thì có thể tạo hình lại đoạn trên rồi khâu nối tận - tận sao cho khẩu kính hai miệng nối tương đương nhau hoặc xẻ dọc đầu niệu quản dưới rồi khâu nối tận - tận mũi rời

Khi niệu quản hẹp đoạn dài > 2cm thì sau khi cắt có thể nối lại nếu đủ dài hoặc tạo hình niệu quản bằng nhiều cách (tạo hình niệu quản bằng ruột thừa, bằng đoạn hồi tràng, ghép thận tự thân) [5]

* Cắm lại niệu quản vào bàng quang

Chỉ định:

+ Nội soi thất bại

+ Hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang

Kỹ thuật:

Phẫu tích bộc lộ đoạn niệu quản hẹp, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích ngược lên trên để đảm bảo đủ chiều dài niệu quản Cắm lại niệu quản vào bàng quang

có tạo hình chống trào ngược

+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang kiểu Lich - Grégoir:

● Phẫu tích toàn bộ niệu quản đoạn hố chậu ở phía ngoài bàng quang, cắt đoạn niệu quản trên vị trí hẹp, khâu buộc kín đầu niệu quản dưới

● Rạch theo chiều dọc lớp cơ bàng quang ngoài niêm mạc khoảng 4cm mặt sau bàng quang trên lỗ niệu quản cũ, kéo lên trên và hơi ra ngoài Bóc tách lớp cơ khỏi lớp niêm mạc đủ rộng sao cho khi khâu vùi niệu quản không

bị chèn ép

● Khoét một mảnh niêm mạc ở đầu dưới đường rạch để tạo một lỗ mới đưa đầu niệu quản vào

● Khâu nối đầu niệu quản vào lỗ vừa tạo ra trên lớp niêm mạc bàng quang bằng chỉ tiêu (Vicryl 4/0) mũi rời, có đặt thông JJ trong niệu quản

● Khâu vùi niệu quản ở giữa lớp cơ và niêm mạc ở vị trí đưòng rạch 4cm (khâu cơ bàng quang sau niệu quản, tránh làm gập khúc niệu quản so với miệng nối mới tạo) Đặt thông niệu đạo 7 - 10 ngày Rút thông JJ sau khoảng

Nhưng với điều hẹp niệu quản lành tính mắc phải thì còn ít được nghiên cứu và có ít các công trình nghiên cứu được công bố

Năm 1994, Ngô Gia Hy và cộng sự đã nghiên cứu điều trị hẹp niệu quản do lao, với 46 trường hợp hẹp trên 167 bệnh nhân, phương pháp điều trị

là điều trị nội khoa lao và mổ mở điều trị hẹp [9]

Năm 2001, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo kết quả điều trị hẹp niệu quản do lao tại bệnh viện Bình Dân giai đoạn 1995 - 1999 Tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi niệu quản can thiệp gồm đặt thông JJ, nong bằng bóng, và cắt xẻ niệu quản bằng dao lạnh Do tỷ lệ thất bại của cắt xẻ bằng dao lạnh khá cao và phải làm nhiều lần nên phẫu thuật mổ mở đóng vai trò chủ đạo [1]

Năm 2005, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và Dương Quang Trí công bố nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị hẹp niệu quản do lao bằng nội soi niệu quản ngược dòng, nhưng tỷ lệ thất bại còn khá cao là 54.3% [4]

Năm 2005, tác giả Nguyễn Đức Minh và Trần Quán Anh công bố nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị biến chứng hẹp niệu quản do sỏi, với kết quả tốt của phẫu thuật tạo hình niệu quản là 60.97%, kết quả tốt của đặt Modelage niệu quản sau lấy sỏi niệu quản là 71.42% [12]

Năm 2009, tác giả Hoàng Văn Tùng và Lê Đình Khánh lần đầu tiên công bố nghiên cứu dùng tia Laser cắt xẻ niệu quản hẹp qua nội soi trên 15 bệnh nhân hẹp niệu quản mắc phải với tỷ lệ thành công là 86.67% [23]

Mặc dù thời gian áp dụng điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi ngược dòng sử dụng Laser so với các phương pháp khác là còn ngắn Nhưng với tỷ

lệ thành công cao và những ưu điểm của nó, cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser đang dần khẳng định giá trị và chắc chắn sẽ được áp dụng rộng rãi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

99 bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản, được phẫu thuật nội soi ngược

dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần trước hoặc trong mổ ở tất cả các vị trí niệu quản, được chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium

- Những bệnh nhân được chẩn đoán có hẹp niệu quản trong mổ (Polype niệu quản, xơ hẹp niệu quản do sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản do mổ cũ) đi kèm với sỏi niệu quản cùng vị trí, được cắt xẻ hẹp kết hợp tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium

- Có thể có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến niệu quản (phẫu thuật, điều trị sỏi tiết niệu nội khoa)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đủ các dữ liệu nghiên cứu

- Hẹp niệu quản tiên phát

- Hẹp niệu quản do xạ trị

- Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn NQ gây các biến chứng hẹp NQ

- Các khối u bên ngoài chèn ép gây hẹp, tắc niệu quản

- Hẹp niệu quản do xơ hoá sau phúc mạc

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả

Nghiên cứu hồi cứu từ 01/2012 đến 10/2013, thực hiện ghi nhận các

dữ liệu nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu tiến cứu từ 10/2013 đến 08/2014, trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán bệnh và điều trị bằng nội soi Laser cho nhóm bệnh nhân được chẩn đoán hẹp NQ đơn thuần hay phối hợp tại Bệnh viện Việt Đức

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất: Dựa vào mục đích của nghiên cứu, không có các yêu cầu chọn mẫu và tính cỡ mẫu

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, làm các cận lâm sàng đầy đủ trước phẫu thuật Sau phẫu thuật bệnh nhân được hẹn khám lại tối thiểu là sau 01 tháng Các dữ kiện thu thập được ghi chép thống nhất theo bệnh án nghiên cứu

2.4 Quy trình phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium

2.4.1 Phương tiện, trang thiết bị

- Máy soi niệu quản ống cứng của hãng Karl - Storz 7,5 – 9,5 Fr (hãng của Đức, sản xuất năm 2001)

- Thông niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thông JJ

- Dung dịch truyền rửa niệu quản NaCl 9‰, bơm tiêm 50ml

Hình 2.1 Ống soi niệu quản cứng, guide, ống thông JJ

- Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng

Hình 2.2 Hệ thống máy nội soi niệu quản ngược dòng

- Máy Laser Accu-tech (hãng Accu-tech, Trung Quốc, sản xuất 2010)

Năng lượng xung: 3,5J ; Thời gian xung: 400 µs Bước sóng: 532 nm ; Công suất Laser: < 5mw

Hình 2.3 Máy Laser 2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân

Khám toàn diện, điều chỉnh các rối loạn nếu có, giải thích rõ về cuộc

mổ cùng các nguy cơ có thể xảy ra

Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ nội soi tiết niệu bệnh viện Việt Đức

Vô cảm: tê tủy sống

Tư thế sản khoa, sát khuẩn rộng rãi (phía trên đến rốn, phía dưới đến nửa trên đùi, cơ quan sinh dục)

2.4.3 Các bước thực hiện kỹ thuật

Máy sau ngâm sát trùng đủ thời gian lắp đặt, mở nước, đưa máy nội soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang (trong quá trình đưa máy, nước rửa phải được mở liên tục để giúp giãn nở niệu đạo, rõ đường đi, đồng thời luôn quan sát màn hình để soi đúng đường đi của niệu đạo)

Đánh giá sơ bộ tình trạng bàng quang

Xác định đúng hai lỗ niệu quản (hai lỗ niệu quản thường nằm trên gờ liên niệu quản, ở hai góc của tam giác cổ bàng quang - vùng Trigon)

Nếu không tìm thấy lỗ niệu quản, hoặc thấy được lỗ niệu quản nhưng không đưa máy vào được do lỗ niệu quản quá xơ hẹp hoặc do sỏi, thì coi như nội soi thất bại và phải chuyển sang mổ mở, lấy sỏi niệu quản, cắt nối niệu quản tận - tận hoặc cắm lại niệu quản – bàng quang

Đưa dây dẫn lên niệu quản cần phải thận trọng, nhẹ nhàng qua các vị trí hẹp hoặc tắc nghẽn tránh làm tổn thương niệu quản Dây dẫn đường có tác dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang, định hướng đường

đi cho máy nội soi, độ cứng của dây dẫn giúp giảm độ cong của niệu quản

ở các vị trí đổi hướng hoặc gấp khúc, giúp đưa máy nội soi dễ dàng hơn Đồng thời bơm nước để làm giãn rộng lòng niệu quản Với hẹp niệu quản thật sự, vị trí hẹp sẽ không thay đổi theo các mốc thời gian và không giãn rộng khi bơm nước

Đưa ống nội soi lên niệu quản theo dây dẫn và quan sát màn hình Đánh giá tình trạng của lòng niệu quản: Khẩu kính, tình trạng niêm mạc, có polype gây xơ hẹp, có sỏi đi kèm và đánh giá mức độ chít hẹp lòng niệu quản Bình thường lòng niệu quản có đường kính đều nhau từ trên xuống dưới, đủ rộng với máy soi niệu quản, bề mặt trong niệu quản trơn bóng

Khi đưa máy soi đến vị trí hẹp:

- Đánh giá loại hẹp: Viêm xơ sau mổ, Polype, viêm xơ do sỏi

- Đánh giá mức độ hẹp 1/2, 2/3 khẩu kính hay toàn bộ lòng NQ

+ Nếu vị trí hẹp ở dưới sỏi thì dùng Laser đốt Polype, cắt xơ hẹp, làm rộng lòng niệu quản, tiếp cận sỏi rồi tán vụn sỏi

+ Nếu hẹp nhiều nhưng dây dẫn vẫn đi qua được thì sẽ dùng Laser xẻ hẹp với mốc là dây dẫn Chúng tôi dùng Laser Holmium cắt xẻ xơ hẹp niệu

quản, hoặc cắt đốt Polype niệu quản vòng quanh chu vi niệu quản (không cắt tới lớp thanh mạc) đến khi khẩu kính niệu quản tại vị trí hẹp gần bằng hoặc bằng với đoạn niệu quản bình thường và đưa máy nội soi qua dễ lên đoạn niệu quản trên để kiểm tra niệu quản đến bể thận

+ Nếu đã cố gắng nhưng không thể đưa dây dẫn và máy soi qua vị trí hẹp thì nội soi được coi là đã thất bại và phải chuyển hướng mổ mở

Hình 2.4 Hình ảnh xơ hẹp niệu quan do sỏi niệu quản qua nội soi

(bệnh nhân Hạ Văn T.,32 tuổi)

Hình 2.5 Hình ảnh cắt xẻ xơ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi

(bệnh nhân Vũ Thị Th., 36tuổi)

Vòng xơ hẹp

do sỏi NQ

Vòng xơ hẹp do mổ cũ

Sau khi cắt hẹp niệu quản bằng Laser Holmium, đặt thông JJ (vừa

có tác dụng nong niệu quản, vừa dẫn lưu nước tiểu xuống bàng quang, tránh tái hẹp) Rút JJ sau khoảng 4 tuần

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tiền sử bệnh lý bản thân (liên quan đến hệ tiết niệu)

- Tuổi

- Giới

- Lý do vào viện

- Các triệu chứng lâm sàng

- Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu

- Sinh hoá máu: Urê, Creatinin

- Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá mức độ ứ nước thận niệu quản, sỏi tiết niệu và các bất thường trên siêu âm

- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi tiết niệu, bóng thận to và các bất thường trên phim chụp

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng thận, phát hiện sỏi tiết niệu cản quang, đánh giá lưu thông của thuốc cản quang qua chỗ niệu quản tắc nghẽn

- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: đánh giá chức năng thận, phát hiện sỏi tiết niệu, đánh giá lưu thông của thuốc cản quang qua chỗ niệu quản tắc nghẽn, phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn trong trường hợp là sỏi niệu quản không cản quang

- Chẩn đoán tổn thương hẹp niệu quản trong mổ:

+ Vị trí hẹp niệu quản

+ Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản

+ Sỏi tiết niệu đi kèm

- Kết quả điều trị hẹp niệu quản:

+ Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng + Thời gian phẫu thuật

+ Diễn biến trong mổ: Chảy máu, tổn thương NQ, chuyển mổ mở … + Các biến chứng hậu phẫu: Chảy máu, ử nước thận, chỉ định mổ lại… + Kết quả sớm sau mổ: Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

+ Kết quả khám lại xa sau mổ: Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá và nhận định kết quả

* Tuổi

Tính bằng năm sinh, chia thành các nhóm tuổi <20, 20-29…70-79, >80

* Giới: nam và nữ

* Lý do vào viện:

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng (1hoặc 2 bên)

- Cơn đau quặn thận

- Đái máu

- Đái ra sỏi

- Đái buốt, đái rắt

- Sốt nóng (có thể có rét run)

- Rò nước tiểu hoặc dịch đục qua dẫn lưu hoặc qua vết mổ cũ

- Đái ít hoặc không có nước tiểu

* Các triệu chứng lâm sàng

- Ấn các điểm đau niệu quản đau

- Có thể có dấu hiệu thận to (chạm thận, bập bềnh thận (+))

- Rung thận (+) nếu có ứ mủ bể thận

- Hội chứng viêm vùng hố thắt lưng (sưng, nóng, đỏ, đau)

- Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái răt, đái máu…

- Có đường rò nước tiểu hoặc dịch mủ trên da

- Thiểu niệu, vô niệu

* Tổng phân tích tế bào máu

- Các chỉ số bình thường [18]

Hồng cầu: 4,2 ± 0,65 Tera/L (nam) hay 3,8 ± 0,16 Tera/L (nữ)

Bạch cầu: 7 ± 0,7 Giga/L (nam) hay 6,2 ± 0,5 Giga/L (nữ)

* Sinh hoá máu

- Các chỉ số bình thường [18]

Ure 2,5 – 6,7 mmol/l

Creatinin 44 - 106 µmol/l

* Siêu âm hệ tiết niệu

Được thực hiện thường quy với tất cả các bệnh nhân Siêu âm giúp đánh giá hình thái của thận và niệu quản, phân độ ứ nước của thận, tìm ra nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản như sỏi niệu quản hay dị vật trong niệu quản, các khối u trong niệu quản hoặc cạnh niệu quản

Phân độ ứ nước thận theo Meckler [15]

+ Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng Echo trống bằng với bề dày của nhu mô Có biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn hình túi, đường kính bể thận ≤ 3cm

+ Độ II: Bề dày nhu mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt, đường kính

bể thận ≥ 3cm, còn phân biệt bể thận và đài thận

+ Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, đường kính bể thận ≥ 3cm, không phân biệt bể thận và đài thận

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (USP)

USP chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhập viện

Tiêu chuẩn của phim chụp:

+ Chiều dọc: Phim phải thấy được từ D11 cho tới bờ dưới xương mu + Chiều ngang: Lấy được hết hai bên cánh chậu

+ Tia: Phải thấy rõ được các xương sườn cuối, mỏm ngang các đốt sống, thấy rõ bóng của hai cơ đái chậu, bóng hai thận [11]

Có thể phát hiện:

+ Bóng thận to

+ Sỏi cản quang: Số lượng, vị trí, kích thước, độ cản quang

+ Sonde niệu quản, các dị vật trong đường bài xuất

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân có nghi ngờ tắc nghẽn niệu quản Thường thì thận bên tắc nghẽn bài tiết thuốc chậm do giảm chức năng nên cần phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 1 - 2 giờ hoặc phải tăng liều thuốc cản quang truyền tĩnh mạch

Tiêm vào tĩnh mạch thuốc cản quang, liều trung bình 300mg/kg trọng lượng cơ thể

Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch:

- Hình ảnh bóng thận, độ dày nhu mô thận

- Hình thể của đài bể thận, lưu thông của hai niệu quản

- Chức năng của thận bên tắc và thận bên đối diện

+ Đánh giá chức năng bài tiết dựa vào thời gian ngấm thuốc, nhu mô thận sau khi bơm thuốc: tốt: < 3phút, chậm: 3 - 5 phút, kém: > 5 phút, thận câm: sau 2 giờ không bài tiết

+ Đánh giá chức năng bài xuất dựa vào thời gian thuốc xuống đến bàng quang: tốt: <5 phút, chậm: 5 - 10 phút, không xuống: sau 2 giờ

- Vị trí của sỏi nếu có, vị trí của hẹp NQ, thoát thuốc cản quang rò NQ

- Chẩn đoán vị trí tắc nghẽn; thuốc dừng lại trên chỗ tắc, niệu quản treen chỗ tắc giãn to, thuốc len lỏi qua vị trí sỏi niệu quản hoặc hẹp niệu quản, phía dưới niệu quản có khẩu kính bình thường (hình ảnh hẹp đuôi chuột)

- Ngoài ra còn phát hiện những bất thường của đường tiết niệu như: thận lạc chỗ, niệu quản đôi, niệu quản lạc chỗ…[11]

Hình 2.6 Hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần trên phim UIV

(bệnh nhân Tạ Viết Th., 58 tuổi, sau mổ cắt xẻ hẹp NQ bằng Laser)

* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Hiện nay tại các trung tâm ngoại khoa lớn, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đã gần trở thành phương tiện cận lâm sàng thường quy cho việc chẩn đoán các bệnh lý đường tiết niệu

Qua chụp cắt lớp vi tính có thể thấy:

- Độ giãn của đài bể thận

- Nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản (sỏi niệu quản, hẹp NQ)

- Vị trí của tắc nghẽn niệu quản

- U niệu quản

- Đánh giá chức năng thận…

Vị trí hẹp NQ

Thuốc cản quang lưu thông qua chỗ hẹp NQ

Đặc biệt chụp MSCT hệ tiết niệu dựng hình theo không gian ba chiều

có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý niệu quản và giúp điều trị hiệu quả

Hình 2.7 Hình ảnh nghi hẹp niệu quản do sỏi trên phim MSCT

(bệnh nhân Ngô Quang T., 38 tuổi, trước mổ)

* Kết quả điều trị hẹp niệu quản:

- Diễn biến trong mổ: từ hình ảnh nội soi thu được, nhận định bằng mắt thường tình trạng niệu quản và đánh giá:

+ Loại hẹp:

Xơ hẹp niệu quản do mổ cũ: một vòng xơ màu trắng, thường không

gồ ghề, không thay đổi kích thước khi bơm nước mạnh, nếu có sỏi niệu quản kèm theo thì sỏi không dính vào vòng xơ đó

Polype niệu quản: thường đi kèm và ở dưới sỏi niệu quản, có thể có 1

hay nhiều Polype, màu sắc giống với niệu mạc, có cuống rõ ràng, dài khoảng 0,5cm

Vị trí hẹp

NQ do sỏi

Viêm xơ hẹp niệu quản do sỏi: ở dưới sỏi niệu quản có 1 vòng xơ màu

- Tai biến trong mổ:

+ Chảy máu (không nhìn thấy trường mổ)

+ Thủng niệu quản: Máy soi đi lạc ra khỏi lòng niệu quản (nhìn thấy tổ chức mỡ quanh niệu quản)

+ Đứt niệu quản hoặc lột niêm mạc niệu quản

Tất cả các tai biến trong mổ này được coi là thất bại của phẫu thuật và cần chuyển mổ mở ngay để xử trí

- Tỷ lệ nội soi niệu quản thành công:

+ Tỷ lệ cắt hẹp đơn thuần: chỉ cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu quản bằng Laser Holmium

+ Tỷ lệ kết hợp tán sỏi nội soi: Cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu quản bằng Laser kết hợp với tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium

+ Tỷ lệ đặt sonde JJ sau can thiệp

* Đánh giá kết quả sớm ngay sau khi ra viện (không bao gồm những bệnh nhân chuyển mổ mở):

Tiêu chí đánh giá (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])

- Thời gian nằm viện

- Biến chứng: Đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rò nước tiểu

- Theo dõi chức năng thận: Siêu âm, xét nghiệm máu

- Kết quả tốt:

+ Lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to, không đái máu sau mổ

+ Chức năng thận phục hồi tốt (xét nghiệm Ure, Creatinin máu bình thường) + Siêu âm đài bể thận giãn nhỏ hơn trước mổ

+ Rò nước tiểu (tụ dịch khoang sau phúc mạc)

+ Tử vong (trong thời gian điều trị hậu phẫu tại viện)

* Đánh giá kết quả khám lại xa sau khi ra viện:

Thông thường bệnh nhân được hẹn khám lại sau mổ 01 tháng để đánh giá tổng thể và chỉ định nội soi rút ống thông JJ Sau đó hẹn bệnh nhân đến khám lại lần hai hoặc lần ba tuy thuộc từng trường hợp cụ thể

- Hỏi tình trạng cơ năng: Đau thắt lưng, đái máu, rối loạn tiểu tiện khác

- Khám toàn thân phát hiện các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu

- Khám phát hiện thận to hay không

- Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá hình thái thận NQ, mức độ ứ nước thận

- Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị đánh giá vị trí ống thông JJ

- Chỉ định chụp UIV hoặc MSCT nếu cần

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Ure, Creatinin máu)

Nếu bệnh nhân không đến được, gọi điện hỏi trực tiếp hoặc gửi thư với phiếu câu hỏi có sẵn

Đánh giá theo các mức (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])

- Tốt:

+ Thể trạng phục hồi tốt, lên cân

+ Lao động sinh hoạt bình thường

+ Không đau vùng thắt lưng

+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT : niệu quản thông tốt, không có hẹp trở lại (đài bể thận không giãn hoặc còn giãn nhưng giảm nhiều so với trước

mổ, thuốc cản quang xuống bang quang tốt), chức năng thận tốt (xét nghiệm Ure, Creatinin máu bình thường)

- Trung bình:

+ Bệnh nhân vẫn lao động được

+ Chức năng thận không tốt lên so với trước điều trị (xét nghiệm Ure, Creatinin không cải thiện so với trước mổ)

+ Có nhiễm khuẩn tái phát điều trị còn đáp ứng

+ Siêu âm, chụp UIV, MSCT: Đài bể thận giãn không thay đổi so với trước

mổ, lưu thông NQ giảm (thuốc cản quang xuống bàng quang trong 5-10 phút)

+ Chức năng thận kém (xét nghiệm Ure, Creatinin tăng so với trước mổ) hoặc thận mất chức năng

2.7 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê Y học (sử dụng phần mềm SPSS 17.0)

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Dữ kiện nghiên cứu được lấy từ hồ sơ bệnh án được sự đồng ý của khoa Tiết niệu và sự cho phép của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức Các bệnh nhân được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân, không vì mục đích gì khác