Chỡa khoỏ thành cụng của phẫu thuật RHM là phải tỡm được được lỗ trong. Để thực hiện nguyờn tắc thứ nhất là xử trớ hết tổn thương bao gồm lỗ trong, đường rũ và cỏc tỳi cựng ngúc ngỏch theo cơ chế bệnh sinh lỗ trong sẽ nằm ở một trong cỏi hốc HM trờn đường lược. Cú từ 8-12 hốc HM, việc tỡm kiếm lỗ trong sẽ tập trung vào cỏc hốc này [26],[17],[24],[12],[38].
Việc phỏt hiện được lỗ trong đụi lỳc rất đơn giản như trường hợp apxe hoặc rũ kốm với apxe nhiều khi ta chỉ cần ấn vào ổ apxe là thấy mủ chảy ra ở hốc HM đú chớnh là lỗ trong [24],[12] (trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 21.9% trường hợp (bảng 3.14)).
Tuy nhiờn cú khụng ớt trường hợp rất khú khăn gõy lỳng tỳng cho PTV và cú khụng ớt trường hợp PTV khụng tỡm được lỗ trong.
- Định luật goodsall: theo tổng kết của chỳng tụi định luật Goodsall đỳng trong 76.7% cỏc trường hợp, theo nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ này là 94%, của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 81.5%, của Lương Vĩnh Linh [17] là 91.1%
- Bơm hơi từ lỗ ngoài:
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi phương phỏp này tỡm thấy lỗ trong 19.5% (bảng 3.14). Kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 45.2%
- Bơm xanh methylen:
Bơm xanh methylen cú 2 tỏc dụng đú là phỏt hiện lỗ trong và nhuộm màu đường rũ giỳp ớch cho việc phẫu tớch lấy bỏđường rũ cú nhỏnh phụ, ngúc ngỏch (nhưng chỳ ý trỏnh làm vấy bẩn phẫu trường sẽ gõy khú khăn nếu phải phẫu tớch để tỡm lỗ trong). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 8.6% (bảng 3.14), là tỉ lệ tỡm thấy lỗ trong nhờ bơm xanh methylene. Nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11] 7% tỡm được lỗ trong qua bơm xanh methylen.
- Dựng que thăm dũ:
Nguy hiểm nhất của phương phỏp này là đường rũ giả do PTV gõy ra. Theo Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Mạnh Nhõm, Jean Denis: 100% rũ ngoài cơ thắt là do phẫu thuật viờn [13],[18],[24].
Nguyờn nhõn: Đõy là động tỏc mà PTV khụng kiểm soỏt được đầu que
thăm dũ.
+ Que thăm dũ quỏ cứng
+ Tổ chức vựng này nhiều mỡ, lỏng lẻo.
Cỏch hạn chế sai lầm này:
+ Phối hợp ngún trỏ của bàn tay kia trong lũng ống HM, tỡm cảm giỏc của đầu que thăm dũ.
+ Dựng que thăm dũ phải mềm (bằng bạc), đầu trũn.
+ Động tỏc thăm dũ phải nhẹ nhàng, khụng dựng lực mạnh, nờn thăm dũ theo hướng của định luật Goodsall.
+ Lưu ý gúc tạo bởi que thăm dũ và bề mặt da: gúc này dưới 30 độ thường rũ thấp nếu song song với hướng trực tràng chứng tỏ một đường rũ rất
cao → lỳc này phải hết sức cảnh giỏc xem đõy cú thực sự là đường rũ hay khụng, hay do chớnh mỡnh tạo ra [24].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi phương phỏp dựng que thăm dũ giỳp phỏt hiện 31.3% trường hợp (bảng 3.14). Của Nguyễn Xuõn Hựng là 26.1%
- Phẫu tớch theo đường rũ từ lỗ ngoài:
Việc phẫu tớch cần làm tỉ mỉ, cần mỏu kỹ để nhỡn rừ tổ chức xơ, viờm và trỏnh làm đứt đường rũ lỳc này việc đường rũ đó được nhuộm xanh methylen tỏ ra rất hữu ớch. Khi phẫu thuật đến phần cơ thắt, cầm đường rũ kộo nhẹ ra ngoài, vị trớ hốc HM lừm xuống chớnh là lỗ trong [24].
Trong nghiờn cứu cú 14.8% dựng phương phỏp này. Nguyễn Xuõn Hựng [11] 14% dựng phương phỏp này.