NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH 64 dãy của UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN TRƯỚC và SAU điều TRỊ nút MẠCH hóa dầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) bệnh ác tính phổ biến giới Việt Nam; HCC đứng hàng thứ loại ung thư đứng thứ tỷ lệ tử vong bệnh ung thư [1, 2] Theo ước tính hàng năm giới có thêm khoảng triệu người mắc gây tử vong cho 250,000 ngời Trong số bệnh nhân HCC châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC giới [3] Ở Việt Nam chưa có số liệu phạm vi tồn quốc theo thống kê số tỉnh thành HCC bệnh thường gặp Hiện có nhiều tiến hiểu biết chế bệnh sinh, bệnh căn, biện pháp chẩn đốn, phịng chữa bệnh Tuy vậy, HCC đánh giá bệnh có tiên lượng nặng nề Thời gian sống trung bình bệnh nhân HCC để tiến triển tự nhiên không điều trị thường tháng [4] Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp 11 loại ung thư thường gặp [5] Điều trị bệnh nhân HCC vấn đề nan giải, phương pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan đánh giá phương pháp điều trị tốt Tuy nhiên bệnh nhân HCC thường phát giai đoạn muộn có khoảng 80-90% có xơ gan kèm theo có khoảng 15-20% bệnh nhân cịn khả phẫu thuật [6] Trước tiên lượng bệnh nhân thường khơng tốt khơng cịn định phẫu thuật có chống định với phẫu thuật ghép gan Hiện có nhiều phương pháp điều trị HCC áp dụng cho bệnh nhân khơng cịn định phẫu thuật, nút mạch hóa chất (NMHD) coi số phương pháp có hiệu cao[7] Các bệnh nhân điều trị NMHD thường có thời gian sống thêm cao[8] Các tiến kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đặc biệt với phát triển cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) giúp việc khảo sát đánh giá khối u dễ dàng đưa lại nhiều thông tin xác, khách quan giúp bác sĩ dễ dàng việc phân loại giai đoạn bệnh bệnh nhân từ lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân Bên cạnh MDCT đưa nhiều thông tin cho việc theo dõi đánh giá hiệu NMHD bệnh nhân HCC Trên giới có nhiều nghiên cứu đặc điểm hình ảnh bệnh nhân HCC sau NMHD phương tiện chẩn đốn hình ảnh ví dụ nghiên cứu CLVT Vogl cộng (2000) [9], Zhang cộng (2010) [10], Wang cộng (2014) [11] hay nghiên cứu CHT Chen cộng (2006) [12], Kubota cộng (2010) [13] Hiện Việt Nam, NMHD áp dụng rộng rãi nhiều bệnh viện để điều trị cho bệnh nhân HCC nhiên nghiên cứu đánh giá đặc điểm hình ảnh giá trị đặc điểm hình ảnh đánh giá trước điều trị tiên lượng đáp ứng với điều trị chưa nhiều Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ung thư biểu mô tế bào gan trước sau điều trị nút mạch hóa dầu” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy ung thư biểu mô tế bào gan trước sau điều trị nút mạch hóa dầu Vai trị cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá tiên lượng hiệu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan sau nút mạch hóa dầu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chụp cắt lớp vi tính gan Cắt lớp vi tính (CLVT) ngày trở thành phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng thể thiếu khảo sát gan nói riêng quan khác nói chung Gần với đời hệ CLVT đa dãy đầy dò (MDCT) với phần mềm đồ họa dựng hình không gian chiều, CLVT cung cấp thông tin chẩn đốn mang tính chất tồn diện Các thơng tin khơng mơ tả đầy đủ hình thái bên với mốc giải phẫu tự nhiên gan mà nêu lên cấu trúc giải phẫu bên thành phần mạch máu, đường mật Từ giúp bác sĩ có sở để xác định thùy giải phẫu đơn bị phân thùy chức giúp định vị tổn thương hỗ trợ đắc lực cắt ghép gan phương pháp điều trị can thiệp khác nút mạch gan hóa chất đốt sóng cao tần 1.1.1 Hình thể ngồi liên quan 1.1.1.1 Hình thể ngồi - Mặt (mặt hồnh): Mặt áp sát hồnh có dạng hình vịm với phần cong lồi hướng lên trên, sang phải sau Mặt trước chia thành thùy phải trái dây chằng liềm - Mặt (mặt tạng): Mặt hướng sang trái xuống dưới; điểm bật mặt vùng rốn gan với cấu trúc hình chữ H hình thành bởi: o Giường túi mật phía trước rãnh tĩnh mạch chủ phía sau tạo nên rãnh dọc phải o Rãnh dây chằng trịn phía trước dây chằng tĩnh mạch phía sau tạo nên rãnh dọc trái o Cửa gan tạo nên rãnh ngang - Mặt sau thẳng đứng lõm trước tương ứng với chỗ lồi lên cột sống Mặt sau có hai rãnh: rãnh phải tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái phần rãnh Arantius Bên phải rãnh tĩnh mạch chủ thùy gan phải, bên trái rãnh Arantius thùy gan trái, hai rãnh thùy I hay thùy đuôi hay thùy Spigel 1.1.1.2 Liên quan Gan tạng đặc lớn ổ bụng, nằm vịm hồnh Phía từ phải qua trái, gan liên quan đến thành phần: thận phải, tá tràng, tụy, đại tràng ngang, lách 1.1.2 Kích thước trọng lượng gan Bề ngang trung bình 20-22cm, chiều cao lớn (ở phần sát bờ bên phải) khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực thận phải khoảng 1012cm [14] Schroeder cộng [14] khảo sát tên 240 người sống cho gan để ghép cho thấy thể tích trung bình gan 1459 ± 272.4 ml, từ suy trọng lượng trung bình gan nhờ vào mối tương quan trọng lượng thể tích 1.1.3 Cấu trúc gan 1.1.3.1 Bao gan Trên CLVT thường khó nhìn thấy bao gan trường hợp bình thường, ranh giới bao gan với cấu trúc xung quanh thấy CLVT 1.1.3.2 Nhu mơ gan Cấu trúc nhu mô gan CLVT mô tả đậm độ theo thang độ xám đánh giá chủ quan, cịn đánh giá khách quan đo đạc tỷ trọng (đơn vị HU), giá trị tỷ trọng khoảng 54-68 HU[15, 16] 1.1.4 Các cấu trúc mạch máu gan Các mạch máu gan bao gồm hai hệ thống: vào gan khỏi gan Sự phân chia hai hệ thống tạo nên đơn vị giải phẫu chức năng: hạ phân thùy, phân thùy thùy Hình 1.1.4.1.a.i.1 Phân chia phân thùy, hạ phân thùy theo nhánh tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan [17] 1.1.4.2 Hệ thống mạch máu vào gan Bao gồm tĩnh mạch cửa động mạch gan a Hệ thống tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa cấp máu cho 3/4 nhu mô gan [18, 19] Thân tĩnh mạch cửa tạo thành hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách sau nửa cổ tụy Thân tĩnh mạch cửa vào đến cửa gan phân thành nhánh phải nhánh trái Nhánh phải ngắn chếch xuống sau, chia thành hai nhánh: Nhánh phân thùy trước nhánh phân thùy sau Nhánh phân thùy trước chia thành hai nhánh tận cho hạ phân thùy V VIII Nhánh phân thùy sau chia nhánh cho hạ phân thùy VI VII Nhánh trái có nhỏ dài nhánh phải, lên cao trước, chia thành hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái nhánh cho phân thùy cạnh trái Nhánh cho phân thùy bên trái sau chia nhánh cho hạ phân thùy II III Nhánh phân thùy cạnh trái cấp máu cho phân thùy IV hay thùy vuông Phân thùy I (phân thùy đuôi hay thùy Spiegel) nhận máu nhánh phải nhánh trái tĩnh mạch cửa b Hệ thống động mạch gan Theo y văn, 50% trường hợp ĐM thân tạng chia thành nhánh: ĐM vị trái tách đầu tiên, sau ĐM thân tạng chia thành ĐM gan chung ĐM lách ĐM gan chung sau lại chia thành ĐM gan riêng ĐM vị tá tràng ĐM gan riêng tách thành ĐM gan phải ĐM gan trái vào cấp máu cho gan phải gan trái Đây coi giải phẫu thường gặp ĐM thân tạng ĐM gan [20-22] Năm 1955 Michels cộng [20] tiến hành nghiên cứu biến thể giải phẫu ĐM gan 200 trường hợp mổ tử thi, với 10 biến thể giải phẫu khác (bảng 1.1) Hiện bảng phân loại Michels dùng rộng rãi nghiên cứu có liên quan đến ĐM gan Hiện nay, với tiến phương pháp chẩn đoán chụp MDCT, CHT hay DSA, ngày có nhiều dạng biến thể giải phẫu gặp động mạch gan công bố báo cáo y văn [21, 23-26] Bảng phân loại Michels tác giả nghiên cứu mở rộng thêm số khác nằm type ban đầu Michels (bảng 1.1) Bảng 1.1.4.2.a.i.1.1 Các biến thể ĐM gan theo Michels Type I II III IV V VI VII VIII IX X Các type khác Dạng biến thể ĐM gan dạng thông thường ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng Kết hợp type II type III ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo tràng Kết hợp type V VI ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng ĐM gan trái phụ ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái - ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng - Hai ĐM gan - ĐM gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, ĐM vị tá tràng từ ĐM chủ bụng - Các loại khác 1.1.4.3 Hệ thống tĩnh mạch gan Hệ thống gồm tĩnh mạch: gan phải, gan gan trái, ba tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch gan phải tĩnh mạch lớn hệ tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan phải bắt nguồn từ bờ trước gan gần góc phải, nằm rãnh bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ cực thùy Spiegel Tĩnh mạch gan phải nhận máu phân thùy sau phân thùy trước gan phải Tĩnh mạch gan nằm mặt phẳng khe Tĩnh mạch gan nhận máu từ phân thùy trước gan phải phân thùy IV Tĩnh mạch gan trái nằm khe bên trái, nhận máu thùy bên trái phân thùy IV Thùy đuôi đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không thông qua tĩnh mạch gan 1.1.5 Hệ thống đường mật Trong gan đường mật kèm phía trước tĩnh mạch cửa Trên phim chụp đường mật cản quang cho thấy ống gan trái từ hợp lưu chạy sang trái chếch nhẹ lên nhánh vào hạ phân thùy II, sau gập xuống để phân chia vào hạ phân thùy III Ống gan phải vào gan đoạn ngắn tách nhánh phân thùy trước nhánh lên vào hạ phân thùy VIII nhánh xuống phía vào hạ phân thùy V Nhánh tận ống gan phải vào phân thùy sau chia nhánh cho hạ phân thùy VII hạ phân thùy VI Ống gan phải trái khỏi gan hợp lại với rốn gan để tạo nên đường mật ngồi gan hay cịn gọi đường mật chạy phía trước tĩnh mạch cửa, từ rốn gan đến đổ vào nhú tá tràng D2 Đoạn đường mật gan trước chỗ đổ ống túi mật gọi ống gan chung đoạn lại gọi ống mật chủ Túi mật nằm mặt gan hố túi mật bao gồm phần đáy, thân phễu Ống túi mạt đổ vào bờ phải đường mật gan 1.1.6 Phân thùy gan CLVT Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác 1.1.6.1 Phân thùy theo quan điểm cổ điển Cách phân chia dựa vào mốc tự nhiên: khuyết dây chằng tròn, rãnh dây chằng tĩnh mạch, khuyết túi mật khuyết tĩnh mạch chủ để phân thành thùy phải, thùy trái, thùy vuông thùy đuôi cổ điển 1.1.6.2 Phân thùy theo đơn vị chức Các mốc để phân chia thùy, phân thùy gan phim chụp CLVT chủ yếu nhánh tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan vị trí lớp cắt: - Tĩnh mạch gan chia gan thành gan phải gan trái - Tĩnh mạch gan phải chia gan phải thành phân thùy trước phân thùy sau - Tĩnh mạch gan trái chia gan trái thành phân thùy IV phân thùy bên - Nhánh phải tĩnh mạch cửa chia gan phải thành nửa nửa từ chia phân thùy trước thành hạ phân thùy VIII hạ phân thùy V dưới; phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VII hạ phân thùy VI - Nhánh trái tĩnh mạch cửa chia phân thùy IV thành hạ phân thùy IVa hạ phân thùy IVb dưới; phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II trước hạ phân thùy III sau 1.2 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu chẩn đoán bệnh lý gan mật Đối với bệnh lý gan mật, lĩnh vực cải thiện sử dụng MDCT phát đánh giá tính chất tổn thương gan ác tính giai đoạn sớm kích thước tổn thương cịn nhỏ đánh giá chi tiết mạch máu[27] Nhiều nghiên cứu lát cắt mỏng MDCT có nhiều lợi ích ví dụ giảm tỷ lệ nhiễu ảnh, tăng khả chẩn đoán với tổn thương gan nhỏ, khu trú bệnh lý mạch máu[28, 29] Ngoài với khả chụp mạch máu gan thời gian ngắn độ hội tụ chùm tia mỏng MDCT, hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng mạch máu rõ nét có giá trị sử dụng để chẩn đốn[30] 10 1.2.1 Kỹ thuật chụp gan hai Khác với quan khác thể, gan nhận máu từ hai hệ thống mạch máu khác nhau, có 25% nhu mơ gan nhận máu từ động mạch gan, cịn lại 75% nhu mơ gan nhận máu từ hệ thống tĩnh mạch cửa[18, 19] Sau bắt đầu tiêm thuốc, động mạch gan thường ngấm thuốc sau 15-25 giây [31, 32], thời gian gọi động mạch gan Hầu hết nhu mơ gan ngấm thuốc tĩnh mạch cửa (sau tiêm thuốc 45-55 giây [31, 32]) Các tĩnh mạch gan thường ngấm thuốc vào khoảng 60-70 giây sau tiêm thuốc [31] Thì động mạch gan cịn chia thành động mạch sớm hay động mạch thực (early/true arterial phase) có động mạch gan ngấm thuốc động mạch muộn hay có ưu động mạch (late/dominant arterial phase) (sau tiêm thuốc 30-35 giây [32, 33]) có phần nhu mơ gan ngấm thuốc với động mạch gan Do động mạch sớm có động mạch gan ngấm thuốc nên thường sử dụng việc đánh giá giải phẫu biến thể giải phẫu động mạch gan trước phẫu thuật Các tổn thương tăng sinh mạch gan thường thấy rõ động mạch muộn [31, 32] Trong động mạch muộn ta thấy tương phản cao tổn thương tăng sinh mạch ngấm thuốc mạnh so với nhu mô gan lành ngấm thuốc Trong tĩnh mạch cửa tổn thương thường khơng cịn rõ nét động mạch muộn tăng ngấm thuốc nhu mô gan lành xung quanh Nhiều nghiên cứu cho kết động mạch gan bộc lộ nhiều tổn thương tăng sinh mạch so với tĩnh mạch cửa [34] Một lợi MDCT so với chụp CLVT thơng thường thời gian chụp nhanh mà ta chụp tồn gan 20 Goss, C.M (1960) Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas By N A Michels xiv + 581 pages, 172 figures $24.00 J B Lippincott Company, Philadelphia, 1955 The Anatomical Record 137, 153-154 21 Sureka, B., et al (2013) Variations of celiac axis, common hepatic artery and its branches in 600 patients Indian J Radiol Imaging 23, 223-33 22 Vandamme, J.P and J Bonte (1985) The branches of the celiac trunk Acta Anat (Basel) 122, 110-4 23 Song, S.-Y., et al (2010) Celiac Axis and Common Hepatic Artery Variations in 5002 Patients: Systematic Analysis with Spiral CT and DSA Radiology 255, 278-288 24 Covey, A.M., et al (2002) Variant hepatic arterial anatomy revisited: digital subtraction angiography performed in 600 patients Radiology 224, 542-7 25 Catalano, O.A., et al (2008) Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery Radiographics 28, 359-78 26 Lê Thanh Dũng, Ngô Vĩnh Hoài, Phạm Hữu Khuyên Nguyễn Duy Huề, Biến thể giải phẫu động mạch gan 300 trường hợp chụp mạch máu số hóa xóa nền, Báo cáo Hội nghị điện quang y học hạt nhân Việt Nam lần thứ 182016: Đà Nẵng - Việt Nam 27 Curry, N.S (2004) Multidetector CT: Principles, Techniques, and Clinical Applications Edited by Eliot K Fishman and R Brooke Jeffrey, Jr Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 560 pp., 2003 $169 American Journal of Roentgenology 183, 1360-1360 28 Weg, N., M.R Scheer, and M.P Gabor (1998) Liver lesions: improved detection with dual-detector-array CT and routine 2.5-mm thin collimation Radiology 209, 417-26 29 Wang, G and M.W Vannier (1999) The effect of pitch in multislice spiral/helical CT Med Phys 26, 2648-53 30 Spielmann, A.L (2003) Liver imaging with MDCT and high concentration contrast media Eur J Radiol 45 Suppl 1, S50-2 31 Kalra, M.K., S Saini, and G.D Rubin (2008), MDCT : from protocols to practice, Springer, Milan ; New York 32 Hammerstingl, R.M and T.J Vogl (2005) Abdominal MDCT: protocols and contrast considerations Eur Radiol 15 Suppl 5, E78-90 33 Marchal, G (2005), Multidetector-row computed tomography : scanning and contrast protocols, Springer, Milan ; New York 34 Hollett, M.D., et al (1995) Dual-phase helical CT of the liver: value of arterial phase scans in the detection of small (< or = 1.5 cm) malignant hepatic neoplasms AJR Am J Roentgenol 164, 879-84 35 Prokop, M (2003) General principles of MDCT Eur J Radiol 45 Suppl 1, S4-10 36 Murakami, T., et al (2001) Hypervascular hepatocellular carcinoma: detection with double arterial phase multi-detector row helical CT Radiology 218, 763-7 37 Ichikawa, T., et al (2002) Hypervascular hepatocellular carcinoma: can double arterial phase imaging with multidetector CT improve tumor depiction in the cirrhotic liver? AJR Am J Roentgenol 179, 751-8 38 Laghi, A., et al (2003) Hepatocellular carcinoma: detection with triple-phase multi-detector row helical CT in patients with chronic hepatitis Radiology 226, 543-9 39 Zhao, H., et al (2004) Multiphase hepatic scans with multirowdetector helical CT in detection of hypervascular hepatocellular carcinoma Hepatobiliary Pancreat Dis Int 3, 204-8 40 Choi, B.I., et al (1995) Characterization of focal hepatic tumors Value of two-phase scanning with spiral computed tomography Cancer 76, 2434-42 41 Nguyễn Bá Đức (2006), Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chống số bệnh ung thư Việt Nam (vú, gan, dày, phổi, máu), 42 Nguyễn Chấn Hùng cộng (1997) Kết ghi nhận ung thư quẩn thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1996 Y học TP Hồ Chí Minh 11-18 43 Poon, T.C., et al (2002) Quantification and utility of monosialylated alpha-fetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma with nondiagnostic serum total alpha-fetoprotein Clin Chem 48, 1021-7 44 Phạm Minh Thông (2012), Siêu âm tổng quát, Nhà xuất Đại học Huế, 45 Bennett, G.L., et al (2002) Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients AJR Am J Roentgenol 179, 75-80 46 Ji, H., et al (2001) Hepatic imaging with multidetector CT Radiographics 21 Spec No, S71-80 47 Digumarthy, S.R., D.V Sahani, and S Saini (2005) MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC) Cancer Imaging 5, 20-4 48 Arif-Tiwari, H., et al (2014) MRI of hepatocellular carcinoma: an update of current practices Diagn Interv Radiol 20, 209-21 49 Adamus, R., et al (2013) [Image guiding techniques and navigation for TACE, SIRT and TIPS] Radiologe 53, 1009-16 50 Hà Văn Mạo (2006), Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, 51 Khati, N.J., J Gorodenker, and M.C Hill (2011) Ultrasound-guided biopsies of the abdomen Ultrasound Q 27, 255-68 52 Maida, M., et al (2014) Staging systems of hepatocellular carcinoma: a review of literature World J Gastroenterol 20, 4141-50 53 Wong, R and C Frenette (2011) Updates in the management of hepatocellular carcinoma Gastroenterol Hepatol (N Y) 7, 16-24 54 Child, C.G and J.G Turcotte (1964) Surgery and portal hypertension Major Probl Clin Surg 1, 1-85 55 Pugh, R.N., et al (1973) Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices Br J Surg 60, 646-9 56 Okuda, K., et al (1984) Prognosis of primary hepatocellular carcinoma Hepatology 4, 3S-6S 57 (1998) A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients: the Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators Hepatology 28, 751-5 58 (2000) Prospective validation of the CLIP score: a new prognostic system for patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Investigators Hepatology 31, 840-5 59 Llovet, J.M., C Bru, and J Bruix (1999) Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification Semin Liver Dis 19, 329-38 60 Bruix, J and M Sherman (2011) Management of hepatocellular carcinoma: an update Hepatology 53, 1020-2 61 (2012) EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma J Hepatol 56, 908-43 62 Oken, M.M., et al (1982) Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group Am J Clin Oncol 5, 649-55 63 Llovet, J.M., J Fuster, and J Bruix (2004) The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma Liver Transpl 10, S115-20 64 Livraghi, T (2001) Guidelines for treatment of liver cancer Eur J Ultrasound 13, 167-76 65 Chu, K.K and T.T Cheung (2015) Update in management of hepatocellular carcinoma in Eastern population World J Hepatol 7, 1562-71 66 Trịnh Hồng Sơn (2001) Kết điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 Y học thực hành 7, 42-46 67 Hurtova, M., et al (2009) [Liver transplantation for hepatocellular carcinoma and for patients with pre-existing cancers] Presse Med 38, 1272-80 68 Vogl, T.J and A Boss (2008), Percutaneous tumor ablation in medical radiology, Springer, Berlin ; New York 69 Bartolozzi, C and R Lencioni (1996) Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours Eur Radiol 6, 682-96 70 Ohnishi, K (1998) Comparison of percutaneous acetic acid injection and percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma Hepatogastroenterology 45 Suppl 3, 1254-8 71 Huang, J.H., et al (2009) Application of multislice spiral CT angiography on transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma Ai Zheng 28, 159-63 72 Maruyama, H., M Yoshikawa, and O Yokosuka (2008) Current role of ultrasound for the management of hepatocellular carcinoma World J Gastroenterol 14, 1710-9 73 Nguyễn Phước Bảo Quân (2010), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính vịng xoắn chẩn đốn số bệnh ung thư gan thường gặp, Luận văn tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 74 Huỳnh Quang Huy (2015), Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu, Luận văn tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 75 Eisenhauer, E.A., et al (2009) New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1) Eur J Cancer 45, 228-47 76 El-Serag, H.B., et al (2007) Epidemiology of hepatocellular carcinoma in Hispanics in the United States Arch Intern Med 167, 1983-9 77 Mittal, S and H.B El-Serag (2013) Epidemiology of hepatocellular carcinoma: consider the population J Clin Gastroenterol 47 Suppl, S2-6 78 Bargellini, I., et al (2010) Hepatocellular Carcinoma: CT for Tumor Response after Transarterial Chemoembolization in Patients Exceeding Milan Criteria—Selection Parameter for Liver Transplantation Radiology 255, 289-300 79 Zhao, H., K.R Zhou, and F.H Yan (2003) Role of multiphase scans by multirow-detector helical CT in detecting small hepatocellular carcinoma World J Gastroenterol 9, 2198-201 80 Hu, J., et al (2016) Lipiodol retention pattern assessed by cone beam computed tomography during conventional transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: accuracy and correlation with response Cancer Imaging 16, 32 81 Takahashi, S., et al (2002) Multi–Detector Row Helical CT Angiography of Hepatic Vessels: Depiction with Dual-arterial Phase Acquisition during Single Breath Hold Radiology 222, 81-88 82 Luo, M.Y., et al (2005) Capability of multidetector CT to diagnose hepatocellular carcinoma-associated arterioportal shunt World J Gastroenterol 11, 2666-9 83 Paul, S.B., et al (2016) Evaluation of tumor response to intra-arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: Comparison of contrast-enhanced ultrasound with multiphase computed tomography Diagn Interv Imaging 84 Chen, C.S., et al (2016) Tumor vascularity and lipiodol deposition as early radiological markers for predicting risk of disease progression in patients with unresectable hepatocellular carcinoma after transarterial chemoembolization Oncotarget 7, 7241-52 85 Bryant, M.K., et al (2014) Computed tomography predictors of hepatocellular carcinoma tumour necrosis after chemoembolization HPB (Oxford) 16, 327-35 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chụp cắt lớp vi tính gan 1.2 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu chẩn đốn bệnh lý gan mật 1.3 Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan 14 1.4 Các phương pháp chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan 15 1.5 Chẩn đốn giai đoạn ung thư biểu mơ tế bào gan 23 1.6 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 28 1.7 Tình hình nghiên cứu ngồi nước chẩn đốn hình ảnh khối u gan sau điều trị nút mạch hóa dầu 33 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu .35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3 Phương tiện nghiên cứu 36 2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn khối u đích đánh giá 38 2.5 Các biến số nghiên cứu 38 2.6 Địa điểm thời gian nghiên cứu 41 2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 42 2.8 Phân tích xử lý số liệu .42 2.9 Đạo đức nghiên cứu .42 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .43 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 3.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khối u trước điều trị nút mạch hóa dầu 44 3.3 Đặc điểm khối u chụp mạch nút mạch 50 3.4 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khối u sau điều trị nút mạch hóa dầu 52 3.5 Đánh giá mức độ tăng sinh mạch khối u chụp mạch nút mạch lần .56 3.6 So sánh phim chụp CLVT chụp mạch: 56 3.7 So sánh đặc điểm khối u phim chụp cắt lớp vi trính trước sau nút mạch hóa dầu 59 3.8 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá khối u cịn tăng sinh sau nút mạch hóa dầu 63 3.9 Đánh giá tiên lượng đáp ứng điều trị khối u với nút mạch hóa dầu .63 Chương BÀN LUẬN .66 4.1 Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 66 4.2 Các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khối u trước trước sau điều trị nút mạch hóa dầu 67 4.3 Giá trị cắt lớp vi tính đánh giá tổn thương trước điều trị nút mạch hóa dầu 74 4.4 Giá trị cắt lớp vi tính đánh giá mức độ tăng sinh mạch khối u sau điều trị nút mạch hóa dầu .80 4.5 Các yếu tố đánh giá tiên lượng đáp ứng điều trị khối u với nút mạch hóa dầu 80 KẾT LUẬN 83 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các biến thể ĐM gan theo Michels Bảng 1.2 Độ nhạy độ đặc hiệu AFP chẩn đoán HCC bệnh nhân viêm gan mạn tính 16 Bảng 1.3 Bảng điểm Child-Pugh 25 Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn theo Okuda cộng 26 Bảng 1.5 Bảng phân loại giai đoạn theo BCLC 27 Bảng 1.6 Bảng điểm toàn trạng theo phân độ ECOG 27 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 43 Bảng 3.2 Vị trí khối u 44 Bảng 3.3 Số lượng khối u đích phát .44 Bảng 3.4 Kích thước khối u 45 Bảng 3.5 Đường kính ngang phần ngấm thuốc khối u 45 Bảng 3.6 Tỷ trọng khối u so với nhu mô gan trước tiêm thuốc .46 Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh HCC sau tiêm thuốc động mạch 46 Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh HCC sau tiêm thuốc tĩnh mạch cửa 47 Bảng 3.9 Phần hoại tử khối u 47 Bảng 3.10 Đánh giá thông động - tĩnh mạch cửa 47 Bảng 3.11 Biến thể giải phẫu động mạch gan .48 Bảng 3.12 Động mạch cấp máu cho khối u 49 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương khác ngồi khối u 49 Bảng 3.14 Mạch cấp máu cho khối u 50 Bảng 3.15 Biến thể giải phẫu động mạch gan .51 Bảng 3.16 Các tổn thương khác thấy DSA 52 Bảng 3.17 Đường kính lớn khối u đo mặt phẳng cắt ngang sau điều trị NMHD 52 Bảng 3.18 Đặc điểm lắng đọng Lipiodol khối u sau NMHD .53 Bảng 3.19 Đặc điểm ngấm thuốc phần không lắng đọng Lipiodol khối u động mạch .54 Bảng 3.20 Đặc điểm phần u khơng lắng đọng Lipiodol tĩnh mạch cửa 54 Bảng 3.21 Mức độ đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn mRECIST .55 Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương khác ngồi khối u 55 Bảng 3.23 Đánh giá tăng sinh mạch khối u 56 Bảng 3.24 So sánh kết đánh giá mạch máu cấp máu cho khối u phim chụp MDCT chụp DSA 56 Bảng 3.25 So sánh kết đánh giá biến thể giải phẫu phim chụp CLVT chụp mạch 57 Bảng 3.26 So sánh đánh giá nốt ngấm thuốc nhu mơ gan cịn lại MDCT trước NMHD DSA 58 Bảng 3.27 So sánh đánh giá thông động – tĩnh mạch cửa MDCT trước NMHD DSA 59 Bảng 3.28 So sánh kích thước khối u trước sau NMHD 59 Bảng 3.29 So sánh tính chất ngấm thuốc động mạch phần tổ chức lại phim chụp MDCT trước sau NMHD 60 Bảng 3.30 So sánh tính chất thải thuốc tĩnh mạch cửa phần tổ chức lại phim chụp MDCT trước sau NMHD .60 Bảng 3.31 So sánh huyết khối tĩnh mạch cửa phim chụp MDCT trước sau NMHD 61 Bảng 3.32 So sánh hạch ổ bụng phim chụp MDCT trước sau NMHD .61 Bảng 3.33 So sánh dịch ổ bụng phim chụp MDCT trước sau NMHD .62 Bảng 3.34 So sánh lách to phim chụp MDCT trước sau NMHD .62 Bảng 3.35 Giá trị MDCT đánh giá khối u tăng sinh mạch sau NMHD 63 Bảng 3.36 Liên quan mức độ ngấm thuốc động mạch khối u type lắng đọng Lipiodol 63 Bảng 3.37 Liên quan phần hoại tử khối u type lắng đọng Lipiodol 64 Bảng 3.38 Liên quan kích thước khối u mức độ đáp ứng khối u sau NMHD 64 Bảng 3.39 Liên quan mức độ ngấm thuốc động mạch khối u mức độ đáp ứng sau điều trị NMHD .65 Bảng 3.40 Liên quan phần hoại tử khối u mức độ đáp ứng sau điều trị NMHD 65 DANH MỤC HÌN Hình 1.1 Phân chia phân thùy, hạ phân thùy theo nhánh tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan Hình 1.2 Ung thư biểu mơ tế bào gan: dựng hình Coronal CLVT 11 Hình 1.3 Khối u gan siêu âm B-mode 18 Hình 1.4 Khối u gan tăng sinh mạch siêu âm Doppler 18 Hình 1.5 Khối u gan ngấm thuốc mạnh động mạch thải thuốc tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa .19 Hình 1.6 Khối u gan hạ phân thùy VI 21 Hình 1.7 Khối u lớn hạ phân thùy V phim chụp CLVT chụp mạch DSA 22 Hình 1.8 Sinh thiết u gan trái (hình trái) phải (hình phải) hướng dẫn siêu âm 23 Hình 1.9 Hướng dẫn điều trị theo phân loại BCLC .28 Hình 4.1 Bệnh nhân Hoàng Thị M – nữ 23 tuổi 69 Hình 4.2 Bệnh nhân Hoàng Thị T – nữ 31 tuổi 72 Hình 4.3 Bệnh nhân Bùi Xuân D – nam 65 tuổi 76 Hình 4.4 Bệnh nhân Lại Như Y – nam 65 tuổi .78 ... tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy ung thư biểu mô tế bào gan trước sau điều trị nút mạch hóa dầu Vai trị cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá tiên lượng hiệu điều trị ung thư biểu mô tế bào. .. với điều trị chưa nhiều Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ung thư biểu mô tế bào gan trước sau điều trị nút mạch hóa dầu? ?? với hai mục tiêu sau: ... 3.4 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khối u sau điều trị nút mạch hóa dầu 3.4.1 Kích thư? ??c khối u sau điều trị nút mạch hóa dầu Bảng 3.4.1.1.a.i.1.1 Đường kính lớn khối u đo mặt phẳng cắt ngang