3.2.1. Nguyờn nhõn chấn thương.
Biểu đồ 3.3. Nguyờn nhõn chấn thương
Trong số 77 BN chỳng tụi gặp chủ yếu là nhúm nguyờn nhõn do tai nạn giao thụng 28 trường hợp chiến tỷ lệ ( 36.4%). Tai nạn do vật đập trực tiếp sau gỏy là thấp nhất với 3 BN ( 3.9%). Trong hầu hết cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước đều thấy nguyờn nhõn do tai nạn giao thụng là chủ yếu, sau đú đến tai nạn trượt chõn [24][20][54[80]. Tai nạn thể thao chỳng tụi gặp 4 trường hợp ( 5.1%) đều do nguyờn nhõn bơi nhẩy cắm đầu. Đặc biệt chỳng tụi gặp 5 trường hợp do trõu/ bũ hỳc ( 6.4%), đõy cú lẽ là nhúm nguyờn nhõn hiếm gặp.
3.2.2. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển.
Trong số 77 BN cú : 68 BN được bất động cổ trước khi chuyển ( 88%), cú 9 trường hợp ( 12%) khụng bất động trước khi chuyển viện hoặc vào viện
trực tiếp khụng được sơ cứu tại chỗ.
88%
12% Cú
Khụng
Biểu đồ 3.4. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển 3.2.3.Thương tổn phối hợp. Bảng 3.4. Thương tổn phối hợp Loại thương tổn Tần suất Tỷ lệ % Chấn thương sọ nóo 6 7.8 Chấn thương ngực 1 1.3 Chấn thương bụng 2 2.6 Gẫy xương chi 2 2.6 Đa chấn thương 1 1.3 Tổng 12/77 15.4%
Chỳng tụi gặp 1 BN đa chấn thương: vỡ bàng quang và gẫy khung chậu kốm gẫy xương đựi.
3.2.4. Phõn loại lõm sàng.
3.2.4.1. Cỏc dấu hiệu cơ năng.
Cỏc dấu hiệu cơ năng chỳng tụi thường gặp chủ yếu vẫn là cỏc triệu chứng tại chỗ như đau cổ và đau rễ. Ngoài ra chỳng tụi gặp tỷ lệ khỏ cao 14
BN ( 18.2%) cú triệu chứng của sốc tủy, đõy là mụt triệu chứng rất nặng và làm cho việc điều trị càng trở nờn cấp bỏch hơn.
Bảng 3.5. Cỏc dấu hiệu cơ năng
Triệu chứng. Số lượng Tỷ lệ % Đau cổ. 68 88.3 Cứng cổ. 28 37.8 Nuốt vướng 6 7.8 Đau rễ. 53 68.8 3.2.4.2. Vị trớ, loại gẫy.
Bảng 3.6. Vị trớ tổn thương giải phẫu
Vị trớ. Số lượng. Tỷ lệ %. C3 - C4 2 2.6 C4 - C5 17 22.1 C5 - C6 36 46.8 C6 - C7 14 18.2 C7 - D1 5 6.3 Nhiều tầng 3 3.9 Tổng 77 100 Về vị trớ chỳng tụi gặp nhiều nhất là C4 - C5 (22.1%) , C5 - C6 ( 46.8%). Thấp nhất là C7 - D1 cú 5 BN ( 6.3%) và cú 3 BN bị tổn thương nhiều tầng.
3.2.4.3. Thương tổn giải phẫu.
Bảng 3.7. Thương tổn giải phẫu
Thương tổn. Số lượng. Tỷ lệ %. Vỡ vụn thõn đốt. 25 32.5 Trật đơn thuần. 41 40.3 Vỡ- trật. 14 18.2 Vỡ Tear drop. 7 9.1 Tổng 77 100%
Chỳng tụi gặp chủ yếu là thương tổn trật đơn thuần ( 41%) theo phõn loại của Roy- Camille. Tuy nhiờn thương tổn vỡ vụn thõn đốt sống cũng chiếm tỷ lệ đỏng kể 32.5%. Thương tổn vỡ Tear- drop chỳng tụi gặp 7 trường hợp ( 9.1%).
3.2.4.4. Rối loạn vận động
Chỳng tụi sử dụng thang điểm 0- 5 để đỏnh giỏ tỡnh trạng chẩn đoỏn từng chi, sau đú dựa vào tổng điểm để phõn ra 3 nhúm và cú kết quả như sau:
Bảng 3.8. Rối loạn vận động Số lượng Tỷ lệ % 0 - 4 điểm 44 57.1 5 - 12 điểm 8 10.4 13 - 18 điểm 25 32.5 Tổng 77 100
Kết quả cho thấy: nhúm cú kết quả 0- 4 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 56.1%, cú thể do thời điểm nghiờn cứu của chỳng tụi cú nhiều BN nặng hơp cỏc nghiờn cứu khỏc.
3.2.4.5. Rối loạn cảm giỏc.
Tỡnh trạng cảm giỏc dưới vựng thương tổn được chia làm 3 mức: bỡnh thường, giảm cảm giỏc hoặc mất hoàn toàn cảm giỏc.
Bảng 3.9. Rối loạn cảm giỏc
Số lượng. Tỷ lệ %. Bỡnh thường 3 3.9 Giảm 33 42.9 Mất hoàn toàn 41 53.2 Tổng 77 100
Cao nhất vẫn là mất cảm giỏc với số lượng chiếm đa số 41 BN ( 53.2%)
3.2.4.6. Phõn loại theo Frankel.
Dựa vào tỡnh trạng lõm sàng vận động và tỡnh trạng cảm giỏc chỳng tụi phõn loại BN theo từng nhúm ỏp dụng theo cỏch phõn loại của Frankel. Và nhận thấy rằng tỷ lệ BN trong nhúm Frankel A là lớn nhất 40 trường hợp ( 51.9%), đõy là một thương tổn rất nặng trong chấn thương CSC thấp, cụ thể
như sau
Bảng 3.10. Phõn loại theo Frankel
Số lượng Tỷ lệ % Frankel A 40 51.9 Frankel B 12 15.9 Frankel C 15 19.3 Frankel D 10 12.9 Tổng 77 100
3.2.4.7. Dấu hiệu rối loạn cơ trũn.
Đỏnh giỏ dấu hiệu rối loạn cơ trũn chỳng tụi dựa vào khỏm phản xạ cơ
Bảng 3.11. Dấu hiệu rối loạn cơ trũn Số lượng Tỷ lệ % Bỡnh thường 16 26.8 Rối loạn 61 79.2 Mất phản xạ cơ thắt 27 35.3 Cương cứng dương vật 7 9.1
3.2.5. Liờn quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn giải phẫu.
Bảng 3.12. Liờn quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn giải phẫu
Frankel A - B Frankel C - D n % n % Vỡthõn 14 60,0 10 40.0 Trật đơn thuần 19 61.3 12 38.7 Vỡ - trật 11 78.6 3 21.1 Vỡ hỡnh giọt lệ 3 42.9 4 57.4 Tổng 48 62.3 29 37.7
Liờn quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn xương chỳng tụi nhận thấy thương tổn vỡ- trật là thương tổn gõy biến chứng thần kinh nặng nhất chiếm tới 78.6% trong nhúm BN liệt hoàn toàn.
3.3. Nghiờn cứu đặc điểm cận lõm sàng.
Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh được chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu này gồm cú : chụp XQ qui ước, chụp cắt lớp vi tớnh và chụp cộng hưởng nếu điều kiện cho phộp
o Chụp XQ qui ước: 77/77 BN, chiếm tỷ lệ 100%
o Chụp cắt lớp vi tớnh : 70/77 BN, chiếm tỷ lệ 90.9 %
o Chụp CHT : 16/77 BN, chiếm tỷ lệ 20.8%
3.3.1. Kết quả chụp XQ qui ước
Đõy là phương phỏp đầu tay chỳng tụi sử dụng cho tất cả cỏc trường hợp chấn thương và nghi ngờ cú chấn thương CSC bằng 2 phim chụp thẳng và nghiờng. Chỳng tụi tập chung vào nghiờn cứu cỏc dấu hiệu bất thường trờn phim chụp như : tăng độ dầy phần mềm > 5mm trước cột sống, đường cong sinh lý CSC, cỏc đường vỡ xương cũng như cỏc biến dạng CSC. Tần suất xuất hiện cỏc dấu hiệu như sau:
Bảng 3.13. kết quả chụp XQ qui ước
Dấu hiệu Tần suất Tỷ lệ %
Tăng độ dầy phần mền trước cột sống. 57 74.0 Mất đường cong sinh lý 51 66.2
Biến dạng cột sống 19 24.7
Đường vỡ xương 37 48.5
Xẹp thõn đốt sống 14 18.2
Qua cỏc dấu hiệu bất thường trờn phim chụp chỳng tụi nhận thấy 63/77 BN chiếm tỷ lệ 81,2% cú thương tổn xương. Cỏc trường hợp cũn lại do chụp khụng đỳng tư thế hoặc thương tổn bản lề cổ- ngực ( C7- D1)
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tớnh.
Cú 70/ 77 BN được chụp cắt lớp vi tớnh, chỳng tụi nhận thấy tất cả cỏc BN này đều phỏt hiện chớnh xỏc tới 91.4% thương tổn xương bao gồm: vỡ
thõn xương, vỡ thõn xương kốm trật khớp và trật đơn thuần 1 hoặc 2 khớp. Tuy nhiờn cắt lớp vi tớnh đỏnh giỏ tỡnh trạng thương tổn đĩa đệm trong chấn thương cũn nhiều hạn chế. Kết quả chỳng tụi thu được như sau:
Bảng 3.14. Chụp cắt lớp vi tớnh Dấu hiệu Tần suất Tỷ lệ % Vỡ thõn xương 27 35.1 Vỡ vụn đốt sống 20 20.6 Vỡ + trật 22 28.1 Trật đơn thuần 33 42.9 Thoỏt vịđĩa đệm 17 22.1 3.3.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn.
Là một phương phỏp rất tốt để đỏnh giỏ trực tiếp cũng như tiờn lượng thương tổn tủy cổ. Tuy nhiờn trong cấp cứu cũn nhiều hạn chế nờn chỳng tụi chỉ cú 16/ 77 BN được chụp. Cỏc kết quả chỳng tụi nghiờn cứu như: thương tổn xương, thoỏt vịđĩa đệm, dập tủy, mỏu tụ.
Bảng 3.15. Chụp cộng hưởng từ Tần suất Tỷ lệ % Thoỏt vịđĩa đệm 13 81.25 Dập tủy 15 93.75 Mỏu tụ 9 56.25 Tổn thương xương 15 93.75 Kết quả trờn thấy rằng tỷ lệ BN dập tủy là khỏ cao 93.75%, cú thể vỡ
chỳng tụi cú số lượng quỏ ớt và cỏc BN chụp khụng cú sự ngẫu nhiờn.
3.4. Điều trị phẫu thuật.
Hai chỉ định mổ chớnh mà chỳng tụi đặt ra :
• Mất vững cột sống
Chỳng tụi chỉ định mổ cho 77 BN, sử dụng đường mổ cổ trước theo phương phỏp Smith – Robinson với 2 kỹ thuật chớnh : lấy đĩa đệm + ghộp xương + nẹp vớt và lấy đĩa đệm + thõn đốt sống + nẹp vớt. Vật liệu ghộp xương chỳng tụi sử dụng xương tự thõn từ mào chậu, dựng nẹp Caspa hặc nẹp Senegas với vớt tự taro dài 18mm. Kết quả thu được như sau:
Bảng 3.16. Cỏch thức phẫu thuật
Số lượng Tỷ lệ
Lấy đĩa đệm - ghộp xương - nẹp vớt (disectomy) 53 69.7 Lấy đĩa đệm - thõn đốt sống - nẹp vớt (corpectomy) 23 30.3
Tổng số 77 100%
Thời gian trung bỡnh : Disectomy : 76 ± 27.36 phỳt Corpectomy : 91.96 ± 20.6 phỳt
3.5. Thời gian trước mổ.
Chỳng tụi chia nhúm nghiờn cứu ra làm 3 mốc thời gian và cú kết quả
như sau
Bảng 3.17. Thời gian trước mổ
Thời gian trước mổ Số lượng Tỷ lệ %
Trước 12 giờ 2 2.6
12 - 72 giờ 22 28.6
Sau 72 giờ 53 68.6
Tổng 77 100 %
Hầu hết cỏc BN đến với chỳng tụi đều muộn và được chỉ định mổ sau 72h chiếm tỷ lệ 68.6 %.
3.5. Đỏnh giỏ kết quả.
3.5.1. Kết quả lõm sàng ngay sau phẫu thuật.
Kết quả được đỏnh giỏ ngay trước thời điểm BN ra viện (sau mổ
khoảng 3 - 5 ngày) và đỏnh giỏ chủ yếu vào khỏm cảm giỏc, vận động theo phõn loại Frankel và thang điểm vận động của hội chấn thương cột sống Mỹ. Dựa trờn cỏc kết quảđú, phõn ra làm 4 nhúm: tốt, khỏ, trung bỡnh và xấu. − Nhúm cú kết quả tốt: BN cú biểu hiện phục hồi vận động, cảm giỏc, khụng cú biến chứng. − Kết quả khỏ: khụng cú dấu hiệu phục hồi vận động, nhưng cú dấu hiệu phục hồi cảm giỏc, khụng cú biến chứng. − Kết quả trung bỡnh: khụng cú biểu hiện phục hồi vận động, cảm giỏc khụng cú biến chứng.
− Kết quả xấu: BN nặng lờn sau phẫu thuật hoặc tử vong.
Bảng 3.18. kết quả ngay sau mổ
Số lượng Tỷ lệ % Tốt 7 9.1 Khỏ 4 5.2 Trung bỡnh 53 68.8 Xấu 13* 16.9 Tổng 77 100 %
( *) Đõy là nhúm cú biến chứng xấu và tử vong sớm trong vũng 1 thỏng sau phẫu thuật. Tất cả đều thuộc nhúm BN liệt hoàn toàn và trong nhúm BN cú triệu chứng sốc tủy.
9 Đỏnh giỏ theo phõn loại Frenkel sau mổ
Bảng 3.19. Đỏnh giỏ theo Frenkel sau mổ
Số lượng Tỷ lệ % Franlel A 42 54.5 Frankel B 7 7.8 Frankel C 15 20.8 Frankel D 12 15.6 Frankel E 1 1.3 Tổng 77 100
Sau phẫu thuật cú 2 BN thuộc nhúm Frankel B nặng lờn, mất toàn bộ
cảm giỏc dưới tổn thương. 3 BN Frankel B cú biểu hiện phục hồi sang Frankel C
9 Liờn quan giữa kết quả sau phẫu thuật với tỡnh trạng lõm sàng trước phẫu thuật.
Bảng 3.20. Kết quả sau phẫu thuật với trước phẫu thuật
Tốt Khỏ Trung bỡnh Xấu
n % n % n % n %
Chỳng tụi đỏnh giỏ sự phục hồi thần kinh sớm của BN từ lỳc vào viện đến khi ra viện theo cỏch phõn loại của Frankel (ASIA,1996). BN được chia làm 2 nhúm và chỳng tụi nhận thấy rằng cú sự cải thiện về thần kinh trước và sau mổ:
+ Nhúm Frankel A- B cú 1 bệnh nhõn cú dấu hiệu phục hồi vận động nhưng cú tới 31 trường hợp (70.5%) khụng thay đổi về lõm sàng sau phẫu thuật. Frankel A - B 1 2.3 0 0 31 70.5 12 27.3
P < 0.001 Frankel C - D 6 18.8 4 9.4 22 68.8 1 31.3
+ Nhúm Frankel C- D phục hồi tốt hơn với 6 bệnh nhõn ( 18.8%)
Sự phục hồi về lõm sàng thần kinh giữa hai nhúm cú sự khỏc biệt với p < 0.001 9 Đỏnh giỏ kết quả giải phẫu.
Chỳng tụi chụp lại XQ qui ước cho 61/77 BN ( 6 trường hợp khụng chụp được do BN nặng phải dựng vận mạch và thở mỏy nờn chỳng tụi khụng chụp). Theo đú chỳng tụi chia kết quả nắn chỉnh về giải phẫu ra 3 mức độ, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.21. Kết quả nắn chỉnh sau phẫu thuật
Số lượng Tỷ lệ % Nắn chỉnh tốt 53 86.9 Chưa nắn chỉnh được 7 11.5 Nắn chỉnh khụng vững. 1* 1.5 tổng 61 100 7 BN chụp lại cú kết quả chưa nắn chỉnh được vỡ đều trật 2 khớp và trật trờn 2/3 thõn xương. * 1 BN nắn chỉnh khụng vững do vớt bắt vào đĩa đệm. 9 Biến chứng sớm sau phẫu thuật.
Bảng 3.22. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Nhiễm khuẩn vết mổ 0 Nhiễm khuẩn tiết niệu 4 5.19 Viờm phổi 3 3.89 Loột tỡ đố 5 6.49 Dũ thực quản 1 1.29 Suy hụ hấp 2 2.59 Tử vong 13* 16.88
* Cú 12 BN thuộc nhúm Prankel A- B diễn biến xấu và tử vong trong thỏng đầu sau PT. 1 BN thuộc nhúm Prankel C- D liệt nặng hơn, tử vong sau mổ 25 ngày
3.5.2. Kết quả khỏm lại.
Chỳng tụi theo dừi BN bằng cỏch khỏm định kỳ theo thư mời, hoặc gia
đỡnh viết thư trả lời theo mẫu cõu hỏi cú sẵn. Trong số 77 BN chỳng tụi liờn lạc được với 69 BN ( trong đú cú 13 trường hợp tử vong trong thỏng đầu) và 8 trường hợp mất liờn lạc. 69 BN này chỳng tụi phõn ra cỏc nhúm theo kết quả
phục hồi:
+ Kết quả tốt: Những BN phục hồi hoàn toàn hay gần như hoàn toàn về
vận động, cảm giỏc và cơ trũn.
+ Kết quả khỏ: Bao gồm cỏc BN phục hồi khụng hoàn toàn về vận động và cản giỏc ( lờn 2 độ Frankel), cũn rối loạn về cơ trũn.
+ Kết quả trung bỡnh: BN khụng phục hồi về vận động hoặc chuyển lờn 1 độ Frankel, cũn rối loạn cơ trũn.
+ Kết quả xấu: Nhúm BN khụng phục hồi hoặc cú biến chứng như viờm phổi, viờm tiết niệu, loột tỳ đố, suy kiệt…..hoặc tử vong.
Kết quả khỏm lại sau mổ.
Bảng 3.23.Kết quả khỏm lại sau mổ.
< 12 thỏng > sau 12 thỏng n % n % Tốt 26 37.7 30 65.2 Khỏ 9 13.0 4 8.7 Trung bỡnh 11 15.9 10 21.7 Xấu 23* 33.3 2* 4.3 Tổng 69 100 46 100 p < 0.001.
Nhận xột: số BN khỏm lại 69/77 (89.61%) chỳng tụi nhận thấy sự phục hồi giữa cỏc nhúm khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.001.
( *) BN tử vong: 23 BN tử vong trong năm đầu và 2 BN tử vong sau 1 năm,
đõy là cỏc BN thuộc nhúm liệt hoàn toàn trước mổ.
Liờn quan giữa kết quả khỏm lại với lõm sàng trước phẫu thuật.
Bảng 3.24. kết quả khỏm lại trước và sau phẫu thuật.
Trước mổ < 12 thỏng > 12 thỏng Thương tổn n % n % n % Frankel A 33 47.8 35 50.7 12 26.1 Frankel B 7 10.1 2 2.9 2 4.3 Frankel C 15 21.7 1 1.4 0 Frankel D 14 20.3 8 11.6 3 6.5 Frankel E 23 33.3 29 63.0 Tổng 69 100 69 100 46 100 p < 0.001
Nhúm BN Frankel A trước phẫu thuật hầu hết khụng phục hồi trong đú tỷ lệ tử vong của nhúm nay lại rất cao. Nhúm BN thuộc Frankel C- D phục hồi tốt với 29 trường hợp chuyển lờn độ Frankel E. Khỏc biệt về sự phục hồi thần kinh giữa cỏc nhúm cú ý nghĩa thống kờ, p < 0.001
Sự khỏc biệt về kết quả sau phẫu thuật giữa nhúm liệt hoàn toàn và liệt khụng hoàn toàn.
Bảng 3.25. Kết quả sau phẫu thuật của nhúm liệt hoàn toàn và liệt khụng hoàn toàn Tốt và khỏ Trung bỡnh và xấu n % n % Liệt hoàn toàn 3 7.5 37 92.5 Liệt khụng hoàn toàn 28 96.6 1 3.4 Tổng 31 44.9 38 55.1 p < 0.001
Chỳng tụi nhận thấy nhúm liệt tủy khụng hoàn toàn cú khả năng phục hồi tốt hơn nhiều so với nhúm liệt hoàn toàn với p < 0.001
Liờn quan giữa thời gian trước mổ với kết quả sau mổ.
Bảng 3.26. Liờn quan giữa thời gian trước mổ với kết quả sau mổ.
Tốt Khỏ Trung bỡnh Xấu n % n % n % % < 12 h 0 0 2 20.0 0