4.2.1. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
- Chụp XQ phổi: trong nghiờn cứu của chỳng tụi XQ phổi được chụp thường quy (100% BN được chụp), khụng phỏt hiện cú trường hợp nào nghi ngờ tổn thương lao trờn phim chụp (bảng 3.18). Theo Nguyễn Sơn Hà [6], cú 1 trường hợp phỏt hiện lao phổi trờn chụp XQ. Theo chỳng tụi nờn cho chụp thường qui, nếu cú thỡ phải điều trị ổn định mới nờn mổ.
- Chụp đường rũ cản quang, SANS và MRI:
Nguyờn tắc chớnh của phẫu thuật thành cụng RHM đú là phải lấy hết tổn thương bao gồm đường rũ lỗ trong và lỗ ngoài điều này dễ thực hiện ở những trường hợp rũ đơn thuần với những trường hợp rũ cú nhỏnh phụ, cú nhiều ngúc ngỏch, hay cỏc ổ apxe, và rũ kộp thỡ rất khú thực hiện. Nếu PTV cú kinh nghiệm thỡ cú thể thực hiện trong cuộc mổ dựa vào kinh nghiệm của bản thõn (số này khụng nhiều). Nhưng với đa phần sẽ lỳng tỳng và rất dễ bỏ
sút tổn thương dẫn tới thất bại. Vỡ vậy, cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn hỡnh ảnh đúng một vai trũ hết sức quan trọng giỳp tiờn lượng được và chủ động hơn trong cuộc mổ gúp phần hạn chế bỏ sút tổn thương.
Với chụp đường rũ cản quang là xột nghiệm đơn giản nhất, khụng yờu cầu kỹ thuật cao cú thể thực hiện được ở tuyến cơ sở. Chụp đường rũ cản quang chỉ thực hiện được khi đường rũ cú lỗ ngoài. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú BN nào được thực hiện kỹ thuật này (bảng 3.18). Theo Nguyễn Xuõn Hựng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] chụp đường rũ cản quang cho hỡnh ảnh khỏ rừ ở 32.6% cỏc trường hợp, Schouten [60] tỷ lệ khụng chớnh xỏc là 84%.
SANS và chụp MRI là 2 xột nghiệm khụng xõm hại, tuy nhiờn giỏ thành cao và khụng phải tuyến y tế cơ sở nào cũng cú thể làm được.
Với SANS trong nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện được 101 BN, mụ tả được lỗ trong 74/101 (73.3%) mụ tả ngúc ngỏch đường rũ phụ 39/101 (38.6%), mụ tả vị trớ đường rũ với hệ thống cơ thắt chỉ đạt 9/101 (8.9%). Trong 74 BN SANS cú mụ tả lỗ trong so sỏnh với kết quả phẫu thuật chỳng tụi thấy tỷ lệ phự hợp là 86.8% (bảng 3.20; 3.21). Theo nghiờn cứu của Vừ Tấn Đức [3],[2] tỷ lệ tỡm được lỗ trong qua SANS là 100%, phự hợp với kết quả phẫu thuật đạt 98%.
Với MRI chỉ chụp 8/226 BN tỉ lệ phỏt hiện được đường rũ và lỗ trong đạt 100% và tỉ lệ chớnh xỏc so với kết quả phẫu thuật đạt 87.5% (bảng 3.23). Vỡ số lượng chụp MRI trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn ớt nhưng theo Lờ Thị Diễm [1] MRI giỳp phõn loại đỳng đường rũ chớnh 90%, phỏt hiện được lỗ trong 100% phự hợp với phẫu thuật 87%. Theo Buchanan [32] phõn loại đỳng đường rũ 91%, tỷ lệ phự hợp với phẫu thuật đạt 95%.
4.2.2. Giải phẫu bệnh lý
Cú 109 trờn 226 BN (48.2%) được làm GPB, cú 6 BN (5.5%) kết quả là viờm lao (bảng 3.25). Theo cỏc tỏc giả Trịnh Hồng Sơn [24], Lương Vĩnh Linh [17] thỡ tỷ lệ này là 8% và 3.9%, theo Gabriel tổng kết trờn 1500 BN thấy 11.7% do lao [6]. Trong 6 BN này chỳng tụi liờn lạc được 4 BN và cả 4 BN này sau mổ đều được hướng dẫn khỏm và điều trị lao tại địa phương, cả 4 BN đều khỏi rũ.
Vỡ kết quả GPB thường 5 – 7 ngày sau mới cú kết quả, BN thường đó ra viện nờn cần giữ liờn lạc với BN để hướng dẫn họ khỏm và điều trị kịp thời.
4.2.3. Xột nghiệm vi sinh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ ghi nhận 12 trường hợp được cấy mủ, kết quả cấy mủ trờn 12 BN này như sau: vi khuẩn thường gặp là Ecoli
(50%), sau đú là liờn cầu và tụ cầu vàng (8.3%) và cú 33.4% khụng mọc sau 72 giờ nuụi cấy (bảng 3.24). Theo Trịnh Hồng Sơn [24] Ecoli 96%. Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 69.6%. Lương Vĩnh Linh [17] Ecoli gặp ở 83.8%.
Nguyờn nhõn gõy ra RHM là viờm nhiễm tuyến Herrmann- Desfosses vi khuẩn khỏng khỏng sinh ngày 1 nhiều nờn cấy mủ rất hữu dụng trong những trường hợp rũ kết hợp với apxe, apxe lan rộng để cú hướng điều trị khỏng sinh phự hợp.
4.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Apxe HM và RHM chỉ là 2 quỏ trỡnh của một bệnh nếu khi đó xỏc định được bệnh thỡ phương phỏp như điều trị khỏng sinh toàn thõn hay tại chỗ, bơm cỏc chất vào đường rũ... đều khụng đưa lại kết quả. Khỏng sinh cú khả năng làm chậm sự tiến triển một thời gian trong khi chờ mổ. Nhưng nếu dựng khỏng sinh thường xuyờn kộo dài làm cho bệnh tiến triển õm thầm thành
những đường rũ phức tạp. Mục tiờu của phẫu thuật RHM là: lành bệnh và bảo tồn chức năng tự chủ của HM
Những nguyờn tắc trong phẫu thuật RHM:
- Làm mất hiện tượng nung mủ tức là phải xử trớ hết đường rũ, tỳi cựng, ngúc ngỏch và đặc biệt là lỗ nguyờn phỏt.
- Tụn trọng tối đa chức năng ỉa tự chủ bao gồm khụng chỉ cấu trỳc của hệ thống cơ thắt HM mà kể cả cấu trỳc toàn vẹn của vựng HMTT. [24]
Một số trường hợp cần cõn nhắc khi chỉ định mổ: - BN cú yếu tố nguy cơ khi tiến hành gõy tờ, gõy mờ...
- BN cú biểu hiện mất tự chủ HM do nguyờn nhõn khỏc hoặc do lần phẫu thuật trước đú [7].
4.3.1. Tỡm lỗ trong
Chỡa khoỏ thành cụng của phẫu thuật RHM là phải tỡm được được lỗ trong. Để thực hiện nguyờn tắc thứ nhất là xử trớ hết tổn thương bao gồm lỗ trong, đường rũ và cỏc tỳi cựng ngúc ngỏch theo cơ chế bệnh sinh lỗ trong sẽ nằm ở một trong cỏi hốc HM trờn đường lược. Cú từ 8-12 hốc HM, việc tỡm kiếm lỗ trong sẽ tập trung vào cỏc hốc này [26],[17],[24],[12],[38].
Việc phỏt hiện được lỗ trong đụi lỳc rất đơn giản như trường hợp apxe hoặc rũ kốm với apxe nhiều khi ta chỉ cần ấn vào ổ apxe là thấy mủ chảy ra ở hốc HM đú chớnh là lỗ trong [24],[12] (trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 21.9% trường hợp (bảng 3.14)).
Tuy nhiờn cú khụng ớt trường hợp rất khú khăn gõy lỳng tỳng cho PTV và cú khụng ớt trường hợp PTV khụng tỡm được lỗ trong.
- Định luật goodsall: theo tổng kết của chỳng tụi định luật Goodsall đỳng trong 76.7% cỏc trường hợp, theo nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] tỷ lệ này là 94%, của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 81.5%, của Lương Vĩnh Linh [17] là 91.1%
- Bơm hơi từ lỗ ngoài:
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi phương phỏp này tỡm thấy lỗ trong 19.5% (bảng 3.14). Kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 45.2%
- Bơm xanh methylen:
Bơm xanh methylen cú 2 tỏc dụng đú là phỏt hiện lỗ trong và nhuộm màu đường rũ giỳp ớch cho việc phẫu tớch lấy bỏđường rũ cú nhỏnh phụ, ngúc ngỏch (nhưng chỳ ý trỏnh làm vấy bẩn phẫu trường sẽ gõy khú khăn nếu phải phẫu tớch để tỡm lỗ trong). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 8.6% (bảng 3.14), là tỉ lệ tỡm thấy lỗ trong nhờ bơm xanh methylene. Nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11] 7% tỡm được lỗ trong qua bơm xanh methylen.
- Dựng que thăm dũ:
Nguy hiểm nhất của phương phỏp này là đường rũ giả do PTV gõy ra. Theo Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Mạnh Nhõm, Jean Denis: 100% rũ ngoài cơ thắt là do phẫu thuật viờn [13],[18],[24].
Nguyờn nhõn: Đõy là động tỏc mà PTV khụng kiểm soỏt được đầu que
thăm dũ.
+ Que thăm dũ quỏ cứng
+ Tổ chức vựng này nhiều mỡ, lỏng lẻo.
Cỏch hạn chế sai lầm này:
+ Phối hợp ngún trỏ của bàn tay kia trong lũng ống HM, tỡm cảm giỏc của đầu que thăm dũ.
+ Dựng que thăm dũ phải mềm (bằng bạc), đầu trũn.
+ Động tỏc thăm dũ phải nhẹ nhàng, khụng dựng lực mạnh, nờn thăm dũ theo hướng của định luật Goodsall.
+ Lưu ý gúc tạo bởi que thăm dũ và bề mặt da: gúc này dưới 30 độ thường rũ thấp nếu song song với hướng trực tràng chứng tỏ một đường rũ rất
cao → lỳc này phải hết sức cảnh giỏc xem đõy cú thực sự là đường rũ hay khụng, hay do chớnh mỡnh tạo ra [24].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi phương phỏp dựng que thăm dũ giỳp phỏt hiện 31.3% trường hợp (bảng 3.14). Của Nguyễn Xuõn Hựng là 26.1%
- Phẫu tớch theo đường rũ từ lỗ ngoài:
Việc phẫu tớch cần làm tỉ mỉ, cần mỏu kỹ để nhỡn rừ tổ chức xơ, viờm và trỏnh làm đứt đường rũ lỳc này việc đường rũ đó được nhuộm xanh methylen tỏ ra rất hữu ớch. Khi phẫu thuật đến phần cơ thắt, cầm đường rũ kộo nhẹ ra ngoài, vị trớ hốc HM lừm xuống chớnh là lỗ trong [24].
Trong nghiờn cứu cú 14.8% dựng phương phỏp này. Nguyễn Xuõn Hựng [11] 14% dựng phương phỏp này.
4.3.2. Phõn loại đường rũ
Nguyờn tắc thứ hai trong phẫu thuật RHM đú là phải xỏc định được mối liờn quan của đường rũ với hệ thống cơ thắt (Parks [56]) và phõn loại theo hỡnh thỏi lõm sàng vỡ thực tế một số hỡnh thỏi rũ khụng khỏi quỏt hết trong phõn loại của Parks.
- Phõn loại đường rũ với hệ thống cơ thắt.
Trong nghiờn cứu này cú 45/226 (19.9%) trường hợp PTV khụng đưa ra phõn loại. Cũn lại 181 BN với 193 đường rũ được PTV mụ tả sự liờn quan của đường rũ với hệ thống cơ thắt (bảng 3.26)
Rũ liờn cơ thắt 7/181 (3.6%) tỉ lệ này thấp hơn nhiều của Trịnh Hồng Sơn 60/120 (50%) [24], Nguyễn Xuõn Hựng [11] 0.9%, Gordon [38] là 45%.
Tỉ lệ rũ liờn cơ thắt trong nghiờn cứu này thấp như vậy cú thể là do nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện ở những BN phẫu thuật lại, cũn cỏc nghiờn cứu khỏc thực hiện ở cả những BN chưa phẫu thuật lần nào, dựa vào kết quả này chỳng ta cú thể rỳt ra được nhận xột: rũ liờn cơ thắt cú tỷ lệ tỏi
phỏt rất thấp mặc dự số liệu nghiờn cứu lấy cả những BN đó phẫu thuật rất nhiều tuyến khỏc nhau.
Rũ xuyờn cơ thắt (bảng 3.26): xuyờn cơ thắt thấp 108/193 (55.9%), xuyờn cơ thắt trung gian: 43/193 (22.4%), xuyờn cơ thắt cao: 28/193 (14.5%), trờn cơ thắt: 7/193 (3.6%).
Tỷ lệ rũ thấp (IIa,IIb) là 78.3%, rũ cao (IIc, III) là 18.1%. Cũng tỷ lệ này của Nguyễn Xuõn Hựng [11] là 73.3% và 8%. Tỷ lệ rũ cao trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn hẳn.
Rũ trờn cơ thắt chỳng tụi gặp 3.6% tương đương kết quả của Nguyễn Xuõn Hựng [11] (2.2%), của Gordon [38] (5%), và thấp hơn của Trịnh Hồng Sơn [24] (7%).
Tỷ lệ rũ xuyờn cơ thắt mà chỳng tụi gặp là 92.8%. Theo Trịnh Hồng Sơn rũ xuyờn cơ thắt là 48/120 (40%) [24], Nguyễn Sơn Hà (79.1%) [6], Gordon là 30% [38].
Khoảng cỏch trung bỡnh từ lỗ ngoài đến rỡa HM ở nhúm rũ thấp là 2.9 ± 1.5 cm, của nhúm rũ cao là 4.26 ± 1.6 cm (bảng 3.29). Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11].
Vậy cũng dựa vào đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi so với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc mà cú thể núi rằng RHM phẫu thuật lại chủ yếu ở loại rũ xuyờn cơ thắt đến 92.8%.
Mặc dự chỳng ta đó biết tỉ lệ tỏi phỏt cao ở những trường hợp rũ xuyờn cơ thắt cao nhưng điều muốn núi ở trong nghiờn cứu của chỳng tụi là PTV ở tuyến địa phương phải biết nhận định, phõn loại rũ chớnh xỏc cú hướng xử lý đỳng đắn đừng để BN phải mổ đi mổ lại nhiều lần (cú BN đó mổ 7 lần) mà khụng chuyển BN đến tuyến chuyờn khoa.
Rũ ngoài cơ thắt: chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào. Theo Trịnh Hồng Sơn [24] gặp 3%.
- Phõn loại rũ theo hỡnh thỏi lõm sàng.
Rũ đơn thuần chiếm 52.5%, rũ phức tạp chiếm 31.4% (bảng 3.27). Tỷ lệ rũ phức tạp cao hơn của Nguyễn Xuõn Hựng 8% [11], tương đương của Cosman 33.26% [35]. Đỏng chỳ ý là cú 12 BN rũ kộp,1 BN rũ tam, 5 BN rũ chữ Y là những thể rũ hiếm gặp, khú xử trớ, và dễ bỏ sút tổn thương.
Loại rũ thấp (IIa, IIb) chủ yếu ở hỡnh thỏi lõm sàng rũ đơn thuần 94/151 (62.3%). Loại rũ cao (IIc, III) chủ yếu nằm ở hỡnh thỏi lõm sàng rũ phức tạp 27/35 (77.2%) (bảng 3.28). Tỷ lệ rũ phức tạp trong loại rũ cao là 27/35 (77.1%), cũn tỷ lệ rũ phức tạp trong loại rũ thấp là 45/151 (29.8%) (bảng 3.28). Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05 (p = 0.000). - Số lần đó mổ và phõn loại theo lõm sàng Tỷ lệ rũ phức tạp trong nhúm mổ một lần là 48/169 (28.4%), cũng tỷ lệ này trong nhúm mổ 3 lần trở lờn là 10/23 (43.5%) (bảng 3.30), tỉ lệ rũ phức tạp tăng lờn theo số lần đó mổ. Tuy nhiờn, khi so sỏnh tỷ lệ rũ phức tạp giữa nhúm 1 lần mổ và nhúm ≥ 3 lần mổ sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p=0.16).
4.3.3. Cỏc phương phỏp phẫu thuật
- Phẫu thuật mở ngỏ:
Đõy là phương phỏp được ỏp dụng nhiều nhất, theo bảng 3.31 phẫu thuật mở ngỏ được ỏp dụng cho 185/226 (81.9%). Cú 5 phương phỏp (rạch ổ apxe, rạch đặt dẫn lưu ổ apxe, khoột rũ, cắt rũ đúng lỗ trong, cắt rũ - cắt cơ thắt – khõu phục hồi cơ thắt ) tổng là 41 BN (18.1%) khụng thực hiện phẫu thuật mở ngỏ.
Trong 36 BN apxe HM cú 17/36 (47.2%) mở ngỏ. Theo nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1996 – 2003 [22] trờn 120 BN apxe HM cú 36.7%
được mở ngỏ. Vậy xu hướng mở ngỏ khi phẫu thuật apxe HN tại bệnh viện Việt Đức đó dần tăng lờn theo thời gian (giai đoạn 1992 – 1993 chỉ 3.2% [22]).
Trong nhúm rũ thấp (IIa,IIb): phẫu thuật mở ngỏ được ỏp dụng cho 146/151 (96.7%) tỷ lệ này cũng tương tự của Nguyễn Xuõn Hựng [11] 93.4%, cú 2/28 (7.1%) đường rũ xuyờn cơ thắt cao được mở ngỏ (bảng 3.32).
Như vậy, chỉ định mở ngỏđược ỏp dụng cho hầu hết cỏc trường hợp rũ thấp, rũ đơn thuần. Cú 7.1% được ỏp dụng cho rũ xuyờn cơ thắt cao, tuy nhiờn trong những trường hợp khú này, chỉ dành cho những PTV cú nhiều kinh nghiệm. Theo chỳng tụi khụng nờn ỏp dụng rộng rói ở cỏc tuyến khỏc.
- Cắt rũ đúng lỗ trong:
Được lựa chọn cho những trường hợp rũ cao [18],[11],[24],[30],[59]. Ưu điểm của phương phỏp là giảm tối đa biến chứng mất tự chủ, vỡ hầu như khụng gõy tổn thương hệ thống cơ thắt. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 13 trường hợp (5.8%) (bảng 3.31). Trong đú 9 ca rũ xuyờn cơ thắt cao và 2 ca rũ trung gian (bảng 3.32). Kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11] cú 6 BN (2.6%) được thực hiện kỹ thuật này. Nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn [24] khụng cú trường hợp nào.
- Cắt rũ khõu phục hồi cơ thắt:
Phương phỏp này cú ưu điểm khụng gõy yếu cơ thắt, khụng gõy biến dạng HM. Tuy nhiờn phương phỏp chỉ ỏp dụng cho đường rũ thẳng, ớt nhỏnh, khụng cú mủ. Khi cú mủ đường khõu khụng liền và nguy cơ yếu cơ thắt xuất hiện. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 BN (1.3%) được ỏp dụng phương phỏp này (bảng 3.31) trong đú cú 1 đường rũ IIb, 2 đường rũ IIc (bảng 3.32). Nghiờn cứu củaTrịnh Hồng Sơn [24] cú 6/258 (2.3%), của Nguyễn Xuõn Hựng [11] khụng cú trường hợp nào.
- Phẫu thuật 2 thỡ:
Kỹ thuật dựng dõy dẫn lưu đó được mụ tả bởi Hippocrates (thế kỷ 13) và năm 1875 Allingham là tỏc giả hiện đại đầu tiờn viết về dựng seton điều trị RHM [18]. Dõy dẫn bằng sợi đàn hồi dựng để cắt chậm cơ thắt. Hoặc cú tỏc dụng dẫn lưu, tạo xơ mụ hạt, sau 2-3 thỏng cắt ngay cơ thắt trờn dõy dẫn mà khụng sợ rối loạn tự chủ HM (trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào dựng phương phỏp seton để cắt chậm cơ thắt, tất cả cỏc trường hợp đặt chỉ là để dẫn lưu)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 22/226 (9.7%) trường hợp được đặt chỉ chờ với mục đớch dẫn lưu (bảng 3.31). Trong đú cú 2 ca xuyờn cơ thắt trung gian (2 ca này là rũ kộp được mở ngỏ 1 đường rũ, đặt chỉ đường rũ cũn lại), 13 trường hợp xuyờn cơ thắt cao, 7 trường hợp rũ trờn cơ thắt. Phương phỏp này chủ yếu dựng cho trường hợp rũ cao 20/22 (90.9%) (bảng 3.32). Kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Hựng [11] phẫu thuật 2 thỡ được ỏp dụng cho 77.8% cỏc trường hợp rũ cao.
4.3.4. Thay băng và chăm súc hậu phẫu
Đặc điểm của phẫu thuật RHM là để hở vết mổ, để vết thương tự lành và phải lành từ trong ra ngoài. Nếu vết thương lành quỏ nhanh và lành miệng trước, sẽ tạo khoang, hỡnh thành ổ apxe dẫn tới cuộc mổ rất dễ thất bại.
Thay băng và chăm súc hậu phẫu thường được tiến hành ở nhà, do tự BN và người nhà BN thực hiện (thời gian liền sẹo trung bỡnh từ 6 - 8 tuần). Đõy là một khõu quan trọng trong quỏ trỡnh điều trị RHM, mà khụng thực hiện tại nơi điều trị. Nờn theo chỳng tụi cần phải hướng dẫn tỉ mỉ và dặn dũ