4.1.1. Tuổi
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song tập trung cao nhất là độ tuổi 18 – 60 tuổi. Số liệu bảng 3.1 cho thấy BN ở độ tuổi này chiếm 88.5%. Trung bỡnh là 39.41 ± 13.13 tuổi, BN nhỏ nhất là 1 tuổi lớn nhất là 78 tuổi.
Theo Trịnh Hồng Sơn [24], độ tuổi mắc bệnh 21-60 tuổi chiếm 86%. Nguyễn Xuõn Hựng và Lương Vĩnh Linh [9] độ tuổi này chiếm 92.2%. Thống kờ của Gordon 1984 [38] bệnh RHM phổ biến ở độ tuổi 30 - 50 và ớt gặp sau 60 tuổi.
RHM phẫu thuật lại hay gặp ở độ tuổi 18 - 60 đõy là độ tuổi lao động, nờn việc phải mổ đi mổ lại, thời gian liền sẹo cú ảnh hưởng khụng nhỏ đến cụng việc, giảm năng suất lao động và thu nhập của bản thõn và gia đỡnh họ.
4.1.2. Giới
Tỷ lệ nam giới phẫu thuật lại nhiều hơn nữ giới. Theo bảng 3.2 tỷ lệ nam/nữ = 7.69. Tỷ lệ này cũng phự hợp với tỷ lệ của cỏc nghiờn cứu sau: theo Trịnh Hồng Sơn [24] nam/nữ= 6.17. Theo Nguyễn Xuõn Hựng [11] nam/nữ = 7.6.
4.1.3. Số lần mổ RHM
Nghiờn cứu chỳng tụi tiến hành ở bệnh viện Việt Đức là bệnh viện đầu ngành về phẫu thuật ngoại khoa. Cú chuyờn sõu về HMTT, nờn hầu hết cỏc trường hợp phẫu thuật khụng đạt kết quảđều được chuyển vềđõy.
Ở đõy chỳng tụi khụng tớnh số lần mổ ở những BN phải mổ lần 2, lần 3… do yờu cầu của phương phỏp phẫu thuật. Chỉ tớnh số lần mổ do kết quả điều trị khụng đạt.
Theo bảng 3.4 số lần đó mổ trung bỡnh là 1.46 ± 0.95 lần. BN đó mổ 1 lần chiếm 73.5% đó mổ từ 2 lần trở lờn chiếm 26.5%. Đặc biệt cú BN đó mổ 7 lần. Nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] số BN mổ lại 34%, của Nguyễn Xuõn Hựng [11] tỷ lệ BN mổ lại là 43.2%
Để giải thớch cho vấn đề này, trừ những trường hợp ỏp xe BN đau nhiều, sốt cao, khối apxe to và ở tuyến cơ sở khụng cú bỏc sĩ chuyờn về hậu mụn thỡ cú thể rạch dẫn lưu ổ apxe để giải quyết tỡnh trạng cấp cứu. Hầu hết phẫu thuật RHM chỉ là khiết dũ (cắt một phần đường dũ và để lại lỗ trong) nờn kết quả thường là khụng khỏi.
4.1.4. Lần mổ và nơi mổ
BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều đó được phẫu thuật ớt nhất 1 lần. Trờn 226 BN với 326 lần mổ cú 9 lần mổ khụng được ghi nhận nơi mổ cũn 317 lần mổ. Theo bảng 3.5 ta thấy: lần 1 mổ tại bệnh viện Việt Đức chỉ 7.7%, cũn 92.3% là mổở cỏc tuyến khỏc
- Tỷ lệ mổ tại tuyến địa phương ở bất cứ lần mổ nào đều cao nhất. - BN cú số lần mổ càng nhiều thỡ khả năng tỏi phỏt càng cao:
+ Tỷ lệ tỏi phỏt của lần mổ 2 là 59/222 (26.6%). + Tỷ lệ tỏi phỏt của lần mổ 3 là 23/59 (39.0%).
+ Tỷ lệ tỏi phỏt của lần mổ 4 là 13/23 (56.5%).
Tỷ lệ tỏi phỏt tăng dần theo số lần đó mổ, đến lần mổ 4 tỷ lệ này lờn đến 56.5%.
Điều đú chứng tỏ rằng cú sự chủ quan khụng đỏnh giỏ đỳng bệnh RHM ở cả BN và thầy thuốc (điều chỳng tụi muốn núi ởđõy là thỏi độ xử trớ của bỏc sĩở tuyến cơ sở khi BN RHM đến khỏm và điều trị).Trỏnh tỡnh trạng mổ đi mổ lại nhiều lần khụng khỏi bệnh kộo dài dai dẳng và ngày một phức tạp hơn.
4.1.5. Lần mổ và phương phỏp mổ
Qua bảng 3.6 ta thấy tỷ lệ chớch rạch rất cao 48% nờn việc tỏi phỏt là đương nhiờn.
Khụng khai thỏc được phương phỏp mổ của lần mổ trước (chủ yếu ở tuyến dưới) là 50.2%, nguyờn nhõn cũng cú thể do: BN làm mất phiếu phẫu thuật, khi ra viện BN khụng được cấp phiếu phẫu thuật.
Điều đú chứng tỏ rằng đó khụng cú sự quan tõm đỳng mức về bệnh ở cả BN và nhõn viờn y tế, gõy thờm khú khăn phức tạp khi BN đến khỏm và điều trị tại bệnh viện Việt Đức.
4.1.6. Thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật lần này
Số liệu từ bảng 3.7 cho thấy thời gian mắc bệnh trung bỡnh là 25.7 ± 4.1 thỏng, ngắn nhất là 2 tuần và dài nhất là 20 năm. Dưới 6 thỏng 33.8%, từ 6 thỏng – 6 năm 59.2%, trờn 6 năm là 7.1%. Kết quả của Trịnh Hồng Sơn [24] với cỏc tỷ lệ tương ứng là 21%, 38% và 41%.
Để giải thớch cho sự kộo dài này là do nhiều nguyờn nhõn:
Thứ nhất là do tớnh chất của bệnh khụng gõy nguy hiểm đến tớnh mạng, chưa gõy ảnh hưởng gỡ nghiờm trọng đến sức khoẻ, nờn khụng chịu đi khỏm bệnh.
Thứ hai là trỡnh độ bỏc sĩ chuyờn khoa về hậu mụn trực tràng ở tuyến địa phương yếu và thiếu nờn đó khụng chỉ định điều trị đỳng, BN đến viện điều trị thường đó được chỉ định điều trị khỏng sinh nhiều đợt, điều trị thuốc đụng y, thuốc nam khụng khỏi.
Thứ ba là bỏc sĩ ở tuyến địa phương cú chẩn đoỏn được apxe, RHM nhưng do khụng hiểu biết về cơ chế bệnh sinh RHM và nguyờn tắc phẫu thuật RHM nờn đó mổ khụng đỳng phương phỏp nờn dự BN đó được mổ nhiều lần nhưng khụng khỏi dẫn tới bệnh kộo dài dai dẳng.
4.1.7. Lý do vào viện
Theo bảng 3.8 cú 36 BN (15.9%) tới viện vỡ triệu chứng cấp cứu, sưng, núng, đỏ, đau do apxe. 100% BN apxe tới viện cú cỏc triệu chứng này, kết quả phự hợp với nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24], Nguyễn Xuõn Hựng [11], Corman [34] trong giai đoạn apxe 2 triệu chứng này gặp ở 100% cỏc BN.
Cú 190 BN (84.1%) đến viện ở giai đoạn mạn tớnh (rũ). Tỷ lệ này tương tự của Nguyễn Xuõn Hựng và Lương Vĩnh Linh [9] 88%, Nguyễn Sơn Hà [6] cú 193/225 (85.7%).
4.1.8. Sẹo mổ cũ
Theo bảng 3.9, cú 172 BN (89.5%) ghi nhận vị trớ của ổ apxe và đường rũ với sẹo mổ cũ, qua tỉ lệ này phần nào núi lờn rằng: RHM phẫu thuật lại chủ yếu là do lần mổ trước khụng giải quyết được tổn thương chứ khụng phải đường rũ mới.
4.1.9. Lỗ ngoài
Lỗ ngoài hay cũn gọi là lỗ thứ phỏt do ổ apxe nguyờn phỏt vỡ mủ sẽ tạo thành lỗ ngoài ở da quanh HM, tầng sinh mụn hoặc cũng cú thể vỡ vào trực tràng. Thường thỡ chỉ cú 1 lỗ ngoài nhưng cũng khụng hiếm trường hợp cú 2, 3 lỗ
thậm chớ nhiều lỗ ngoài, tầng sinh mụn như “tổ ong” đặc biệt là ở những BN đó phẫu thuật nhiều lần bệnh tỏi đi tỏi lại nhiều lần khụng khỏi.
Theo bảng 3.10, trờn 226 BN với 226 lỗ ngoài (cú 38 BN khụng cú lỗ ngoài) cho thấy 70.8% BN cú 1 lỗ ngoài. Thấp hơn kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] tỉ lệ này là 79.1%. Theo Trịnh Hồng Sơn [24] 77% cú 1 lỗ ngoài.
Cú 65.5% lỗ ngoài nằm ở nửa sau (bảng 3.11) (biểu đồ 1). Theo Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 63.9%, Trịnh Hồng Sơn[24] là 87%.
Khoảng cỏch trung bỡnh từ lỗ ngoài đến rỡa HM là 3.03 ± 1.61 cm cú 76.1% lỗ ngoài cỏch rỡa HM khoảng 2-3cm, Cú 5.4% lỗ ngoài cỏch rỡa HM > 5 cm (bảng 3.12). Khoảng cỏch này của nhúm rũ thấp (xuyờn cơ thắt thấp và xuyờn cơ thắt trung gian là 2.9 ± 1.5cm của nhúm rũ cao xuyờn cơ thắt cao và trờn cơ thắt) là 4.26 ± 1.6cm (bảng 3.29). Hai khoảng cỏch này khỏc biệt nhau cú ý nghĩa thống kờ với P < 0.05 điều này phự hợp với nhận xột kinh điển: lỗ ngoài cỏch rỡa HM càng xa thỡ đường rũ càng cao.
4.1.10. Lỗ trong
Theo bảng 3.13. Cú 26/206 (12.6%) trường hợp khụng tỡm thấy lỗ trong thấp hơn nhiều của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 19.2%. Theo Trịnh Hồng Sơn [24] cú 37%, Lương Vĩnh Linh [17] là 11.8%, trường hợp khụng tỡm thấy lỗ trong.
Cú 81.4% số lỗ trong nằm ở nửa sau, của Trịnh Hồng Sơn [24] là 92%, của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 67.7%. Riờng vị trớ 6h chiếm 59.8% (bảng
3.16) (biểu đồ 2). Điều này phự hợp với cơ chế bệnh sinh thỡ cỏc tuyến Herrmann-Desfosses mới xuất phỏt của quỏ trỡnh viờm mủ nằm tập trung phần lớn ở nửa sau của ống HM [25].
4.1.11. Vị trớ lỗ ngoài lỗ trong so với định luật Goodsall
Theo bảng 3.17, định luật Goodsall đỳng trong 76.8% cỏc trường hợp. Kết quả của Trịnh Hồng Sơn [24] là 93.4%, của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 81.5%.
4.1.12. Cỏc bệnh lý phối hợp
Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vựng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM. Bệnh trĩ: Gặp 22/226 chiếm 9.7% ở nhiều mức độ khỏc nhau. Theo Trịnh Hồng Sơn [24] rũ + trĩ gặp 8%
Bệnh polyp gặp 2/226 chiếm 0.9%
Bệnh nứt kẽ HM trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào.Trịnh Hồng Sơn [24] rũ + nứt kẽ 2%.
Theo Nguyễn Xuõn Hựng [11] rũ + trĩ 16.44%, rũ + nứt kẽ 3.1%. Lương Vĩnh Linh [17] tương ứng là 7% và 2%.
4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh 4.2.1. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
- Chụp XQ phổi: trong nghiờn cứu của chỳng tụi XQ phổi được chụp thường quy (100% BN được chụp), khụng phỏt hiện cú trường hợp nào nghi ngờ tổn thương lao trờn phim chụp (bảng 3.18). Theo Nguyễn Sơn Hà [6], cú 1 trường hợp phỏt hiện lao phổi trờn chụp XQ. Theo chỳng tụi nờn cho chụp thường qui, nếu cú thỡ phải điều trị ổn định mới nờn mổ.
- Chụp đường rũ cản quang, SANS và MRI:
Nguyờn tắc chớnh của phẫu thuật thành cụng RHM đú là phải lấy hết tổn thương bao gồm đường rũ lỗ trong và lỗ ngoài điều này dễ thực hiện ở những trường hợp rũ đơn thuần với những trường hợp rũ cú nhỏnh phụ, cú nhiều ngúc ngỏch, hay cỏc ổ apxe, và rũ kộp thỡ rất khú thực hiện. Nếu PTV cú kinh nghiệm thỡ cú thể thực hiện trong cuộc mổ dựa vào kinh nghiệm của bản thõn (số này khụng nhiều). Nhưng với đa phần sẽ lỳng tỳng và rất dễ bỏ
sút tổn thương dẫn tới thất bại. Vỡ vậy, cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn hỡnh ảnh đúng một vai trũ hết sức quan trọng giỳp tiờn lượng được và chủ động hơn trong cuộc mổ gúp phần hạn chế bỏ sút tổn thương.
Với chụp đường rũ cản quang là xột nghiệm đơn giản nhất, khụng yờu cầu kỹ thuật cao cú thể thực hiện được ở tuyến cơ sở. Chụp đường rũ cản quang chỉ thực hiện được khi đường rũ cú lỗ ngoài. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú BN nào được thực hiện kỹ thuật này (bảng 3.18). Theo Nguyễn Xuõn Hựng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] chụp đường rũ cản quang cho hỡnh ảnh khỏ rừ ở 32.6% cỏc trường hợp, Schouten [60] tỷ lệ khụng chớnh xỏc là 84%.
SANS và chụp MRI là 2 xột nghiệm khụng xõm hại, tuy nhiờn giỏ thành cao và khụng phải tuyến y tế cơ sở nào cũng cú thể làm được.
Với SANS trong nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện được 101 BN, mụ tả được lỗ trong 74/101 (73.3%) mụ tả ngúc ngỏch đường rũ phụ 39/101 (38.6%), mụ tả vị trớ đường rũ với hệ thống cơ thắt chỉ đạt 9/101 (8.9%). Trong 74 BN SANS cú mụ tả lỗ trong so sỏnh với kết quả phẫu thuật chỳng tụi thấy tỷ lệ phự hợp là 86.8% (bảng 3.20; 3.21). Theo nghiờn cứu của Vừ Tấn Đức [3],[2] tỷ lệ tỡm được lỗ trong qua SANS là 100%, phự hợp với kết quả phẫu thuật đạt 98%.
Với MRI chỉ chụp 8/226 BN tỉ lệ phỏt hiện được đường rũ và lỗ trong đạt 100% và tỉ lệ chớnh xỏc so với kết quả phẫu thuật đạt 87.5% (bảng 3.23). Vỡ số lượng chụp MRI trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn ớt nhưng theo Lờ Thị Diễm [1] MRI giỳp phõn loại đỳng đường rũ chớnh 90%, phỏt hiện được lỗ trong 100% phự hợp với phẫu thuật 87%. Theo Buchanan [32] phõn loại đỳng đường rũ 91%, tỷ lệ phự hợp với phẫu thuật đạt 95%.
4.2.2. Giải phẫu bệnh lý
Cú 109 trờn 226 BN (48.2%) được làm GPB, cú 6 BN (5.5%) kết quả là viờm lao (bảng 3.25). Theo cỏc tỏc giả Trịnh Hồng Sơn [24], Lương Vĩnh Linh [17] thỡ tỷ lệ này là 8% và 3.9%, theo Gabriel tổng kết trờn 1500 BN thấy 11.7% do lao [6]. Trong 6 BN này chỳng tụi liờn lạc được 4 BN và cả 4 BN này sau mổ đều được hướng dẫn khỏm và điều trị lao tại địa phương, cả 4 BN đều khỏi rũ.
Vỡ kết quả GPB thường 5 – 7 ngày sau mới cú kết quả, BN thường đó ra viện nờn cần giữ liờn lạc với BN để hướng dẫn họ khỏm và điều trị kịp thời.
4.2.3. Xột nghiệm vi sinh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ ghi nhận 12 trường hợp được cấy mủ, kết quả cấy mủ trờn 12 BN này như sau: vi khuẩn thường gặp là Ecoli
(50%), sau đú là liờn cầu và tụ cầu vàng (8.3%) và cú 33.4% khụng mọc sau 72 giờ nuụi cấy (bảng 3.24). Theo Trịnh Hồng Sơn [24] Ecoli 96%. Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 69.6%. Lương Vĩnh Linh [17] Ecoli gặp ở 83.8%.
Nguyờn nhõn gõy ra RHM là viờm nhiễm tuyến Herrmann- Desfosses vi khuẩn khỏng khỏng sinh ngày 1 nhiều nờn cấy mủ rất hữu dụng trong những trường hợp rũ kết hợp với apxe, apxe lan rộng để cú hướng điều trị khỏng sinh phự hợp.
4.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Apxe HM và RHM chỉ là 2 quỏ trỡnh của một bệnh nếu khi đó xỏc định được bệnh thỡ phương phỏp như điều trị khỏng sinh toàn thõn hay tại chỗ, bơm cỏc chất vào đường rũ... đều khụng đưa lại kết quả. Khỏng sinh cú khả năng làm chậm sự tiến triển một thời gian trong khi chờ mổ. Nhưng nếu dựng khỏng sinh thường xuyờn kộo dài làm cho bệnh tiến triển õm thầm thành
những đường rũ phức tạp. Mục tiờu của phẫu thuật RHM là: lành bệnh và bảo tồn chức năng tự chủ của HM
Những nguyờn tắc trong phẫu thuật RHM:
- Làm mất hiện tượng nung mủ tức là phải xử trớ hết đường rũ, tỳi cựng, ngúc ngỏch và đặc biệt là lỗ nguyờn phỏt.
- Tụn trọng tối đa chức năng ỉa tự chủ bao gồm khụng chỉ cấu trỳc của hệ thống cơ thắt HM mà kể cả cấu trỳc toàn vẹn của vựng HMTT. [24]
Một số trường hợp cần cõn nhắc khi chỉ định mổ: - BN cú yếu tố nguy cơ khi tiến hành gõy tờ, gõy mờ...
- BN cú biểu hiện mất tự chủ HM do nguyờn nhõn khỏc hoặc do lần phẫu thuật trước đú [7].
4.3.1. Tỡm lỗ trong
Chỡa khoỏ thành cụng của phẫu thuật RHM là phải tỡm được được lỗ trong. Để thực hiện nguyờn tắc thứ nhất là xử trớ hết tổn thương bao gồm lỗ trong, đường rũ và cỏc tỳi cựng ngúc ngỏch theo cơ chế bệnh sinh lỗ trong sẽ nằm ở một trong cỏi hốc HM trờn đường lược. Cú từ 8-12 hốc HM, việc tỡm kiếm lỗ trong sẽ tập trung vào cỏc hốc này [26],[17],[24],[12],[38].
Việc phỏt hiện được lỗ trong đụi lỳc rất đơn giản như trường hợp apxe hoặc rũ kốm với apxe nhiều khi ta chỉ cần ấn vào ổ apxe là thấy mủ chảy ra ở hốc HM đú chớnh là lỗ trong [24],[12] (trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 21.9% trường hợp (bảng 3.14)).
Tuy nhiờn cú khụng ớt trường hợp rất khú khăn gõy lỳng tỳng cho PTV và cú khụng ớt trường hợp PTV khụng tỡm được lỗ trong.
- Định luật goodsall: theo tổng kết của chỳng tụi định luật Goodsall đỳng trong 76.7% cỏc trường hợp, theo nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ này là 94%, của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 81.5%, của Lương Vĩnh Linh [17] là 91.1%
- Bơm hơi từ lỗ ngoài:
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi phương phỏp này tỡm thấy lỗ trong 19.5% (bảng 3.14). Kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 45.2%
- Bơm xanh methylen:
Bơm xanh methylen cú 2 tỏc dụng đú là phỏt hiện lỗ trong và nhuộm màu đường rũ giỳp ớch cho việc phẫu tớch lấy bỏđường rũ cú nhỏnh phụ, ngúc ngỏch (nhưng chỳ ý trỏnh làm vấy bẩn phẫu trường sẽ gõy khú khăn nếu phải phẫu tớch để tỡm lỗ trong). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 8.6% (bảng 3.14), là tỉ lệ tỡm thấy lỗ trong nhờ bơm xanh methylene. Nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11] 7% tỡm được lỗ trong qua bơm xanh methylen.
- Dựng que thăm dũ:
Nguy hiểm nhất của phương phỏp này là đường rũ giả do PTV gõy ra. Theo Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Mạnh Nhõm, Jean Denis: 100% rũ ngoài cơ thắt là do phẫu thuật viờn [13],[18],[24].
Nguyờn nhõn: Đõy là động tỏc mà PTV khụng kiểm soỏt được đầu que
thăm dũ.
+ Que thăm dũ quỏ cứng
+ Tổ chức vựng này nhiều mỡ, lỏng lẻo.
Cỏch hạn chế sai lầm này:
+ Phối hợp ngún trỏ của bàn tay kia trong lũng ống HM, tỡm cảm giỏc của đầu que thăm dũ.
+ Dựng que thăm dũ phải mềm (bằng bạc), đầu trũn.