Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại bệnh viện việt tiệp hải phòng từ tháng 01 2009 đến 06 2012

GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC, RUỘT NON ĐẠI TRÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TẮC RUỘT SAU MỔ Tắc ruột TR là một hội chứng ứ trệ lưu thông của hơi, dịch và các chất tiêu hóa có trong lòng ruộ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột sau mổ là những trường hợp tắc ruột cơ học phát sinh từ hậu quả của lần mổ ổ bụng trước Trong các nguyên nhân gây tắc ruột cơ học, tắc ruột sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 60 – 70% [31] [62]

Cho đến nay việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ vẫn dựa vào các triệu chứng kinh điển là: tiền sử mổ bụng cũ, đau bụng cơn, nôn, bí trung tiện, quai ruột nổi, mức nước hơi trên phim X quang bụng đứng Tuy nhiên nếu chỉ vận dụng máy móc các triệu chứng trên vào chẩn đoán mà không theo dõi chặt chẽ và phối hợp điều trị nội khoa thì nguy cơ gây biến chứng hoại tử ruột sẽ rất cao và có thể dẫn đến tử vong [26]

Cùng với sự phát triển của chuyên khoa gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh và kháng sinh điều trị, tỉ lệ tử vong do tắc ruột sau mổ đã giảm nhiều trong vòng 30 năm trở lại đây Tuy vậy số lượng bệnh nhân phải mổ do tắc ruột sau mổ chưa giảm nhiều và tỉ lệ hoại tử ruột vẫn ở mức cao: tại bệnh viện tỉnh Bắc Giang là 20.6%, tại bệnh viện 103 là 13.3%, bệnh viện 198 là 15.3% [8]

Vấn đề phẫu thuật lập lại lưu thông ruột như thế nào trong điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ dường như không còn được nhắc đến nhiều nữa Các nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam trong vòng 20 năm trở lại đây tập trung vào việc cố gắng đưa ra những tiêu chuẩn về lâm sàng và cận lâm sàng

để phân biệt nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ (do thắt nghẹt hay do bít tắc) [17] [18] [23] Đặc biệt là những tiến bộ về siêu âm và CT scanner ổ bụng trong thời gian gần đây, nhiều tác giả đã khẳng định siêu âm và CT scanner ổ bụng giá trị chẩn đoán tắc ruột từ 89- 100% [14] [9] [37] [42] [43] [46]

Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng là một cơ sở điều trị lớn của miền duyên hải Bắc bộ Tình hình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ

lên trong vài năm gần đây[5] [6] Dựa vào những nghiên cứu trước đây tại cơ

sở, với mong muốn góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tắc

ruột sau mổ, chúng tôi tiến hành đề tài “ Đánh giá kết quả điều trị phẫu

thuật tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ tháng 01/2009 đến 06/2012 “ với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột sau mổ được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Tiệp

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ trong thời gian 01/2009 – 06/2012

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC, RUỘT NON ĐẠI TRÀNG

VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TẮC RUỘT SAU MỔ

Tắc ruột (TR) là một hội chứng ứ trệ lưu thông của hơi, dịch và các chất tiêu hóa có trong lòng ruột từ góc Treitz đến hậu môn Ba thành phần chính liên quan đến tắc ruột sau mổ là phúc mạc, ruột non và đại tràng

1.1.1 Phúc mạc

Phúc mạc là một màng mỏng liên tiếp gồm 2 lá, lá thành che phủ mặt trong thành bụng và lá tạng bao bọc các cơ quan trong ổ bụng Đây là một khoang ảo vì tạng nọ áp vào tạng kia Mọi can thiệp vào các cơ quan trong ổ bụng đều có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra tắc ruột sau mổ (TRSM)[20]

Phúc mạc không có mạch máu nuôi riêng rẽ mà được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu từ các nhánh mạch mà nó bao bọc, máu tĩnh mạch cũng được đổ vào các tĩnh mạch tương ứng

Thần kinh chi phối phúc mạc: lá phúc mạc thành được chi phối bởi nhánh thần kinh của tủy sống, lá tạng được chi phối bởi các nhánh của thần kinh giao cảm chi phối cho các tạng tương ứng

Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho 2 lá phúc mạc trượt lên nhau dễ dàng Khi phúc mạc bị tổn thương, chúng sẽ dính với nhau làm cho các đoạn của ống tiêu hoá dính với nhau hoặc dính vào thành bụng gây hạn chế nhu động, đồng thời có thể gây ra tắc ruột

Về tổ chức học, phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp: Lớp thanh mạc là một lớp tế bào biểu mô lát đơn, luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt

Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trình tạo sợi

và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương

Hình 1.1 Ruột non, đại tràng và mạc nối lớn ( Nguồn: Atlas Netter )

1.1.2 Ruột non:

Hình 1.2 Ruột non và động mạch nuôi dƣỡng (Nguồn: Atlas Netter)

Ruột non gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng [20]

- Tá tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz nằm ở tầng trên và một phần sau của đại tràng ngang

- Hỗng tràng và hồi tràng không có giới hạn rõ rệt và được treo vào thành bụng sau bởi một mạc treo chung liên tục Về phương diện giải phẫu và bệnh

lý, hai đoạn không khác nhau cơ bản và đều được gọi là ruột non

Hỗng tràng dài 5,5 - 9 m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m, các khúc đầu rộng 3cm, các khúc cuối nhỏ 2cm, các quai ruột xếp lại thành 14-16 quai, chiều dài mỗi quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm Từ khúc 1 đến 7 quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ 8 trở đi các quai ruột nằm dọc, đến khi còn 10 - 15 cm nó chạy ngang nối tiếp với góc hồi manh tràng

Cấu tạo ruột non có 4 lớp xếp từ ngoài vào trong: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc [2] Lớp niêm mạc đảm bảo toàn bộ quá trình hấp thu

ở ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non, cao khoảng 6 - 8mm, dày 3cm, cách nhau 6 - 8 mm, có khoảng 800 - 900 nếp, van tràng có nhiều ở hỗng tràng, càng về phía hồi tràng các nếp van tràng càng nhỏ dần và biến mất

Mạch máu và thần kinh: Ruột non được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên động mạch này phân nhánh tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớp của thành ruột bằng nhiều nhánh nhỏ cho tới tận đỉnh các nhung mao Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ đỉnh các nhung mao Các hệ thống tĩnh mạch này họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch đi theo các động mạch tương ứng và cuối cùng đổ vào các tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm trong mạc treo ruột Do các mạch máu nằm trong thành ruột, nên khi TR ruột giãn quá to gây cản trở tuần hoàn và thiếu máu ruột

Sinh lý hấp thu và bài tiết của ruột: Ruột có 4 hoạt động để tăng cường hấp thu đó là: co nghẹt, cử động quả lắc, nhu động, phản nhu động Các hoạt động này được thực hiện tự động dưới sự điều khiển của đám rối Auerbach Những kích thích tại chỗ cũng như trên dây X đều làm tăng hoạt động nhu động của ruột Dịch tiêu hóa bài tiết trung bình khoảng 5 - 10 lít/24 giờ, chỉ có dịch dạ dày có pH < 1,5 có tính acid, còn lại các dịch khác đều có tính kiềm

Tác giả Trịnh Hồng Sơn đã tổng hợp các chức năng chính của ruột non [33] Phần chính hấp thu carbonhydrate và protein là ở tá tràng và hỗng tràng Nhiều loại mỡ và các vitamin tan trong mỡ được hấp thu ở hồi tràng Muối mật được tiết ra từ gan vào tá tràng, nó tăng cường khả năng hấp thu acid béo chuỗi dài và các vitamin tan trong mỡ ở hồi tràng Vitamin B12 được cố định bởi yếu tố nội (sản xuất ở dạ dày) và được hấp thu ở đoạn cuối hồi tràng Nước và điện giải phần lớn được hấp thu ở hồi tràng và trong đại tràng Khi tá tràng và/ hoặc hỗng tràng bị cắt bỏ, hồi tràng có thể thay đổi để thay chức năng hấp thu của nó Tuy nhiên, tá tràng và hỗng tràng thì không thể thay đổi chức năng của hồi tràng Do vậy cắt bỏ tá tràng và hỗng tràng thường thì sự dung nạp tốt hơn những trường hợp cắt bỏ hồi tràng Hầu hết nước và điện giải được hấp thu ở hồi tràng và đại tràng Bình thường, 2-3 lít được tiếp nhận

từ thức ăn và đồ uống, trong tổng số 7-9 lít được tiết ra, được hấp thu mỗi ngày từ đường tiêu hóa Chiều dài ruột non vẫn đảm bảo chức năng bình thường nếu dài khoảng 300 cm đến 850 cm ở người lớn, từ 200 đến 250 cm đối với trẻ trên 35 tuần, và xấp xỉ 100 đến 120 cm đối với trẻ đẻ non dưới 30 tuần Mất hơn 80% ruột non làm tăng nhu cầu cung cấp dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa và giảm chất lượng sống Khi van hồi – manh tràng mất, kết quả vi khuẩn lây bệnh ở ruột non tăng cao hơn Van hồi manh tràng chính là rào cản ngăn cách giữa ruột non và ruột già Nó giúp cho điều chỉnh sự thoát

đại tràng không thể trào ngược trở lại ruột non Kết quả của cắt van hồi manh tràng làm giảm sự hấp thu nước và các chất dinh dưỡng và tăng khả năng phát triển vi khuẩn ở ruột non[33]

1.1.3 Đại tràng

Hình 1.3 Đại tràng và các động mạch chi phối ( Nguồn: Atlas Netter)

Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hóa đi từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối giữa đại tràng xích ma và trực tràng Đại tràng sắp xếp

như một khung hình chữ U ngược và được chia làm hai phần [30]:

- Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và nửa phải đại tràng ngang (cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên)

- Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng xích ma (cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới)

Thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [2]

Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa Mỗi đoạn đại tràng có một chức năng khác nhau, đại tràng tiếp tục công việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại từ hồi tràng xuống đại tràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, tích chứa trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích hợp

để tống phân ra ngoài Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+

và một số chất khoáng, chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu 90 chất dịch để tạo khoảng 200 - 250 ml chất phân nửa rắn Ngoài ra niêm mạc đại tràng còn hấp thu một số acid amin, acid béo và một số vitamin [30]

1.1.4 Cơ chế và bệnh sinh tắc ruột sau mổ

1.1.4.1 Cơ chế phát sinh dính và dây chằng sau mổ ổ bụng

Bất cứ can thiệp nào vào ổ phúc mạc cũng có thể gây tổn thương phúc mạc (chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm do dị vật ) và gây ra dính, dây chằng trong ổ bụng Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo 2 hướng [40]:

- Hoặc tái tạo lại phúc mạc bình thuờng nhờ sự phát triển của các tế bào

mô này còn đang được tranh luận, trước kia người ta cho rằng các tế bào này

có nguồn gốc từ những tế bào đa năng dưới biểu mô Nhưng những nghiên cứu mới đây đã chứng minh được vai trò quan trọng của các tế bào xung quanh nơi tổn thương kể cả những tế bào có trong dịch phúc mạc

- Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: Các tế bào xơ và các mạch máu tân tạo phát triển tạo nên các dây chằng và dính Quá trình diễn biến này diễn

ra khá nhanh trong khoảng 6-8 ngày nhưng khó có thể xác định chính xác thời gian hình thành vĩnh viễn dính và dây chằng

1.1.4.2 Sinh lý bệnh của tắc ruột sau mổ

Khi tắc ruột gây ra các rối loạn toàn thân và tại chỗ

để phân biệt TR cơ năng và TR cơ giới Trong giai đoạn muộn, khi quai ruột

ở phía trên chỗ tắc giãn căng, nhu động sẽ thưa dần sau đó mất, nhất là trong trường hợp TR do nghẹt

- Chướng ruột: Bình thường trong lòng ruột chứa hơi và dịch, hơi có từ hai nguồn: 80% do nuốt vào và 20% do hiện tượng lên men trong lòng ruột Trong TR, hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắc từ nuốt không khí và một phần

từ sự trung hòa Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột,

vì khi Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột nên hậu quả là ruột ứ đọng nhiều ở đoạn ruột trên chỗ tắc Hơi này có từ nuốt không khí và một phần từ sự trung hoà khí bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong

lòng ruột và vì khí Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột Hậu quả

là 70% khí Nitrogene ứ đọng trong lòng ruột

- Vi khuẩn phát triển: Trong TR, các quai ruột ở trên chỗ tắc bị giãn do ứ trệ dịch và hơi, vi khuẩn tại đó phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương do ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu, vi khuẩn và các độc

tố của vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu và qua thành ruột vào ổ bụng gây

ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc do vậy trong điều trị TR cần dùng kháng sinh toàn thân sớm

- Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ 2 - 4mmHg: Khi ruột bị tắc đoạn ruột phía trên giãn căng do ứ trệ hơi và dịch tiêu hoá làm cho áp lực trong lòng ruột tăng cao, có khi tăng cao gấp 10 lần bình thường, tuy nhiên người ta chỉ đo được áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả năng tự giảm áp lực bằng cách trào ngược dịch và hơi lên dạ dày

- Hoại tử ruột: Sự ứ đọng và ứ trệ tuần hoàn do tăng áp lực trong lòng ruột phối hợp với hiện tượng co thắt tiểu động mạch làm cho ruột thiếu máu, phù

nề và dẫn đến hoại tử Trong trường hợp TR do nghẹt ruột, ruột và mạc treo bị nghẹt gây thiếu máu ruột dẫn đến hoại tử nhanh chóng

Toàn thân

Các rối loạn toàn thân là hậu quả của rối loạn tại chỗ

- Mất nước, điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm do:

+ Nôn do phản xạ: do trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng trên chỗ tắc ra ngoài làm giảm áp lòng ruột

+ Giảm hấp thu ruột và tăng tính thấm thành mạch ruột làm mất nước từ lòng mạch vào ruột

- Nhiễm trùng, nhiễm độc: Do độc tố của vi khuẩn, và các vi khuẩn xâm nhập vào máu và ổ phúc mạc Tình trạng này còn xuất hiện muộn nhất là khi ruột

1.2 CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT SAU MỔ

TRSM được xếp trong nhóm tắc ruột cơ học [31], xảy ra sau mổ và nguyên nhân trực tiếp là do lần phẫu thuật trước đó, không tính đến TR do ung thư di căn, do bã thức ăn, Triệu chứng kinh điển là “đau bụng cơn, nôn,

bí trung - đại tiện, chướng bụng” dễ dàng phát hiện qua hỏi và thăm khám đối với phẫu thuật viên Nhưng đôi khi không đầy đủ, chúng xuất hiện ở các mức

độ khác nhau, thứ tự khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như bản chất tổn thương, vị trí tắc, đã điều trị hay chưa

Nguyễn Đức Ninh đã đưa ra những khó khăn về chẩn đoán xác định TRSM Tác giả đã đưa ra 2 trường hợp là: chẩn đoán sai - mổ đúng và chẩn đoán đúng - mổ sai Trong trường hợp thứ nhất, tác giả thống kê những chỉ định mổ là TRSM nhưng khi mổ mới phát hiện ra là do áp xe gan vỡ, viêm

mủ vòi trứng xoắn, viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa … Ở trường hợp thứ hai, tác giả ghi nhận 5 bệnh nhân trong năm 1984 có chỉ định mổ cấp cứu, và cả 5 bệnh nhân đều có trung tiện trước mổ hoặc ở trên bàn mổ đó không phải mổ[26]

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

* Cơ năng:

- Đau bụng cơn: là triệu chứng luôn có và xuất hiện đầu tiên, có tần số

và cường độ khác nhau [26] Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải, tỷ lệ có đau bụng cơn là 31%[10] Tỷ lệ này là 57.2 % trong nghiên cứu của Trần Nhật Hùng [23]

- Nôn: thường xuất hiện kèm với đau Mức độ và tính chất của dịch nôn phụ thuộc vào vị trí và thời gian tắc Theo tác giả Đỗ Phú Đông [5], Lê Tư Hoàng [17] màu sắc dịch nôn ra hay qua sonde dạ dày bẩn là tình trạng tắc ruột nặng nề và kéo dài, tỷ lệ phải phẫu thuật ở những bệnh nhân này rất cao Tác giả Nguyễn Đình Hối cũng cho rằng khi bệnh nhân nôn ra dịch giống như

phân cần được phẫu thuật ngay [19] Trần Nhật Hùng nghiên cứu trên 400 bệnh nhân tắc ruột sau mổ, thấy có 25.5 % dịch nôn là dịch đen bẩn [23] 56% bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyên Văn Hải nôn sớm và nhiều [14]

- Chướng bụng: việc đánh giá có chướng hay không và mức độ chướng cũng tuỳ thuộc và thầy thuốc Nguyễn Văn Hải cho rằng chướng không có giá trị trong chẩn đoán : 33% chướng nhẹ, 42 % không chướng[14]

- Bí trung, đại tiện: là triệu chứng cốt yếu hay triệu chứng chìa khóa của tắc ruột Theo Trần Nhật Hùng, 77.9 % bệnh nhân vào viện có dấu hiện bí trung đại tiện[23]

* Tiền sử phẫu thuật:

Mọi phẫu thuật ổ bụng đều có nguy cơ TRSM Theo Nguyễn Đức Ninh, nguy cơ TRSM tồn tại trong suốt cuộc đời bệnh nhân kể từ lần phẫu thuật ổ bụng đầu tiên [26] Theo Phạm Văn Hoàn, số bệnh nhân TRSM sau lần mổ do viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ cao nhất là 32 %, các phẫu thuật còn lại

là tắc ruột, xoắn ruột, vết thương bụng, bệnh sản phụ khoa, bệnh dạ dày và 5% là không rõ tiền sử phẫu thuật do nguyên nhân gì [16].Nghiên cứu của Trần Nhật Hùng đó ghi nhận 34.5% có tiền sử phẫu thuật sạch, 11.8% là phẫu thuật bẩn[23]

* Thực thể:

Tần số mạch và huyết áp động mạch tối đa:

Theo Bùi Thanh Hải và Phạm Duy Hiển dấu hiệu mạch nhanh có giá trị theo dõi TRSM và là dấu hiệu trung thành của xoắn ruột và hoại tử ruột cần đặt ra vấn đề mổ sớm trên những bệnh nhân này[10] Theo nghiên cứu của Trần Nhật Hùng, tần số mạch trung bình của bệnh nhân TRSM được phẫu thuật ngay là 89  10, trong đó mạch nhanh trên 100 lần/ phút chiếm 22.6 %

Chướng bụng :

Mức độ chướng còn phụ thuộc vào các yếu tố:

+ Vị trí tắc cao hay thấp

+ Mức độ giãn ruột nhiều hay ít

+ Tình trạng thành bụng bệnh nhân dầy hay mỏng

+ Sự đánh giá chủ quan của thầy thuốc

Điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng:

Trong TR điểm đau khu trú hoặc phản ứng thành bụng là những dấu hiệu biểu hiện tình trạng thiếu máu của quai ruột bị nghẹt hoặc vị trí của nghẹt ruột Trong TRSM thường gặp điểm đau khu trú ngay dưới vết mổ cũ ổ bụng Khi gặp dấu hiệu này cần được phẫu thuật ngay Theo Trần Nhật Hùng, 40.2

% bệnh nhân trong nhóm được phẫu thuật ngay có biểu hiện điểm đau khu trú, 100% bệnh nhân có phản ứng thành bụng cũng được mổ ngay khi vào viện [23]

Dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò

Dấu hiệu quai ruột nổi: nhìn có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang Dấu hiệu rắn bò là đấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học, trong cơn đau có thể thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng Theo Trần Nhật Hùng và Nguyễn Thanh Long, dấu hiệu quai ruột nổi chiếm tỷ lệ từ 70% đến 78%, dấu hiệu rắn bò chiếm tỷ lệ từ 6.14% đến 13.3% [23] [24] Tuy vậy, hai tác giả đều khẳng định nếu không

có triệu chứng này thì cũng không thể loại trừ tắc ruột

Chẩn đoán hình thái tắc ruột sau mổ

TRSM thuộc nhóm tắc ruột cơ học Theo tác giả Hà Văn Quyết , có thể phân chia thành 2 hình thái là tắc ruột do bít tắc và tắc ruột do thắt nghẽn [31] Mặc dù rất khó chẩn đoán được trước mổ nhưng vì tính nguy hiểm và khẩn cấp của nó, nên rất nhiều tác giả cố gắng đưa ra các tiêu chuẩn mong phát hiện sớm xoắn ruột, nghẹt ruột Trên thực tế rất khó phân biệt giữa tắc ruột do

bít và tắc ruột do thắt Tuy vậy các tài liệu đều được đưa ra dấu hiệu gợi ý như: đau liên tục, dữ dội, mạch nhanh, điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng, sốt, bạch cầu tăng[26] [23]

Theo tác giả Nguyễn Văn Hải, bất cứ bệnh nhân nào có sẹo mổ cũ ổ bụng vào viện vì đau bụng liên tục, dữ dội phải nghĩ ngay TR thắt - nghẹt [14]

TR do thắt - nghẹt (dây chằng, xoắn ruột, thoát vị trong ) có thể gây hoại tử ruột rất nhanh khi chỉ vài giờ hay trong vài ngày đầu tiên sau khi khởi phát, TR do thắt - nghẹt cũng có thể xảy ra sau một thời gian TR do bít - nghẽn kéo dài, quai ruột giãn to đè ép thành ruột làm ứ máu thành ruột, những trường hợp này nếu không chỉ định mổ sớm, dễ tiến triển thành viêm phúc mạc tiên lượng rất xấu [25]

Bùi Thanh Hải và Phạm Duy Hiển chỉ đưa ra một yếu tố nghi ngờ TR

do nghẹt là mạch nhanh, khi có dấu hiệu mạch nhanh  100 lần/1 phút thì xem xét chỉ định phẫu thuật, nếu có kèm theo dấu hiệu nôn nhiều lần liên tục hoặc đau bụng cơn dữ dội thì chỉ định phẫu thuật lại càng chắc chắn [10]

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Chụp X quang bụng không chuẩn bị

Chụp Xquang bụng không chuẩn bị, là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán TR Những hình ảnh tắc ruột có thể xuất hiện sớm ngay cả khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng Dựa vào các hình ảnh trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể chẩn đoán xác định TR cũng như vị trí và nguyên nhân TR đồng thời đánh giá sự tiến triển của TR [14]

Dấu hiệu của TR trên phim chụp bụng không chuẩn bị là hình ảnh mức nước hơi Trong tắc ruột non, các mức nước hơi có chân rộng và tập trung ở giữa bụng, khi tắc thấp ở đại tràng các mức nước hơi có chân hẹp và nằm dọc theo khung đại tràng Tỷ lệ chẩn đoán TR trên phim Xquang bụng không

Chụp bụng không chuẩn bị có thể gợi ý cơ chế tắc ruột với các dấu hiệu: thành ruột dày, mất niêm mạc, quai ruột, cố định nếp niêm mạc dày, giảm nhu động, tăng dịch trong lòng ruột, có dịch trong ổ bụng [14]

Tuy nhiên, theo tác giả Nguyễn Văn Hải, Xquang có độ chuyên biệt

tương đối thấp, và đáng lưu ý là có những trường hợp tắc ruột thắt nghẹt nặng mà XQ hoàn toàn bình thường hoặc không kết luận được Mặt khác, Xquang bụng không chuẩn bị có thể xác định là có tắc hay không? vị trí tắc? nhưng không thể xác định chính xác nguyên nhân tắc [13] Trong nghiên cứu của Đỗ Sơn Hà, 76% bệnh nhân TRSM trong nhóm được phẫu thuật có hình ảnh mức nước hơi trên phim X quang bụng không chuẩn bị Đáng chú ý là có

10 trường hợp không có hình ảnh mức nước hơi thì có tới 9 trường hợp tắc ruột do thắt nghẹt, trong đó 3 trường hợp đã có hoại tử ruột [7]

1.2.2.2 Chụp X quang bụng cản quang

Về mặt ưu điểm chẩn đoán có thể xác định được vị trí tắc, TR hoàn toàn hay không hoàn toàn Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm thường phải mất thời gian nguy cơ tăng áp lực ruột, hạn chế do nôn, thuốc bị pha loãng bởi dịch da dày hay do nhiều nguy cơ do thuốc cản quang gây nên Do vậy phương pháp này chỉ được áp dụng trong điều kiện tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân cho phép

Nghiên cứu của S.C Chen và cộng sự trên 161 bệnh nhân có chẩn đoán tắc ruột sau mổ dựa trên lâm sàng và loại trừ các trường hợp nghi ngờ tắc ruột

do xoắn hay nghẹt ruột Những bệnh nhân này được uống urografin (chất cản quang tan trong nước) rồi chụp X quang sau 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 16 giờ và 24 giờ và quan sát sự lưu thông thuốc xuống đại tràng Nhóm bệnh nhân không thấy thuốc xuống đại tràng sau 24 giờ sẽ có chỉ định mổ Giá trị chẩn đoán của phương pháp này là 96% [44]

1.2.2.4 Chụp CT scanner ổ bụng

Theo Mourad Boudiaf và Maglinte [43] [57]: chụp CT scanner ổ bụng (CTOB) ngày nay nên được dùng như một khảo sát hình ảnh bổ sung trong những trường hợp TR mà có những dấu hiệu lâm sàng và Xquang chưa chắc chắn Năm 1993, Maglinte nghiên cứu ở 55 trường hợp thấy độ chính xác của CTOB trong chẩn đoán TR là 65% (ở TR cao là 81%, ở TR thấp là 48%), tác giả cho rằng CTOB không đủ nhạy để chẩn đoán TR thấp và không đủ tin cậy

để loại trừ TR thấp [57] Frager (1994) khảo sát về giá trị của CTOB trong việc xác lập chẩn đoán và xác định nguyên nhân, mức độ của TR non nhận thấy: độ nhạy của CTOB trong chẩn đoán TR hoàn toàn đến 100%, độ tin cậy 86-100%, CTOB giúp tránh được việc trì hoãn phẫu thuật từ 12-72 giờ và do

đó giảm được tử vong, biến chứng và chi phí điều trị; theo ông, CTOB là phương pháp nhạy để chẩn đoán tắc hoàn toàn ở ruột non và để xác định vị trí, nguyên nhân tắc, ông đặc biệt khuyên dùng CTOB khi kết quả lâm sàng và

Ha (1993) khảo sát ở 20 trường hợp tắc ruột sau mổ chia làm 2 nhóm

TR do thắt nghẹt và TR do bít tắc, nhận thấy: hẹp lòng ruột giống như mỏ chim là dấu hiệu CTOB thường gặp nhất ở cả 2 nhóm; dấu hiệu gợi ý thắt nghẹt là mỏ chim hình răng cưa, phù nề mạc treo hoặc sung huyết mạch máu

và dày thành ruột từ vừa đến nặng; ngược lại, ở nhóm tắc đơn thuần, dấu hiệu

mỏ chim thì nhẵn, không có thay đổi ở mạc treo và thành ruột thì bình thường hoặc dày nhẹ [52]

1.3 ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ

Có hai biện pháp điều trị TRSM là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật, tuy nhiên đối với bất kỳ bệnh nhân nào, điều trị bảo tồn luôn được đặt

ra hàng đầu, nó quyết định đến việc chỉ định hoặc kết quả của điều trị phẫu thuật

1.3.2 Điều trị bảo tồn

Điều trị nội khoa là việc làm đầu tiên và bắt buộc, nó có thể trở thành điều trị thực thụ, nếu không đây cũng là bước chuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật [4] [41] Cách thức điều trị bảo tồn cũng đã trở thành kinh điển gồm 3 biện pháp hút dạ dày liên tục, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh [36] Trong đó hút sonde dạ dày là biện pháp quan trọng và hữu hiệu làm giảm áp trên chỗ tắc nhằm loại bỏ vòng xoắn bệnh lý trong TRSM [54]

Nghiên cứu mới đây Gersin K.S và cộng sự dùng nội soi tiêu hóa, nội soi với phối hợp gây mê và giảm đau tĩnh mạch, ống soi đưa xuống trên chỗ tắc rút dịch, hơi, có thể giải quyết được TR 24-36 giờ, nội soi tiêu hóa đã mang lại nhiều giá trị trong điều trị TRSM, giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm thời gian nằm viện, tránh biến chứng do phẫu thuật và đặc biệt giảm tỷ lệ việc chỉ định mổ lại trong TR sớm sau mổ [55]

Nghiên cứu của Choi H.K dùng Gastrografin đường uống và theo dõi

sự có mặt của thuốc trên Xquang trong việc theo dõi điều trị bảo tồn trong TR do

dính, nếu sau 48 giờ không có sự cải thiện trên Xquang nên chỉ định mổ, qua sử dụng phương pháp này giảm 74% TR do dính chỉ định mổ chưa cần thiết[45] Nguyễn Đức Ninh cho rằng điều trị bảo tồn 6-12 giờ không đỡ nên mổ [26] Phạm Văn Hoàn đề nghị điều trị bảo tồn từ 12-24 giờ cho những bệnh nhân chưa có biểu hiện rầm rộ [16].Theo Nguyễn Tháp Hùng trong bất cứ tình huống nào cũng không nên theo dõi quá 24 giờ, nếu sau 24 giờ tình trạng không được cải thiện nên mổ cấp cứu ngay [22]

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

Theo Nguyễn Đức Ninh: chỉ nên bảo tồn khi bụng chướng vừa, không

có điểm đau khu trú, không có rối loạn toàn thân (mạch, huyết áp, nước tiểu ) Nên mổ sớm ở bệnh nhân đau dữ dội, nôn mửa nhiều, bụng có một vùng đau hay phản ứng, còn đợi huyết áp tụt, bụng chướng, hay có phản ứng bụng hay cảm ứng phúc mạc thì đã muộn, khó tránh khỏi cắt đoạn ruột [26]

Nguyễn Hữu Thành cho rằng: đau nhiều, nôn nhiều, mất nước, bụng chướng nhiều, dấu hiệu rắn bò, ấn đau nên mổ ngay[34]

Đỗ Phú Đông nhận thấy quá nửa số TRSM điều trị bảo tồn thành công nên khuyên rằng điều trị nội trước tiên và theo dõi một vài triệu chứng nếu thấy nặng lên thì chỉ định mổ

Nguyễn Đình Hối: cho rằng khi những bệnh nhân đến viện với những triệu chứng không rầm rộ thì nên điều trị nội, không cần mổ ngay, khi bệnh nhân đến muộn nhất là khi nôn ra dịch giống phân thì nên mổ ngay [19]

Trong nghiên cứu của Trần Nhật Hùng, có 273 bệnh nhân được chỉ định mổ do tắc ruột sau mổ Trong đó tổn thương do dây chằng và dính chiếm

tỷ lệ cao nhất Các biện pháp phục hồi lưu thông ruột được ghi nhận là : gỡ dính 79 trường hợp, cắt dây chằng 118 trường hợp, tháo xoắn 30 trường hợp

và 38 trường hợp cắt đoạn ruột Trong 38 trường hợp cắt đoạn ruột có 10

trường hợp do quá dính, 11 trường hợp do xoắn ruột và 17 trường hợp do dây chằng gây hoại tử ruột [23]

Biện pháp mở thông trên chỗ tắc và nối tắt ít được thực hiện, trong nghiên cứu của Trần Nhật Hùng, nối tắt 7/273 trường hợp, chỉ nối tắt một trường hợp[23] Tác giả Stepanian và cộng sự nghiên cứu trên 22 bệnh nhân tắc ruột sau mổ, có 6 trường hợp có tắc ruột do thắt nghẹt, có 2 trường hợp phải mở thông trên chỗ tắc, 4 trường hợp cắt đoạn ruột non [61]

Bjorg Tilde Fevang và cộng sự tiến hành một nghiên cứu trên 877 trường hợp trong vòng 35 năm ( từ năm 1961 đến 1995 ) đã ghi nhận có có 17% trường hợp cắt đoạn ruột do dính, 27% trường hợp do thoát vị nội [58]

Phẫu thuật nội soi đã được triển khai trong điều trị tắc ruột sau mổ trong thời gian gần đây.Tác giả Nguyễn Hồng Sơn đã tiến hành phẫu thuật nội soi ở 54 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột sau mổ, tỷ lệ thành công đạt 90.76 % [32]

1.3.3 Biến chứng sau mổ

Cũng như nhiều loại phẫu thuật khác, hậu phẫu TRSM có nhiều loại biến chứng khác nhau Hầu hết các nghiên cứu tại Việt Nam và nước ngoài đều nêu ra tỷ lệ tử vong và có khác như ở từng giai đoạn [5] [18] [29] Tiếp theo là viêm phúc mạc sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, rò tiêu hóa và tắc ruột sau

mổ [4] [5] [6] [11] Trong nghiên cứu của Turner, tác giả đã ghi nhận được 14 loại biến chứng sau mổ : viêm phúc mạc, viêm phổi, shock không hồi phục, rò tiêu hóa, nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ,nhồi máu phổi, loét dạ dày, suy tim, viêm tuyến mang tai, liệt ruột cơ năng, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối mạch ngoại vi, tắc ruột Nghiên cứu của Yena S, Sissoko lại ghi nhận có 1 trường hợp sa lồi thành bụng sớm sau mổ Zerey ghi nhận có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ [63]

Tử vong sau mổ

Tác giả Nguyễn Đức Ninh đã tổng hợp số liệu về tình hình chẩn đoán và điều trị TRSM tại bệnh viện Việt Đức qua các mốc thời gian trong vòng 25 năm Năm 1972, tỷ lệ tử vong là 10%, năm 1982 là 8.1 % Nguyễn Đức Ninh cho rằng mặc dù đã có nhiều tiến bộ về hồi sức và gây mê, tỷ lệ tử vong cũng không khá lên và không ổn định Để lý giải, tác giả đã đưa ra những khó khăn trong chẩn đoán TRSM, trong đó có hai hoàn cảnh là: chẩn đoán đúng nhưng

mổ sai, và chẩn đoán sai nhưng lại mổ đúng [26]

Cùng thời điểm này, tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, tác giả Đỗ Phú Đông đã đưa ra kết luận về kết quả điều tri TRSM, tỷ lệ tử vong sau mổ là 10% (giai đoạn 1975 – 1979) Đỗ Phú Đông cho rằng lý do tử vong thường là: đến muộn hoặc để theo dõi quá lâu làm rối loạn nước – điện giải trầm trọng, hoại tử ruột có thể thủng nhất là khi có xoắn ruột Tử vong còn do phải cắt đoạn ruột rộng rãi, gỡ dính quá nhiều làm mất máu và kéo dài thời gian gây

mê, hoặc do bục miệng nối [5]

Nguyễn Hữu Thành nghiên cứu hồi cứu trên 715 trường hợp tắc ruột tại bệnh viện Bạc Liêu trong giai đoạn từ năm 1977 đến năm 1988 Trong đó có

463 trường hợp TRSM, tỷ lệ tử vong là 4.75 %, tuy nhiên tác giả chưa đưa ra

tỷ lệ riêng cho TRSM và cũng chỉ thống kê về thời điểm bệnh nhân tử vong, trong đó 19/22 trường hợp tử vong sau 24 giờ nhập viện [34]

Cũng tại bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của Trần Nhật Hùng trong vòng 3 năm (từ năm 2000 đến năm 2002) là 0.03 % [23] Nghiên cứu của Trần Minh Đạo tại bệnh viện 103 trên 463 bệnh nhân có 4 trường hợp

tử vong sau mổ Tác giả lý giải cho 1 trong 4 trường hợp này là bệnh nhân tắc ruột sớm sau mổ cắt lách nên các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, đến khi

có chỉ định mổ lại thì bệnh nhân đã ở trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng [4]

J J Duron và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 286 bệnh nhân được phẫu thuật do TRSM trong thời gian trung bình là 41 tháng Kết quả là 3% tử vong sớm sau mổ ( trong vào 30 ngày kể từ thời điểm mổ ), tử vong muộn sau mổ

là 7% Tác giả này ghi nhận tất cả bệnh nhân trong 2 nhóm trên đều trên 75 tuổi Cũng theo nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra một số yếu tố liên quan đến

tử vong sau mổ TRSM là là điểm ASA ≥ III, có biến chứng kèm theo trong giai đoạn hậu phẫu và cơ chế gây tắc ruột ( tắc ruột bít tắc hay do thắt nghẹt ) [48]

Viêm phúc mạc sau mổ

Theo Nguyễn Đình Hối các yếu tố nguy cơ là khoang bụng bẩn, thành ruột được nuôi dưỡng kém, miệng nối bị căng, bệnh nhân cao tuổi và có bệnh phối hợp [19] Trong nghiên cứu của Trần Nhật Hùng tại bệnh viện Việt Đức,

tỷ lệ viêm phúc mạc sau mổ là 0.07% Nguyên nhân là do bục chỗ khâu nối ruột, ở một bệnh nhân có cắt đoạn ruột hoại tử và một bệnh nhân có biến chứng thủng ruột khi gỡ dính Tác giả đưa ra 2 yếu tố nguy cơ là vị trí tổn thương ở vùng gần góc hồi tràng và tuổi trên 60 [22]

Tác giả Diakité Mariam Bouréïma ghi nhận trong 54 trường hợp tắc ruột sau mổ, có 2 trường hợp biến chứng viêm phúc mạc, chiếm tỷ lệ 3.7 % [66]

Rò tiêu hóa

Rò tiêu hóa là sự lưu thông bất thường giữa ống tiêu hóa và da hay giữa

một tạng của ống tiêu hóa với một khoang trong cơ thể hoặc thuộc hai tạng của ống tiêu hóa Qua con đường thông thương này, dịch tiêu hóa qua lại và

có thể tồn tại những ổ áp xe trong ổ bụng dẫn tới tình trạng nhiễm khuẩn nặng

nề với tỉ lệ tử vong cao từ 10-20 % [12]

Rò tiêu hóa chiếm tỷ lệ từ 2.3 – 5.6 % theo các tác giả Harris[50] , Kouadio [67] Harris cho rằng tuy chiếm tỷ lệ thấp nhưng đây là biến chứng tương đối nặng nề Nguy cơ của rò tiêu hóa là sự an toàn của miệng nối cùng với chế độ dinh dưỡng sau mổ

Tắc ruột sớm

TR sớm sau mổ được định nghĩa là những TR xảy ra trong khoảng 30 ngày đầu sau phẫu thuật ổ bụng Đây là một biến chứng có thể gặp sau bất cứ một cuộc phẫu thuật ổ bụng nào Ellozy và cộng sự nghiên cứu 225 bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng trong vòng 9 tháng cho kết quả có 9.5 % có biểu hiện tắc ruột sớm trong vòng 30 ngày sau mổ.[50] Nguyễn Đình Hối cho rằng nếu sau mổ ngày thứ 3 mà đau bụng cơn nhiều, trung tiện không trở lại, dùng thuốc kích thích nhu động ruột không kết quả nên chẩn đoán là TRSM và mổ lại sớm vì TR thường do dịch tồn dư sau mổ [19]

Nhiễm trùng vết mổ

Trong nghiên cứu Zerey [65] và Kouadio [67] tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ

từ 10.2 % đến 21.2 % Theo Diakité Mariam Bouréïma nhiễm khuẩn vết mổ

là biến chứng sớm sau phẫu thuật và thường xuyên nhất trong phẫu thuật tiêu hóa, phụ thuộc nhiều yếu tố và tình trạng toàn thân của bệnh nhân, điều kiện

vô khuẩn trong phòng mổ và thời gian phẫu thuật [66]

Đánh giá kết quả chung của điều trị phẫu thuật

Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá kết quả chung của điều trị TRSM Một số tác giả đã phân chia thành ba mức tốt (không có biến chứng), trung bình (có biến chứng nhưng được điều trị khỏi) và xấu (có biến chứng nặng nề, phải mổ lại hoặc tử vong) Trong nghiên cứu của Trần Nhật Hùng, 94.17% tốt, 5.1% trung bình và 0.73% xấu [23]

1.4 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU

MỔ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Fitz (1889) được coi là người đầu tiên nêu chẩn đoán và điều trị nội khoa tắc ruột cấp Nguyên tắc của điều trị bảo tồn đối với TRSM đã trở thành kinh điển và được nhiều tác giả khẳng định vai trò quan trọng khi kết hợp với điều trị phẫu thuật [35]

Năm 1938, Abbott và Johnston công bố có thể đặt được ống Abbott qua đường mũi đến tá tràng và từ đó ống được đưa xuống tận điểm tắc

Miller-Năm 1978 Douglas đã sử dụng phương pháp nội soi để đưa ống sonde

và ruột non một các nhanh chóng [51]

Năm 1937, Noble đề nghị phương pháp phẫu thuật gấp quai ruột non để

dự phòng tắc ruột sau mổ Phương pháp này về sau được cải tiến bởi Childs

và Phillips Tại Việt Nam, Nguyễn Trinh Cơ đã có công trình nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp này [3]

Ko (1993) và Ogata (1994) khẳng định siêu âm có thể chẩn đoán chính xác 89 – 92 % các trường hợp tắc ruột [64] [56]

S.C Chen và cộng sự cho rằng có thể chẩn đoán tắc ruột bằng biện pháp chụp X quang có cản quang ống tiên hóa [44]

Vai trò của chụp CT scanner ổ bụng đã được Maglinte, Frager, Ha khẳng định từ năm 1993 ở những nghiên cứu độc lập Các tác giả trên đều cho rằng độ chính xác của CT từ 65-100% [57] [47] [52]

Nguyễn Đức Ninh đã tổng kết về tắc ruột sau mổ trong khoảng thời gian 10 năm tại bệnh viện Việt Đức, tác giả đã đưa ra những khó khăn trong chẩn đoán cùng với tỉ lệ tử vong khoảng 8-10% [25] [26]

Năm 1996, Nguyễn Hữu Ninh đưa ra mười biện pháp để phòng chống tắc ruột sau mổ [28]

Các tác giả Bùi Thanh Hải, Trần Minh Đạo, Trần Nhật Hùng đã có những nghiên cứu độc lập tại những cơ sở điều trị khác nhau, với tỉ lệ điều trị bảo tồn tắc ruột sau mổ thành công từ 30 – 40 %[4] [10] [11] [23]

Năm 2010, Nguyễn Hồng Sơn đã báo cáo kết quả điều trị TRSM bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện nhân dân Gia Định [32]

Tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng, đã có một số nghiên cứu về vấn

đề này Những nghiên cứu của Đỗ Phú Đông và Phạm Văn Duyệt cho thấy tỉ

lệ tử vong đã giảm đi nhiều, tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh còn cao, trung bình mỗi năm từ 25-30 trường hợp [5] [6]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 123 bệnh nhân có chẩn đoán hậu phẫu là tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Việt Tiệp trong khoảng thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án nghiên cứu không đầy đủ

- Chẩn đoán sau mổ là tắc ruột do các nguyên nhân khác như: bệnh lý ác tính ( như ung thư đai – trực tràng, ung thư ruột non,…), tắc ruột do bã thức ăn, do giun, tắc ruột do bệnh Crohn,…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

Thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2012

Địa điểm : tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp – Hải Phòng

Phương pháp thu thập số liệu : Tra cứu tên, tuổi, số lưu trữ bệnh nhân tại

Khoa Gây mê – Hồi tỉnh, Khoa Phẫu thuật Tiêu hoá, Khoa Hồi sức tích cực Ngoại, Khoa Cấp cứu Từ đó tìm kiếm và lựa chọn hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp

Mẫu nghiên cứu: thuận tiện tích lũy

Phân nhóm bệnh nhân (dựa vào thời điểm phẫu thuật và ghi chép tổn

thương trong biên bản phẫu thuật) :

Tất cả bệnh nhân lúc vào viện đều được:

+Làm xét nghiệm cơ bản (công thức máu, chức năng đông máu, hóa sinh máu, chụp X quang tim phổi thẳng, X quang bụng đứng, siêu âm ổ bụng) +Đặt sonde dạ dày, truyền dịch, dùng kháng sinh dự phòng

Ghi nhận thời điểm phẫu thuật

+Phẫu thuật trong vòng 24 giờ tính từ lúc nhập viện

+Được theo dõi : sau 24 giờ tính từ lúc nhập viện

Ghi nhận tổn thương tổn trong mổ theo biên bản phẫu thuật

+Nhóm bệnh nhân có hoại tử ruột (phải cắt đoạn ruột hoại tử)

+Nhóm bệnh nhân không có hoại tử ruột

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Những chỉ tiêu của mục tiêu nghiên cứu thứ nhất

2.3.3 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng hay qua đường bụng, có sẹo mổ cũ trên thành bụng

- Phân nhóm có tiền sử phẫu thuật:

+Viêm ruột thừa: viêm ruột thừa cấp, viêm phúc mạc ruột thừa, áp xe ruột thừa

+Đại tràng: xoắn đại tràng, u đại tràng,…

+Ruột non: tắc ruột non do bã thức ăn, do giun, u ruột non, xoắn ruột non, thoát vị nội,…

+Tiết niệu: mổ lấy sỏi niệu quản, sỏi thận, cắt nang thận, u thận qua phúc mạc +Chấn thương bụng, vết thương bụng

+Sản khoa: mổ lấy thai, mổ u nang phần phụ, u xơ tử cung, chửa ngoài tử cung vỡ,…

+Dạ dày: thủng ổ loét dạ dày – hành tá tràng, cắt dạ dày do chảy máu,…

+Gan mật: cắt túi mật, cắt gan, mở ống mật chủ lấy sỏi, nối mật ruột,

+Thoát vị bẹn

- Thời gian mổ cuối cùng đến khi vào viện

- Số lần đã mổ trước khi vào viện

- Số lần đã mổ TRSM

- Mổ nội soi hay mổ mở

- Phân loại phẫu thuật có viêm phúc mạc hay không viêm phúc mạc ở lần

mổ cũ

2.3.4 Triệu chứng cơ năng

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên (thời gian đau đến khi vào viện)

- Nôn: có, không nôn

- Đau bụng cơn, đau liên tục

- Bí trung đại tiện có hay không

- Diễn biến triệu chứng khi khởi phát bệnh

- Thời gian diễn biến bệnh: ghi nhận tất cả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng diễn biến từ khi vào viện, những triệu chứng không ghi vào hồ sơ được coi là triệu chứng không có

2.3.5 Triệu chứng lâm sàng ở thời điểm vào viện và khi chỉ định mổ

- Toàn thân:

Mạch > 90 lần/ phút

+Quai ruột nổi:

Không có quai ruột nổi

Có quai ruột nổi

+ Cảm ứng phúc mạc

Có cảm ứng phúc mạc

Không có cảm ứng phúc mạc +Màu sắc dịch tiêu hóa qua sonde dạ dày Bẩn

Sạch

+ Đường mở bụng ở lần mổ cũ

Đường McBurney

Đường trắng giữa trên rốn

Đường trắng giữa dưới rốn

Đường trắng giữa trên dưới rốn

Sẹo lỗ troca

Các đường mổ khác

2.3.6 Kết quả xét nghiệm máu lúc vào viện

- Ure tăng >8mmol/l, Creatinin tăng >140mmol/l

- Kali tăng >5mmol/l, Natri giảm < 130 mmol/l

- Bạch cầu tăng : > 10 G/l

2.3.7 Xquang, siêu âm và CT scanner ổ bụng

- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

+ Số lần chụp X quang

+ Không phát hiện bất thường

+ Quai ruột giãn

+ Có dấu hiệu chuyển tiếp đoạn ruột giãn đoạn ruột xẹp

2.3.8 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng lúc chỉ định mổ:

- Mạch trên 90 lần/ phút

- Huyết áp động mạch tối đa dưới 90 mmHg

- Quai ruột nổi

- Phản ứng thành bụng

- Cảm ứng phúc mạc

- Ure máu tăng trên 8 mmol/l

- Bạch cầu tăng trên 10 G/l

Những chỉ tiêu của mục tiêu thứ 2

2.3.9 Thời gian vào viện đến khi có chỉ định mổ : tính theo giờ

2.3.10 Chỉ định điều trị :

- Mổ trước 24 giờ tính từ lúc bệnh nhân vào viện

- Mổ sau 24 giờ tính từ lúc bệnh nhân vào viện

2.3.11 Đánh giá tổn thương trong mổ :

- Dính

- Xoắn

- Dây chằng

- Có hoại tử đoạn ruột

2.3.12 Phương pháp phẫu thuật :

2.3.13 Thời điểm trung tiện được sau mổ : tính theo giờ

2.3.14 Biến chứng sau phẫu thuật

- Nặng xin về hay tử vong sau mổ (nặng xin về cũng coi như tử vong sau mổ)

- Rò tiêu hóa sau mổ: có thể rò ra vết mổ hay rò ổ bụng gây viêm phúc mạc sau mổ

- Viêm phúc mạc: được khẳng định khi mổ lại, ghi nhận các nguyên nhân

- Áp xe tồn dư sau mổ: được khẳng định hay theo dõi bằng siêu âm

- Tắc ruột sớm sau mổ: có những triệu chứng sớm của TRSM trong những

- Nhiễm trùng vết mổ phải cắt chỉ cách quãng sớm, tách vết mổ dùng kháng sinh kèm theo

2.3.15 Thời gian nằm viện: tính theo ngày

2.3.16 Đánh giá chung kết quả điều trị phẫu thuật (theo tiêu chuẩn của Trần Nhật Hùng [23])

- Tốt: không biến chứng hậu phẫu

- Trung bình: có biến chứng hậu phẫu, điều trị bảo tồn được, không phải mổ lại

- Xấu: phải mổ lại do các nguyên nhân áp xe dư, viêm phúc mạc, rò tiêu hóa, tắc ruột sớm sau mổ

2.3.17 Phân chia 2 nhóm: hoại tử ruột và và không hoại tử ruột để đánh giá mối liên quan với các dấu hiệu sau

- Các dấu hiệu toàn thân và thực thể lúc vào viện ( mục 2.3.5.)

+ Mạch > 90 lần/phút

+ Phản ứng thành bụng

- Dấu hiệu trên siêu âm ổ bụng ( mục 2.3.7)

- Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm chỉ định mổ ( mục 2.3.8)

+ Mạch trên 90 lần/ phút

+ Huyết áp động mạch tối đa dưới 90 mmHg

+ Quai ruột nổi

+ Phản ứng thành bụng

+ Cảm ứng phúc mạc

+ Ure máu tăng trên 8 mmol/l

+ Bạch cầu tăng trên 10 G/l

- Thời gian từ lúc vào viện đến khi có chỉ định mổ (mục 2.3.10)

- Biến chứng sau mổ (mục 2.3.14): nhiễm trùng vết mổ

2.4 Xử lý số liệu:

- Số liệu xử lý theo chương trình phần mềm SPSS 13.0

- So sánh giữa hai nhóm hoại tử ruột và không hoại tử ruột bẳng cách phân tích các yếu tố nguy cơ để đánh giá chỉ số OR Các yếu tố nguy cơ được coi là

có ý nghĩa khi OR >1 và 95% CI ≥ 1

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm tuổi giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=123)

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới ( n=123 ) Nhận xét:

- Bệnh nhân nam chiếm 63.2% bệnh nhân nữ chiếm 36.8%, tỷ lệ nam/nữ là 1.73

- Tuổi trung bình là 48 ±19.56, trẻ nhất 16 tuổi, già nhất 96 tuổi

- Độ tuổi thường gặp nhất là dưới 30 tuổi và từ 61 đến 70 tuổi

- Nhóm tuổi ít gặp nhất là từ 51-60 tuổi (12.2%) và trên 70 tuổi (13.8%)

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử phẫu thuật ổ bụng

Bảng 3.2 Phân loại phẫu thuật trong tiền sử ở lần mổ đầu tiên

Phân loại phẫu

thuật trong tiền sử

- Nhóm có tiền sử viêm phúc mạc chiếm đa số (60.16%)

- Viêm phúc mạc gặp nhiều trong nhóm có tiền sử mổ viêm ruột thừa, gan

Bảng 3.3.Tỷ lệ nhóm có tiền sử PTNS và phẫu thuật mở

- Nhóm phẫu thuật mở chiếm tỉ lệ 92.7 %

- Nhóm phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ thấp 7.4 %

Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật đƣợc ghi nhận trong tiền sử

Bảng 3.6 Khoảng thời gian từ lần mổ cuối

- Chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm tắc ruột sau mổ sau 1 tháng ( 13.8 % )

- Tắc ruột sau mổ muộn nhất được ghi nhận là 20 năm

- Bệnh nhân có tắc ruột sau mổ sớm nhất là sau 18 ngày, trong đợt điều trị sau

mổ viêm phúc mạc ruột thừa

3.1.3 Thời gian từ khi đau đến lúc nhập viện

Bảng 3.7 Thời gian từ khi đau đến lúc nhập viện