4.4.1. Kết quả gần
4.4.1.1. Thời gian nằm viện
Số ngày nằm viện trung bỡnh 3.87 ± 2.17 ngày (bảng 3.33). Nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24], Nguyễn Xuõn Hựng [11], Lương Vĩnh Linh [17] khụng thấy đề cập đến.
4.4.1.2. Chảy mỏu sau mổ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 13 BN bị chảy mỏu sau mổ chiếm 5.7% trong đú cú 3 BN phải khõu cầm mỏu (1.3%) (bảng 3.34). Nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 2.22%, của Lương Vĩnh Linh [17] là 5.9%.
Đặc biệt cú 1 BN ra viện 17 ngày vào lại viện cấp cứu vỡ chảy nhiều mỏu HM (mỏu tươi lẫn mỏu cục), da niờm mạc nhợt, kiểm tra thấy một mạch mỏu chảy ở phần cắt cơ thắt kốm rỉ mỏu thành ổ apxe, được khõu cầm mỏu, chốn gạc ổ apxe hết chảy mỏu, BN ra viện ổn định. Xem xột lại hồ sơ thỡ BN nam 50 tuổi, cao HA điều trị khụng thường xuyờn, chẩn đoỏn là rũ IIb + apxe, được mở ngỏ hoàn toàn và nạo tổ chức hoại tử ổ apxe hố ngồi trực tràng.
Theo chỳng tụi cần đặc biệt chỳ ý cầm mỏu kỹ những trường hợp cắt cơ thắt, nạo tổ chức hoại tửổ apxe (nờn dựng chỉ khõu cầm mỏu thay cho chỉ đốt bằng dao điện), và lưu ý BN cú cao HA.
Vậy mặc dự nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện trờn những BN đó phẫu thuật nhiều lần, sẽ phức tạp hơn, can thiệp rộng hơn nhưng tỷ lệ chảy mỏu sau mổ khụng cao hơn cỏc nghiờn cứu thực hiện ở cả những BN mới phẫu thuật lần đầu.
4.4.1.3. Bớ đỏi sau mổ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 25/226 (11.1%) BN bớ đỏi sau mổ. Trong đú: 17/25 (68.0%) BN được chườm ấm trờn xương mu thành cụng, 8/25 BN (32.0%) phải đặt xụng tiểu (sau khi đó chườm ấm) và rỳt xụng tiểu ngày hụm sau, khụng cú BN nào phải xụng tiểu nhiều lần (bảng 3.35).
Nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 13.7%, của Trịnh Hồng Sơn [24] là 2.3%.
Để hạn chế tỡnh trạng này nờn hạn chế truyền dịch sau mổ, chủ động dựng thuốc giảm đau khi hết tỏc dụng của tờ tủy sống, chườm ấm vựng hạ vị, trờn xương mu sau mổ, khụng nờn đặt xụng tiểu ngay.
4.4.1.4. Thời gian liền sẹo
Theo kết quả bảng 3.36: thời gian liền sẹo từ 4 - 8 tuần chiếm 46.2%, thấp hơn của Nguyễn Xuõn Hựng là 76% [11], tương đương của Trịnh Hồng Sơn là 45% [24]. Thời gian liền sẹo từ 8-12 tuần chiếm 33.1%, sau 12 tuần chiếm 14.8%. Vậy cú 85.2% liền sẹo trong vũng 12 tuần.
Thời gian liền sẹo sau 12 tuần của chỳng tụi cao hơn của cỏc nghiờn cứu khỏc cú lẽ do BN của chỳng tụi đó phẫu thuật nhiều lần, tổn thương trờn nền sẹo cũ, xơ chai nhiều.
4.4.2. Tự chủ HM
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi trong 3 thỏng đầu cú 48/169 (28.4%) cú biểu hiện mất tự chủ HM: độ I cú 32 BN (18.9%), độ II cú 16 BN (9.5%).
Đến thời điểm nghiờn cứu (BN ngắn nhất là sau mổ 10 thỏng, BN dài nhất là 30 thỏng) cũn lại 8 BN (4.7%) mất tự chủ HM độ I, khụng cú BN nào độ II. Trong 8 BN này cú 7 BN mở ngỏ hoàn toàn và 1 BN phẫu thuật 2 thỡ.
Phõn loại rũ theo cơ thắt: 4 rũ IIa (1 BN rũ IIa nhưng rũ kộp cắt cơ thắt ở 2 vị trớ), 2 rũ IIb, 2 rũ IIc. Đặc biệt cú 6 BN cắt cơ thắt vị trớ 9h,10h.
Theo kết quả nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] cú 5% BN mất tự chủ tạm thời trong thời gian hậu phẫu, khụng cú bệnh nhõn nào ỉa khụng tự chủ vĩnh viễn. Kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] cú 36.6% mất tự chủ HM trong 3 thỏng đầu (độ I 24.2%, độ II 11.8%, độ III 0.7%), sau 3 thỏng (độ I 12.4%, độ II 5.2%, độ III 0.7%), Lương Vĩnh Linh [17] độ I 7%, độ II 2.3%, độ III 0%.
Theo chỳng tụi mở ngỏ ở những thể rũ cao, rũ phối hợp với ổ apxe lớn, tổn thương lan rộng chỉ dành cho PTV cú kinh nghiệm, nhất là những trường hợp đó mổ nhiều lần khụng đạt kết quả.
Điều đỏng ghi nhận là mặc dự nghiờn cứu thực hiện trờn những BN phẫu thuật lại, nhưng tỷ lệ biến chứng mất tự chủ HM lại thấp hơn cỏc nghiờn cứu khỏc (cú cả những BN chưa mổ lần nào), như của Nguyễn Xuõn Hựng [11]. Điều này núi lờn rằng trỡnh độ của PTV trong mấy năm qua đó nõng cao rất nhiều.
4.4.3. Tỏi phỏt
Cú 15 BN tỏi phỏt trờn 169 BN theo dừi chiếm 8.9%. tỷ lệ này cao hơn của Lương Vĩnh Linh (1998) [17] là 2.2%, thấp hơn kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng là 15.68% [11]. Kết quả của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ tỏi phỏt 28%.
Trong 15 BN tỏi phỏt cú 11 BN khụng tỡm được lỗ trong, 4 BN tỡm được lỗ trong (bảng 3.37). Khi xem xột lại hồ sơ bệnh ỏn của 4 BN này thỡ cú đặc điểm sau (bảng 3.38): Ở BN thứ nhất rũ đơn thuần liờn cơ thắt nhưng phương phỏp phẫu thuật lại là khoột rũ, khụng mở ngỏ. Ở BN thứ 2 là trường hợp ổ apxe hỡnh múng ngựa lan rộng ra đựi thực hiện phương phỏp khõu cơ thắt, đúng lỗ trong, cũng khụng mở ngỏ. Ở BN thứ 3 rũ cao loại III, rũ đơn thuần được phẫu thuật 2 thỡ: xem xột lại hồ sơ của BN này đó mổ apxe HM 1 lần tại nước Phỏp cỏch 3 năm, tỏi phỏt hơn 2 năm nay và tự điều trị khỏng sinh nhiều đợt, trước mổ khụng làm SANS và MRI. Vậy phải chăng trong mổ
đó khụng đỏnh giỏ tổn thương đỳng mức cũn bỏ sút tổn thương. BN thứ 4 là trường hợp rũ tam, khụng thấy PTV mụ tả phõn loại của từng đường rũ với hệ thống cơ thắt, phương phỏp phẫu thuật là khoột rũ, cũng khụng thấy đề cập đến việc cú cắt cơ thắt hay khụng, cắt ở bao nhiờu vị trớ. Xem xột lại hồ sơ BN thấy SANS mụ tả là apxe cạnh HM 2 bờn đa ổ nhưng trong mổ khụng thấy PTV đề cập đến (bảng 3.38)
Khụng được phõn loại tỏi phỏt 7 BN chiếm 46.7% (bảng 3.39), khi so sỏnh tỷ lệ tỏi phỏt giữa nhúm cú được phõn loại và khụng được phõn loại theo hệ thống cơ thắt thỡ thấy rằng sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05 (p = 0.017).
Theo bảng 3.40, số BN khụng mở ngỏ (khụng cắt cơ thắt) là 8 BN chiếm 53.3%, khi so sỏnh tỷ lệ tỏi phỏt giữa nhúm cú mở ngỏ và khụng mở ngỏ thỡ thấy rằng sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05 (p = 0.001)
Vậy trong 15 BN tỏi phỏt cú 11 BN khụng tỡm thấy lỗ trong, 7 BN khụng được phõn loại đường rũ theo hệ thống cơ thắt, 8 BN khụng thực hiện mở ngỏ (khụng cắt cơ thắt), đó khụng thực hiện được nguyờn tắc của phẫu thuật RHM.