Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau. Apxe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, apxe nếu không được xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò. Những apxe và rò trên đây có quá trình b ệnh lý khác hẳn với loại apxe và rò thứ phát như do lao, ung thư, bệnh hoa liễu, dò xương, viêm mủ da, viêm xoang lông, rò nước tiểu… [24] Rò hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [28] Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chẩn đoán apxe và rò hậu môn [13],[17],[7],[25],[24], ngoài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng còn có nhiều nghiên cứu phân tích giá trị của các phươ ng pháp cận lâm sàng như chụp đường rò cản quang, siêu âm nội soi trực tràng, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn, phát hiện những thể rò phức tạp, rất hữu ích trong những trường hợp tái phát mổ lại nhiều lần [1],[3],[2],[64]. Từ trước đến nay, phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật (các phương pháp khác được mộ t vài tác giả nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16]. Nghiên cứu dùng keo sinh học, hóa chất bơm vào đường rò của Abel, Cintron, Hjoitruo [19]). Theo tác giả Parks (1969) [56], Denis (1979), Goligher (1984) [37] nếu mổ đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt thì tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%. Theo Trịnh Hồng Sơn (1988) tỷ lệ thất bại là 28% [24], Lương Vĩnh Linh (1998) là 2.2% [17], Nguyễn Xuân Hùng (2008) là 15.68% [11] và một số bài viết khác của Nguyễn Sơn Hà [6], Nguyễn Văn Xuyên [28], Phạm Văn Sơn [20]. Tỷ lệ thất bại từ 2.2 – 28% tùy từng nghiên cứu. Hai vấn đề cơ bản của phẫu thuật rò hậu môn là tái phát và ỉa không tự chủ sau mổ. Rò hậu môn phẫu thuật lại rất ít được các công trình nghiên cứu đề cập. Càng ít nghiên cứu đi sâu vào phân tích các nguyên nhân dẫn đến thất bại sau mổ rò hậu môn. Đề tài này nghiên cứu các trường hợp RHM phẫu thuật lại với hai mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp rò hậu môn mổ lại tại Bệnh viện Việt Đức. - Đánh giá kết quả phẫu thuật các bệnh nhân mổ lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức. Từ đó, rút ra nguyên nhân thất bại của phẫu thuậ t rò hậu môn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

TĂNG HUY CƯỜNG

NgHiên cứu đặc điểm lâm sμng, Cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU MÔN

TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TĂNG HUY CƯỜNG

NgHiên cứu đặc điểm lâm sμng, Cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU

MÔN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

CHUYấN NGÀNH : NGOẠI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học 1: PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN 2: TS ĐỖ TRƯỜNG SƠN

HÀ NỘI – 2011

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này Thầy đã dìu dắt tôi

từ lúc tôi bước vào giảng đường sau đại học, không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà cả những nguyên tắc cơ bản của cuộc sống

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Đức, người đã có những hướng dẫn và giúp đỡ quý báu để tôi có thể hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

Đã tạo điều kiện cho trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy

GS TS Hà Văn Quyết – Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

PGS TS Phạm Đức Huấn – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa

đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn

Toàn thể các bác sỹ bệnh viện Việt Đức, những người đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học Cao học tại bệnh viện

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, gia đình, bạn bè và cảm ơn vợ tôi đã một mình chăm sóc 2 con nhỏ cho tôi có thời gian và yên tâm hoàn thành khóa học, và cảm ơn tất cả những người bạn đã tạo điều kiện

để tôi hoàn thành bản luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011

Học viên

Tăng Huy Cường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011

Học viên

Tăng Huy Cường

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ - CƠ CHẾ BỆNH SINH 12

1.1.1 Giải phẫu 12

1.1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của HM 17

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 21

1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN RHM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 22

1.2.1 LÂM SÀNG 22

1.2.2 CẬN LÂM SÀNG 24

1.2.3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 27

1.2.4 PHÂN LOẠI RHM 27

1.2.5 BỆNH LÝ PHỐI HỢP 32

1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RHM 32

1.3.1 Điều trị apxe HM 32

1.3.2 Điều trị RHM 33

1.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RHM 36

1.4.1 Chảy máu sau mổ 36

1.4.2 Bí đái sau mổ 37

1.4.3 Thời gian liền sẹo 37

1.4.4 Hẹp HM 37

1.4.5 Tự chủ HM 37

1.4.6 Tái phát 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu 40

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 40

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 41

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng 41

2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

2.3.3 Đặc điểm phẫu thuật RHM 43

2.3.4 Kết quả sau mổ 45

2.3.5 Kết quả chung: tốt, trung bình, kém 46

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm lâm sàng 47

3.1.1 Tuổi 47

3.1.2 Giới 47

3.1.3 Nghề nghiệp 48

3.1.4 Số lần đã mổ apxe, RHM trước đó 48

3.1.5 Lần đã mổ và nơi mổ 48

3.1.6 Lần đã mổ và phương pháp mổ 49

3.1.7 Thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật lần này 50 3.1.8 Lý do vào viện 50

3.1.9 Sẹo mổ cũ 51

3.1.10 Lỗ ngoài 51

3.1.11 Lỗ trong 53

3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 56

3.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 56

3.3.2 Xét nghiệm vi sinh vật 58

3.3.3 Giải phẫu bệnh 58

3.4 Đặc điểm phẫu thuật 58

3.4.1 Phân loại 58

3.4.2 Phương pháp mổ 62

3.4.3 Phẫu thuật phối hợp 63

3.5 Kết quả phẫu thuật 64

3.5.1 Thời gian nằm viện 64

3.5.2 Chảy máu sau mổ 64

3.5.3 Bí đái sau mổ 65

3.5.4 Thời gian liền sẹo 65

3.5.5 Tự chủ HM 65

3.5.6 Hẹp HM 66

3.5.7 Tái phát 66

3.6 Kết quả chung của phẫu thuật 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 69

4.1.1 Tuổi 69

4.1.2 Giới 69

4.1.3 Số lần mổ RHM 70

4.1.4 Lần mổ và nơi mổ 70

4.1.5 Lần mổ và phương pháp mổ 71

4.1.6 Thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật lần này 71 4.1.7 Lý do vào viện 72

4.1.8 Sẹo mổ cũ 72

4.1.9 Lỗ ngoài 72

4.1.10 Lỗ trong 73

4.1.11 Vị trí lỗ ngoài lỗ trong so với định luật Goodsall 74

4.1.12 Các bệnh lý phối hợp 74

4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 74

4.2.1 Chẩn đoán hình ảnh 74

4.2.2 Giải phẫu bệnh lý 76

4.2.3 Xét nghiệm vi sinh 76

4.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 76

4.3.1 Tìm lỗ trong 77

4.3.2 Phân loại đường rò 79

4.3.3 Các phương pháp phẫu thuật 81

4.3.4 Thay băng và chăm sóc hậu phẫu 83

4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 84

4.4.1 Thời gian nằm viện 84

4.4.2 Chảy máu sau mổ 84

4.4.3 Bí đái sau mổ 85

4.4.4 Thời gian liền sẹo 85

4.4.5 Tự chủ HM 85

4.4.6 Tái phát 86

4.5 NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CỦA PHẪU THUẬT RHM 87

KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng 13

Hình 1.2 Tuyến hậu môn 13

Hình 1.3 Một số khoang của hậu môn trực tràng 15

Hình 1.4 Hệ cơ của hậu môn trực tràng 16

Hình 1.5 Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống HM 18

Hình 1.6 Hệ thống 3 vòng 21

Hình 1.7 Các vị trí apxe cạnh HMTT 22

Hình 1.9 Hình ảnh đường rò qua SANS 25

Hình 1.10 Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ 17

Hình 1.11 Các hình thái rò – apxe liên cơ thắt 28

Hình 1.12 Các hình thái rò – apxe xuyên cơ thắt 29

Hình 1.16 Rò trên cơ thắt 30

Hình 1.17 Rò ngoài cơ thắt 30

Hình 1.18 Mở ngỏ - Cắt cơ thắt 33

Hình 1.19 Đường rò sau phẫu thuật mở ngỏ 34

Hình 1.20 So sánh cắt mở đường rò và đặt seton 34

Hình 1.21 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun 35

Hình 1.22 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau Apxe và

rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, apxe nếu không được xử lý hoặc

xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò Những apxe và rò trên đây có quá trình bệnh lý khác hẳn với loại apxe và rò thứ phát như do lao, ung thư, bệnh hoa liễu, dò xương, viêm mủ da, viêm xoang lông, rò nước tiểu… [24]

Rò hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [28]

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chẩn đoán apxe và rò hậu môn [13],[17],[7],[25],[24], ngoài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng còn có nhiều nghiên cứu phân tích giá trị của các phương pháp cận lâm sàng như chụp đường rò cản quang, siêu âm nội soi trực tràng, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn, phát hiện những thể rò phức tạp, rất hữu ích trong những trường hợp tái phát mổ lại nhiều lần [1],[3],[2],[64]

Từ trước đến nay, phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật (các phương pháp khác được một vài tác giả nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16] Nghiên cứu dùng keo sinh học, hóa chất bơm vào đường rò của Abel, Cintron, Hjoitruo [19])

Theo tác giả Parks (1969) [56], Denis (1979), Goligher (1984) [37] nếu

mổ đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt thì tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90% Theo Trịnh Hồng Sơn (1988) tỷ lệ thất bại là 28% [24], Lương Vĩnh

Linh (1998) là 2.2% [17], Nguyễn Xuân Hùng (2008) là 15.68% [11] và một

số bài viết khác của Nguyễn Sơn Hà [6], Nguyễn Văn Xuyên [28], Phạm Văn Sơn [20] Tỷ lệ thất bại từ 2.2 – 28% tùy từng nghiên cứu

Hai vấn đề cơ bản của phẫu thuật rò hậu môn là tái phát và ỉa không tự chủ sau mổ Rò hậu môn phẫu thuật lại rất ít được các công trình nghiên cứu

đề cập Càng ít nghiên cứu đi sâu vào phân tích các nguyên nhân dẫn đến thất bại sau mổ rò hậu môn

Đề tài này nghiên cứu các trường hợp RHM phẫu thuật lại

với hai mục tiêu:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp rò hậu môn mổ lại tại Bệnh viện Việt Đức

- Đánh giá kết quả phẫu thuật các bệnh nhân mổ lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức Từ đó, rút ra nguyên nhân thất bại của phẫu thuật rò hậu môn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ - CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cấu tạo giải phẫu hậu môn (HM) và đáy chậu khá phức tạp Trong khi

đó thì tính chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn của bệnh, đặc biệt là trong các bệnh apxe HM và rò hậu môn (RHM) [8],[7] Ống

HM là phần thấp nhất của trực tràng, là đoạn trực tràng tầng sinh môn, phần trực tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn, nằm trong đáy chậu [7]

Theo các nhà giải phẫu học, ống HM được giới hạn ở phía ngoài là lỗ

HM và ở phía trong là đường lược Ống HM của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ 1.5 cm [8],[7],[6] Theo các nhà phẫu thuật, ống HM được giới hạn ở phía ngoài cũng là lỗ HM Ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng (HMTT) cao hơn đường lược 1.5cm Như vậy, ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [7]

Một số yếu tố cấu trúc giải phẫu học dưới đây có liên quan chặt chẽ đến

sự hình thành và phát triển của RHM, và muốn thành công trong phẫu thuật bệnh RHM thì phải nắm vững cấu trúc giải phẫu này

1.1.1 Giải phẫu

1.1.1.1 Các hốc HM

Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng Xoang trực tràng xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới

1cm Túi bịt này là hốc hậu môn Có từ 8 – 12 hốc HM (hình 1.1) [26],[8],

[7],[24]

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng[5]

1.1.1.2 Các tuyến HM mang tên Herrmann và Desfosses

Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses

mô tả năm 1880 Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc

hậu môn Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM (Hình 1.2) [7]

Hình 1.2 Tuyến hậu môn (tuyến Herrmann - Desfosses) [38]

Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh HM Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua

cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không bao giờ vượt

qua lớp cơ dọc dài phức hợp [17],[7],[6]

1.1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HMTT

Từ lỗ HM vào trong, niêm mạc ống HM có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM

- Đường HM - da: đường HM - da là ranh giới giữa da quanh HM (có

các tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) Đường này nhận biết dễ dàng (hình 1.1) [26],[7]

- Đường liên cơ thắt: đường liên cơ thắt là ranh giới giữa phần dưới da

cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong (hình 1.1) Nhận biết đường này không

phải bằng nhìn mà bằng sờ [7],[6]

- Đường lược: đường lược là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân các cột trực tràng Đường này dễ nhận biết vì dễ dàng nhận dạng các van [7]

- Đường HMTT: đường HMTT là giới hạn trên của ống HM của các nhà phẫu thuật Đường này được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng Nhận biết đường này bằng thăm trực tràng, nó là bờ trên của khối

Hình 1.3 Một số khoang của hậu môn trực tràng[7]

- Khoang dưới niêm mạc: khoang này nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơ thắt trong Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược Giới hạn dưới là đường lược Giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng [8],[17],[7],[6]

- Khoang quanh HM: khoang này nằm ở nông, bao quanh ống HM Ở

phía ngoài nó liên tục với lớp mỡ dưới da của mông (Hình 1.3) [8],[7]

- Khoang hố ngồi trực tràng: khoang này có đỉnh là cơ nâng HM và đáy

là da tầng sinh môn Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to.Vì vậy, mủ của apxe khoang hố ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông (Hình 1.3) [8],[7]

- Khoang liên cơ thắt: khoang này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng (Hình 1.3) [8],[7]

- Khoang trên cơ nâng: khoang này nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên

là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành

- Khoang sau trực tràng: khoang này nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng [7]

1.1.1.5 Hệ cơ HMTT

Ống HM có hai cơ vòng là cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, một cơ dọc là

cơ dọc kết hợp (Hình 1.1), (Hình 1.4), (Hình 1.5) Các cơ vùng HM có tác

dụng nâng và thắt ống HM [8],[17],[7]

Hình 1.4 Hệ cơ của hậu môn trực tràng[5]

- Cơ thắt trong: cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong [8],[17],[7]

- Cơ thắt ngoài: cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, có 3 phần

Phần dưới da: phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ HM Xuyên qua

phần này có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM

Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới

da Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

Phần sâu: phần sâu nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hòa

lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM [8],[17],[7],[6] Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 phần này

- Cơ dọc kết hợp:

Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hòa lẫn với các sợi của

cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Khi tới phía dưới

nó phát sinh các sợi xơ cơ [7] Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks Các sợi xơ-cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của

cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi trực tràng [7],[6]

1.1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của HM

Kerremans cho rằng chức năng của HMTT trong việc chủ động nhịn đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý, vừa động vừa tĩnh Connell cho rằng đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở

HM [7],[6]

Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới, người ta đã có thể khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM Những khảo sát này bao gồm: khảo sát áp lực, khảo sát điện sinh lý, chụp X-quang

Ngoài ra còn có những dược chất mới có tác dụng tốt trong việc nghiên cứu hoạt động của cơ trơn [7],[6]

Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp,

có quan hệ chặt chẽ với nhau Người ta đã đưa ra một số giải thuyết về cơ chế

tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [17],[7],[6]

Trong nghiên cứu này chúng tôi không phân tích sâu, mà chỉ nêu ra các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tự chủ của HM, hiểu rõ các yếu tố này góp phần hạn chế tai biến mất tự chủ HM, khi tiến hành phẫu thuật RHM

1.1.2.1 Yếu tố cơ học

Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng

có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng Khối lượng phân này khá nặng nên lại càng làm góc gập nhiều hơn và do đó càng ngăn cản phân đi xuống [8],[7],[6]

1.1.2.2 Yếu tố sinh lý

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới Chênh lệch áp suất của phần xa và phần gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất

có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi (Hình 1.5) [7]

Hình 1.5 Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống HM [7]

- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: có một số bằng chứng cho thấy còn có các bộ phận nhận cảm giác ở cơ mu trực tràng và các cơ quanh vùng chậu Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của trực tràng bị căng không chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng Vì các bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình ống HM chỉ bằng cơ mu trực tràng vẫn có khả năng nín đại tiện, nên cơ này phải có những dây thần kinh vừa cảm giác vừa vận động, cần cho khả năng nín đại tiện [7],[6]

- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [7],[6]

1.1.2.4 Yếu tố cơ thắt

Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM là vùng áp suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120 mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5-20 mmHg) Trương lực lúc nghỉ là

do cả hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra Vùng có áp suất cao ở ống HM có thể kéo dài cách mép HM từ 3-7 cm Áp suất cao nhất là cách mép hậu môn 2 cm [7],[6]

1.1.2.5 Yếu tố giải phẫu

- Góc HMTT: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu - trực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của ống HM, lúc nào cũng có, trừ khi hông gập hơn 900 hay khi đại tiện

- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và Edwards cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là

do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM Vị trí này nằm ở hai bên của ống HM tại chỗ nối HMTT [7]

- Van ép một bên: giả thuyết van ép một bên được hoàn thiện bởi Parks

Về cơ bản là sự phát triển của giả thuyết van lưỡi gà Theo giả thuyết này, thì khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạc trực tràng trước Phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM làm nghẽn [7]

- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM

mạnh nhất ở phía sau Yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước (Hình 1.6)

[8],[7] Sóng nhu động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng Bằng cách này gây

ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện Khi

cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [8],[7]

Cơ thắt ngoài có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện

Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cả cơ thắt ngoài đều không đóng góp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy [8],[7]

Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [8],[7],[6]

- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafic mô tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng” Tác giả phân biệt 3 vòng:

+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và phần sâu của cơ thắt ngoài + Vòng giữa là phần nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài

Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống

ba vòng Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn

Hiện nay, thuyết do viêm nhiễm các tuyến Herrmann - Desfosses được nhiều người công nhận nhất: quá trình hình thành RHM được khởi phát bởi hiện tượng viêm hốc HM dẫn tới apxe hốc HM Mủ theo ống tuyến Herrmann

- Desfosses lan tới các tuyến đó tạo thành các ổ mủ, lan theo các đường dẫn của cơ dọc dài phức hợp (dây chằng parks) để tạo thành các ổ apxe cạnh HM, phá ra ngoài da tầng sinh môn Theo thuyết này thì đường dò bao giờ cũng phải có ít nhất 2 lỗ (nguyên phát: lỗ trong, thứ phát: lỗ ngoài) [24]

1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN RHM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.2.1 Lâm sàng

Như đã trình bày ở phần nguyên nhân và sinh bệnh học, apxe và RHM

là 2 giai đoạn tiến triển của cùng một bệnh Chẩn đoán RHM chủ yếu dựa vào biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh Bệnh nhân (BN) RHM phẫu thuật lại cũng có biểu hiện đầy đủ các hình thái bệnh cảnh lâm sàng: cấp tính

+ Thực thể: Thăm khám HMTT

Thường ở trên nền vết mổ cũ đã liền sẹo, xuất hiện khối sưng, đỏ, căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM Khối này có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch

Lỗ HM thường mở và có thể thấy mủ, dịch chảy ra

Sờ nắn khối apxe thường căng và BN rất đau

Thăm HMTT: Có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng một nốt nhỏ nằm ở hốc HM, lồi lên hoặc lõm xuống đau chói khi ấn ngón tay vào Trường hợp apxe trong khoang liên cơ thắt, sờ sẽ thấy 1 khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng

Theo Trịnh Hồng Sơn [24], có 36% BN apxe đến viện đã vỡ mủ

Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy

lỗ trong viêm, chảy mủ [26],[14],[7]

- Giai đoạn rò

+ Cơ năng: lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt ở cạnh HM

Theo Trịnh Hồng Sơn [24], Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6], Corman [34] thì 100% BN giai đoạn rò đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh HM

+ Thực thể:

Nhìn thấy một lỗ rò đang chảy dịch, mủ, nằm ở vùng da lành hoặc trên sẹo mổ cũ cạnh HM, có thể thấy một hoặc nhiều lỗ ngoài Nếu có hai lỗ ngoài nằm hai bên đường giữa là rò móng ngựa [6],[10],[25],[24]

Sờ nắn có thể thấy một đường xơ cứng dưới da hướng về phía HM

Đó là một gợi ý về vị trí của lỗ trong ở hốc HM tương ứng [15]

Soi bằng ống soi HM ở đây dễ thực hiện hơn giai đoạn cấp tính, bao giờ cũng nên làm để phát hiện các thương tổn phối hợp Qua ống soi có thể nhìn thấy lỗ trong dưới dạng một nhú lồi lên hoặc một hốc HM bị viêm Muốn thấy lỗ trong dễ hơn có thể bơm hơi hoặc xanh metylen từ lỗ ngoài [25]

1.2.2 Cận lâm sàng

Mặc dù chẩn đoán RHM chủ yếu dựa vào lâm sàng, nhưng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có một vai trò không nhỏ trong những trường hợp RHM khó, giúp phân loại đường rò chính, các ổ apxe, các nhánh, ngóc ngách túi cùng, cũng như xác định vị trí lỗ trong với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng HM Từ đó giúp PTV lên kế hoạch điều trị triệt

để đường rò, chủ động hơn trong phẫu thuật, tránh bỏ sót tổn thương

Bên cạnh các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh giúp hoạch định trước

mổ, xét nghiệm vi sinh (cấy mủ làm kháng sinh đồ) rất hữu ích trong những trường hợp có ổ apxe lan rộng nhiều mủ, giúp chỉ định sử dụng kháng sinh đúng đắn và hợp lý Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể đường rò giúp ích trong việc chẩn đoán phân biệt, nhất là trường hợp rò do lao rất hay gặp, nếu không điều trị lao thì không bao giờ khỏi rò

- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp đường rò cản quang với lipiodol [11]

Trên phim chụp có thể đánh giá những điểm sau:

Đường rò có thông vào lòng ống HM hay không: thể hiện bằng hình ảnh thuốc cản quang vào lòng trực tràng

Hình 1.8 đường rò cản quang với lipiodol [7]

Chỉ áp dụng được cho những trường

hợp đường rò có lỗ ngoài: qua lỗ ngoài luồn

vào đường rò 1 catete nhỏ, đẩy nhẹ catete

cho đến lúc không đẩy được nữa Bơm

thuốc cản quang vào đường rò, nếu bơm

nặng tay, thuốc không vào được đường rò

thì rút bớt catete ra 1 đoạn nhắn rồi bơm

tiếp Chụp 2 tư thế là thẳng và nghiêng [11]

Đường rò là 1 đường đơn thuần hay có nhiều nhánh, ngóc ngách Theo Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] chụp đường rò cản quang cho hình ảnh khá rõ ở 32.6% các trường hợp, Schouten [60] tỷ lệ không chính xác là 84%

+ Siêu âm nội soi:

Máy siêu âm chuyên dụng Profocus 2202 của hãng B&K Medical Đầu dò: đầu dò 3D quay 360 độ HMTT đa tần số

Kỹ thuật: tái tạo ảnh 3D trên phần mềm BKDi

Hình 1.9 Hình ảnh đường rò qua SANS (BN Bùi Qúy Đ 63t, K60-10266)

Bao gồm siêu âm nội soi (SANS) thông thường hay siêu âm kết hợp bơm Oxy già từ lỗ ngoài Có thể đánh gía được hệ thống cơ thắt và liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong, các nhánh, ngóc ngách

và túi cùng của đường rò Rất có giá trị trong trường hợp apxe, RHM tái phát (mổ rò thất bại là do lấy không hết các nhánh và các ngóc ngách này) theo

Võ Tấn Đức [3],[2] phát hiện được lỗ trong 100% các trường hợp

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

Hiện nay, MRI được xem là kỹ thuật hình ảnh có giá trị, nhờ cho ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loại đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng HM Từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng như các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh [1] Theo Lê Thị Diễm MRI giúp phân loại đúng đường rò chính 90%, phát hiện được lỗ trong 100% phù hợp với phẫu thuật 87% [1] Theo Buchanan [32] phân loại đúng đường rò 91%,

tỷ lệ phù hợp với phẫu thuật đạt 95%

- Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm vi khuẩn, cấy mủ làm kháng sinh

đồ Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ E.coli gặp 96%, Lương Vĩnh Linh [17] là 83.8% Dựa vào kết quả kháng sinh đồ để chỉ định dùng kháng sinh hợp lý Tuy nhiên kháng sinh chỉ có tác dụng phụ trợ tránh apxe lan rộng, gây nhiễm trùng huyết [22]

Hình 1.10 Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ

(BN Lê Viết C 53t, K60-20941)

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh: viêm không đặc hiệu, lao, ung thư, Crohn…

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ lao gặp 6/75 (8%), Nguyễn Xuân Hùng [11] 8.82% lao RHM do lao rất dễ tái phát [25],[24], nên khi có kết quả giải phẫu bệnh dương tính với lao thì phải hướng dẫn BN điều trị kịp thời

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý vùng HMTT rất đa dạng và phức tạp, ngoài các bệnh lý lành tính còn có các bệnh lý ác tính như ung thư HMTT mà có biểu hiện giống RHM, và rò do lao là bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán

và điều trị kịp thời Theo Nguyễn Văn Xuyên [28], Jean Denis [14] thì các nhiễm khuẩn vùng HMTT mà không phải là bệnh RHM chiếm 32%

Với các nung mủ ở cạnh HM: bệnh viêm mủ tuyến mồ hôi, nang lông, nang tuyến bã nhiễm trùng, rò từ các cơ quan khác (Apxe tiền liệt tuyến viêm xương chậu) Nguồn gốc ở phía trên HM: rò ung thư trực tràng, rò trực tràng

âm đạo sau đẻ Nguồn gốc ở ống HM: viêm các tuyến dưới đường lược: lỗ trong nằm dưới đường lược [14]

Ung thư HMTT: thường có biểu hiện về rối loạn tiêu hóa kèm theo gầy sút cân, lỗ dò trên nền tổ chức cứng chắc, sùi loét dễ chảy máu Nếu nghi ngờ cần soi đại tràng, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp [24]

Rò do lao: nhiều lỗ rò rộng, mềm, có bờ nham nhở, xám xịt, đáy nhợt nhạt, chảy dịch mủ loãng có hạt xám [24]

1.2.4 Phân loại RHM

Một trong những yếu tố mang lại sự thành công của phẫu thuật RHM

đó là phải phân loại được RHM theo sự liên quan với hệ thống cơ thắt cũng như phân loại theo hình thái lâm sàng [7]

1.2.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt

Đây là hệ thống phân loại RHM do Parks đề xuất vào năm 1976 Cách phân loại này dựa theo mối liên quan của đường rò (hoặc ở apxe) với hệ thống

cơ quanh HMTT [7],[56]

- Rò liên cơ thắt: ổ nhiễm trùng (đường rò hay apxe) nằm giữa cơ thắt

trong và cơ thắt ngoài, từ đó có thể lan lên cao hoặc xuống thấp

Theo Trịnh Hồng Sơn [25],[24] rò liên cơ thắt gặp 50%, Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] chỉ gặp trong 0.9% theo Jean Denis [13] rò liên cơ thắt gặp ở 9%

(e): Rò liên cơ thắt kèm apxe

trên cơ nâng hậu môn

Hình 1.11 Các hình thái rò – apxe liên cơ thắt [18]

(a): Rò liên cơ thắt đơn thuần

(b): Rò liên cơ thắt kèm apxe

(d) Rò liên cơ thắt với hai lỗ ngoài, một

đổ ra da, một đổ vào lòng trực tràng (c): Rò liên cơ thắt với một lỗ ngoài, một ngách lan lên cao

(f): Rò liên cơ thắt với một lỗ thứ phát đổ

vàotrực tràng (g): Rò liên cơ thắt với một apxe trong

thànhtrực tràng

- Rò xuyên cơ thắt:

Đường rò xuyên ngang qua cơ thắt ngoài, tùy theo chỗ xuyên qua này

ở cao hay thấp mà phân biệt:

+ Rò xuyên cơ thắt thấp: gần nửa cơ thắt ngoài bị xuyên thủng

+ Rò xuyên cơ thắt cao: chỗ xuyên thủng nửa cơ thắt ngoài

Theo Trịnh Hồng Sơn [25],[24], rò xuyên cơ thắt gặp ở 40%, Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] tỷ lệ này là 81.3%, Lương Vĩnh Linh [17] là 83%, Jean Denis [13] là 68.3%

Hình 1.12 Các hình thái rò – apxe xuyên cơ thắt [18]

- Rò trên cơ thắt: đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể cả một

phần bó mu trực tràng của cơ nâng HM

(h): Rò xuyên cơ thấp đơn

thuần

(i): Rò xuyên cơ thắt cao kết

hợp với apxe hố ngồi trực tràng

(j): Rò xuyên cơ thắt cao kết hợp apxe liên

cơ thắt (k):Rò xuyên cơ thắt cao kết hợp ổ apxe

chột hố ngồi trực tràng

Hình 1.16 Rò trên cơ thắt[18]

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [25],[24] rò trên cơ thắt gặp 7% các trường hợp, Nguyễn Xuân Hùng [11] gặp 2.7%, Jean Denis [13] gặp 19.2%

- Rò ngoài cơ thắt: đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng xuyên qua

cơ nâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da Loại rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc do bệnh Crohn`s (Abcarian và cộng sự , 1987) [7]

Hình 1.17 Rò ngoài cơ thắt[18]

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [25],[24] loại rò này gặp 3% các trường hợp, Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] không gặp trường hợp nào, Lương Vĩnh Linh [17] gặp 2.1%, Copé R [7], Jean Denis [13] không

đề cập đến loại rò này

(n): Rò trên cơ thắt đơn thuần

(o): Rò trên cơ thắt kèm apxe trên cơ nâng hậu môn

- Định luật Goodsall: định luật Goodsall nói rằng “BN nằm ở tư thế phụ

khoa, kẻ một đường ngang đi qua lỗ HM Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa xe đi thẳng vào đường lược Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở sau đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h”[7],[25] Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] định luật Goodsall đúng 94%, của Nguyễn Xuân Hùng [11] là 81.5%, của Lương Vĩnh Linh [17]

là 91.1%

1.2.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng

- Rò đơn thuần: là khi chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường

rò nối lỗ trong với lỗ ngoài [25] Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [25],[24] gặp 60% các trường hợp, Nguyễn Xuân Hùng [11] gặp 72.4% trường hợp rò đơn thuần, Lương Vĩnh Linh [17] gặp 63%

- Rò phức tạp: ngược lại, đường đi cong queo, gấp khúc, có nhiều

nhánh, nhiều ngóc ngách, có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành những ổ apxe [25] Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [25],[24] rò phức tạp gặp 36%, Nguyễn Xuân Hùng [11] 28.2%, Lương Vĩnh Linh [17] 37%

- Rò móng ngựa: ổ apxe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố

ngồi trực tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành HMTT Đường lan tỏa thường theo khoang sau HMTT (khoang Courtney), (hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏ qua không phát hiện được vì một bên ổ apxe chưa vỡ ra ngoài da) [25] Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [25],[24] gặp 3%, Nguyễn Xuân Hùng [11] 3.5%, Lương Vĩnh Linh [17] gặp 2%

- Rò kép: là loại rò có 2 lỗ ngoài thông với 2 lỗ trong bằng những đường

rò độc lập

- Rò tam: là loại rò có 3 lỗ ngoài thông với 3 lỗ trong bằng những đường

rò độc lập

- Rò chữ Y: là loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt kết hợp với một

đường rò kéo dài lên phía trên ở trong khoang cơ thắt [26],[7]

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [11] gặp 2.6% rò kép, không gặp trường hợp nào rò tam Theo Jean Denis [13]: rò kép gặp 2%, rò tam 0.2%, rò chữ Y 0.6%

1.2.5 Bệnh lý phối hợp

Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM Theo Trịnh Hồng Sơn [24] rò + trĩ 8%, rò + nứt kẽ HM 2%, rò + polyp không có trường hợp nào Theo Nguyễn Xuân Hùng [11] rò + trĩ 16.44%, rò + nứt kẽ 3.1% Lương Vĩnh Linh [17] tương ứng là 7% và 2%

1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RHM

Điều trị RHM hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam có nhiều phương pháp khác nhau như: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16], bơm hóa chất, bơm keo sinh học vào đường rò của Abel, Cintron, Hjoitruo [19] Nhưng phương pháp được công nhận rộng rãi là phương pháp phẫu thuật

1.3.1 Điều trị apxe HM

Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượng mềm, căng thì đó là những triệu chứng muộn Nếu chỉ sử dụng kháng sinh đơn thuần, các triệu chứng có thể dịu bớt nhưng ổ apxe sẽ phát triển âm thầm

và tạo ra những đường rò ngóc ngách phức tạp [7],[6],[22],[24]

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [22] để điều trị phẫu thuật apxe

HM, tới nay vẫn tồn tại hai khuynh hướng: 1 khuynh hướng cho là chỉ nên trích rạch apxe tháo mủ trong giai đoạn cấp cứu, về sau sẽ xử lý rò Khuynh hướng thứ 2 xử trí triệt để ngay 1 thì (apxe và rò chỉ là 2 giai đoạn của 1 quá trình bệnh lý) Con số theo khuynh hướng thứ 2 ngày một tăng lên khi mổ cấp cứu apxe HM tại bệnh viện Việt Đức Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn

[22] thu thập được 120 BN apxe HM từ 1999 – 2003 có 36.7% được xử trí triệt để ngay một thì, trong khi giai đoạn 1992 – 1993 chỉ có 3.2%

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [25],[24] tỷ lệ mở ngỏ đạt 59.3%, Nguyễn Xuân Hùng [11] là 85.8% các trường hợp, chủ yếu áp dụng cho loại rò thấp, Lương Vĩnh Linh [17] mở ngỏ đạt 62.7%

1.3.2.2 Phẫu thuật bằng đường trong HM

Mở cơ thắt trong, nạo và dẫn lưu ổ apxe cơ thắt và khoét bỏ đường rò ngoài (Parks 1961 Eisenhammer 1961) [26],[7],[18]

Hình 1.19 Đường rò sau phẫu thuật mở ngỏ[18]

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [23],[25],[24],[21],[22], Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] không có trường hợp nào áp dụng phương pháp bằng đường trong HM

1.3.2.3 Phương pháp thắt rò: phương pháp Seton

Hình 1.20 So sánh cắt mở đường rò và đặt seton [18]

Cắt đường rò “dần dần”,để đường rò lành mà vẫn bảo tồn được chức năng cơ thắt Thay vì thắt đường rò bao gồm cả da và phần mềm gây đau đớn cho bệnh nhân, Gabrien W.B (1936-1949), Eisenhammer (1956) đề nghị thắt riêng cơ thắt hoặc luồn 7 sợi chỉ nylon sau đó thắt dần mỗi ngày một sợi (Bacon, Turell, Arnous và nhiều tác giả khác) [26],[7],[18]

Theo một số tác giả phương pháp này có một nhược điểm đường rò không được mở toang, dẫn lưu dịch không được tốt, việc kiểm soát sự đầy sẹo

từ đáy lên khó khăn và tỷ lệ tái phát còn cao Tuy vậy, đây vẫn là phương

Đường rò hậu môn

trực tràng

Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ

Phương pháp khoét đường rò (Parks)

pháp hữu dụng trong trường hợp rò trên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt cao, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác [26],[7],[18]

Hình 1.21 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun[18]

Theo kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] có 4/258 (1.6%) áp dụng phương pháp này Sau này, các phẫu thuật viên ít áp dụng phương pháp thắt rò mà mục đích đặt chỉ là để dẫn lưu, cho cơ thắt dính tốt, sau 6 – 8 tuần

sẽ cắt 1 lần cơ thắt trên chỉ chờ (Nguyễn Xuân Hùng [11] 8.9%, Lương Vĩnh Linh [17] 7,8%)

1.3.2.4 Phương pháp chuyển vạt

Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ trong Được Noble GH sử dụng lần đầu vào năm 1902, Laird DR (1948) sử dụng vạt toàn thể gồm niêm mạc, dưới niêm mạc và một phần lớp cơ vòng Aguilar PS (1985) mô tả sử dụng vạt chỉ dùng lớp niêm mạc [26],[7],[18]

Vật liệu vạt sử dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal advancement flap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement flap), vạt biểu mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap) Một số tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong (direct closure) bằng 2 lớp: lớp cơ và lớp niêm mạc [26],[7],[18]

Hình 1.22 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U [18]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [11] phương pháp chuyển vạt áp dụng cho 3.1% các trường hợp Theo Lewis và cộng sự (1995) thông báo không có tái phát, không mất tự chủ và chỉ thay đổi nhỏ về áp lực cơ thắt khi nghỉ trên 11 ca được phẫu thuật chuyển vạt (trích dẫn của Nguyễn Xuân Hùng [11])

1.3.2.5 Cắt đường rò, cắt cơ thắt và khâu phục hồi cơ thắt

Phương pháp này thường được áp dụng cho loại rò ngoài cơ thắt Có thể cắt toàn bộ đường rò cùng cơ thắt thành một khối, khâu lại toàn bộ vết mổ hay chỉ khâu cơ thắt hoặc khâu cơ thắt thì 2 Phẫu thuật này có ưu điểm không gây yếu cơ thắt (về mặt lý thuyết), không gây biến dạng hậu môn, vết mổ liền sẹo nhanh, thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên, phương pháp chỉ thực hiện được khi đường rò thẳng, ít nhánh, không có mủ Khi có mủ, đường khâu sẽ bung ra và nguy cơ suy yếu cơ thắt xuất hiện [26],[7],[18]

Chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào đề cập đến số lượng BN

và kết quả phẫu thuật của phương pháp này

1.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RHM

1.4.1 Chảy máu sau mổ

Vùng HM, tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặc điểm của vết mổ RHM là để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng tác động trực tiếp vào vết

mổ Nếu trong mổ cầm máu không tốt, thì sau mổ rất dễ chảy máu: nhẹ thì máu thấm băng, nặng hơn có thể có mạch phun thành tia Kết quả nghiên cứu

của Nguyễn Xuân Hùng [11] 2.22% chảy máu sau mổ phải khâu cầm máu, Lương Vĩnh Linh [17] là 5.9%

1.4.2 Bí đái sau mổ

Do phẫu thuật can thiệp vào vùng tầng sinh môn, do đau, và tác dụng phụ của gây tê tủy sống nên rất dễ gây đái khó và bí đái sau mổ hơn các phẫu thuật khác Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] 20% BN bí đái sau mổ trong đó có 2.3% BN phải thông đái Nguyễn Xuân Hùng [11] có 13.8% bí đái sau mổ và 2.6% phải thông đái

1.4.3 Thời gian liền sẹo

Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tích da (tùy theo tổn thương),

để hở hoàn toàn và thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng nên nếu so với phẫu thuật khác thì thời gian liền sẹo của mổ RHM dài hơn Theo kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] thời gian liền sẹo dưới 4 tuần 26%, 4 –

8 tuần là 45%, trên 8 tuần 29% Kết quả của Nguyễn Xuân Hùng [11] dưới 4 tuần 19%, 4 – 8 tuần 49.7%, trên 8 tuần 31.4%

1.4.4 Hẹp HM

Biến dạng hẹp HM là biến chứng ít gặp trong phẫu thuật RHM, là tình trạng vùng HM tầng sinh môn bị sẹo lớn co kéo gây biến dạng ống HM và trít hẹp [4] Theo nghiên cứu của Phan Đương và cộng sự trong 10 năm (1993 - 2003) có 51 trường hợp trít hẹp HM không có trường hợp nào do phẫu thuật RHM, mà chủ yếu do di chứng của vết thương vùng tầng sinh môn, bỏng và

do phẫu thuật cắt trĩ [4] Theo nghiên cứu của Lương Vĩnh Linh [17] biến dạng HM 11.6%, hẹp HM 2.3%

Đánh giá độ mất tự chủ HM chủ yếu dựa vào hỏi bệnh [7] Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng HMTT, cơ thắt HM chỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy [4],[24] Khi can thiệp phẫu thuật RHM sự toàn vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống cơ thắt bị tổn thương điều này

sẽ dẫn tới mất tự chủ hậu môn ở nhiều mức độ, có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặc không [18] Đánh giá tự chủ HM theo phân độ sau [11]:

- Độ 0: Chức năng đại tiện hoàn toàn bình thường

- Độ 1: Không tự chủ với hơi, vẫn tự chủ được với phân lỏng và rắn

- Độ 2: Không tự chủ được với hơi, phân lỏng, còn tự chủ được với phân rắn

- Độ 3: Không tự chủ được cả với phân lỏng và rắn

Theo kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] có 5% BN mất tự chủ tạm thời trong thời gian hậu phẫu, không có bệnh nhân nào ỉa không tự chủ vĩnh viễn Kết quả của Nguyễn Xuân Hùng [11] có 36.6% mất tự chủ HM trong 3 tháng đầu (độ I 24.2%, độ II 11.8%, độ III 0.7%), sau 3 tháng (độ I 12.4%, độ II 5.2%, độ III 0.7%), Lương Vĩnh Linh [17] độ I 7%, độ II 2.3%,

BN Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ tái phát là 28%, của Nguyễn Xuân Hùng [11] nghiên cứu trên 153 BN thấy tỷ lệ tái phát 15.68%,

Lương Vĩnh Linh [17] tỷ lệ này là 2.2% Schouten và cộng sự [60] có 7% tái phát trên 115 BN, Gordon [38] tái phát 6.3%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

BN ở mọi lứa tuổi ở cả 2 giới Đã được phẫu thuật ít nhất 1 lần, vẫn chưa khỏi (cả những BN mổ các lần trước ở tuyến dưới, cả những BN rạch apxe) mà được chẩn đoán xác định apxe, RHM và được phẫu thuật lại tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2009 đến 12/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN RHM thứ phát do các bệnh khác: Apxe tiền liệt tuyến, viêm xương chậu, ung thư,

- BN phẫu thuật lần 2, lần 3 theo yêu cầu của phương pháp mổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian 2 năm từ tháng 01/2009 đến 12/2010

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: tra cứu tất cả hồ sơ có mã bệnh là K60, K61(theo phân loại

bệnh quốc tế ICD 10) tại kho lưu trữ bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010