Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại bệnh viện việt tiệp hải phòng từ tháng 01 2009 đến 06 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột sau mổ trường hợp tắc ruột học phát sinh từ hậu lần mổ ổ bụng trước Trong nguyên nhân gây tắc ruột học, tắc ruột sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 60 – 70% [31] [62] Cho đến việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ dựa vào triệu chứng kinh điển là: tiền sử mổ bụng cũ, đau bụng cơn, nôn, bí trung tiện, quai ruột nổi, mức nước phim X quang bụng đứng Tuy nhiên vận dụng máy móc triệu chứng vào chẩn đoán mà không theo dõi chặt chẽ phối hợp điều trị nội khoa nguy gây biến chứng hoại tử ruột cao dẫn đến tử vong [26] Cùng với phát triển chuyên khoa gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh kháng sinh điều trị, tỉ lệ tử vong tắc ruột sau mổ giảm nhiều vòng 30 năm trở lại Tuy số lượng bệnh nhân phải mổ tắc ruột sau mổ chưa giảm nhiều tỉ lệ hoại tử ruột mức cao: bệnh viện tỉnh Bắc Giang 20.6%, bệnh viện 103 13.3%, bệnh viện 198 15.3% [8] Vấn đề phẫu thuật lập lại lưu thông ruột điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ dường không nhắc đến nhiều Các nghiên cứu Thế giới Việt Nam vòng 20 năm trở lại tập trung vào việc cố gắng đưa tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng để phân biệt nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ (do thắt nghẹt hay bít tắc) [17] [18] [23] Đặc biệt tiến siêu âm CT scanner ổ bụng thời gian gần đây, nhiều tác giả khẳng định siêu âm CT scanner ổ bụng giá trị chẩn đoán tắc ruột từ 89- 100% [14] [9] [37] [42] [43] [46] Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng sở điều trị lớn miền duyên hải Bắc Tình hình chẩn đoán điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ có nhiều tiến bộ, nhiên số lượng bệnh nhân tắc ruột sau mổ tiếp tục tăng lên vài năm gần đây[5] [6] Dựa vào nghiên cứu trước sở, với mong muốn góp phần vào việc chẩn đoán điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ, tiến hành đề tài “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ tháng 01/2009 đến 06/2012 “ với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột sau mổ điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Tiệp Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ thời gian 01/2009 – 06/2012 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC, RUỘT NON ĐẠI TRÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TẮC RUỘT SAU MỔ Tắc ruột (TR) hội chứng ứ trệ lưu thông hơi, dịch chất tiêu hóa có lòng ruột từ góc Treitz đến hậu môn Ba thành phần liên quan đến tắc ruột sau mổ phúc mạc, ruột non đại tràng 1.1.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mỏng liên tiếp gồm lá, thành che phủ mặt thành bụng tạng bao bọc quan ổ bụng Đây khoang ảo tạng áp vào tạng Mọi can thiệp vào quan ổ bụng làm tổn thương phúc mạc gây tắc ruột sau mổ (TRSM)[20] Phúc mạc mạch máu nuôi riêng rẽ mà nuôi dưỡng thẩm thấu từ nhánh mạch mà bao bọc, máu tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch tương ứng Thần kinh chi phối phúc mạc: phúc mạc thành chi phối nhánh thần kinh tủy sống, tạng chi phối nhánh thần kinh giao cảm chi phối cho tạng tương ứng Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho phúc mạc trượt lên dễ dàng Khi phúc mạc bị tổn thương, chúng dính với làm cho đoạn ống tiêu hoá dính với dính vào thành bụng gây hạn chế nhu động, đồng thời gây tắc ruột Về tổ chức học, phúc mạc cấu tạo hai lớp: Lớp mạc lớp tế bào biểu mô lát đơn, tiết lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên cách dễ dàng ổ bụng Lớp mạc lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy trình tạo sợi dính bụng phúc mạc bị tổn thương Hình 1.1 Ruột non, đại tràng mạc nối lớn ( Nguồn: Atlas Netter) 1.1.2 Ruột non: Hình 1.2 Ruột non động mạch nuôi dƣỡng (Nguồn: Atlas Netter) Ruột non gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng [20] - Tá tràng cố định vào thành bụng sau mạc dính Treitz nằm tầng phần sau đại tràng ngang - Hỗng tràng hồi tràng giới hạn rõ rệt treo vào thành bụng sau mạc treo chung liên tục Về phương diện giải phẫu bệnh lý, hai đoạn không khác gọi ruột non Hỗng tràng dài 5,5 - m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m, khúc đầu rộng 3cm, khúc cuối nhỏ 2cm, quai ruột xếp lại thành 14-16 quai, chiều dài quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm Từ khúc đến quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ trở quai ruột nằm dọc, đến 10 - 15 cm chạy ngang nối tiếp với góc hồi manh tràng Cấu tạo ruột non có lớp xếp từ vào trong: mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc [2] Lớp niêm mạc đảm bảo toàn trình hấp thu ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non, cao khoảng - 8mm, dày 3cm, cách - mm, có khoảng 800 - 900 nếp, van tràng có nhiều hỗng tràng, phía hồi tràng nếp van tràng nhỏ dần biến Mạch máu thần kinh: Ruột non cấp máu động mạch mạc treo tràng động mạch phân nhánh tạo thành mạng hình vòng cung tiếp tục vào lớp thành ruột nhiều nhánh nhỏ tận đỉnh nhung mao Hệ thống tĩnh mạch ruột non bắt nguồn từ đỉnh nhung mao Các hệ thống tĩnh mạch họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch theo động mạch tương ứng cuối đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng nằm mạc treo ruột Do mạch máu nằm thành ruột, nên TR ruột giãn to gây cản trở tuần hoàn thiếu máu ruột Sinh lý hấp thu tiết ruột: Ruột có hoạt động để tăng cường hấp thu là: co nghẹt, cử động lắc, nhu động, phản nhu động Các hoạt động thực tự động điều khiển đám rối Auerbach Những kích thích chỗ dây X làm tăng hoạt động nhu động ruột Dịch tiêu hóa tiết trung bình khoảng - 10 lít/24 giờ, có dịch dày có pH < 1,5 có tính acid, lại dịch khác có tính kiềm Tác giả Trịnh Hồng Sơn tổng hợp chức ruột non [33] Phần hấp thu carbonhydrate protein tá tràng hỗng tràng Nhiều loại mỡ vitamin tan mỡ hấp thu hồi tràng Muối mật tiết từ gan vào tá tràng, tăng cường khả hấp thu acid béo chuỗi dài vitamin tan mỡ hồi tràng Vitamin B12 cố định yếu tố nội (sản xuất dày) hấp thu đoạn cuối hồi tràng Nước điện giải phần lớn hấp thu hồi tràng đại tràng Khi tá tràng và/ hỗng tràng bị cắt bỏ, hồi tràng thay đổi để thay chức hấp thu Tuy nhiên, tá tràng hỗng tràng thay đổi chức hồi tràng Do cắt bỏ tá tràng hỗng tràng thường dung nạp tốt trường hợp cắt bỏ hồi tràng Hầu điện giải hấp thu hồi tràng đại tràng Bình thường, 2-3 lít tiếp nhận từ thức ăn đồ uống, tổng số 7-9 lít tiết ra, hấp thu ngày từ đường tiêu hóa Chiều dài ruột non đảm bảo chức bình thường dài khoảng 300 cm đến 850 cm người lớn, từ 200 đến 250 cm trẻ 35 tuần, xấp xỉ 100 đến 120 cm trẻ đẻ non 30 tuần Mất 80% ruột non làm tăng nhu cầu cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa giảm chất lượng sống Khi van hồi – manh tràng mất, kết vi khuẩn lây bệnh ruột non tăng cao Van hồi manh tràng rào cản ngăn cách ruột non ruột già Nó giúp cho điều chỉnh thoát nước hấp thu chất dinh dưỡng từ ruột non Nó giữ cho vi khuẩn từ đại tràng trào ngược trở lại ruột non Kết cắt van hồi manh tràng làm giảm hấp thu nước chất dinh dưỡng tăng khả phát triển vi khuẩn ruột non[33] 1.1.3 Đại tràng Hình 1.3 Đại tràng động mạch chi phối ( Nguồn: Atlas Netter) Đại tràng phần ống tiêu hóa từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng xích ma trực tràng Đại tràng xếp khung hình chữ U ngược chia làm hai phần [30]: - Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan nửa phải đại tràng ngang (cấp máu động mạch mạc treo tràng trên) - Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng xích ma (cấp máu động mạch mạc treo tràng dưới) Thành đại tràng có lớp từ ngoài: niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp lớp mạc [2] Chức đại tràng hấp thu, tiết, vận động tiêu hóa Mỗi đoạn đại tràng có chức khác nhau, đại tràng tiếp tục công việc hồi tràng, biến thứ lại từ hồi tràng xuống đại tràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, tích chứa lòng đại tràng thời điểm thích hợp để tống phân Chức chủ yếu đại tràng hấp thu nước, Na + số chất khoáng, chủ yếu đại tràng phải đảm nhiệm Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng vào đại tràng Đại tràng hấp thu 90 chất dịch để tạo khoảng 200 - 250 ml chất phân nửa rắn Ngoài niêm mạc đại tràng hấp thu số acid amin, acid béo số vitamin [30] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh tắc ruột sau mổ 1.1.4.1 Cơ chế phát sinh dính dây chằng sau mổ ổ bụng Bất can thiệp vào ổ phúc mạc gây tổn thương phúc mạc (chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm dị vật ) gây dính, dây chằng ổ bụng Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo hướng [40]: - Hoặc tái tạo lại phúc mạc bình thuờng nhờ phát triển tế bào biểu mô che phủ phần phúc mạc bị tổn thương Nguồn gốc tế bào biểu mô tranh luận, trước người ta cho tế bào có nguồn gốc từ tế bào đa biểu mô Nhưng nghiên cứu chứng minh vai trò quan trọng tế bào xung quanh nơi tổn thương kể tế bào có dịch phúc mạc - Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: Các tế bào xơ mạch máu tân tạo phát triển tạo nên dây chằng dính Quá trình diễn biến diễn nhanh khoảng 6-8 ngày khó xác định xác thời gian hình thành vĩnh viễn dính dây chằng 1.1.4.2 Sinh lý bệnh tắc ruột sau mổ Khi tắc ruột gây rối loạn toàn thân chỗ Tại chỗ - Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu bệnh, nhu động ruột tăng tần số cường độ, cố gắng đẩy chất lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực lòng ruột tăng, sau nhu động giảm xuống dừng lại, sau thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại Hiện tượng nhu động ruột tương ứng với đau bụng bệnh nhân Đây triệu chứng để phân biệt TR TR giới Trong giai đoạn muộn, quai ruột phía chỗ tắc giãn căng, nhu động thưa dần sau mất, trường hợp TR nghẹt - Chướng ruột: Bình thường lòng ruột chứa dịch, có từ hai nguồn: 80% nuốt vào 20% tượng lên men lòng ruột Trong TR, ứ đọng đoạn ruột chỗ tắc từ nuốt không khí phần từ trung hòa Bicarbonat cộng với lên men vi khuẩn lòng ruột, Nitrogene không hấp thu niêm mạc ruột nên hậu ruột ứ đọng nhiều đoạn ruột chỗ tắc Hơi có từ nuốt không khí phần từ trung hoà khí bicarbonat cộng với lên men vi khuẩn 10 nhân, để nhận định đúng, xác đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát thăm khám cách tỷ mỷ [10] Theo bảng 3.8, dấu hiệu lâm sàng gặp thời điểm vào viện dấu hiệu rắn bò (3.25%), sốt 37,80C (3.25%) huyết áp động mạch 90 mmHg (2.44%) Chiếm tỷ lệ cao dấu hiệu bụng chướng (95.23%) Trong nghiên cứu chúng tôi, có 20/123 bệnh nhân có dấu hiệu sonde dày dịch bẩn Trong tỉ lệ cao nhóm có hoại tử ruột, nhiên dấu hiệu để tiên lượng nguy có hoại tử ruột hay không Theo tác giả Đỗ Phú Đông [5], Lê Tư Hoàng [17] màu sắc dịch nôn hay qua sonde dày bẩn biểu tình trạng ứ đọng dịch tiêu hóa kéo dài quai ruột, tỷ lệ phải phẫu thuật bệnh nhân cao Tác giả Nguyễn Đình Hối cho bệnh nhân nôn dịch giống phân cần phẫu thuật [19] Trần Nhật Hùng nghiên cứu 400 bệnh nhân tắc ruột sau mổ, thấy có 25.5% dịch nôn dịch đen bẩn [23] 56% bệnh nhân nghiên cứu Nguyên Văn Hải nôn sớm nhiều [14] Trong nghiên cứu chúng tôi, thời điểm vào viện, dấu hiệu mạch nhanh 90 lần/phút (OR = 7.66) phản ứng thành bụng (OR = 7.84) chứng tỏ nguy có hoại tử ruột có triệu chứng tăng gấp lần so với nhóm có triệu chứng âm tính Nghiên cứu Nguyễn Thanh Long cho thấy dấu hiệu mạch nhanh 100 lần/ phút 13.4 %, huyết áp động mạch tối đa 90 mmHg 3.3%[24] Theo Bùi Thanh Hải Phạm Duy Hiển dấu hiệu mạch nhanh có giá trị theo dõi TRSM dấu hiệu trung thành 60 xoắn ruột hoại tử ruột cần đặt vấn đề mổ sớm bệnh nhân [10] Nguyễn Đức Ninh khẳng định giá trị dấu hiệu phản ứng thành bụng, theo tác giả tắc ruột điểm đau khu trú phản ứng thành bụng dấu hiệu biểu tình trạng thiếu máu quai ruột bị nghẹt vị trí nghẹt ruột [25] Theo Trần Nhật Hùng, nhóm bệnh nhân có kết luận tắc ruột định mổ trước từ nhập viện có 40.2 % có biểu điểm đau khu trú, 100% có phản ứng thành bụng [23] Nguyễn Thanh Long nghiên cứu 30 trường hợp có hoại tử ruột, ghi nhận 40% có điểm đau chói cạnh vết mổ, 30% có phản ứng thành bụng, 16.7% có cảm ứng phúc mạc có 30% [24] Bảng 3.10 cho thấy sẹo mổ cũ gặp nhiều đường trắng – rốn, chiếm tỷ lệ 34.1% Sẹo mổ cũ đường McBurney chiếm 15.4% Đường trắng rốn chiếm tỷ lệ 17.1% Kết gần tương tự với nghiên cứu Nguyễn Trọng Hòe [18] Theo tác giả, tỷ lệ đường trắng – rốn 53.17%, tiếp đến đường trắng rốn 19.05% Hay gặp hai loại đường mổ tỷ lệ tiền sử mổ viêm ruột thừa nhập viện tắc ruột sau mổ lần đầu chiếm tỷ lệ cao ( Bảng 3.2, 3.4, 3.5 ) Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân có sẹo mổ cũ đường ngang xương mu (tiền sử mổ chửa tử cung vỡ) đường phân giác bờ thẳng to – cung đùi (tiền sử mổ thoát vị bẹn) Nếu xét vị trí phẫu thuật tầng hay ổ bụng thì, tỉ lệ phẫu thuật tầng ổ bụng gây tắc ruột sau mổ chiếm tỷ lệ cao Điều Nguyễn Thanh 61 Long khẳng định, theo tác giả có 73.3% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tầng ổ bụng [24] 4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Siêu âm ổ bụng Bảng 3.11 cho thấy, siêu âm ổ bụng phát 72.2% trường hợp có bất thường 10/21 TH hoại tử ruột 30/102 TH không hoại tử ruột có dấu hiệu dịch ổ bụng, giãn quai ruột nhu động ruột siêu âm Với OR = 2.18 chứng tỏ dấu hiệu có ý nghĩa để tiên lượng có hay không hoại tử ruột Kết nghiên cứu tương đương với Bùi Thanh Hải, theo tác giả, tắc ruột gây hoại tử ruột có 100% có biểu dấu hiệu quai ruột giãn, nhu động ổ bụng nhiều dịch [8] Theo Ko, tác giả Nhật Bản, khẳng định siêu âm chẩn đoán tắc ruột 89% TH (so với Xquang: 71%), chẩn đoán xác mức độ tắc 76% TH (so với Xquang: 51%), chẩn đoán xác nguyên nhân tắc 20% TH (so với Xquang: 2%) [64] Theo Trần Nhật Hùng, dấu hiệu dịch ổ bụng siêu âm có ý nghĩa thống kê việc lựa chọn định phẫu thuật hay bảo tồn tắc ruột sau mổ [23] Tuy vậy, nghiên cứu có 28/123 TH không phát bất thường siêu âm ổ bụng Kết tương đương với Nguyễn Thanh Long, 26.1% bệnh nhân có dấu hiệu dịch ổ bụng quai ruột dãn, 43.5% bệnh nhân có kết luận khó đánh giá siêu âm [24] 62 4.2.2 X quang bụng đứng Bảng 3.12 biểu đồ 3.3 cho thấy dấu hiệu mức nước chiếm đa số Có 77.24% có mức nước phim Xquang lần 1, 54/58 bệnh nhân có mức nước chụp lại Lý chụp lại lần 58 bệnh nhân 20 TH mức nước lần 1, 38 TH có mức nước dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng Ở lần chụp thứ hai TH không thấy mức nước định mổ nhờ chụp CTOB có kết luận tắc ruột, với hình ảnh quai ruột giãn căng chứa đầy dịch có đoạn chuyển tiếp đoạn giãn đoạn xẹp Cũng bảng 3.12 cho thấy 21 trường hợp có hoại tử ruột có tới trường hợp chụp Xquang bụng đứng cho kết bình thường Dấu hiệu Xquang thường song song với tiến triển tắc, lưu thông tiêu hóa bị ngừng lại, xuất hình ảnh tắc Xquang Tuy nhiên, theo tác giả Nguyễn Văn Hải, Xquang có độ chuyên biệt tương đối thấp, đáng lưu ý có trường hợp tắc ruột thắt nghẹt nặng mà Xquang hoàn toàn bình thường không kết luận [14] Mặt khác, Xquang bụng không chuẩn bị xác định có tắc hay không? vị trí tắc? xác định xác nguyên nhân tắc [8] Trong nghiên cứu Đỗ Sơn Hà, 76% bệnh nhân TRSM nhóm phẫu thuật có hình ảnh mức nước phim Xquang bụng không chuẩn bị Đáng ý có 10 trường hợp hình ảnh mức nước có tới trường hợp tắc ruột thắt nghẹt, trường hợp có hoại tử ruột [7] Tác giả Nguyễn Thanh Long nghiên cứu 30 trường hợp 63 có hoại tử ruột có 46.7% không rõ mức nước phim X quang bụng đứng [24] Để giải thích cho điều này, vài tác giả cho trường hợp tắc ruột thắt nghẹt, khí lòng ruột có không có, đoạn ruột bị tắc giãn to chứa đầy dịch, phim Xquang bụng đứng cho kết bình thường [21] [42] 4.2.3 CT scanner ổ bụng Ở bảng 3.13, thấy có 23 bệnh nhân chụp CT scanner ổ bụng, có 16 trường hợp có khẳng định tắc ruột mặt chẩn đoán hình ảnh Theo Frager, CT scanner có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, mức độ tắc ruột Ðối với TR thắt nghẹt, nhiều nghiên cứu khẳng định CT có độ nhạy 90% độ đặc hiệu 50-64% Ha khảo sát 20 ca TRSM chia làm nhóm tắc ruột đơn tắc ruột thắt nghẹt, nhận thấy: hẹp lòng ruột giống mỏ chim dấu hiệu thường gặp nhóm; dấu hiệu gợi ý thắt nghẹt mỏ chim hình cưa, phù nề mạc treo xung huyết mạch máu dày thành ruột từ vừa đến nặng; ngược lại, nhóm tắc đơn thuần, dấu hiệu mỏ chim nhẵn, thay đổi mạc treo thành ruột bình thường dày nhẹ [47] Do chụp CT scanner ổ bụng chưa sử dụng rộng rãi chẩn đoán tắc ruột sở nghiên cứu chúng tôi, mặt khác kết chụp phụ thuộc nhiều vài kinh nghiệm bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Nên chúng 64 chưa thể đánh giá mối liên quan dấu hiệu CT để phân biệt hoại tử ruột hay không hoại tử ruột 4.2.4 Xét nghiệm máu Ở bảng 3.14 cho thấy dấu hiệu bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ cao 66.67% Dấu hiệu tăng ure máu chiếm 19.5 % Những thay đổi creatinin, kali natri chiếm tỷ lệ thấp Trong nghiên cứu Nguyễn Thanh Long, số lượng bạch cầu tăng 12g/l chiếm 30%, ure máu tăng chiếm 23.3 %, có 10% có rối loạn điện giải [24] Sự khác biệt lý giải đối tượng nghiên cứu Nguyễn Thanh Long bệnh nhân có hoại tử ruột Theo Phạm Hoàng Phiệt, kali nhiều nôn đặt sonde dày thường không hạ thấp, bệnh nhân thường đái có tượng phân hủy tế bào giải phóng kali, kali chủ yếu nằm tế bào [29] 4.3 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Bảng 3.24 cho thấy thời điểm mổ trung bình 24.93 Có 66.67 % bệnh nhân định mổ trước 24 Trong nghiên cứu Nguyễn Trọng Hòe, 22.4% bệnh nhân mổ vòng 12 tính từ lúc vào viện [18] Bảng 3.15, 3.16, 3.17, 3.19, 3.20, 3.22 cho thấy thời điểm định mổ có nhiều biến đổi lâm sàng, OR > gặp mạch nhanh, sốt, huyết áp tụt, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, tăng số lượng bạch cầu 10 G/l Đặc biệt dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (OR = 31.5) Dấu hiệu phản 65 ứng thành bụng khám bụng thực tế lâm sàng nhiều tác giả coi dấu hiệu trung thành phản ánh tình trạng nghẹt ruột Điều khẳng định nghiên cứu Phạm Như Hiệp [15] Trần Nhật Hùng [23] Tiên lượng nguy hoại tử ruột khó khăn thời điểm bệnh nhân nhập viện triệu chứng biểu chưa đầy đủ Và qua thời gian theo dõi, triệu chứng lâm sàng biểu rõ ràng điều trị nội khoa ban đầu [41] Chính vậy, Nguyễn Đức Ninh khuyên bệnh nhân đau bụng có vết mổ cũ chẩn đoán ban đầu cần hướng đến TRSM cần theo dõi chặt chẽ dấu hiệu toàn thân thực thể để tránh trường hợp chẩn đoán nhầm dẫn đến hoại tử ruột tử vong cho bệnh nhân [26] Theo Nguyễn Hữu Thành cho rằng: đau nhiều, nôn nhiều, nước, bụng chướng nhiều, dấu hiệu rắn bò, ấn bụng đau chói nên mổ [34] Theo Nguyễn Đức Ninh: nên bảo tồn bụng chướng vừa, điểm đau khu trú, rối loạn toàn thân (mạch, huyết áp, nước tiểu ) Nên mổ sớm bệnh nhân đau dội, nôn mửa nhiều, bụng có vùng đau hay phản ứng, đợi huyết áp tụt, bụng chướng, hay có phản ứng bụng hay cảm ứng phúc mạc muộn, khó tránh khỏi cắt đoạn ruột [26] Đỗ Phú Đông nhận thấy nửa số TRSM điều trị bảo tồn thành công nên khuyên điều trị nội trước tiên theo dõi vài triệu chứng thấy nặng lên định mổ [5] Ở bảng 3.25 cho thấy nguy hoại tử ruột nhóm mổ sau 24 cao trước 24 Theo Nguyễn Tháp Hùng tình không nên theo dõi 24 giờ, sau 24 tình trạng không cải 66 thiện nên mổ cấp cứu [22] Theo Seror D cộng điều trị bảo tồn thời gian trung bình 22 [49] Nguyễn Đình Hối cho bệnh nhân đến viện với triệu chứng không rầm rộ nên điều trị nội, không cần mổ ngay, bệnh nhân đến muộn nôn dịch giống phân nên mổ [19] 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 4.4.1 Tổn thƣơng mổ Nguyên nhân gây tắc ruột: dính chiếm tỷ lệ cao 44.7%, dây chằng 41.5%, xoắn 13% Có trường hợp thoát vị nội Có 21 trường hợp có hoại tử ruột (17.07%) Trong nghiên cứu Trần Nhật Hùng, tắc dây chằng chiếm tỷ lệ 49.5%, tắc dính 35.5%, 28 trường hợp hoại tử ruột (8.4%) [23] Kết nghiên cứu Bjorg Tilde FeVang 877 bệnh nhân, chia làm giai đoạn cách 10 năm, tổn thương dính chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 43% đến 58% [58] Trong nghiên cứu Đỗ Phú Đông, có ghi nhận loại tổn thương mổ tắc ruột dính thành bụng (79%), dính quai ruột (91%), dây chằng (51.5%), xoắn ruột (11.3%) non thủng ruột non (3%) [5] Nghiên cứu Nguyễn Trọng Hòe ghi nhận nguyên nhân tắc thường gặp dây chằng 48.41%, tắc dính chiếm 19.05 % [18] Cũng theo tác giả, có 10 trường hợp hoại tử ruột, chiếm tỉ lệ 7.94% 67 4.4.2 Phƣơng pháp phẫu thuật Gỡ dính phương pháp làm nhiều (98.9%), cắt dây chằng chiếm tỷ lệ 41.4% Việc giảm áp ruột cách dồn dịch tiêu hóa xuống đại tràng chiếm tỷ lệ cao (44.7%) Có trường hợp phải mở thông chỗ tắc dính, gỡ quai ruột Có 24 trường hợp phải cắt đoạn ruột, có thêm trường hợp có đoạn ruột dính, không gỡ được, có nguy tắc dính xơ gây hẹp lòng ruột Phương pháp nối ruột bên bên áp dụng nhiều 15/21 trường hợp, phương pháp nối an toàn, xì rò nguy hẹp lòng ruột, có lẽ mà phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp Có trường hợp nối tắt hồi tràng với đại tràng ngang kèm theo dẫn lưu manh tràng, phần đoạn cuối hồi tràng dính nhiều dính đến van Bauhin, phẫu thuật viên tiên lượng nguy xì rò xơ hẹp lòng ruột cao gỡ dính để lập lại lưu thông ruột Trong nghiên cứu Trần Nhật Hùng [23], tổn thương dây chằng dính chiếm tỷ lệ cao Các biện pháp phục hồi lưu thông ruột ghi nhận là: gỡ dính 79 trường hợp, cắt dây chằng 118 trường hợp, tháo xoắn 30 trường hợp 38 trường hợp cắt đoạn ruột Trong 38 trường hợp cắt đoạn ruột có 10 trường hợp dính, 11 trường hợp xoắn ruột 17 trường hợp dây chằng gây hoại tử ruột Biện pháp mở thông chỗ tắc nối tắt thực hiện, nghiên cứu Trần Nhật Hùng, nối tắt 7/273 trường 68 hợp, nối tắt trường hợp [23] Tác giả Stepanian cộng nghiên cứu 22 bệnh nhân tắc ruột sau mổ, có trường hợp có tắt ruột thắt nghẹt, có trường hợp phải mở thông chỗ tắc, trường hợp cắt đoạn ruột non [61] Còn nghiên cứu Đỗ Phú Đông, có 46 trường hợp phải cắt đoạn ruột non (28.3%), nối tắt trường hợp, mở thông ruột trường hợp Tác giả có đưa nguyên nhân chủ yếu đoạn ruột hoại tử thứ yếu tổn thương mổ phẫu thuật viên gỡ dính làm tổn thương nhiều – nhiên không đưa số liệu cụ thể loại tổn thương Cũng theo Đỗ Phú Đông, biện pháp nối ruột trường hợp cắt đoạn ruột mà tác giả ghi nhận nối tận - tận chiếm tỷ lệ cao (33/43) [5] 4.4.3 Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng sau mổ 17.9%, nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao (17.07%), trường hợp tắc ruột sớm sau mổ Biến chứng sau mổ gặp nhiều nhóm có hoại tử ruột (16/22 TH) Nghiên cứu Trần Nhật Hùng, qua 273 bệnh nhân phẫu thuật có loại biến chứng nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc, suy kiệt sau mổ, tắc ruột sớm sau mổ, tử vong Tác giả kết luận, tỷ lệ biến chứng nhóm có cắt đoạn ruột cao nhóm không cắt đoạn ruột Trong nghiên cứu Nguyễn Trọng Hòe, tỉ lệ biến chứng sau mổ 9.52% Theo tác giả nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất, có trường hợp xì rò miệng nối, trường hợp tắc ruột sớm sau mổ [18] Trong nghiên cứu Turner, tác giả ghi nhận 14 loại biến chứng sau mổ: viêm phúc mạc, viêm phổi, shock không hồi phục, rò tiêu hóa, nhiễm 69 trùng vết mổ, toác vết mổ, nhồi máu phổi, loét dày, suy tim, viêm tuyến mang tai, liệt ruột năng, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối mạch ngoại vi, tắc ruột Nghiên cứu Yena S, Sissoko lại ghi nhận có trường hợp sa lồi thành bụng sớm sau mổ [69] Zerey ghi nhận có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ [65] Nghiên cứu Nguyễn Thanh Long 30 bệnh nhân có hoại tử ruột ghi nhận loại biến chứng sau mổ nhiễm trùng vết mổ, chiếm tỷ lệ 13.3 % [24] Nghiên cứu Đỗ Phú Đông bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng, tỷ lệ tử vong sau mổ 10% ( giai đoạn 1975 – 1979) Đỗ Phú Đông cho lý tử vong thường : đến muộn để theo dõi lâu làm rối loạn nước – điện giải trầm trọng, hoại tử ruột thủng có xoắn ruột Tử vong phải cắt đoạn ruột rộng rãi, gỡ dính nhiều làm máu kéo dài thời gian gây mê, bục miệng nối [5] So với chúng tôi, bệnh nhân tử vong sau mổ Sự khác biệt tiến gây mê – hồi sức, chẩn đoán hình ảnh kháng sinh điều trị Tương tự với nghiên cứu thời gian gần đây, tỉ lệ tử vong thấp (dưới %) [1] [18] [23] Biến chứng tắc ruột sớm sau mổ ghi nhận bệnh nhân nam 49 tuổi Lần mổ phẫu thuật cắt dày, lần mổ thứ hai tắc ruột bệnh nhân bị tắc ruột lại lần mổ thứ ba sau viện tuần Ở lần mổ này, phẫu thuật viên phải mở thông hỗng tràng chỗ tắc dính Sau mổ ngày trung tiện Có biểu rối loạn điện giải giảm Albumin máu ngày thứ sau mổ Bệnh nhân viện sau 18 ngày điều trị, rút ống mở 70 thông hỗng tràng sau viện tuần Một tháng bệnh nhân có biểu đau bụng âm ỉ theo mức độ vừa vùng quanh rốn kèm đại tiện phân táo, điều trị thuốc nhuận tràng thụt tháo phân Đến thời điểm tại, bệnh nhân ổn định, nhập viện thêm lần Theo Nguyễn Đức Ninh, TR sớm sau mổ cần thận trọng phân biệt tắc ruột học tắc ruột năng, đặc biệt ngày đầu hậu phẫu [27] Ellozy, S H cộng nghiên cứu 225 bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng cho kết có 9.5 % có biểu tắc ruột sớm vòng 30 ngày sau mổ [50] Sự khác biệt nhóm nghiên cứu bao gồm trường hợp tắc ruột sau mổ ung thư di tái phát Nghiên cứu có 21/123 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, chiếm tỷ lệ 17.07% Biến chứng nhiễm trùng vết mổ có nguy xảy cao nhóm bệnh nhân 60 tuổi đặc biệt nhóm có hoại tử ruột Kết tương đương với Muyembe [59] Kouadio[67].Theo Diakité Mariam Bouréïma nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng sớm sau phẫu thuật thường xuyên phẫu thuật tiêu hóa, phụ thuộc nhiều yếu tố tình trạng toàn thân bệnh nhân, điều kiện vô khuẩn phòng mổ tình trạng nhiễm trùng ổ bụng [66] Kết tương đương với nghiên cứu Trần Nhật Hùng, theo tác giả nhiễm trùng vết mổ hay xảy nhóm có hoại tử ruột phải cắt đoạn ruột làm tăng nguy nhiễm khuẩn [23] Thời gian trung tiện trung bình 68 giờ, tỷ lệ bệnh nhân trung tiện trước 48 sau mổ 26.83% Thời gian nằm viện trung bình 71 11.57  4.1 ngày Kết gần tương đương với nghiên cứu Trần Nhật Hùng [23], Nguyễn Trọng Hòe [18] Xét kết chung điều trị phẫu thuật, nghiên cứu có 82.11% đạt kết tốt, 17.07% trung bình có 0.82% có kết xấu Nhóm có kết trung bình bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ, TH có kết xấu có biến chứng TR sớm sau mổ 72 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 123 bệnh nhân điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 06 năm 2012, rút số kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: - Tuổi trung bình 48 ±19.56, trẻ 16 tuổi, già 96 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 1.73 - Nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ ruột thừa chiếm tỷ lệ cao 29.3 % - 100 % bệnh nhân vào viện đau bụng, 82.9% biểu đau bụng cơn, 47.2% nôn nhiều từ vào viện Tỷ lệ bệnh nhân không trung tiện 70 % - Dấu hiệu mạch nhanh 90 lần/phút, phản ứng thành bụng, có ý nghĩa tiên lượng nguy hoại tử ruột (tăng gấp 7.66 – 7.84 lần) so với nhóm triệu chứng thời điểm nhập viện - Tại thời điểm định mổ, dấu hiệu có ý nghĩa thống kê liên quan đến có hoại tử ruột là: mạch nhanh 90 lần/phút (OR = 3.09) ,HAĐM tối đa 90 mmHg (OR = 5), nhiệt độ thể 37.8oC (OR = 6), phản ứng thành bụng (OR = 5.01), cảm ứng phúc mạc (OR = 31.5), bạch cầu 10 g/l (OR = 13.4) - Khi có ba dấu hiệu dịch ổ bụng, quai ruột giãn nhu động ruột siêu âm ổ bụng nguy hoại tử ruột cao gấp 2.91 lần - Có 7/21 trường hợp hoại tử ruột có kết chụp X quang bụng đứng bình thường - Có 16/23 trường hợp kết luận tắc ruột phim CT scanner ổ bụng Về kết điều trị phẫu thuật - Dính nguyên nhân gây tắc ruột gặp nhiều (44.7%).Tắc dây chằng chiếm tỷ lệ 41.4 % - Tỉ lệ hoại tử ruột 17.07% 73 - Có 24 trường hợp cắt đoạn ruột (19.5%), hoại tử ruột 21 trường hợp trường hợp cắt đoạn ruột dính - Tỷ lệ biến chứng sau mổ 17.9% Trong 21 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột sau mổ (1 trường hợp) - Nguy nhiễm trùng vết mổ cao nhóm 60 tuổi 3.27 lần nhóm có hoại tử ruột 62.08 lần - Kết chung điều trị phẫu thuật: tốt 82.11%, trung bình 17.07%, xấu 0.82% - Thời gian nằm viện trung bình 11.57  4.1 Nhóm có thời gian nằm viện 12 ngày chiếm tỷ lệ 39.84 % 74 [...]... 123 bệnh nhân có chẩn đoán hậu phẫu là tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Việt Tiệp trong khoảng thời gian từ tháng 01/ 2009 đến tháng 06/ 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi trên 16 - Có tiền sử phẫu thuật các tạng trong khoang phúc mạc hoặc ngoài khoang phúc mạc nhưng có ghi nhận phải mở khoang phúc mạc - Được phẫu thuật do tắc ruột hoặc do bất kỳ nguyên nhân nào khác, nhưng chẩn đoán hậu phẫu là tắc ruột. .. sau mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh án nghiên cứu không đầy đủ - Chẩn đoán sau mổ là tắc ruột do các nguyên nhân khác như: bệnh lý ác tính ( như ung thư đai – trực tràng, ung thư ruột non,…), tắc ruột do bã thức ăn, do giun, tắc ruột do bệnh Crohn,… 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Thời gian từ tháng 01/ 2009 đến tháng 06/ 2012 Địa điểm : tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp. .. thành ruột từ vừa đến nặng; ngược lại, ở nhóm tắc đơn thuần, dấu hiệu mỏ chim thì nhẵn, không có thay đổi ở mạc treo và thành ruột thì bình thường hoặc dày nhẹ [52] 1.3 ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ Có hai biện pháp điều trị TRSM là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật, tuy nhiên đối với bất kỳ bệnh nhân nào, điều trị bảo tồn luôn được đặt ra hàng đầu, nó quyết định đến việc chỉ định hoặc kết quả của điều. .. Chỉ định điều trị : - Mổ trước 24 giờ tính từ lúc bệnh nhân vào viện - Mổ sau 24 giờ tính từ lúc bệnh nhân vào viện 2.3.11 Đánh giá tổn thương trong mổ : - Dính - Xoắn - Dây chằng - Có hoại tử đoạn ruột 2.3.12 Phương pháp phẫu thuật : - Gỡ dính - Cắt dây chằng - Mở thông trên vị trí tắc - Cắt đoạn ruột - Nối tắt 2.3.13 Thời điểm trung tiện được sau mổ : tính theo giờ 2.3.14 Biến chứng sau phẫu thuật -... vong sau mổ (nặng xin về cũng coi như tử vong sau mổ) - Rò tiêu hóa sau mổ: có thể rò ra vết mổ hay rò ổ bụng gây viêm phúc mạc sau mổ - Viêm phúc mạc: được khẳng định khi mổ lại, ghi nhận các nguyên nhân - Áp xe tồn dư sau mổ: được khẳng định hay theo dõi bằng siêu âm - Tắc ruột sớm sau mổ: có những triệu chứng sớm của TRSM trong những ngày đầu điều trị phẫu thuật, được điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. .. của bệnh nhân, điều kiện vô khuẩn trong phòng mổ và thời gian phẫu thuật [66] Đánh giá kết quả chung của điều trị phẫu thuật Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá kết quả chung của điều trị TRSM Một số tác giả đã phân chia thành ba mức tốt (không có biến chứng), trung bình (có biến chứng nhưng được điều trị khỏi) và xấu (có biến chứng nặng nề, phải mổ lại hoặc tử vong) Trong nghiên cứu... vết mổ phải cắt chỉ cách quãng sớm, tách vết mổ dùng kháng sinh kèm theo 2.3.15 Thời gian nằm viện: tính theo ngày 2.3.16 Đánh giá chung kết quả điều trị phẫu thuật (theo tiêu chuẩn của Trần Nhật Hùng [23]) - Tốt: không biến chứng hậu phẫu - Trung bình: có biến chứng hậu phẫu, điều trị bảo tồn được, không phải mổ lại - Xấu: phải mổ lại do các nguyên nhân áp xe dư, viêm phúc mạc, rò tiêu hóa, tắc ruột. .. đầu sau phẫu thuật ổ bụng Đây là một biến chứng có thể gặp sau bất cứ một cuộc phẫu thuật ổ bụng nào Ellozy và cộng sự nghiên cứu 225 bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng trong vòng 9 tháng cho kết quả có 9.5 % có biểu hiện tắc ruột sớm trong vòng 30 ngày sau mổ. [50] Nguyễn Đình Hối cho rằng nếu sau mổ ngày thứ 3 mà đau bụng cơn nhiều, trung tiện không trở lại, dùng thuốc kích thích nhu động ruột không kết. .. của tắc ruột Theo Trần Nhật Hùng, 77.9 % bệnh nhân vào viện có dấu hiện bí trung đại tiện[23] * Tiền sử phẫu thuật: Mọi phẫu thuật ổ bụng đều có nguy cơ TRSM Theo Nguyễn Đức Ninh, nguy cơ TRSM tồn tại trong suốt cuộc đời bệnh nhân kể từ lần phẫu thuật ổ bụng đầu tiên [26] Theo Phạm Văn Hoàn, số bệnh nhân TRSM sau lần mổ do viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ cao nhất là 32 %, các phẫu thuật còn lại là tắc ruột, ... ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM Fitz (1889) được coi là người đầu tiên nêu chẩn đoán và điều trị nội khoa tắc ruột cấp Nguyên tắc của điều trị bảo tồn đối với TRSM đã trở thành kinh điển và được nhiều tác giả khẳng định vai trò quan trọng khi kết hợp với điều trị phẫu thuật [35] Năm 1938, Abbott và Johnston công bố có thể đặt được ống MillerAbbott qua đường mũi đến tá ... việc chẩn đoán điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ, tiến hành đề tài “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ tháng 01/ 2009 đến 06/ 2012 “ với hai mục... sàng tắc ruột sau mổ điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Tiệp Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ thời gian 01/ 2009 – 06/ 2012 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC, RUỘT... nhóm tắc ruột sau mổ sau tháng ( 13.8 % ) - Tắc ruột sau mổ muộn ghi nhận 20 năm - Bệnh nhân có tắc ruột sau mổ sớm sau 18 ngày, đợt điều trị sau mổ viêm phúc mạc ruột thừa 3.1.3 Thời gian từ đau