ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT tắc RUỘT SAU mổ ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội V èNH HUY NH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẮC RUỘT SAU MỔ Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành Mã số : NGOI KHOA : 60.72.07 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS.TRẦN NGỌC SƠN Hµ Néi - 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐTBT : Điêu trị bảo tồn ĐTPT : Điều trị phẫu thuật MNH : Mức nước TR : Tắc ruột TRSM : Tắc ruột sau mổ CLS : Cận lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột cấp cứu bụng ngoại khoa phổ biến Trong số bệnh lý cấp cứu ổ bụng, tắc ruột (TR) chiếm khoảng 5% đứng hàng thứ hai sau bệnh viêm ruột thừa, số tắc ruột sau mổ (TRSM ) chiếm khoảng 80% trường hợp [3], [23], [35] Tắc ruột sau mổ tắc nghẽn quai ruột nguyên nhân dây chằng, dải xơ dính, hẹp hay tắc miệng nối, u ổ bụng, viêm ruột, áp xe tồn dư.v.v Tuy nhiên phổ biến nguyên nhân dính dây chằng Làm quai ruột thắt nghẹt hay xoắn gây ứ đọng khí dịch lòng ruột [27] Menzies D sau có phẫu thuật bụng, dính phúc mạc hình thành 90 – 95% [66] Tắc ruột sau phẫu thuật ổ bụng vấn đề lớn với phẫu thuật viên tiêu hố, TRSM có tỷ lệ cao nguyên nhân gây tắc ruột Tất phẫu thuật ổ bụng gây tắc ruột kể phẫu thuật thuộc tử cung, buồng trứng, thận, niệu quản, bàng quang có liên quan đến ổ bụng Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi ổ bụng gây dính ruột dẫn đến tắc ruột sớm giai đoạn hậu phẫu kéo dài nhiều năm sau gặp nhiều tháng đầu sau mở bụng Cho đến nay, có nhiều tiến hồi sức điều trị tỷ lệ tử vong TR nói chung TRSM nói riêng mức cao từ 3-10%, [9] [23] [35] Trong trường hợp TR nghẹt tỷ lệ lên tới 2030% [51] mà nguyên nhân chủ yếu phẫu thuật muộn ruột bị hoại tử gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Ở trẻ em ước tính có 19.2% nhập viện TRSM vòng năm sau mổ ổ bụng [72] Các báo cáo TRSM nhi khoa năm đầu sau mổ bụng cần can thiệp phẫu thuật từ 2.2 – 8% [68,69] Xung quanh nhiều vấn đề tồn tỷ lệ điều trị bảo tồn, định mổ, chẩn đoán nghẹt K Vijay [64] 74 ca TRSM ca(6.75%) mổ 69 ca ĐTBT đó, 36ca(52.2%) ĐTBT thành cơng, 33 ca chuyển phẫu thuật 11 ca cắt ruột(2 ca hoại tử ca tai biến gỡ dính) Gareth A Eeson [63] ĐTBT 16% thành công, mổ 37.5% cắt ruột ĐTBT chuyển mổ có 9.3% cắt ruột Ở Việt Nam chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu TRSM trẻ Xuất phát từ lý tiến hành đề tài “Đánh giá kết qủa điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột sau mổ điều tri phẫu thuật Đánh giá kết điều trị phẫu thuật TRSM Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON 1.1.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mỏng liên tiếp gồm lá, thành che phủ mặt thành bụng tạng bao bọc quan ổ bụng Đây khoang ảo tạng áp vào tạng Mọi can thiệp vào quan ổ bụng làm tổn thương phúc mạc gây TRSM Phúc mạc khơng có mạch máu ni riêng rẽ mà ni dưỡng thẩm thấu từ nhánh mạch mà bao bọc, máu tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch tương ứng Thần kinh chi phối phúc mạc: phúc mạc thành chi phối nhánh thần kinh tủy sống, tạng chi phối nhánh thần kinh giao cảm chi phối cho tạng tương ứng Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho phúc mạc trượt lên dễ dàng, phúc mạc bị tổn thương chúng dính với làm cho đoạn ống tiêu hố dính với dính vào thành bụng gây hạn chế nhu động, đồng thời gây TR [13], [38] Về tổ chức học, phúc mạc cấu tạo hai lớp: Lớp mạc lớp tế bào biểu mô lát đơn, tiết lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên cách dễ dàng ổ bụng Lớp mạc lớp mơ sợi liên kết góp phần thúc đẩy q trình tạo sợi dính bụng phúc mạc bị tổn thương [1] 1.1.2 Các phân khu ổ bụng Mạc treo đại tràng ngang chia ổ bụng làm hai tầng: Tầng tầng Hai tầng có thành phần tính chất bệnh lý khác Ở tầng tạng quây quanh hậu cung mạc nối, tầng có mạc treo ruột non chạy từ xuống dưới, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng chia ổ bụng làm hai khu: khu phải khu trái [13] Những phẫu thuật tầng mặt treo đại tràng ngang gây TRSM trái lại phẫu thuật tầng mạc treo đại tràng ngang (nơi tập trung quai ruột non) thường gây dính TRSM 1.1.3 Ruột non: Gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng - Tá tràng cố định vào thành bụng sau mạc dính Treitz nằm tầng phần sau đại tràng ngang - Hỗng tràng hồi tràng khơng có giới hạn rõ rệt treo vào thành bụng sau mạc treo chung liên tục Về phương diện giải phẫu bệnh lý, hai đoạn không khác gọi ruột non [2] Hỗng tràng dài 5,5 - m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m, khúc đầu rộng 3cm, khúc cuối nhỏ 2cm, quai ruột xếp lại thành 14-16 quai, chiều dài quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm Từ khúc đến quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ trở quai ruột nằm dọc, đến 10 - 15 cm chạy ngang nối tiếp với góc hồi manh tràng [13], [58] - Cấu tạo ruột non có lớp xếp từ ngồi vào trong: Thanh mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc Lớp niêm mạc đảm bảo tồn q trình hấp thu ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non, cao khoảng - 8mm, dày 3cm, cách - mm, có khoảng 800 - 900 nếp, van tràng có nhiều hỗng tràng, phía hồi tràng nếp van tràng nhỏ dần biến - Mạch máu thần kinh: Ruột non cấp máu động mạch mạc treo tràng động mạch phân nhánh tạo thành mạng hình vòng cung tiếp tục vào lớp thành ruột nhiều nhánh nhỏ tận đỉnh nhung mao Hệ thống tĩnh mạch ruột non bắt nguồn từ đỉnh nhung mao Các hệ thống tĩnh mạch họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch theo động mạch tương ứng cuối đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng nằm mạc treo ruột Do mạch máu nằm thành ruột, nên TR ruột giãn to gây cản trở tuần hoàn thiếu máu ruột [55] Sinh lý hấp thu tiết ruột: Ruột có hoạt động để tăng cường hấp thu là: co nghẹt, cử động lắc, nhu động, phản nhu động Các hoạt động thực tự động điều khiển đám rối Auerbach Những kích thích chỗ dây X làm tăng hoạt động nhu động ruột Dịch tiêu hóa tiết trung bình khoảng - 10 lít/24 giờ, có dịch dày có pH < 1,5 có tính acid, lại dịch khác có tính kiềm [14] Trong lòng ruột có nhiều loại vi khuẩn, xuống phía cuối hồi tràng, có nhiều vi khuẩn có vi khuẩn lên kỵ khí gần giống đại tràng Trong điều kiện bình thuờng vi khuẩn phát triển lòng ruột mà khơng gây bệnh 1.2 NGUN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TRDSM 1.2.1 Cơ chế phát sinh dính dây chằng sau mổ ổ bụng Bất can thiệp vào ổ phúc mạc gây tổn thương phúc mạc (chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm dị vật ) gây dính, dây chằng ổ bụng Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo hướng: * Hoặc tái tạo lại phúc mạc bình thuờng nhờ phát triển tế bào biểu mô che phủ phần phúc mạc bị tổn thương Nguồn gốc tế bào biểu mơ tranh luận, trước người ta cho tế bào có nguồn gốc từ tế bào đa biểu mô [32] [49] Nhưng nghiên cứu chứng minh vai trò quan trọng tế bào xung quanh nơi tổn thương kể tế bào có dịch phúc mạc [49] * Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: Các tế bào xơ mạch máu tân tạo phát triển tạo nên dây chằng dính [64] Q trình diễn biến diễn nhanh khoảng 6-8 ngày khó xác định xác thời gian hình thành vĩnh viễn dính dây chằng 1.2.2 Những nguyên nhân chủ yếu gây TRSM Nguyên nhân gây TRSM viêm phúc mạc sau mổ áp xe tồn dư, rò miệng nối gây liệt ruột Hẹp miệng nối ruột, Megacolon cắt chưa hết đoạn vô hạch, lồng ruột sau mổ Tuy nhiên nói đến tắc ruột sau mổ nói chung nói đến tắc ruột học dính dây chằng 1.2.2.1 Dính Sau lần mổ bụng nào, nguyên nhân gì, sau mổ có tỷ lệ dính ruột cao (85-95%) [77] Mức độ dính sau mổ phụ thuộc vào mức độ tổn thương phúc mạc, tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng lần mổ trước địa bệnh nhân Ruột dính nhiều mức độ khác nhau, có tồn quai ruột dính với dính với thành bụng làm cho việc mổ ổ bụng gỡ dính gặp nhiều khó khăn Dính lỏng lẻo dễ gỡ, có chặt khó phân định ranh giới tạng, nên gỡ dính dễ gây rách mạc thủng ruột Khơng phải có dính ruột có TR, tắc ruột thường phát sinh có yếu tố thuận lợi ruột viêm nhiễm, phù nề, gập góc đột ngột gây tắc (khoảng 30% trường hợp ) [12] [67] Dính ngun nhân gây TRSM có tác giả dùng thuật ngữ "tắc ruột dính sau mổ" [9] 1.2.2.2 Dây chằng Dây chằng nguyên nhân gây TRSM tạo do: máu đọng, dị vật, màng tơ huyết, giả mạc sau thời gian tổ chức hoá tạo thành dây xơ, dây từ quai ruột tới quai ruột khác dính vào thành bụng làm nghẹt ruột Dây chằng dính nguyên nhân thường gặp TRSM [27] 1.2.2.3 Xoắn Ruột Ruột bị xoắn quai ruột dính vào thành bụng hay tạng lân cận Ruột bị hoại tử nhanh chóng giống nghẹt ruột dây chằng Thương tổn đòi hỏi phải phẫu thuật không hoại tử ruột nhanh chóng[27] 1.2.2.4.Thốt vị Thường lỗ mở mạc treo, mạc nối lần mổ trước không khâu kín hay dây chằng dịch tạo nên lỗ ổ bụng ruột chui vào gây TR, thương tổn gặp, chẩn đoán trước mổ khó, tổn thương thường phát mổ [17] 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT SAU MỔ Khi tắc ruột gây rối loạn toàn thân chỗ 1.3.1 Tại chỗ - Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu bệnh, nhu động ruột tăng tần số cường độ, cố gắng đẩy chất lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực lòng ruột tăng, sau nhu động giảm xuống dừng lại, sau thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại Hiện tượng nhu động ruột tương ứng với đau bụng bệnh nhân [56] Đây triệu chứng để phân biệt TR TR giới Trong giai đoạn muộn, quai ruột phía chỗ tắc giãn căng, nhu động thưa dần sau mất, trường hợp TR nghẹt [58] - Chướng ruột: Bình thường lòng ruột chứa dịch, có từ hai nguồn: 80% nuốt vào 20% tượng lên men lòng ruột Trong TR, ứ đọng đoạn ruột chỗ tắc từ nuốt khơng khí phần từ trung hòa Bicarbonat cộng với lên men vi khuẩn lòng ruột, Nitrogene không hấp thu niêm mạc ruột nên hậu ruột ứ đọng nhiều đoạn ruột chỗ tắc Hơi có từ nuốt khơng khí phần từ trung hồ khí Bicarbonat cộng với lên men vi khuẩn lòng ruột khí Nitrogene khơng hấp thu niêm mạc ruột Hậu 70% khí Nitrogene ứ đọng lòng ruột [40] [65] - Vi khuẩn phát triển: Trong TR, quai ruột chỗ tắc bị giãn ứ trệ dịch hơi, vi khuẩn phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương ứ trệ tuần hoàn thiếu máu, vi khuẩn độc tố vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu qua thành ruột vào ổ bụng gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc điều trị TR cần dùng kháng sinh toàn thân sớm [26] [29] - Rối loạn tuần hồn ruột: áp lực ruột bình thường từ - 4mmHg: Khi ruột bị tắc đoạn ruột phía giãn căng ứ trệ dịch tiêu hố làm cho áp lực lòng ruột tăng cao, có tăng cao gấp 10 lần bình thường, nhiên người ta đo áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả tự giảm áp lực cách trào ngược dịch lên dày [72] 59 Snyder C.L, Ferrell K.L; Goodale R.L et all (1990), "Nonoperative management of small - bowel obstruction with endoscopic long intestinal tube placement" Am J surg 56, pp 587 - 592 60 Snyder D., Mc Crainie D (1966), "Close loop obstruction of the small bowel" Am - Jour, Surg, 111 pp 398 61 Thomson J.S (2002), "Contrast Radiography and intertinal obstruciton", Annal of Surg, 1, pp 7-8 62 Piaseczna-Piotrowska A, Jóźwiak A.Med Wieku Rozwoj 2011 JanMar;15(1):91-5 Polish 63 Gareth A Eeson, Paul Wales, James J Murphy (2010), “ Adhesive small bowel obstruction in children: should we still operate?” Journal of Pediatric Surgery 45, 969 – 974 64 K Vijay, MCH, C Anindya, PBhanu, M Mohan, MS, P L N G Rao, MCH.2005 “Adhesive small bowel obstruction(ASBO) in children – Role of Conservative Management” Med J Malaysia Vol 60 No 65 Ahmed H AL – Salem and Mohammad Oqaish “Adhesive Intestinal obstruction in Infants and children: The Place of Conservative Treatment” zinternational Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2011, Article ID 645104, pages doi:10.5402/2011/645104 66 Menzies D, Ellis H Intestinal obstruction from adhesions—how big is the proplem? Ann R Coll Surg Engl 1990;72:60-3 67 Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, et al Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohrt study Lancet 1999; 353: 1476 – 80 68 Choudhry MS, Grant HW Small bowel obstruction due to adhesions following neonatal laparotomy Pediatr Surg Int 2006;22:729-32 69 Festen C Postoperative small bowel obstruction in infants and children Ann Surg 1982;196:580-3 70 Akgur FM, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, et al Adhesive small bowel obstruction in children: the place and predictors of success for conservative treatment J Pediatr Surg 1991;26:37-41 71 Stewardson RH, Bombeck CT, Nyhus LM Critical operative management of small bowel obstruction Ann Surg 1978;187:189-93 72.Grant HW, Parker MC, Wilson MS, et al Population-based analysis of the risk of adhesion-related readmissions after abdominal surgery in children J Pediatr Surg 2006;41:1453-6 Tiếng Pháp 73 Boissel P (1991), "Occlusion intestinal du grêle", La revue du praticien, 22, pp 2222-2226 74 Canis M., Botchorihvilli R (2001), "Prevention des adherences peritonéals", Jour Gynecol biol repod, 30, pp 305-324 75 Charles J.F., Bail J.P (1993), "Occlusion postoperatoires", La revue du practicien, 6, pp 700-704 76 Chiche B., Berteux P.M (1988), "Occlusion aigues du grêle de l'adulte", Urgence chirurqicale 2e edition, pp 21-26 77 Duron J.J (2003), "Pathologie occlusive postopératoire", Jour Chirg., 4, pp 211-216 78 Gamma A.L., Leto quart J.P., Kunin N (1994), "Les occlusion du grêle par brides et adherences", J Chirg, 131, pp 279-284 79 Hamdan M et all (1993), "Occlusion du grêle sur bride apres appendicectomie", Ann Chir., 47, pp 507-509 80 Johanet H et all (1999), "Occlusion aiguë du grêle sur bride", Ann de Chirg, 9, pp 859-864 81 Lagaches G., Leplat F (1971), "Diagnostic d'un syndrome occlusif", Encyclopédie - Médico - Chirugicale, pp 9044-B10: 1-5 82 Millat B et Guillon F (1993), "Physiopathologie et principe de la réamination des occlusions intestinales", La revue du praticien, 6, pp 667-673 83 Mombet J et Palau R (1993), "Images des occlusions intestinales", La revue du praticien, 6, pp 691-699 84 Pessaux P., et all (1999), "Hernie interne: une cause rare d'occlusion intestinale", Ann de Chir., 9, pp 870-873 85 Saudemont A et all (1999), "Treatement Coelioscopique des occlusions du grêle", Ann de Chir., 6, pp 865-869 86 Tanbig W., Harjung H (1993), "Subocclusion - occlusion", Echographie abdominale, pp 311-314 87 LA Gama et all (1994), J de Chir, 6-7: 279-284 Les occlusion du grêle par brides et adhérences, MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON 1.1.1 Phúc mạc 1.1.2 Các phân khu ổ bụng 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TRDSM .5 1.2.1 Cơ chế phát sinh dính dây chằng sau mổ ổ bụng 1.2.2 Những nguyên nhân chủ yếu gây TRSM Nguyên nhân gây TRSM viêm phúc mạc sau mổ áp xe tồn dư, rò miệng nối gây liệt ruột Hẹp miệng nối ruột, Megacolon cắt chưa hết đoạn vơ hạch, lồng ruột sau mổ Tuy nhiên nói đến tắc ruột sau mổ nói chung nói đến tắc ruột học dính dây chằng 1.2.2.1 Dính 1.2.2.2 Dây chằng 1.2.2.3 Xoắn Ruột 1.2.2.4.Thoát vị 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT SAU MỔ 1.3.1 Tại chỗ 1.3.2.Toàn thân 1.4 CHẨN ĐOÁN TRSM 1.4.1 Lâm sàng 1.4.2 Các thăm khám cận lâm sàng 1.4.3 Chẩn đốn hình thái TRSM 1.4.4 Chẩn đoán phân biệt TRSM 1.5 ĐIỀU TRỊ TRSM .17 1.5.1 Điều trị bảo tồn 1.5.2 Điều trị phẫu thuật TRSM 1.5.2.1 Gỡ dính, cắt dây chằng 1.5.2.2 Cắt đoạn ruột 1.5.2.3 Mở thông chỗ tắc 1.5.2.4 Giải phóng ruột nghẹt khâu lại lỗ vị nội Trong lần mổ trước tạo lỗ mạc treo ruột lỗ thành bụng ruột chui vào gây nghẹt [26c] 1.5.2.5 Các phương pháp điều trị bổ sung 1.5.2.6 Điều trị phẫu thuật nội soi 1.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT .21 Trong tắc ruột sau mổ tỷ lệ dính 60 -90%, cắt ruột từ 15% - 35%, dẫn lưu ruột – 3% , biến chứng – 10% khác 21 Chương .22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .23 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 2.3.2 Một số yếu tố với điều trị 2.3.3 Triệu chứng lâm sàng CLS thời điểm vào viện định mổ 2.3.3.1 Triêu chứng lâm sàng 2.3.4 Thời gian từ vào viện đến mổ 2.3.5 Điều trị 2.3.6 Tổn thương mổ với định điều trị triệu chứng lâm sàng vào viện với định mổ 2.3.7 Kết điều trị phẫu thuật 2.3.8 Thời gian điều trị bệnh nhân 2.3.9 Đánh giá kết phẫu thuật 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .29 Chương .30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 30 3.1.1 phân bố theo tuổi 3.1.2 Phân bố theo giới Kết nhóm nghiên cứu gồm: Tỷ lệ bị bệnh nam nhiều nữ, nam chiếm 66.7% 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI ĐIỀU TRỊ 32 3.2.1.Tiền sử phẫu thuật 3.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 3.3 ĐIỀU TRỊ TRSM .42 STT 42 Đường mổ 42 n 42 % 42 42 Trắng rốn 42 15 .42 41.7 42 42 Trăng rốn 42 42 22.2 42 42 Trắng rốn 42 42 16.7 42 42 Trắng phải 42 42 11.1 42 42 Hạ sườn bên 42 42 5.5 42 42 Ngang rốn 42 42 2.8 42 Đường mổ nhiều trắng rốn 41.7% 43 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 47 Chương .49 BÀN LUẬN 49 4.1 MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI ĐIỀU TRỊ 49 4.1.1 Tuổi 4.1.2 Giới 4.2 ĐẶC ĐIỂM TIỀN SỬ BỆNH .50 4.2.1 Bệnh mổ lần trước 4.2.2 Số lần phẫu thuật ổ bụng 4.2.3 Tiền sử phẫu thuật có viêm phúc mạc 4.2.4 Thời gian mổ ổ bụng lần cuối tới lần mổ 4.3 NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 53 4.3.1 Thời gian từ có triệu chứng tới vào viện 4.3.2 Các triệu chứng lâm sàng 4.3.3 Triệu chứng vào viện mổ nhóm ĐTBT trước phẫu thuật 4.4 NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG .59 4.5 ĐIỀU TRỊ 62 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi .30 Bảng 3.2 Giới .31 Bảng 3.3 Loại phẫu thuật lần trước .32 Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật bụng trước 32 Bảng 3.5 Tình trạng viêm phúc mạc lần mổ trước 33 Bảng 3.6 Thời gian từ lần mổ trước tới lần mổ .33 Bảng 3.7 Thời gian xuất triệu chứng tới nhập viện 34 Bảng 3.8 Triệu chứng đau điểm đau khu trú vào viện 34 Bảng 3.9 Triệu chứng chướng bụng rắn bò vào viện .35 Bảng 3.10 Tính chất nơn màu sắc dịch dày vào viện 37 Bảng 3.11 Triệu chứng sốt 38 Bảng 3.12 Nhịp tim bệnh nhân theo tuổi vào viện 38 Bảng 3.13 Triệu chứng vào viện trước mổ ĐTBT trước phẫu thuật 39 Bảng 3.14 Thời gian bệnh nhân định mổ với ĐTBT thất bại .39 Bảng 3.15 Bạch cầu .40 Bảng 3.16 Điện giải đồ 41 Bảng 3.17 Triệu chứng chẩn đốn hình ảnh 41 Bảng 3.18 Đường mổ bụng 42 Bảng 3.19 Thương tổn dính 43 STT 43 n 43 % (n = 36) 43 43 Dính 43 Hỗng tràng 43 Hồi tràng 43 Manh tràng 43 Vết mổ 43 Cơ quan xung quanh 43 17 43 31 43 43 10 43 43 47.2 43 86.1 43 19.4 43 27.7 43 16.6 43 Thương tổn dính sẩy vừa hỗng hồi trang vết mổ quan lân cận bệnh nhân .43 Thương tổn dính hồi tràng thương gặp với 86.1% 43 Bảng 3.20 Vị trí dính tắc ruột phẫu thuật .43 Bảng 3.21 Thương tổn phương pháp phẫu thuật 44 Bảng 3.22 Biến chứng phẫu thuật .44 Bảng 3.23 Liên hệ thương tổn dính ruột nhiều với quan mổ lần trước 44 Bảng 3.24 Liên hệ thời gian vào viện tới mổ hoại tử cắt ruột .45 Bảng 3.25 Triệu chứng nhóm bệnh nhân hoại tử ruột không hoại tử ruột 46 STT 46 Triệu chứng 46 Có hoại tử ruột .46 Không hoại tử ruột 46 p 46 n 46 % 46 n 46 % 46 46 Đau bụng 46 Đau thưa .46 Đau mau .46 46 46 20 46 80 46 11 46 20 46 35.5 46 64.5 46 >0.05 46 46 Sốt 46 < 37.5 46 > 37.5 46 46 46 60 46 40 46 25 46 46 80.6 46 19.4 46 >0.05 46 46 Điểm đau khu trú 46 Có điểm đau 46 Khơng có điểm đau 46 46 46 80 46 10 46 32.3 46 67.7 46 >0.05 46 46 Nhịp tim tăng theo tuổi 46 Tăng 46 Không tăng 46 46 46 80 46 20 46 14 46 17 46 45.2 46 54.8 46 >0.05 46 46 Bạch cầu .46 Tăng 46 Không tăng 46 46 100 46 16 46 15 46 51.6 46 48.4 46 0.062 46 46 X – quang .46 MNH 46 Quai ruôt giãn chướng 46 46 46 60 46 40 46 29 46 46 93.5 46 6.5 46 0.084 46 46 Siêu âm 46 Bình thường 46 Ruột giãn 46 Dịch ổ bụng 46 46 46 46 100 46 46 27 46 46 3.2 46 87.1 46 9.7 46