Đau cổ chiếm tới 88.3%, đõy là triệu chứng thường gặp và cú giỏ trị
gợi ý trờn lõm sàng hướng tới chấn thương CSC. Đau cổ là do phản ứng của thương tổn gõy co cơ cạnh sống tương ứng . Theo Vừ Văn Thành thỡ đau cổ
chiếm tới 93.1%. Hà Kim Trung 88.6% và theo cỏc tỏc giả thỡ triệu chứng này cũng là một trong những nguyờn nhõn che dấu một số triệu chứng XQ
thương tổn trật CSC trong những ngày đầu. Nguyễn Đức Phỳc thấy rằng sau tai nạn BN khụng cử động được cổ vỡ đau, sờ thấy cơ cạnh sống cổ cứng, chỳng tụi chỉ gặp triệu chứng cứng cổ trong 37.8% cú thể do BN đến muộn khi tỡnh trạng mỏi cơ diễn ra làm cơ cạnh sống chựng lại [15]. Đau rễ chỳng tụi gặp 68%, đõy cũng là triệu chứng mà hầu hết cỏc nghiờn cứu đều núi đến.
Vị trớ tổn thương giải phẫu trong nghiờn cứu của chỳng tụi hay gặp nhất là C5- C6 chiếm 46.8%. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với đa số cỏc tỏc giả khỏc như Hà Kim Trung, Vừ Văn Thành và Đào văn Nhõn, Kocis[14][20][24][53]. Thấp nhất là thương tổn nhiều tầng 3.9%.
Về thương tổn giải phẫu chỳng tụi gặp chủ yếu là thương tổn trật khớp
đơn thuần ( 41 trường hợp) chiếm tỷ lệ 40.3%. Vỡ vụn thõn đốt sống chiếm 32.5% . Vỡ Tear- drop chỳng tụi gặp 7 BN chiếm 9.1%. Theo Argenson thỡ chủ yếu là trật khớp chiếm tới 49% và thương tổn vỡ hỡnh giọt lệ (Tear-drop) chiếm 23% . Li- Yang D là 25,6%[57], Chirossel J- P: 18%[33]. Số liệu của chỳng tụi khỏc với hầu hết cỏc tỏc giả khỏc do nguyờn nhõn gõy tai nạn của cỏc nước phỏt triển hầu hết do ụtụ và người điều khiển phương tiện thắt dõy an toàn, chớnh vỡ vậy lực gõy nờn thương tổn là lực gập- ộp quỏ mức.
4.2.2. Đặc điểm về lõm sàng thần kinh.
Trong y văn cú rất nhiều cỏc cỏch đỏnh giỏ tỡnh trạng lõm sàng thần kinh khỏc nhau nhưng tất cả đều nhằm mục đớch xỏc định tỡnh trạng thương tổn tủy ban đầu và theo dừi kết quả sau điều trị thụng qua cỏc chức năng vận động , cảm giỏc, cỏc rối loạn thần kinh thực vật. Trong đú, 2 cỏch đỏnh giỏ cú độ tin cậy cao là phõn loại của Frankel và thang điểm đỏnh giỏ vận động của hội chấn thương tủy Mỹ năm 1996. Chỳng tụi sử dụng 2 cỏch đỏnh giỏ này trong nghiờn cứu của mỡnh để xỏc định tỡnh trạng lõm sàng thần kinh của BN khi vào viện và khi tỏi khỏm cho thấy cả 2 cỏch đỏnh giỏ này đều cú độ tin cậy cao và bổ xung cho nhau.
Trong 77 BN của chỳng tụi thỡ cú tới 57.1 % bị thương tổn tủy hoàn toàn (điểm vận động từ 0- 4 điểm tương ứng với Frankel A- B). Hà Kim Trung là 57%. Vừ Văn Thành 67,7% . Li- Yang D thỡ cú tới 50 % BN liệt tủy hoàn toàn trong nhúm cú thương tổn cột sống [57]. Tỷ lệ này của chỳng tụi cũng tương đương với cỏc tỏc giả khỏc cú thể do Việt Đức là tuyến cuối cựng và hầu hết BN nặng được chuyển lờn với hy vọng cứu chữa khỏi.
Về rối loạn cảm giỏc là triệu chứng giỳp thầy thuốc lõm sàng xỏc định
được đoạn tủy bị thương tổn. Trong tất cả cỏc trường hợp rối loạn cảm giỏc chỳng tụi nhận thấy đều đi kốm với rối loạn vận động, chỳng tụi gặp 41/77 BN chiếm tỷ lệ 53.2% trường hợp mất cảm giỏc hoàn toàn dưới tổn thương.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng lõm sàng thần kinh cũn bao gồm cả việc đỏnh giỏ, phỏt hiện cỏc dấu hiệu rối loạn cơ trũn, phản xạ cơ thắt, dấu hiệu cương cứng dương vật ở nam giới, co cứng õm hộ ở nữ giới…Cỏc dấu hiệu này cú giỏ trị
rất lớn trong việc tiờn lượng và từ đú giỳp phẫu thuật viờn đưa ra thỏi độ xử trớ tốt nhất, trong y văn hầu hết cỏc tỏc giả cho rằng khi xuất hiện dấu hiệu mất phản xạ cơ thắt và cú dấu hiệu cương cứng dương vật kốm theo cú rối loạn hụ hấp thỡ thường khụng hồi phục được thần kinh. Trong nghiờn cứu chỳng tụi gặp 35% trường hợp mất phản xạ cơ thắt và 9.1% cú dấu hiệu cương cứng dương vật. Về dấu hiệu rối loạn chức năng bàng quang gồm 2 nhúm chớnh là : tăng trương lực bàng quang và giảm trương lực cơ thắt cổ bàng quang hoặc giảm trương lực cơ bàng quang và tăng tương lực cơ thắt cổ bàng quang, tỷ lệ
rối loạn này chỳng tụi gặp 79.2%, tỷ lệ này cũng khụng cú sự khỏc biệt với cỏc nghiờn cứu khỏc như Vừ Văn Sỹ 78.9%, Hà Kim Trung 62,2%, Đào Văn Nhõn 77.3%.
Chỳng tụi nhận thấy rằng mối liờn quan giữa tỡnh trạng thương tổn thần kinh với thương tổn giải phẫu cú ý nghĩa thống kờ, thương tổn vỡ- trật và trật
phự hợp với kết quả phõn tớch về hướng lực đều do cơ chế gập- ộp gõy.Vừ văn Thành thấy rằng 90% thương tổn của CSC thấp theo cơ chế này cũn George khi nghiờn cứu tỡnh trạng lõm sàng ban đầu với cỏc cơ chế gõy tổn thương và thấy rằng cỏc thương tổn gập thường gõy ra cỏc biến chứng thần kinh nghiờm trọng.
4.2.3. Đặc điểm về chẩn đoỏn hỡnh ảnh XQ qui ước.
Là phương phỏp đầu tay đối với tất cả cỏc BN chấn thương CSC hoặc ghi ngờ cú chấn thương CSC. Phương phỏp này cho thấy toàn cảnh cột sống, sự thẳng hàng của cỏc đốt sống. Hầu hết cỏc tỏc giả trong và ngoài nước đều nhận thấy 75- 80% chấn thương CSC được chẩn đoỏn bằng phim chụp nghiờng 900 và 100% chẩn đoỏn được nếu phối hợp cỏc tư thế : nghiờng, thẳng, chếch ắ và tư thế động. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng 81.2% thương tổn xương phỏt hiện được khi chụp XQ qui ước. Tỷ lệ này của chỳng tụi cũng tương đương như cỏc tỏc giả khỏc 80- 93%.
Chụp cắt lớp vi tớnh.
Theo Pradeep Th (2007) [72], Nicholas (2009) và cộng sự thỡ chụp cắt lớp vi tớnh trong chẩn đoỏn chấn thương CSC thấp cú độ nhậy 100% khi khảo sỏt ở vựng CSC thấp nếu chụp đỳng quy trỡnh và đỳng chuyờn khoa [66], chỳng tụi chụp được 70/77 trường hợp đạt tỷ lệ 91.4% cỏc thương tổn thường thấy là: vỡ thõn đốt sống, vỡ- trật, trật đơn thuần. Về thương tổn thoỏt vị đĩa
đệm phỏt hiện khi chụp cắt lớp vi tớnh, chỳng tụi thấy tần suất gặp là 22.1%. Tuy nhiờn rất khú khẳng định hoàn toàn vỡ chỳng tụi nhận thấy phõn biệt giữa thoỏt vịđĩa đờm cấp tớnh trong chấn thương với hỡnh ảnh mỏu tụ tại vị trớ gian
đốt sống vựng tổn thương là rất khú.
Chụp Cộng hưởng từ hạt nhõn.
Xu hướng hiện nay, để khỏm xột cho những BN chấn thương cột sống người ta quan tõm nhiều đến kỹ thuật tạo ảnh bằng CHT hạt nhõn , đõy là một kỹ
thuật thăm khỏm khụng can thiệp hoàn hảo nhất, BN khụng bị nhiễu xạ, tư thế
khi chụp khụng cần di động nhiều. Đặc biệt việc đỏnh giỏ thương tổn phần mền hơn hẳn cỏc phương phỏp thăm khỏm khỏc khi ỏp dụng vào chấn thương cột sống: như thương tổn tủy, đĩa đệm, dõy chằng. Tuy nhiờn đối với hoàn cảnh nước ta, phần lớn những người bị chấn thương CSC là người lao động nụng thụn, điều kiện kinh tế khú khăn, việc ỏp dụng chụp CHT trong cấp cứu cũn nhiều hạn chế do vậy chỳng tụi chỉ chụp được 16/ 77 BN chiếm tỷ lệ 20.8%. Kết quả cho thấy cú 13/16 BN cú thoỏt vị đĩa đệm chiếm 81,25%, dập tủy là 93.75%, thương tổn xương 93.75%, cú thể số lượng BN của chỳng tụi quỏ thấp và phần nhiều được chụp khụng cú tớnh ngẫu nhiờn nờn kết quả cú khỏc nhiều với một số tỏc giả. Tuy nhiờn theo Izumi. K thỡ tỷ lệ phỏt hiện biến dạng xương cột sống 93%, cú thương tổn đụng dập tủy là 58% [48] , cũn Gauvrit JY thấy rằng: hỡnh ảnh CHT cho biết rất nhiều những thụng tin như: sự kộo dón của tủy, mỏu tụ, đụng dập và nhất là cỏc thương tổn xương gần như thường gặp. 40% cỏc ca đều cho thấy rất rừ hỡnh ảnh thoỏt vịđĩa đệm sau chấn thương [48].
Dựa vào cỏc kết quả của cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh gỳp chỳng tụi phõn loại chớnh xỏc thương tổn để cú hướng điều trị, hạn chế tối đa cỏc biến chứng cộng với việc phõn tớch cơ chế gõy thương tổn cột sống, theo thuyết 3 trục của Dennis để xỏc định tỡnh trạng vững hay mất vững của cột sống.
4.3. Chỉ định mổ
Điều trị CSC hiện nay trờn thế giới vẫn cũn nhiều trường phỏi trong đú chủ
yếu là mổ hay điều trị bảo tồn. Tại Việt Nam nhiều tỏc giả thiờn về xu hướng
phẫu thuật nhưng cũn chưa thống nhất trong việc mổ hay khụng mổ và mổ khi
nào là tốt nhất .Tuy nhiờn với cỏc mục đớch trong việc điều trị thương tổn của
CSC thấp như:
9 Tạo điều kiện tối đa cho tủy phục hồi.
9 Tạo điều kiện cho viờc phục hồi chức năng của BN nhằm làm giảm tỷ
lệ tàn tật và sự tỏi hũa nhập cộng đồng của BN.
Việc phẫu thuật là phương phỏp tối ưu để giải quyết cỏc vấn đề trờn.
Điều trị bảo tồn được hầu hết cỏc tỏc giả khuyờn rằng khi thương tổn tủy mà khụng cú thương tổn xương hay BN cú nhiều biến chứng quỏ nặng do thương tổn tủy gõy ra [58]. Gertzbein so sỏnh kết quả cỏc BN cú thương tổn tủy sống giữa 2 nhúm mổ vầ khụng mổ thấy rằng 83- 88% phục hồi chức năng thần kinh sau mổ cũn nhúm khụng mổ chỉ chiếm 60- 70%. ĐỗĐào Vũ khi nghiờn cứu về phục hồi chức năng sau mổ của cỏc BN liệt tủy thấy rằng: nhúm được can thiệp phẫu thuật cú tỷ lệ phục hồi thần kinh tốt hơn nhúm khụng can thiệp phẫu thuật cú cựng mức độ tổn thương (p<0.05). Anderson, Baile, Bomhlman cho thấy phẫu thuật giải ộp là bắt buộc khi chẩn đoỏn hỡnh ảnh chỉ ra cú cú chốn ộp tủy, cỏc trường hợp thương tổn tủy hoàn toàn phẫu thuật giải ộp sẽ
tạo điều kiện tốt hơn cho tủy phục hồi về sau. Trong cỏc y văn trong và ngoài nước hầu hết cỏc tỏc giả đều thụng nhất chỉđịnh mổ khi:
1. Chốn ộp tủy.
2. Cột sống mất vững.
Vấn đề đặt ra trong phẫu thuật giải ộp cũn nhiều quan điểm chưa thật sự thống nhất. Kocis nghiờn cứu 263 trường hợp kết luận rằng sử dụng
đường mổ cổ trước với gẫy cột sống cổ thấp an toàn và hiệu quả liền xương cao hơn [53][54], Ulrich Chr, Nothwang J [77] khi nghiờn cứu so sỏnh 2
đường mổ cổ sau và trước thấy rằng: tỷ lệ khớp giả của đường mổ phớa sau chiếm 5%, làm vững 20%, tỷ lệ nắn chỉnh tốt chiếm 12% nhưng tỷ lệ đau sau mổ chiếm tới 56% trong khi đú cũng tổn thương cựng tầng thỡ tỷ lệ nắn chỉnh tốt chiếm 31%, đau sau mổ chỉ chiếm 24%, khụng trường hợp nào khớp giả khi sủ dụng đường mổ cổ trước. Cỏc tỏc giả như: Morgan, Roberts,
Simpson JM [ 70][62], Vừ Văn Thành, Hà Kim Trung chủ trương mổ qua
đườn trước vỡ cỏc lý do:
+ Phần lớn nguyờn nhõn chốn ộp từ phớa trước : mảnh xương vỡ, thoỏt vị đĩa đệm, tỡnh trạng đau sau mổ.
+ Mở cung sau ớt cú hiệu quả giảm ộp và làm yếu cột sống sau mổ do búc tỏch cơ 2 bờn cạnh sống nhiều.
Một số tỏc giả: Tim M.S, Milaar [76], Junich M và Hirochi N [ 51], Payer M [70]cho rằng mổ đường sau hay phối hợp cả 2 đường trong điều trị
trật 2 khớp là tốt nhất vừa cú tỏc dụng nắn trật và làm vững tốt nhất.
Chỳng tụi sử dụng đường mổ cổ trước để mổ cho tất cả 77 BN vỡ mất vững và cú chốn ộp tủy với kỹ thuật của Smith- Robinson, sử dụng mảnh ghộp xương chậu. Vỡ đường mổ cổ trước vào trực tiếp tổn thương, giải quyết được nguyờn nhõn và nắn chỉnh tốt hơn và đặc biệt hạn chếđược sự di chuyển BN tối
đa. Với đường mổ này chỳng tụi búc tỏch cơ trước cổ theo giải phẫu khụng phải phỏ hủy cơ nhiều , một trong những yếu tố quan trọng trong việc giữ vững cột sống đồng thời hạn chếđược biến chứng đau và mỏi cổ sau phẫu thuật.
Thời gian mổ.
Việc mổ sớm được rất nhiều tỏc giả đưa ra và cho thấy giải tỏa chốn ộp sớm cú thể giỳp phục hồi thần kinh tốt, nhất là điều kiện hiện nay về kỹ thuật gõy mờ và phẫu thuật cú nhiều tiến bộ vượt bậc, việc can thiệp sớm vào tổn thương khụng sợ làm nặng thờm bệnh. Tuy nhiờn theo Vaccaro (1997) nghiờn cứu trờn 2 nhúm BN mổ trước 72h và sau 72h thấy sự phục hồi thần kinh là khụng cú sự khỏc biệt. Chỳng tụi thấy rằng trong nhúm BN được mổ trước 72h và sau 72h kết quả phục hồi thần kinh khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05 và những BN mổ sớm trước 72 h cú nhiều biến chứng như liệt hụ hấp khụng hồi phục cao hơn cú thể một phần do điều kiện hồi sức sau mổ
những BN thương tổn tủy nặng ở nước ta cũn nhiều hạn chế, chưa thực sự
hoàn chỉnh. Mặt khỏc BN đến với chỳng tụi thường sau 24h (94.4%), phần lớn họ ở xa và điều kiện kinh tế cũn khú khăn nờn BN được mổ trước 72h của chỳng tụi chỉ cú 28.6%.
Về phương phỏp mổ
Chỳng tụi sủ dụng 2 phương phỏp:
∗ Disectomy: cho cỏc trường hợp trật đơn giản hoặc thương tổn vỡ Tear- drop.
∗ Corpectomy: cho cỏc trường hợp vỡ thõn đốt sống hoặc vỡ trật phức tạp. Mảnh ghộp được sử dụng là xương chậu cú 3 mặt vỏ là xương cứng để đảm bảo được độ vững chắc, chiều dài của mảnh ghộp thường l- 1,5cm. Khụng cú trường hợp nào chỳng tụi gặp nhiễm trựng mảnh ghộp hoặc nhiễm trựng vết mổ lấy mảnh nghộp.
Vật liệu cố định xương chỳng tụi sử dụng là nẹp SENEGAS hoặc Caspar với vớt dài 18mm được đặt trực tiếp vào mặt trước thõn đốt sống trờn và dưới thương tổn.
4.3. Kết quả điều trị.
Đỏnh giỏ kết quả ngay sau mổ chỳng tụi thấy rằng cú sự cải thiện về
thần kinh của nhúm liệt khụng hoàn toàn, trong nhúm cú kết quả tốt và khỏ ngay sau phẫu thuật cú 6 BN ( 18.8%) chuyển 1 độ Frankel sau mổ 3 ngày. Tuy nhiờn cỏc BN ở nhúm liệt hoàn toàn thỡ khụng thấy cú sự chuyển biến, sự
khỏc nhau về dấu hiệu phục hồi thần kinh của 2 nhúm là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.01. Đặc biệt cú 12 BN trong nhúm liệt tủy hoàn toàn cú dấu hiệu suy hụ hấp khụng phục hồi. Cú thể do thời điểm nghiờn cứu của chỳng tụi phẫu thuật nhiều BN nặng .
Kết quả gần trong 12 thỏng đầu chỳng tụi thấy rằng nhúm liệt tủy hoàn toàn trước mổ gần như khụng phục hồi mà cũn cú biến chứng tử vong cao.
Nhúm BN liệt tủy khụng hoàn toàn phục hồi tốt với sự chuyển độ lờn 2 điểm Frankel. Sự phục hồi giữa 2 nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05. Kết quả
phục hồi tốt của chỳng tụi trước 12 thỏng là 37.7% và sau 12 thỏng là 65.2%. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu của Zhang HQ (50%- 82.1%). Hà Kim Trung ( 75%).
Kết quả phục hồi thần kinh muộn chỳng tụi thấy nhúm liệt khụng hoàn toàn cú tỷ lệ cải thiện lõm sàng so với trước mổ là 96,6% (28 BN khỏm lại) nhúm liệt hoàn toàn gần như cải thiện khụng đỏng kể sau phẫu thuật. Qua đú chỳng tụi nhận thấy phẫu thuật ở nhúm liệt tủy hoàn toàn này nhằm mục đớch làm vững cột sống, tạo điều kiện thuận lợi cho sự chăm súc BN tốt hơn, nhằm hạn chế cỏc biến chứng như loột nằm, viờm phổi, viờm bàng quang…. Theo Vừ văn Sỹ [17] thỡ tỷ lệ phục hồi của nhúm liệt hoàn toàn là 10,8%. Đỗ Đào Vũ thấy rằng 50% BN liệt hoàn toàn khụng tiến triển tốt lờn sau khi điều trị
