Tất cả cỏc BN trong thời gian nghiờn cứu đó mụ tả ở trờn cú đủ tiờu chuẩn sau sẽ được chọn vào nhúm nghiờn cứu:
9 Cỏc BN đó qua thăm khỏm lõm sàng tỉ mỉ, được làm cỏc thăm dũ cận lõm sàng cần thiết để chẩn đoỏn xỏc định thương tổn mất vững hoặc cú chốn ộp thần kinh và cú chỉđịnh phẫu thuật. 9 Khụng phõn biệt tuổi, giới và cỏc điều kiện xó hội. 9 Khụng cú bệnh lý khỏc ở cột sống kốm theo: viờm tủy, dị dạng cột sống, ung thư cột sống, u tủy… 9 BN đồng ý hợp tỏc vào nhúm nghiờn cứu. 2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ.
9 Khụng đưa vào nhúm nghiờn cứu những BN cú thương tổn phối hợp nặng cú thể gõy tử vong hoặc khú đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật như: Chấn thương sọ nóo nặng, chấn thương lồng ngực nặng, đa chấn thương.
9 BN cú bệnh mạn tớnh ảnh hưởng đến kết quả nghiờn cứu: bệnh tim mạch, bệnh đỏi thỏo đường, suy thận, suy gan…
9 Những trường hợp liệt tủy nhưng đến quỏ muộn cú loột tỳ đố, suy kiệt nặng…
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.
Phương phỏp nghiờn cứu: thử nghiệm lõm sàng tiến cứu, khụng đối chứng.
Thu thập số liệu.
+ Tham gia khỏm, chẩn đoỏn, phụ mổ, theo dừi và đỏnh giỏ kết quả
trong quỏ trỡnh điều trị tại bệnh viện Việt Đức. + Điền thụng tin vào bệnh ỏn nghiờn cứu. (phụ lục 2)
2.3. Nội dung nghiờn cứu.
2.3.1. Đỏnh giỏ chung:
Tuổi, giới.
Địa dư. Nghề nghiệp.
Nguyờn nhõn và cơ chế chấn thương. Sơ cứu ban đầu và vận chuyển.
Thời gian bị chấn thương tới lỳc vào viện.
2.3.2. Chẩn đoỏn chấn thương CSC thấp. 2.3.2.1. Triệu chứng lõm sàng. 2.3.2.1. Triệu chứng lõm sàng. Triệu chứng toàn thõn. + Hụ hấp: tần số thở, kiểu thở + Huyết động. + Nhiệt độ. Triệu chứng cơ năng. + Đau, cứng cổ. + Hạn chế vận động CSC. + Tờ hoặc dị cảm dọc cỏnh tay.
Triệu chứng thực thể.
9 Khỏm vận động: đỏnh giỏ sức cơ theo thang điểm vận động của hội chấn thương Mỹ cho điểm từ 0- 5 điểm. + Khụng co cơ khi vận động: 0 điểm. + Co cơ nhưng khụng phỏt sinh động tỏc (nhớch): 1 điểm. + Vận động khụng cú trọng lực: 2 điểm. + Vận động cú trọng lực: 3 điểm. + Vận động chống lại lực đối khỏng: 4 điểm. + Vận động bỡnh thường: 5 điểm. Một số mốc cơ thể về vận động. Đoạn Cơ Hoạt động tương ứng
C5 Nhịđầu, delta. Dạng vai, gấp khuỷu. C6 Cỏc cơ duỗi cổ tay. Duỗi cổ tay.
C7 Tam đầu. Duỗi khuỷu. C8 Cỏc cơ gấp ngún tay. Nắn bàn tay.
9 Khỏm cảm giỏc xỏc định ranh giới rối loạn cảm giỏc để ước lượng vị trớ thương tổn, mức độ rối loạn cảm giỏc được cho điểm từ 0- 2
điểm.
+ Mất cảm giỏc hoàn toàn: 0 điểm. + Giảm hoặc tăng cảm giỏc: 1 điểm. + Bỡnh thường: 2 điểm.
Hỡnh 9. Sơ đồ phõn vựng cảm giỏc [3]
Dựa trờn khỏm vận động và cảm giỏc phõn loại BN theo phõn độ thương tổn thần kinh của Frankel (ASIA, 1972) đểđỏnh giỏ tổn thương thần kinh.
Frankel A Mất hoàn toàn vận động và cảm giỏc duới thương tổn. Frankel B Mất hoàn toàn vận động, cũn cảm giỏc dưới thương tổn.
Frankel C Cũn vận động, cảm giỏc nhưng vận động kộm (cơ lực chi 2/5, 3/5). Frankel D Cảm giỏc bỡnh thường, vận động khỏ hơn nhưng cũn yếu (cơ lực 4/5). Frankel E Vận động và cảm giỏc bỡnh thường, cú thể mất một vài phản xạ.
9 Khỏm phản xạ: Phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu mụn, phản xạ gõn xương, babinski, cơ trũn (đỏi khú, bớ đỏi, đỏi khụng tự chủ, tỏo bún hay giảm trương lực cơ thắt hậu mụn).
9 Rối loạn sinh dục: cương cứng dương vật liờn tục ở nam giới (Priapisme), co cứng õm vật ở nữ.
2.3.3.2. Triệu chứng cận lõm sàng.
Ngoài cỏc xột nghiệm thường qui như Cụng thức mỏu (số lượng HC, BC, Hematocrite, Hemoglobin). Cỏc chỉ số sinh húa mỏu như chức năng gan thận. Siờu õm để xỏc định chẩn đoỏn và phõn loại thương tổn.
ắ Chụp XQ thường qui:
Chỉ định: cỏc trường hợp chấn thương hoặc nghi ngờ cú chấn thương ở cổ, đặc biệt cỏc trường hợp cú chấn thương sọ nóo kốm theo. Chủ
yếu là tư thế thẳng và nghiờng đểđỏnh giỏ: + Đường cong sinh lý CSC.
+ Đỏnh giỏ vị trớ, hỡnh thỏi, đường vỡ của đốt sống bị thương tổn.
o Gẫy lỳn hỡnh chờm thõn đốt sống.
o Gẫy vỡ nhiều mảnh thõn đốt sống.
o Góy trật khớp một hoặc hai bờn.
o Vỡ mảnh sống, ụ khớp bờn. + Chiều dầy phần mềm trước cột sống.
Cỏc trường hợp đau cổ kộo dài mà trờn chụp hai tư thế thẳng hoặc nghiờng
ắ Chụp cắt lớp vi tớnh: chỉđịnh khi:
o Cú thương tổn xương trờn phim chụp XQ qui ước.
o Nghi ngờ tổn thương bản lề cổ- ngực mà trờn phim chụp XQ qui
ắ Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn: xỏc định chớnh xỏc thương tổn tủy, rễ
thần kinh mà trờn XQ thường qui và cắt lớp vi tớnh khụng thấy được. Trong hoàn cảnh hiện nay khi CHT cũn chưa triển khai tốt trong cấp cứu và điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh cũn khú khăn nờn chỉđịnh cũn nhiều hạn chế, chỉ chụp khi trờn chụp XQ qui ước và cắt lớp vi tớnh thấy cú hoặc khụng thấy tổn thương xương nhưng khụng tương xứng với dấu hiệu thương tổn thần kinh trờn lõm sàng như:
+ Đụng dập tủy, đứt tủy, chảy mỏu trung tõm tủy. + Mỏu tụ trong, ngoài màng tủy hay trong tủy.
+ Thương tổn dõy chằng dọc trước, dõy chằng dọc sau. + Thoỏt vịđĩa đệm sau chấn thương.
2.3.3. Điều trị phẫu thuật.
2.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật.
Cột sống mất vững: xỏc định trờn phim chụp XQ qui ước hoặc trờn cắt lớp vi tớnh.
Chốn ộp tủy: xỏc định trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh hoặc CHT. Thời điểm phẫu thuật:
Mổ cấp cứu: khi thương tổn cột sống mất vững hoặc liệt tủy khụng hoàn toàn. Mổ trỡ hoón khi thương tổn liệt tủy hoàn toàn, nếu cú điều kiện nờn mổ
sớm để trỏnh cỏc biến chứng như: nhiễm khuẩn phổi, tiết niệu, loột do tỳ đố nằm lõu.
2.3.3.2. Phương phỏp phẫu thuật
− Vụ cảm.
+ BN được gõy mờ nội khớ quản (hạn chế di động cổ).
+ Đặt sonde dạ dầy trỏnh biến chứng trào ngược cũng như trỏnh tai biến thủng thực quản.
− Tư thế BN: nằm ngửa (đường mổ cổ trước bờn), vai kờ gối thấp. Đầu BN đặt trờn giỏ đỡ múng ngựa hay khung Mayfiel.
− Đỏnh dấu đường mổ. Xỏc định đốt tổn thương trờn chụp C-arm.
− Gõy tờ tại chỗ dung dịch Adrenaline/ Lidocain với tỷ lệ 1/100000 nhằm hạn chế sự chảy mỏu.
− Kỹ thuật mổ: chỳng tụi chọn đường mổ trước bờn (bờ trong cơ ức đũn chũm) theo kỹ thuật Smith - Robinson.
+ Rạch da, cắt cơ bỏm da cổ.
+ Dựng tay xỏc định bú mạch cảnh, dựng kộo phẫu tớch nhẹ nhàng tỏch tổ chức tế bào phớa trong bú mạch cảnh tới tận mặt trước thõn đốt sống.
+ Vộn thực quản và khớ quản vào trong, nếu cần thiết vộn bú mạch cảnh ra ngoài nhưng hạn chế ộp nhiều vào động mạch.
+ Bộc lộ cơ dọc trước cột sống và cõn cổ sõu. Rạch dọc theo đường giữa cột sống nơi cú đĩa đệm và đốt sống bị tổn thương và hai đốt sống liền kề, tỏch cơ càng rộng sang hai bờn càng tốt. Bảo tồn tối đa thần kinh thanh quản trờn.
+ Xỏc định đốt sống bị thương tổn trờn C-arm, hoặc tỡm khối mỏu tụ, phần mền bị dập nỏt trước cột sống để tỡm đốt sống bị tổn thương.
+ Dựng panh tự động tỏch khe đĩa đệm ra tối đa.
+ Lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại mỏ xương phớa sau nhằm khụng cho mảnh ghộp tụt ra sau. Đĩa đệm phải lấy bỏ tới lớp xương xốp của hai
đốt sống liền kề để mặt xương xốp của mảnh ghộp tiếp xỳc với xương xốp của thõn đốt sống.
+ Mảnh ghộp được lấy từ mào chậu sao cho cú 3 mặt là vỏ xương để đảm bảo độ vững chắc.
+ Đặt nẹp vớt vào đốt sống trờn và dưới liền kề.
2.3.3.3. Theo dừi sau phẫu thuật.
ắ Tại bệnh viện.
+ Biến chứng sớm sau mổ: chảy mỏu, nhiễm khuẩn vết mổ, dũ thực quả, khàn giọng, rũ dịch nóo tủy, viờm phổi, loột do tỡ đố, suy hụ hấp, tử vong.
+ Điều trị khỏng sinh, giảm đau, khỏng viờm chống phự nề, phũng thương tổn thứ phỏt và tỏi tạo thần kinh (liệu phỏp Steroid).
ắ Sau khi ra viện.
+ Nhiễm khẩn, vết mổ khụng liền. + Gẫy nẹp, bong vớt.
+ Đau vựng mổ kộo dài.
+ Viờm đường tiết niệu, viờm phổi.
+ Rối loạn dinh dưỡng, loột nằm, suy kiệt toàn thõn. + Tử vong.
2.3.3.4. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
ắ Tại bệnh viện.
+ Xoay trở, thay đổi điểm tỡ đố.
+ Tập ho, vỗ rung lồng ngực, hỳt đờm rói thường xuyờn.
+ Tập phản xạ bàng quang nếu BN cú đặt sonde bàng quang trỏnh nhiễm khuẩn và hội chứng bàng quang bộ.
+ Tập cỏc khớp, xoa búp cỏc cơ, trỏnh cứng khớp ở tư thế xấu. + Vận động sớm sau mổ.
ắ Sau khi ra viện: BN được chuyển đến cỏc trung tõm phục hồi chức năng hoặc tập tại nhà theo hướng dẫn của bỏc sĩ chuyờn khoa.
2.3.4. Đỏnh giỏ kết quả.
ắ Đỏnh giỏ kết quả sau mổ dựa vào kiểm tra khi BN ra viện.
ắ Chụp lại XQ qui ước trước khi ra viện thấy cải thiện biến dạng cột sống, kết quả nắn chỉnh và mức độ vững của cột sống sau khi nẹp cố định.
ắ Khả năng phục hồi thần kinh: BN được theo dừi lõm sàng và phõn loại theo cựng thang điểm như khi khỏm trước mổ.
ắ Phục hồi rối loạn cơ trũn: + Hoàn toàn.
+ Khụng hoàn toàn. + Khụng phục hồi.
ắ Tỏi khỏm: BN được mời khỏm định kỳ 3 thỏng, 6 thỏng và 12 thỏng, tại bệnh viện theo giấy mời hoặc gửi trả lời theo mẫu cõu hỏi.
+ Kết quả gần: ngay sau mổ
+ Kết quả xa: trước 12 thỏng và sau 12 thỏng
2.4. Xử lý số liệu.
Xử lý số liệu thống kờ theo chương trỡnh SPSS 15.0.
Cỏc tỷ lệ được so sỏnh bằng thuật toỏn χ2, test t- student và giỏ trị p sẽ được ỏp dụng để biểu thị mối liờn quan của cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1.Phõn bố theo tuổi và giới
3.1.1. Phõn bố theo tuổi bệnh nhõn. Tuổi thấp nhất : 16 Tuổi cao nhất : 70 Tuổi trung bỡnh: 37.45 ±13.50 Bảng 3.1. Phõn bố theo tuổi Nhúm tuổi Số lượng Tỷ lệ % 11- 20 9 11.69 21- 30 15 19.48 31- 40 18 23.37 41- 50 22 28.57 51- 60 10 12.99 > 60 3 3.90 Tổng 77 100 3.1.2. Phõn bố theo giới.
77 BN trong nhúm nghiờn cứu cú: 64 nam ( 83%), 13 nữ ( 17%) và. Tỷ
lệ nam/ nữ là: 5/1
3.1.3. Phõn bố theo đối tượng chấn thương.
Biểu đồ 3.2. Phõn bố theo đối tượng chấn thương
Đối tượng cao nhất là nụng dõn 41 ( 53.2%), thấp nhất là HS-SV là 9 ( 11.7%). 1 BN thuộc nhúm đối tượng khỏc là ngư dõn.
3.1.4. Phõn bố theo địa dư.
Bảng 3.2. Phõn bố theo địa dư
Nơi ở Số người Tỷ lệ%.
Thành thị 36 46.8
Nụng thụn 41 53.2
Tổng số 77 100
Trong nghiờn cứu này đối tượng bị chấn thương cao nhất gặp ở nụng thụn chiếm 41 người ( 53.2%).
3.2. Nghiờn cứu lõm sàng.
3.2.1. Nguyờn nhõn chấn thương.
Biểu đồ 3.3. Nguyờn nhõn chấn thương
Trong số 77 BN chỳng tụi gặp chủ yếu là nhúm nguyờn nhõn do tai nạn giao thụng 28 trường hợp chiến tỷ lệ ( 36.4%). Tai nạn do vật đập trực tiếp sau gỏy là thấp nhất với 3 BN ( 3.9%). Trong hầu hết cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước đều thấy nguyờn nhõn do tai nạn giao thụng là chủ yếu, sau đú đến tai nạn trượt chõn [24][20][54[80]. Tai nạn thể thao chỳng tụi gặp 4 trường hợp ( 5.1%) đều do nguyờn nhõn bơi nhẩy cắm đầu. Đặc biệt chỳng tụi gặp 5 trường hợp do trõu/ bũ hỳc ( 6.4%), đõy cú lẽ là nhúm nguyờn nhõn hiếm gặp.
3.2.2. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển.
Trong số 77 BN cú : 68 BN được bất động cổ trước khi chuyển ( 88%), cú 9 trường hợp ( 12%) khụng bất động trước khi chuyển viện hoặc vào viện
trực tiếp khụng được sơ cứu tại chỗ.
88%
12% Cú
Khụng
Biểu đồ 3.4. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển 3.2.3.Thương tổn phối hợp. Bảng 3.4. Thương tổn phối hợp Loại thương tổn Tần suất Tỷ lệ % Chấn thương sọ nóo 6 7.8 Chấn thương ngực 1 1.3 Chấn thương bụng 2 2.6 Gẫy xương chi 2 2.6 Đa chấn thương 1 1.3 Tổng 12/77 15.4%
Chỳng tụi gặp 1 BN đa chấn thương: vỡ bàng quang và gẫy khung chậu kốm gẫy xương đựi.
3.2.4. Phõn loại lõm sàng.
3.2.4.1. Cỏc dấu hiệu cơ năng.
Cỏc dấu hiệu cơ năng chỳng tụi thường gặp chủ yếu vẫn là cỏc triệu chứng tại chỗ như đau cổ và đau rễ. Ngoài ra chỳng tụi gặp tỷ lệ khỏ cao 14
BN ( 18.2%) cú triệu chứng của sốc tủy, đõy là mụt triệu chứng rất nặng và làm cho việc điều trị càng trở nờn cấp bỏch hơn.
Bảng 3.5. Cỏc dấu hiệu cơ năng
Triệu chứng. Số lượng Tỷ lệ % Đau cổ. 68 88.3 Cứng cổ. 28 37.8 Nuốt vướng 6 7.8 Đau rễ. 53 68.8 3.2.4.2. Vị trớ, loại gẫy.
Bảng 3.6. Vị trớ tổn thương giải phẫu
Vị trớ. Số lượng. Tỷ lệ %. C3 - C4 2 2.6 C4 - C5 17 22.1 C5 - C6 36 46.8 C6 - C7 14 18.2 C7 - D1 5 6.3 Nhiều tầng 3 3.9 Tổng 77 100 Về vị trớ chỳng tụi gặp nhiều nhất là C4 - C5 (22.1%) , C5 - C6 ( 46.8%). Thấp nhất là C7 - D1 cú 5 BN ( 6.3%) và cú 3 BN bị tổn thương nhiều tầng.
3.2.4.3. Thương tổn giải phẫu.
Bảng 3.7. Thương tổn giải phẫu
Thương tổn. Số lượng. Tỷ lệ %. Vỡ vụn thõn đốt. 25 32.5 Trật đơn thuần. 41 40.3 Vỡ- trật. 14 18.2 Vỡ Tear drop. 7 9.1 Tổng 77 100%
Chỳng tụi gặp chủ yếu là thương tổn trật đơn thuần ( 41%) theo phõn loại của Roy- Camille. Tuy nhiờn thương tổn vỡ vụn thõn đốt sống cũng chiếm tỷ lệ đỏng kể 32.5%. Thương tổn vỡ Tear- drop chỳng tụi gặp 7 trường hợp ( 9.1%).
3.2.4.4. Rối loạn vận động
Chỳng tụi sử dụng thang điểm 0- 5 để đỏnh giỏ tỡnh trạng chẩn đoỏn từng chi, sau đú dựa vào tổng điểm để phõn ra 3 nhúm và cú kết quả như sau:
Bảng 3.8. Rối loạn vận động Số lượng Tỷ lệ % 0 - 4 điểm 44 57.1 5 - 12 điểm 8 10.4 13 - 18 điểm 25 32.5 Tổng 77 100
Kết quả cho thấy: nhúm cú kết quả 0- 4 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 56.1%, cú thể do thời điểm nghiờn cứu của chỳng tụi cú nhiều BN nặng hơp cỏc nghiờn cứu khỏc.
3.2.4.5. Rối loạn cảm giỏc.
Tỡnh trạng cảm giỏc dưới vựng thương tổn được chia làm 3 mức: bỡnh thường, giảm cảm giỏc hoặc mất hoàn toàn cảm giỏc.
Bảng 3.9. Rối loạn cảm giỏc
Số lượng. Tỷ lệ %. Bỡnh thường 3 3.9 Giảm 33 42.9 Mất hoàn toàn 41 53.2 Tổng 77 100
Cao nhất vẫn là mất cảm giỏc với số lượng chiếm đa số 41 BN ( 53.2%)
3.2.4.6. Phõn loại theo Frankel.
Dựa vào tỡnh trạng lõm sàng vận động và tỡnh trạng cảm giỏc chỳng tụi phõn loại BN theo từng nhúm ỏp dụng theo cỏch phõn loại của Frankel. Và nhận thấy rằng tỷ lệ BN trong nhúm Frankel A là lớn nhất 40 trường hợp ( 51.9%), đõy là một thương tổn rất nặng trong chấn thương CSC thấp, cụ thể
như sau
Bảng 3.10. Phõn loại theo Frankel
Số lượng Tỷ lệ % Frankel A 40 51.9 Frankel B 12 15.9 Frankel C 15 19.3 Frankel D 10 12.9 Tổng 77 100