Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau. Apxe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, apxe nếu không được xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò. Những apxe và rò trên đây có quá trình b ệnh lý khác hẳn với loại apxe và rò thứ phát như do lao, ung thư, bệnh hoa liễu, dò xương, viêm mủ da, viêm xoang lông, rò nước tiểu… [24] Rò hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [28] Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chẩn đoán apxe và rò hậu môn [13],[17],[7],[25],[24], ngoài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng còn có nhiều nghiên cứu phân tích giá trị của các phươ ng pháp cận lâm sàng như chụp đường rò cản quang, siêu âm nội soi trực tràng, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn, phát hiện những thể rò phức tạp, rất hữu ích trong những trường hợp tái phát mổ lại nhiều lần [1],[3],[2],[64]. Từ trước đến nay, phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật (các phương pháp khác được mộ t vài tác giả nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16]. Nghiên cứu dùng keo sinh học, hóa chất bơm vào đường rò của Abel, Cintron, Hjoitruo [19]). Theo tác giả Parks (1969) [56], Denis (1979), Goligher (1984) [37] nếu mổ đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt thì tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%. Theo Trịnh Hồng Sơn (1988) tỷ lệ thất bại là 28% [24], Lương Vĩnh Linh (1998) là 2.2% [17], Nguyễn Xuân Hùng (2008) là 15.68% [11] và một số bài viết khác của Nguyễn Sơn Hà [6], Nguyễn Văn Xuyên [28], Phạm Văn Sơn [20]. Tỷ lệ thất bại từ 2.2 – 28% tùy từng nghiên cứu. Hai vấn đề cơ bản của phẫu thuật rò hậu môn là tái phát và ỉa không tự chủ sau mổ. Rò hậu môn phẫu thuật lại rất ít được các công trình nghiên cứu đề cập. Càng ít nghiên cứu đi sâu vào phân tích các nguyên nhân dẫn đến thất bại sau mổ rò hậu môn. Đề tài này nghiên cứu các trường hợp RHM phẫu thuật lại với hai mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp rò hậu môn mổ lại tại Bệnh viện Việt Đức. - Đánh giá kết quả phẫu thuật các bệnh nhân mổ lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức. Từ đó, rút ra nguyên nhân thất bại của phẫu thuậ t rò hậu môn.

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI [\ TNG HUY CNG NgHiên cứu đặc điểm lâm sng, Cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU MÔN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC LUN VN THC S Y HC H NI 2011 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TNG HUY CNG NgHiên cứu đặc điểm lâm sng, Cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU MÔN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC CHUYấN NGNH : NGOI KHOA M S : 60.72.07 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc 1: PGS.TS. TRNH HNG SN 2: TS. TRNG SN H NI 2011 3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS Trịnh Hồng Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này. Thầy đã dìu dắt tôi từ lúc tôi bước vào giảng đường sau đại học, không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà cả những nguyên tắc cơ bản của cuộc sống. Tôi xin trân trọng cảm ơ n TS. Đỗ Trường Sơn, bác sỹ khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh viện Việt Đức, người đã có những hướng dẫn và giúp đỡ quý báu để tôi có thể hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện Vi ệt Đức Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức Đã tạo điều kiện cho trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy GS. TS Hà Văn Quyết – Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại PGS. TS Phạm Đức Huấn – Chủ nhiệm khoa Ph ẫu thuật Tiêu hóa đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Toàn thể các bác sỹ bệnh viện Việt Đức, những người đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học Cao học tại bệnh viện. 4 Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, gia đình, bạn bè và cảm ơn vợ tôi đã một mình chăm sóc 2 con nhỏ cho tôi có thời gian và yên tâm hoàn thành khóa học, và cảm ơn tất cả những người bạn đã tạo điều kiện để tôi hoàn thành bản luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011 Học viên Tăng Huy Cường 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra. Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011 Học viên Tăng Huy Cường 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12 1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ - CƠ CHẾ BỆNH SINH 12 1.1.1. Giải phẫu 12 1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của HM 17 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 21 1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN RHM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 22 1.2.1. LÂM SÀNG 22 1.2.2. CẬN LÂM SÀNG 24 1.2.3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 27 1.2.4. PHÂN LOẠI RHM 27 1.2.5. BỆNH LÝ PHỐI HỢP 32 1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RHM 32 1.3.1. Điều trị apxe HM 32 1.3.2. Điều trị RHM 33 1.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RHM 36 1.4.1. Chảy máu sau mổ 36 1.4.2. Bí đái sau mổ 37 1.4.3. Thời gian liền sẹo 37 1.4.4. Hẹp HM 37 1.4.5. Tự chủ HM 37 1.4.6. Tái phát 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu 40 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 40 2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 41 2.3.1. Đặc điểm lâm sàng 41 2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 43 7 2.3.3. Đặc điểm phẫu thuật RHM 43 2.3.4. Kết quả sau mổ 45 2.3.5. Kết quả chung: tốt, trung bình, kém 46 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1. Đặc điểm lâm sàng 47 3.1.1. Tuổi 47 3.1.2. Giới 47 3.1.3. Nghề nghiệp 48 3.1.4. Số lần đã mổ apxe, RHM trước đó 48 3.1.5. Lần đã mổ và nơi mổ 48 3.1.6. Lần đã mổ và phương pháp mổ 49 3.1.7. Thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật lần này .50 3.1.8. Lý do vào viện 50 3.1.9. Sẹo mổ cũ 51 3.1.10. Lỗ ngoài 51 3.1.11. Lỗ trong 53 3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 56 3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 56 3.3.2. Xét nghiệm vi sinh vật 58 3.3.3. Giải phẫu bệnh 58 3.4. Đặc điểm phẫu thuật 58 3.4.1. Phân loại 58 3.4.2. Phương pháp mổ 62 3.4.3. Phẫu thuật phối hợp 63 3.5. Kết quả phẫu thuật 64 3.5.1. Thời gian nằm viện 64 3.5.2. Chảy máu sau mổ 64 3.5.3. Bí đái sau mổ 65 3.5.4. Thời gian liền sẹo 65 3.5.5. Tự chủ HM 65 3.5.6. Hẹp HM 66 3.5.7. Tái phát 66 3.6. Kết quả chung của phẫu thuật 68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 69 4.1.1. Tuổi 69 8 4.1.2. Giới 69 4.1.3. Số lần mổ RHM 70 4.1.4. Lần mổ và nơi mổ 70 4.1.5. Lần mổ và phương pháp mổ 71 4.1.6. Thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật lần này .71 4.1.7. Lý do vào viện 72 4.1.8. Sẹo mổ cũ 72 4.1.9. Lỗ ngoài 72 4.1.10. Lỗ trong 73 4.1.11. Vị trí lỗ ngoài lỗ trong so với định luật Goodsall 74 4.1.12. Các bệnh lý phối hợp 74 4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 74 4.2.1. Chẩn đoán hình ảnh 74 4.2.2. Giải phẫu bệnh lý 76 4.2.3. Xét nghiệm vi sinh 76 4.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 76 4.3.1. Tìm lỗ trong 77 4.3.2. Phân loại đường rò 79 4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật 81 4.3.4. Thay băng và chăm sóc hậu phẫu 83 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 84 4.4.1. Thời gian nằm viện 84 4.4.2. Chảy máu sau mổ 84 4.4.3. Bí đái sau mổ 85 4.4.4. Thời gian liền sẹo 85 4.4.5. Tự chủ HM 85 4.4.6. Tái phát 86 4.5. NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CỦA PHẪU THUẬT RHM 87 KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 9 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng 13 Hình 1.2. Tuyến hậu môn 13 Hình 1.3. Một số khoang của hậu môn trực tràng 15 Hình 1.4. Hệ cơ của hậu môn trực tràng 16 Hình 1.5. Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống HM 18 Hình 1.6. Hệ thống 3 vòng 21 Hình 1.7. Các vị trí apxe cạnh HMTT 22 Hình 1.9. Hình ảnh đường rò qua SANS 25 Hình 1.10. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ 17 Hình 1.11. Các hình thái rò – apxe liên cơ thắt 28 Hình 1.12. Các hình thái rò – apxe xuyên cơ thắt 29 Hình 1.16. Rò trên cơ thắt 30 Hình 1.17. Rò ngoài cơ thắt 30 Hình 1.18. Mở ngỏ - Cắt cơ thắt 33 Hình 1.19. Đường rò sau phẫu thuật mở ngỏ 34 Hình 1.20. So sánh cắt mở đường rò và đặt seton 34 Hình 1.21. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun 35 Hình 1.22. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 36 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau. Apxe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, apxe nếu không được xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò. Những apxe và rò trên đây có quá trình b ệnh lý khác hẳn với loại apxe và rò thứ phát như do lao, ung thư, bệnh hoa liễu, dò xương, viêm mủ da, viêm xoang lông, rò nước tiểu… [24] Rò hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [28] Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chẩn đoán apxe và rò hậu môn [13],[17],[7],[25],[24], ngoài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng còn có nhiều nghiên cứu phân tích giá trị của các phươ ng pháp cận lâm sàng như chụp đường rò cản quang, siêu âm nội soi trực tràng, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn, phát hiện những thể rò phức tạp, rất hữu ích trong những trường hợp tái phát mổ lại nhiều lần [1],[3],[2],[64]. Từ trước đến nay, phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật (các phương pháp khác được mộ t vài tác giả nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16]. Nghiên cứu dùng keo sinh học, hóa chất bơm vào đường rò của Abel, Cintron, Hjoitruo [19]). Theo tác giả Parks (1969) [56], Denis (1979), Goligher (1984) [37] nếu mổ đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt thì tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%. Theo Trịnh Hồng Sơn (1988) tỷ lệ thất bại là 28% [24], Lương Vĩnh [...]... hợp RHM phẫu thuật lại với hai mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp rò hậu môn mổ lại tại Bệnh viện Việt Đức - Đánh giá kết quả phẫu thuật các bệnh nhân mổ lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức Từ đó, rút ra nguyên nhân thất bại của phẫu thuật rò hậu môn 12 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ - CƠ CHẾ BỆNH SINH Cấu tạo giải phẫu hậu môn (HM) và đáy chậu khá... [11] và một số bài viết khác của Nguyễn Sơn Hà [6], Nguyễn Văn Xuyên [28], Phạm Văn Sơn [20] Tỷ lệ thất bại từ 2.2 – 28% tùy từng nghiên cứu Hai vấn đề cơ bản của phẫu thuật rò hậu môn là tái phát và ỉa không tự chủ sau mổ Rò hậu môn phẫu thuật lại rất ít được các công trình nghiên cứu đề cập Càng ít nghiên cứu đi sâu vào phân tích các nguyên nhân dẫn đến thất bại sau mổ rò hậu môn Đề tài này nghiên cứu. .. ứng là 7% và 2% 1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RHM Điều trị RHM hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam có nhiều phương pháp khác nhau như: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16], bơm hóa chất, bơm keo sinh học vào đường rò của Abel, Cintron, Hjoitruo [19] Nhưng phương pháp được công nhận rộng rãi là phương pháp phẫu thuật 1.3.1 Điều trị apxe HM Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau và đặc biệt... được khi đường rò thẳng, ít nhánh, không có mủ Khi có mủ, đường khâu sẽ bung ra và nguy cơ suy yếu cơ thắt xuất hiện [26],[7],[18] Chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào đề cập đến số lượng BN và kết quả phẫu thuật của phương pháp này 1.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RHM 1.4.1 Chảy máu sau mổ Vùng HM, tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặc điểm của vết mổ RHM là để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng... áp dụng cho loại rò thấp, Lương Vĩnh Linh [17] mở ngỏ đạt 62.7% 1.3.2.2 Phẫu thuật bằng đường trong HM Mở cơ thắt trong, nạo và dẫn lưu ổ apxe cơ thắt và khoét bỏ đường rò ngoài (Parks 1961 Eisenhammer 1961) [26],[7],[18] 34 Đường rò hậu môn trực tràng Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ Phương pháp khoét đường rò (Parks) Hình 1.19 Đường rò sau phẫu thuật mở ngỏ[18] Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [23],[25],[24],[21],[22],... sinh môn Theo thuyết này thì đường dò bao giờ cũng phải có ít nhất 2 lỗ (nguyên phát: lỗ trong, thứ phát: lỗ ngoài) [24] 1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN RHM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.2.1 Lâm sàng Như đã trình bày ở phần nguyên nhân và sinh bệnh học, apxe và RHM là 2 giai đoạn tiến triển của cùng một bệnh Chẩn đoán RHM chủ yếu dựa vào biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh Bệnh nhân (BN) RHM phẫu thuật. .. thắt [26],[7] Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [11] gặp 2.6% rò kép, không gặp trường hợp nào rò tam Theo Jean Denis [13]: rò kép gặp 2%, rò tam 0.2%, rò chữ Y 0.6% 1.2.5 Bệnh lý phối hợp Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM Theo Trịnh Hồng Sơn [24] rò + trĩ 8%, rò + nứt kẽ HM 2%, rò + polyp không có trường hợp nào Theo Nguyễn Xuân Hùng [11] rò + trĩ 16.44%, rò + nứt kẽ... mổ cấp cứu apxe HM tại bệnh viện Việt Đức Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn 33 [22] thu thập được 120 BN apxe HM từ 1999 – 2003 có 36.7% được xử trí triệt để ngay một thì, trong khi giai đoạn 1992 – 1993 chỉ có 3.2% 1.3.2 Điều trị RHM 1.3.2.1 Phẫu thuật mở ngỏ Hình 1.18 Mở ngỏ - Cắt cơ thắt [18] Rạch banh đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài Tức là đường rò cùng với lỗ ngoài và lỗ... phát triển âm thầm và tạo ra những đường rò ngóc ngách phức tạp [7],[6],[22],[24] Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [22] để điều trị phẫu thuật apxe HM, tới nay vẫn tồn tại hai khuynh hướng: 1 khuynh hướng cho là chỉ nên trích rạch apxe tháo mủ trong giai đoạn cấp cứu, về sau sẽ xử lý rò Khuynh hướng thứ 2 xử trí triệt để ngay 1 thì (apxe và rò chỉ là 2 giai đoạn của 1 quá trình bệnh lý) Con số theo... Crohn… Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ lao gặp 6/75 (8%), Nguyễn Xuân Hùng [11] 8.82% lao RHM do lao rất dễ tái phát [25],[24], nên khi có kết quả giải phẫu bệnh dương tính với lao thì phải hướng dẫn BN điều trị kịp thời 1.2.3 Chẩn đoán phân biệt Bệnh lý vùng HMTT rất đa dạng và phức tạp, ngoài các bệnh lý lành tính còn có các bệnh lý ác tính như ung thư HMTT mà có biểu hiện giống RHM, và rò do . rò hậu môn mổ lại tại Bệnh viện Việt Đức. - Đánh giá kết quả phẫu thuật các bệnh nhân mổ lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức. Từ đó, rút ra nguyên nhân thất bại của phẫu thuậ t rò hậu môn. . TRNG I HC Y H NI TNG HUY CNG NgHiên cứu đặc điểm lâm sng, Cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU MÔN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC CHUYấN NGNH : NGOI KHOA M S. H NI [ TNG HUY CNG NgHiên cứu đặc điểm lâm sng, Cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU MÔN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC LUN VN THC S Y HC