1.4.1. Chảy mỏu sau mổ
Vựng HM, tầng sinh mụn rất giàu mạch mỏu, đặc điểm của vết mổ RHM là để ngỏ, hằng ngày ngõm rửa và thay băng tỏc động trực tiếp vào vết mổ. Nếu trong mổ cầm mỏu khụng tốt, thỡ sau mổ rất dễ chảy mỏu: nhẹ thỡ mỏu thấm băng, nặng hơn cú thể cú mạch phun thành tia. Kết quả nghiờn cứu
của Nguyễn Xuõn Hựng [11] 2.22% chảy mỏu sau mổ phải khõu cầm mỏu, Lương Vĩnh Linh [17] là 5.9%.
1.4.2. Bớ đỏi sau mổ
Do phẫu thuật can thiệp vào vựng tầng sinh mụn, do đau, và tỏc dụng phụ của gõy tờ tủy sống nờn rất dễ gõy đỏi khú và bớ đỏi sau mổ hơn cỏc phẫu thuật khỏc. Theo nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] 20% BN bớ đỏi sau mổ trong đú cú 2.3% BN phải thụng đỏi. Nguyễn Xuõn Hựng [11] cú 13.8% bớ đỏi sau mổ và 2.6% phải thụng đỏi.
1.4.3. Thời gian liền sẹo
Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tớch da (tựy theo tổn thương), để hở hoàn toàn và thường xuyờn tiếp xỳc với vi khuẩn từ lũng trực tràng nờn nếu so với phẫu thuật khỏc thỡ thời gian liền sẹo của mổ RHM dài hơn. Theo kết quả nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] thời gian liền sẹo dưới 4 tuần 26%, 4 – 8 tuần là 45%, trờn 8 tuần 29%. Kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] dưới 4 tuần 19%, 4 – 8 tuần 49.7%, trờn 8 tuần 31.4%.
1.4.4. Hẹp HM
Biến dạng hẹp HM là biến chứng ớt gặp trong phẫu thuật RHM, là tỡnh trạng vựng HM tầng sinh mụn bị sẹo lớn co kộo gõy biến dạng ống HM và trớt hẹp [4]. Theo nghiờn cứu của Phan Đương và cộng sự trong 10 năm (1993 - 2003) cú 51 trường hợp trớt hẹp HM khụng cú trường hợp nào do phẫu thuật RHM, mà chủ yếu do di chứng của vết thương vựng tầng sinh mụn, bỏng và do phẫu thuật cắt trĩ [4]. Theo nghiờn cứu của Lương Vĩnh Linh [17] biến dạng HM 11.6%, hẹp HM 2.3%.
1.4.5. Tự chủ HM
Khú biết được khả năng tự chủ của HM là bỡnh thường hay khụng bỡnh thường, trừ khi khả năng này hoàn toàn bỡnh thường hoặc mất hẳn. Mặt khỏc sự chịu đựng về những rối loạn ở vựng HM của từng người rất khỏc nhau.
Đỏnh giỏ độ mất tự chủ HM chủ yếu dựa vào hỏi bệnh [7]. Khả năng tự chủ của HM tựy thuộc vào một chuỗi cỏc quỏ trỡnh phức tạp, cú quan hệ chặt chẽ với nhau, liờn quan đến sự toàn vẹn của vựng HMTT, cơ thắt HM chỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy [4],[24]. Khi can thiệp phẫu thuật RHM sự toàn vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống cơ thắt bị tổn thương điều này sẽ dẫn tới mất tự chủ hậu mụn ở nhiều mức độ, cú thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặc khụng [18]. Đỏnh giỏ tự chủ HM theo phõn độ sau [11]:
- Độ 0: Chức năng đại tiện hoàn toàn bỡnh thường.
- Độ 1: Khụng tự chủ với hơi, vẫn tự chủđược với phõn lỏng và rắn.
- Độ 2: Khụng tự chủ được với hơi, phõn lỏng, cũn tự chủ được với phõn rắn.
- Độ 3: Khụng tự chủđược cả với phõn lỏng và rắn.
Theo kết quả nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] cú 5% BN mất tự chủ tạm thời trong thời gian hậu phẫu, khụng cú bệnh nhõn nào ỉa khụng tự chủ vĩnh viễn. Kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] cú 36.6% mất tự chủ HM trong 3 thỏng đầu (độ I 24.2%, độ II 11.8%, độ III 0.7%), sau 3 thỏng (độ I 12.4%, độ II 5.2%, độ III 0.7%), Lương Vĩnh Linh [17] độ I 7%, độ II 2.3%, độ III 0%.
1.4.6. Tỏi phỏt
Là tỡnh trạng sau mổ apxe, RHM từ 6 – 8 tuần khi sẹo mổđó liền mà vẫn cũn xuất hiện lỗ dũ chảy dịch chảy mủ hoặc ổ apxe [11],[6].
Vấn đề cơ bản của phẫu thuật RHM đú là khỏi bệnh, mặc dự bệnh RHM khụng gõy nguy hiểm đến tớnh mạng, nhưng lại ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của BN, ảnh hưởng đến lao động nhất là những trường hợp phải mổđi mổ lại nhiều lần nhưng khụng khỏi, gõy khụng ớt phiền hà cho BN. Theo nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ tỏi phỏt là 28%, của Nguyễn Xuõn Hựng [11] nghiờn cứu trờn 153 BN thấy tỷ lệ tỏi phỏt 15.68%,
Lương Vĩnh Linh [17] tỷ lệ này là 2.2%. Schouten và cộng sự [60] cú 7% tỏi phỏt trờn 115 BN, Gordon [38] tỏi phỏt 6.3%.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU 2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn BN 2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn BN
BN ở mọi lứa tuổi. ở cả 2 giới. Đó được phẫu thuật ớt nhất 1 lần, vẫn chưa khỏi (cả những BN mổ cỏc lần trước ở tuyến dưới, cả những BN rạch apxe) mà được chẩn đoỏn xỏc định apxe, RHM và được phẫu thuật lại tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2009 đến 12/2010.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- BN RHM thứ phỏt do cỏc bệnh khỏc: Apxe tiền liệt tuyến, viờm xương chậu, ung thư, ...
- BN phẫu thuật lần 2, lần 3 theo yờu cầu của phương phỏp mổ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu 2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu theo phương phỏp hồi cứu mụ tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu
Tất cả cỏc bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu trong thời gian 2 năm từ thỏng 01/2009 đến 12/2010
2.2.3 Phương phỏp thu thập số liệu
Bước 1: tra cứu tất cả hồ sơ cú mó bệnh là K60, K61(theo phõn loại bệnh quốc tế ICD 10) tại kho lưu trữ bệnh viện Việt Đức từ thỏng 1 năm 2009 đến thỏng 12 năm 2010.
Bước 2: đọc lại toàn bộ hồ sơ bệnh ỏn được chẩn đoỏn là apxe và RHM được điều tri phẫu thuật, từ đú lấy ra nghiờn cứu cỏc hồ sơ cú đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu.
2.3. CHỈ TIấU NGHIấN CỨU 2.3.1. Đặc điểm lõm sàng 2.3.1. Đặc điểm lõm sàng
- Tuổi: < 18 tuổi, 18 – 60 tuổi, > 60 tuổi. - Giới: nam, nữ.
- Nghề nghiệp:
Cỏn bộ, cụng nhõn, làm ruộng, tự do, cỏn bộ hưu, học sinh, trẻ em. - Số lần phẫu thuật apxe, RHM trước đú:
Qua hồ sơ bệnh ỏn ghi nhận số lần BN đó phẫu thuật, tớnh đến trước lần phẫu thuật này.
- Số lần đó mổ và nơi mổ:
Trong mỗi lần mổ ghi nhận thờm thụng tin về nơi mổđược chia như sau: Việt Đức, Trung ương (bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện K, bệnh viện 108...), Địa phương (từ tuyến tỉnh trở xuống), Phũng khỏm và bệnh viện tư nhõn.
- Ghi nhận cỏch thức phẫu thuật của lần mổ trước nếu cú.
- Thời gian từ khi xuất hiện bệnh tới khi được phẫu thuật lần này: tớnh theo thỏng.
- Lý do vào viện:
Ghi nhận tất cả thụng tin mà BN phải vào viện như: sốt, sưng đau cạnh HM, chảy dịch, chảy mủ cạnh HM..
- Sẹo mổ cũ:
BN nằm ngửa vị trớ tổn thương được xỏc định theo vị trớ của kim trờn mặt đồng hồ, ghi nhận sự liờn quan giữa sẹo mổ cũ và tổn thương lần này cú nằm trờn sẹo mổ cũ hay khụng ?
- Số lỗ ngoài trờn 1 BN: ghi nhận trờn mỗi BN cú bao nhiờu lỗ ngoài - Vị trớ lỗ ngoài:
BN nằm ngửa, vị trớ được xỏc định theo vị trớ kim đồng hồ, ghi nhận vị trớ của từng lỗ ngoài. Kẻ ngang qua vị trớ 3h – 9h, phớa trờn đường này gọi là nửa trước, phớa dưới đường này gọi là nửa sau, ghi nhận số lượng lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau.
- Khoảng cỏch từ lỗ ngoài đến rỡa HM:
Tớnh từ mộp tổn thương kẻ thẳng đến rỡa HM tớnh bằng centimet (cm). - Phương phỏp tỡm lỗ trong:
Ghi nhận qua phiếu phẫu thuật của từng BN cỏc trường hợp sau: khụng núi tới lỗ trong (PTV khụng núi tới lỗ trong), khụng tỡm thấy lỗ trong (PTV cú tỡm lỗ trong nhưng khụng thấy), khụng nờu phương phỏp tỡm (PTV cú mụ tả vị trớ lỗ trong nhưng khụng nờu phương phỏp tỡm lỗ trong), cú nờu phương phỏp tỡm (PTV cú mụ tả phương phỏp tỡm lỗ trong và cú tỡm được lỗ trong)
- Tỷ lệ tỡm thấy lỗ trong theo cỏc phương phỏp:
Đầu tiờn ghi nhận tất cả cỏc phương phỏp tỡm lỗ trong mà PTV sử dụng bao gồm: bơm hơi từ lỗ ngoài, bơm Xanh methylen, bơm oxy già, dựng que thăm dũ từ lỗ ngoài, phẫu tớch theo đường rũ, ấn thấy mủở hốc HM.
Sau đú ghi nhận mỗi phương phỏp tỡm thấy lỗ trong bao nhiờu lần. - Số lượng lỗ trong:
Ghi nhận qua phiếu phẫu thuật những trường hợp cú tỡm được lỗ trong và bao nhiờu lỗ trong trờn 1 BN.
- Vị trớ lỗ trong:
Những BN tỡm được lỗ trong thỡ ghi nhận vị trớ theo vị trớ kim đồng hồ khi BN nằm ngửa. Kẻđường ngang qua vị trớ 3h – 9h phớa trờn đường này thỡ gọi là nửa trước, phớa dưới đường này gọi là nửa sau và ghi nhận số BN nằm ở nửa trước và nửa sau.
- Vị trớ lỗ ngoài lỗ trong so với định luật Goodsall:
Định luật Goodsall núi rằng “BN nằm ở tư thế phụ khoa, kẻ một đường ngang đi qua lỗ HM. Trong loại rũ mà lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thỡ đường rũ theo đường nan hoa xe đi thẳng vào đường lược. Trong loại rũ mà lỗ ngoài nằm ở sau đường ngang thỡ lỗ trong nằm ở 6h”[7],[25]
- Cỏc bệnh phối hợp: trĩ, polyp, nứt kẽ HM, nếp da thừa HM.
2.3.2. Đặc điểm cận lõm sàng
- Xột nghiệm vi sinh:soi tươi dịch mủ tỡm vi khuẩn, cấy mủ làm KSĐ. - Giải phẫu bệnh vi thể đường rũ: viờm khụng đặc hiệu, lao,ung thư,
crohn...
- Chẩn đoỏn hỡnh ảnh:
Ghi nhận tất cả cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh mà BN được sử dụng, số BN được làm và khụng được làm. Nếu BN được làm phương phỏp nào thỡ ghi nhận tổn thương theo kết quả của phương phỏp đú.
+ Chụp XQ phổi:
Cú tổn thương nghi ngờ lao phổi hay khụng + Chụp đường rũ cản quang với Lipiodol:
Hỡnh ảnh đường rũ, thuốc cú vào lũng trực tràng hay khụng. + SANS:
Lỗ trong, đường rũ nhỏnh phụ ngúc ngỏch, phõn loại đường rũ với hệ thống cơ thắt.
+ Chụp MRI:
Lỗ trong, đường rũ nhỏnh phụ ngúc ngỏch, phõn loại đường rũ với hệ thống cơ thắt.
2.3.3. Đặc điểm phẫu thuật RHM
- Phõn loại RHM
+ Theo hệ thống cơ thắt: . Rũ liờn cơ thắt (loại I).
. Rũ xuyờn cơ thắt: thấp (loại IIa), trung gian (loại IIb), cao (loại IIc). . Rũ trờn cơ thắt (loại III).
. Rũ ngoài cơ thắt (loại IV). + Theo hỡnh thỏi lõm sàng.
. Rũ đơn thuần: chỉ cú 1 đường rũ và 1 lỗ trong khụng cú ngúc ngỏch, khụng cú nhỏnh phụ và ổ apxe kốm theo.
. Rũ phức tạp: rũ ngúc ngỏch, rũ + apxe, rũ hỡnh múng ngựa, rũ kộp, rũ tam, rũ chữ Y.
+ Theo hệ thống cơ thắt và hỡnh thỏi lõm sàng:
Ghi nhận những BN được phõn loại cả với hệ thống cơ thắt và hỡnh thỏi lõm sàng sau đú tỡm mối liờn quan của mỗi BN trờn cả 2 hệ thống phõn loại đú.
+ Khoảng cỏch từ lỗ ngoài tới rỡa HM và phõn loại theo cơ thắt:
Ghi nhận những BN được phõn loại theo hệ thống cơ thắt và cú ghi nhận khoảng cỏch từ lỗ ngoài tới rỡa HM và tỡm mối liờn quan giữa chỳng.
+ Số lần đó mổ và phõn loại theo lõm sàng:
Từ số lần đó mổ của mỗi BN (1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần) so sỏnh với phõn loại đường rũ theo hỡnh thỏi lõm sàng.
- Phương phỏp phẫu thuật
+ Phương phỏp mổ:
Ghi nhận qua phiếu phẫu thuật tất cả cỏc phương phỏp phẫu thuật mà PTV thực hiện: mở ngỏ, rạch ổ apxe, bằng đường trong HM, thắt rũ, cắt rũ - khõu lỗ trong, cắt rũ - cắt cơ thắt - khõu cơ thắt, mở ngỏ kốm đặt dẫn lưu apxe, phẫu thuật 2 thỡ. Và số lượng của từng phương phỏp.
+ Phương phỏp phẫu thuật theo phõn loại cơ thắt:
Trờn cơ sở những BN được phõn loại theo hệ thống cơ thắt ghi nhận phương phỏp mổ mà BN được ỏp dụng.
- Phẫu thuật phối hợp:
Ghi nhận qua phiếu phẫu thuật cỏc bệnh khỏc được phẫu thuật cựng với RHM: trĩ, nứt kẽ HM, nếp da thừa HM...
2.3.4. Kết quả sau mổ
- Thời gian nằm viện:
Tớnh từ ngày BN vào viện đến ngày BN ra viện (tớnh theo ngày) - Bớ tiểu sau mổ:
BN muốn đi tiểu, cú cầu bàng quang, ghi nhận số BN đặt và khụng đặt xụng tiểu
- Chảy mỏu sau mổ:
+ Khụng chảy mỏu, mỏu thấm băng, tự cầm, băng ộp cầm mỏu. + Chảy mỏu nhiều, phải khõu cầm mỏu.
- Thời gian liền sẹo:
Tớnh từ ngày mổđến ngày vết mổ liền sẹo hoàn toàn (thời gian liền sẹo được tớnh theo tuần)
- Tự chủ hậu mụn: trong 3 thỏng và sau 3 thỏng + Độ 0: Chức năng đại tiện hoàn toàn bỡnh thường.
+ Độ 1: Khụng tự chủ với hơi, vẫn tự chủđược với phõn lỏng và rắn. + Độ 2: Khụng tự chủ được với hơi, phõn lỏng, cũn tự chủ được với phõn rắn. + Độ 3: Khụng tự chủđược cả với phõn lỏng và rắn. - Hẹp hậu mụn + Tỏo bún, phõn dẹt, đại tiện phải rặn mạnh hơn nhưng chưa phải dựng thuốc nhuận tràng.
+ Phải dựng thuốc nhuận tràng thường xuyờn + Phải thụt thỏo phõn
- Rũ tỏi phỏt:
Chỳng tụi đỏnh giỏ là tỏi phỏt khi sau mổ 12 tuần, mà vẫn cũn lỗ rũ chảy dịch chảy mủ hoặc xuất hiện ổ apxe. Những trường hợp tỏi phỏt chỳng tụi ghi nhận những đặc điểm sau: cú tỡm được lỗ trong hay khụng ?, cú phõn loại rũ theo hệ thống cơ thắt hay khụng ?, cú thực hiện mở ngỏ hay khụng ?.
2.3.5. Kết quả chung: tốt, trung bỡnh, kộm
- Tốt: khụng tỏi phỏt, chức năng đại tiện bỡnh thường.
- Trung bỡnh: khụng tỏi phỏt, cú thể mất tự chủ độ I hoặc kốm theo một trong cỏc biến chứng sau: đau sẹo mổ, hẹp hậu mụn.
- Kộm: rũ tỏi phỏt hoặc mất tự chủđộ 2 độ 3.
2.4. XỬ Lí SỐ LIỆU
Số liệu được thu thập dựa trờn mẫu bệnh ỏn thống nhất, được nhập và xử lý trờn phần mềm SPSS 16.0
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu hồ sơ của 226 BN từ 1/2009 đến 12/2010, được chẩn đoỏn và điều trị phẫu thuật lại RHM tại bệnh viện Việt Đức. Kết quả như sau: 3.1. Đặc điểm lõm sàng 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phõn bố độ tuổi Nhúm tuổi Tần số (n) Tỉ lệ (%) <18 11 4.9 18 - 60 200 88.5 >60 15 6.6 Tổng 226 100 Nhận xột: + Độ tuổi trung bỡnh là: 39.41 ± 13.13 tuổi
+ Lứa tuổi trong khoảng 18 - 60 tuổi, chiếm 88.5%
3.1.2. Giới Bảng 3.2. Phõn bố theo giới Giới Tần số(n) Tỉ lệ(%) Nam 200 88.5 Nữ 26 11.5 Tổng 226 100.0 Nhận xột: tỉ lệ: nam/nữ = 7.69
3.1.3. Nghề nghiệp Bảng 3.3. Phõn bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Tần số (n) Tỷ lệ (%) Cỏn bộ 67 29.6 Cụng nhõn 30 13.3 Làm ruộng 59 26.1 Tự do 37 16.4 Cỏn bộ hưu 16 7.1 Học sinh 16 7.1 Trẻ em 1 0.4 Tổng 226 100.0 Nhận xột: cỏn bộ 29.6% 3.1.4. Số lần đó mổ apxe, RHM trước đú Bảng 3.4. Số lần đó mổ apxe, RHM Số lần đó mổ Tần số (n) Tỷ lệ (%) 1 lần 166 73.5 2 lần 35 15.5 3 lần 10 4.4 4 lần 12 5.3 ≥5 lần 3 1.3 Tổng 226 100.0 Nhận xột: + Số lần đó mổ trung bỡnh: 1.46 ± 0.95 lần + Đó mổ 1 lần chiếm 73.5%, đó mổ từ 2 lần trở lờn chiếm 26.5%. 3.1.5. Lần đó mổ và nơi mổ Cú 226 BN với 326 lần mổ, cú 9 lần mổ khụng ghi nhận nơi mổ, cũn lại 317 lần mổđược ghi nhận nơi mổ như sau:
Bảng 3.5. Lần mổ và nơi mổ Việt Đức Trung ương Địa Phương Phũng khỏm tư Tổng Nơi mổ Lần mổ n % n % n % n % n % Lần 1 17 7.7 20 9.0 166 74.8 19 8.5 222 100.0 Lần 2 5 8.5 4 6.8 45 76.3 5 8.4 59 100.0 Lần 3 1 4.3 0 0.0 20 87.0 2 8.7 23 100.0 Lần 4 0 0.0 4 30.8 8 61.5 1 7.7 13 100.0 Tổng 23 28 239 27 317
Nhận xột: + Tỉ lệ mổ tại tuyến địa phương ở bất cứ lần mổ nào đều cao nhất.
+ Tỉ lệ tỏi phỏt của lần mổ 2 là 59/222 (26.6%), của lần mổ 3 là