KHẢO sát các CHỈ số ALBUMIN – BILIRUBIN và TIỂU cầu ở BỆNH NHÂN xơ GAN có UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN

Phân loại Child -pugh không phải là công cụthích hợp nhất để đánh giá chức năng gan, rối loạn chức năng gan ở bệnhnhân HCC là do: + Ung thư biểu mô tế bào gan có thể xuất hiện trên bệnh

ĐÀM THỊ PHƯƠNG

KHẢO SÁT CÁC CHỈ SỐ ALBUMIN – BILIRUBIN

VÀ TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ UNG THƯ

BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

ĐÀM THỊ PHƯƠNG

KHẢO SÁT CÁC CHỈ SỐ ALBUMIN – BILIRUBIN

VÀ TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ UNG THƯ

BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Nguyễn Công Long

HÀ NỘI – 2018

BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer

(Hội ung thư gan Barcelona)CHT : Cộng hưởng từ

(Đốt sóng cao tần)TACE : Transarterial Chemoembolization

(Nút mạch hóa chất)TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TARE : Transarterial Radioembolization

(Tắc mạch xạ trị)TMTQ : Tĩnh mạch thực quản

TMPV : Tĩnh mạch phình vị

ALBI : Albumin-Bilirubin

ALBI-PLT : Albumin- Bilirubin- Tiểu cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 4

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GAN 5

1.2.1 Giải phẫu gan 5

1.2.2 Chức năng sinh lý của gan mật 5

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 6

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 8

1.4.1 Lâm sàng 8

1.4.2 Cận lâm sàng 9

1.4.3 Chẩn đoán xác định HCC 12

1.5 CÁC THÔNG SỐ XÉT NGHIỆM TRONG NGHIÊN CỨU 13

1.5.1 Xét nghiệm bilirubin 13

1.5.2 Thông số Albumin 14

1.5.3 Xét nghiệm tiểu cầu 14

1.5.4 Tĩnh mạch thực quản là một tĩnh mạch chức năng 15

1.5.5 Chỉ số Albumin-Bilirubin và số lượng tiểu cầu 17

1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 18

1.6.1 Điều trị triệt căn 19

1.6.2 Điều trị tạm thời 20

1.6.3 Điều trị triệu chứng 21

1.7 CÁC HỆ THỐNG PHÂN LOẠI HCC 21

1.7.1 Phân loại Child Pugh 22

1.7.2 Cách phân chia giai đoạn HCC của Barcelona 24

1.7.3 Hệ thống MELD 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.3.4 Sai số và cách khống chế sai số 31

2.3.5 Quản lý và phân tích số liệu 32

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.3.7 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 33

3.1.1 Đặc điểm chung 33

3.1.2 Đặc điểm về hoạt động thể chất 34

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ 34

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 35

3.1.5 Các thông số xét nghiệm cơ bản 36

3.1.6 Phân loại bệnh nhân HCC theo thang điểm Barcelona 36

3.1.7 Kết quả nội soi dạ dày 37

3.1.8 Di căn tĩnh mạch cửa 37

3.1.9 Đánh giá tiên lượng bệnh nhân theo chỉ số MELD 38

3.1.10 Đánh giá tiên lượng bệnh nhân theo chỉ số MELDNa 38

3.1.11 Phân loại xơ gan theo Child – Pugh 38

3.2 TÌNH TRẠNG GIÃN TMTQ TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 3.2.1 Mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân HCC theo phân điểm ALBI-PLT 39

3.2.4 Mức độ giãn TMTQ theo tình trạng huyết khối TM cửa 40

3.2.5 Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo phân điểm ALBI-PLT=2 41 3.2.6.Biểu đồ thể hiện mức độ giãn TMTQ khi chỉ số ALBI-PLT=2 41

3.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 42

3.3.1 Các phương pháp điều trị HCC tại Khoa Tiêu hóa 42

3.3.2 Phân loại nhóm điều trị HCC 42

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại Child - Pugh 23

Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể 24

Bảng 3.1 Đặc điểm chung 33

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ dẫn tới HCC 34

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân HCC 35

Bảng 3.4: Các thông số xét nghiệm máu 36

Bảng 3.5 Phân loại HCC theo BCLC 36

Bảng 3.6 Bảng phân loại theo chỉ số MELD 38

Bảng 3.7 Bảng phân loại theo chỉ số MELDNa 38

Bảng 3.8 Bảng phân loại theo Child – Pugh 38

Bảng 3.9 Gian TMTQ ở bệnh nhân HCC theo phân điểm ALBI-PLT39 Bảng 3.10 Mức độ giãn TMTQ theo phân điểm ALBI 39

Bảng 3.11 Mức độ giãn TMTQ theo CTP 40

Bảng 3.12 Mức độ giãn TMTQ theo tình trạng huyết khối TM cửa 40

Bảng 3.13 Bảng mức độ giãn TMTQ theo phân điểm ALBI-PLT=2 41

Bảng 3.14 Các phương pháp điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa 42

Biểu đồ 3.1 .Phân bố bệnh nhân theo hoạt động thể chất

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các hệ thống tiên lượng bệnh nhân HCC 22

Sơ đồ 1.2: Phân loại ung thư gan theo thang điểm Barcelona 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – hepatocellular cancer) còn gọi làung thư gan nguyên phát là dạng ung thư phổ biến trên gan và là một trongnhững loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới Bệnh rất phổ biến tại các nướcđang phát triển, đặc biệt là tại Đông Á và Đông Nam Á

Ở Việt Nam, ung thư gan là bệnh ung thư phổ biến thứ 3 ở Nam và thứ

8 ở nữ, tỉ lệ tử vong đứng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi (1)

Năm 2005 có 625.000 trường hợp mới mắc, đến năm 2012 là 782.000trường hợp mới mắc và 746000 trường hợp tử vong, trong đó châu Á chiếm

từ 70 - 80% trường hợp Nguyên nhân phổ biến của HCC là do tình trạngnhiễm vi rút viêm gan B (10-20%) [1]

Ung thư biểu mô tế bào gan thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầuthường không có triệu chứng nên bệnh nhân không được chẩn đoán và điềutrị sớm Khi có biểu hiện rõ thì bệnh ở giai đoạn nặng, khối u đã lớn, có dicăn xa, do vâỵ hiệu quả điều trị kém và tiên lượng rất xấu Tỷ lệ sống trungbình < 25 tháng sau khi cắt bỏ khối u và < 6 tháng với điều trị triệu chứng[2]

Hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có liên quan đến bệnhgan mạn tính, thường trên nền xơ gan phát triển thành HCC Tỉ lệ sống còncủa bệnh nhân HCC phụ thuộc giai đoạn khối u và chức năng gan.Hiện nay,Chức năng gan ở bệnh nhân xơ gan hiện được phân loại theo Child-pugh, dựatrên điểm số bao gồm xét nghiệm chức năng gan thông thường, mức độ cổtrướng và bệnh não gan [3] Phân loại Child -pugh không phải là công cụthích hợp nhất để đánh giá chức năng gan, rối loạn chức năng gan ở bệnhnhân HCC là do:

+ Ung thư biểu mô tế bào gan có thể xuất hiện trên bệnh nhân chưa có

xơ gan

+ Thay đổi chức năng gan ở bênh nhân HCC có thể liên quan đến tình

trạng khối u và sự di căn của khối u [4].

+ Các biến số trong phân loại Child- Pugh như phân loại cổ trướng vàbệnh não gan mang tính chủ quan (hiện không có hướng dẫn nào chỉ ra cổtrướng nhẹ, cổ trướng vừa, cổ trướng nặng, kể cả đánh giá trên lâm sàng haytrên siêu âm, hoặc tác động của điều trị lợi tiểu trên biến này và tác động củakhối u trên bệnh sinh của cổ trướng cũng không rõ ràng)

+ Phân loại Child- Pugh không đưa ra được một mức phân loại giữa cácbệnh nhân HCC, phần lớn bệnh nhân HCC rơi vào phân lớp A [9] Ví dụ mộtbệnh nhân có xét nghiệm Albumin = 35 mmol/l có tiên lượng tốt hơn một bệnhnhân có xét nghiệm Albumin = 28 mmol/l tuy nhiên theo phân loại Child- Pughthì cả hai bệnh nhân nay có điểm như nhau, hoặc một bệnh nhân có xét nghiệmBilirubin =55 mol/l tiên lượng tốt hơn một bệnh nhân có xét nghiệm cóBilirubin =250mol/l tuy nhiên trong bảng phân loại Child-Pugh thì cả hai bệnhnhân này đều có điểm số giống nhau

Năm 2015 phân điể ALBI được đề xuất để đánh giá chức năng gan của bệnhnhân Chỉ số này gồm hai yếu tố khách quan là Albumin và bilirubin toàn phần[11] Một số điều tra đã xác nhận rằng điểm ALBI tốt hơn điểm Child-Pugh khi

dự báo chức năng gan của bệnh nhân cũng như tiên lượng của bệnh nhân sau khicắt bỏ gan và điều trị bằng phóng xạ hay đốt sóng cao tần[12.13.39] Phần lớnbệnh nhân HCC có phân loại CP là A, với điểm số là 5 hoặc 6, một số nghiêncứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có điểm CP=5 có tiên lượng tốt hơn ở những bệnhnhân có điểm CP=6 Phân điểm ALBI tách được phân loại CP A thành hai phânlớp ( theo nghiên cứu của Johnson PJ , Berhanes[11]

Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ sử dụng số liệu cụ thể để xác định cácmức độ khách quan của rối loạn chức năng gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tếbào gan Thông số Albumin và Bilirubin kết hợp lại thành mô hình phân lớpALBI và được so sánh với phân loại Child-Pugh thông thường

Tuy nhiên, chỉ riêng phân điểm ALBI mà không kết hợp với mức độtăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ khó đánh giá được hêt chức năng gan cung như

tiên lâu dài của bệnh HCC [40.41] Xét nghiệm nội soi đánh giá mức độ giãntĩnh mạch thực quản là một yếu tố quan trọng để đánh giá tăng áp lực tĩnhmạch cửa Tại Baveno5 đề xuất sàng lọc nội soi thực quản dạ dày cho tất cảcác bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan [5] Với bệnh nhân HCC liệu có cầnthiết phải sàng lọc nội soi thực quản dạ dày vì:

+ Nội soi thực quản dạ dày sẽ khó được tiến hành ở những bệnh nhânchưa bị xuất huyết tiêu hóa và ít khi được theo dõi nội soi định kỳ liên tục

+ Không phải tất cả các bệnh nhân HCC đều cs xơ gan - đặc biệt vớinguyên nhân của bệnh là do vius viêm gan B Một cuộc điều tra dịch tễ họcước tính có khoảng 15% đến 40% bệnh nhân HCC do HBV và do HCV làkhông có xơ gan [6,7] Hơn nữa, bệnh nhân xơ gan còn bù có tỉ lệ thấp hơngiãn TMTQ (30%-40%) [8]

Gần đây phân điểm ALBI kết hợp vơi số lượng tiểu cầu(chỉ số PALBI)được đưa ra để dự báo mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân ung thưbiểu mô tế bào gan (dựa trên nghiên cứu của Chen-JingHrich và cộng sự) [42]

Ở Việt Nam nền kinh tế còn nhiều khó khăn,việc đánh giá chức nănggan cũng như tiên lượng bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan dựa vào chỉ

số ALBI và chỉ số PALBI là phương pháp mới khách quan, dễ triển khai và

áp dụng ngay cả ở các tuyến cơ sở

Dựa trên những vấn đề trên và căn cứ vào những nghiên cứu trên thế giới

về chỉ số ALBI và chỉ số PALBI chúng tôi tiến hành nghiên cứu:’’Tìm hiểu giá

trị phối hợp Albumin- Bilirubin và tiểu cầu trong dự bào chức năng gan và giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan”.Nhằm

hai mục tiêu:

1 Đánh giá chức năng gan ở bệnh nhân ở bệnh nhân xơ gan có ung thư biểu mô tế bào gan.

2 Khảo sát mối liên quan các chỉ số Albumin-Bilirubin và tiểu cầu với mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan có bệnh nhân ung thư biêu

mô tế bào gan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Ung thư biểu mô tế bào gan(HCC)là một trong những loại ung thư phổbiến nhất trong số những ung thư ác tính trên thế giới[14],là gánh nặng chomỗi quốc gia trong quá trình phát triển Đặc biệt, số bệnh nhân HCC tăng cao

ở các nước có tỉ lệ nhiễm HBV cao như trung Quốc, Đông Nam Á,Châu Phi,cận Sahara (ở Trung Quốc có tỉ lệ mắc ung thư gan cao nhất là 20/100000 dân

cư nam) Và tỉ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ và phần lớn Châu Âu( với tỉ lệ mắcung thư gan ở mức thấp là 5/100000 dân cư nam).Ung thư gan ở nam giớithường đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư trên toàn thế giới nhưngđứng hàng thứ hai hay gặp gây nguyên nhân tử vong do ung thư Ở phụ nữ,làung thư phổ biến hàng thứ bảy và là nguyên nhân hàng thứ sáu gây tử vong

do ung thư Nguyên nhân nam giới cao hơn nữ giới chưa được hiểu đầy đủ,nhưng có thể cắt nghĩa một phần bởi ở nam giới các yếu tố nguy cơ như viêmgan vi rút, nghiện rượu phổ biến hơn[15]

Tại Việt Nam, ung thư gan là bệnh ung thư phổ biến thứ 3 ở nam và thứ

8 ở nữ Dựa trên thống kê của cơ quan nghiên cứu của quốc tế về ung thư(International Agencytor Research on Cancer, IARC) vào năm 2012[1], ViệtNam có khoảng 5000 ca bệnh nhân ng thư gan hằng năm (80% là bệnh nhânnam Tuy nhiên, cũng theo IARC, hàng năm Việt Nam có thêm 22.000 cabệnh ung thư gan mới (nhiều nhất trong các loại ung thư) với 76% là nam Trong cùng thời gian, Việt Nam cũng có gần 21.000 ca tử vong do ung thưgan gây ra (nhiều nhất trong các loại ung thư – nhiều nhất trong các loại ung

thư ở nam và thứ hai ở nữ) Dựa trên số ca bệnh mới và số ca tử vong, chúng

ta có thể thấy hầu hết bệnh nhân ung thư gan chỉ phát hiện ung thư khi bệnh

đã ở giai đoạn cuối, dẫn đến thời gian sống sót rất thấp hơn 1 năm

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GAN

1.2.1 Giải phẫu gan

Gan là một cơ quan lớn nhất của cơ thể con người giữ vai trò quan trọng

trong tiêu hóa và trao đổi chất[16]

Kích thước và trọng lượng của gan dao động rất lớn, tùy theo lứa tuổi Ởngười lớn gan nặng khoảng từ 1200gđến 1500g.Gan của trẻ sơ sinh và trẻ 1 thángtuổi chiếm 1/18 trọng lượng cơ thể, còn ở người lớn chiếm 1/36 trọng lượng cơ thể

Ở người gan chứa hơn 1 lít máu, màu đỏ nâu, mặt nhẵn, mật độ mềm

Gan được bao bọc bởi phúc mạc, lá tạng, được nối với phúc mạc bởi dâychằng vành dây chăng tam giác và dây chằng liềm bờ dưới dây chằng liềmchứa dây chằng tròn( di tích của tĩnh mạch rốn), chỗ bám của dây chăng liềmvào gan tương ứng với rãnh rốn và ranh giới giữa thuyfgan phải và trái

Nhu mô gan được phủ bởi màng glisson bền, mông chắc, màng này đivào nhu gan và phân nhánh bên trong gan

1.2.2 Chức năng sinh lý của gan mật

Gan là cơ quan rất quan trọng trong cơ thể, phụ trách rất nhiều chức năng.Sinh lý của gan liên quan chặt chẽ đến toàn bộ sinh lý của cơ thể Gan

có những chức năng sau[16] :

- Chức năng sản xuất và bài tiết mật

- Chức năng điều hòa lưu lượng máu và huyết động, trung binh trong

1 phút có khoảng 1500ml máu chảy qua gan

- Các chức năng chuyển hóa của gan:

+Chuyển hóa Glucid

+Chuyển hóa Lipid

+Chuyển hóa Protid.

+Chuyển hóa nước và điên giải

+Chuyển hóa vitamin: A,B1,B2,B6,B12

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU

MÔ TẾ BÀO GAN

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh HCC là quá trìnhgồm nhiều giai đoạn, tác động bởi nhiều yếu tố Trong đó bệnh gan mạn tính

là tiền đề cho phát triển ung thư gan, đặc biệt là xơ gan sau viêm gan vi rút,rượu, hiếm gặp hơn là do chuyển hóa, thiếu α1 antitripsin, nhiễm sắc tố sắt.Các yếu tố nguy cơ có thể gây HCC thường gặp[43]

- Xơ gan: Ung thư tế bào gan đa phần phát triển trên nền xơ gan(ở

Châu Á tỉ lệ này là 70-90%) Ở Việt Nam, xơ gan hầu hết là do viêm gan virút và viêm gan mạn do rượu Xơ gan càng nặng thì khả năng ung thu gancàng cao Trong một nghiên cứu thuần tập ở Ý, bệnh nhân xơ gan Child -Pugh giai đoạn B, C có nguy cơ mắc HCC tăng gấp ba lần nguy cơ mắc HCC

so với những người có giai đoạn xơ gan Child - Pugh A

- Vi rút viêm gan B (HBV):Kể từ khi phát hiện ra virus viêm gan B

vào năm 1965 thì HBV là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến HCC.Nguy cơ của người mang HBV mạn tính bị HCC cao hơn người bìnhthường rất nhiều lần từ hàng chục đến hàng trăm lần (HBV gây ra 80%HCC) Khi nhiễm HBV có HBeAg dương tính hoặc tải lượng virus cao

HBV DNA > 104, kiểu gen C tăng nguy cơ phát triển HCC Trên thế giới

có khoảng từ 350 – 400 triệu người mang HBV mạn tính Con số này ởnước ta dao động từ 12 – 16 triệu người[43]

- Vi rút viêm gan C (HCV – Hepatitis C Virus): cũng là một nguyên

nhân chính gây HCC Có khoảng 70 – 200 triệu người mang HCV mạn tính

Tỷ lệ bị nhiễm HCV ở người mắc HCC khá cao: ở Ý (44 – 46%), Tây BanNha (60 - 70%), Nhật Bản (80 – 90%) Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan doHCV sau 25 – 30 năm khoảng 25 – 30%[17] Hiện nay ở Việt Nam, tỷ lệnhiễm HCV mạn tính cao khoảng 1- 1,8% Nhưng các nghiên cứu về sau chothấy tỷ lệ nhiễm HCV còn cao hơn: 4,31% ở người bình thường tại thành phố

Hồ Chí Minh (1995) và ở những nhóm người đặc biệt thì cao hơn nhiều,nhóm chích ma túy là 90%, người truyền máu nhiều lần và chạy thận nhân tạo

là 55%, ở bệnh nhân bị bệnh ưa chảy máu là 50% [18]

- Rượu: Những người uống rượu nhiều và nghiện rượu kéo dài có tỷ lệ

ung thư gan cao gấp 4 - 5 lần bình thường Ở người xơ gan do rượu, tỷ lệ ungthư hóa 15-55%, tỷ lệ này gia tăng theo tuổi nhất là sau 60 tuổi Cũng đã cóbằng chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong việclàm tăng nguy cơ ung thư gan[19]

- Aflatoxin B1 (AFB1): Là một độc tố được tạo bởi Aspergillus, loại

nấm này phát triển rất nhanh trong lương thực - thực phẩm bao gồm ngũ cốc,ngô, sắn, đậu phộng và đậu nành lên men… đặc biệt là trong điều kiện độ ẩmcao ở vùng của châu Phi cận Sahara và Đông Á Ở những nơi ăn phải thựcphẩm bị ô nhiễm aflatoxin là phổ biến, tỷ suất mới mắc của HCC có xu hướngcao, aflatoxin B1 là một chất gây ung thư rất mạnh Trong quá trình chuyểnhóa, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53 Hơn nữa,người bị nhiễm HBV đồng thời tiếp xúc với độc tố aflatoxin có nguy cơ caohơn mắc bệnh ung thư gan, cho thấy một tác dụng hiệp đồng giữa HBV và

aflatoxin Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy trong số các cá nhân bịnhiễm HBV mạn tính nguy cơ mắc HCC có tiếp xúc với aflatoxin gấp 5,5 lầnkhông tiếp xúc với aflatoxin[20].

- Thuốc lá: Qua thống kê người ta nhận thấy những người hút thuốc lá

thì tỉ lệ mắc HCC cao gấp 4 – 5 lần so với người không hút thuốc lá Tuynhiên, chưa có cơ sở chứng minh cho sự liên quan giữa hút thuốc lá và ung thưgan

- Một số yếu tố khác: Do yếu tố́ nội tiết (nam giới mắc nhiều hơn nữ

giới), yếu tố chuyển hóa (sắt, đồng, alpha1 - antitrypsin, nhiễm tyrosin vàporphyrin máu), gan nhiễm mỡ, béo phì (đặc biệt BMI > 30), đái tháo đườngtyp2, thuốc tránh thai, yếu tố gia đình, chất dioxin, benzopyrin và chất P-dimethyl-amino-azobenzen

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.

1.4.1 Lâm sàng

HCC có thể được phát hiện khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, hoặcđược phát hiện tình cờ qua khám bệnh định kỳ Chẩn đoán xác định HCC dựavào kết quả mô bệnh học [17],[18],[21]

Giai đoạn khởi phát: ít triệu chứng điển hình, có thể gặp

+ Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu

+ Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải, gầy sút 1-2 kg

+ Đôi khi sốt nhẹ, đau khớp xương nhưng không sưng

+ Có thể đã thấy gan to 3 – 4 cm dưới bờ sườn, cứng, không đau, hoặcthấy triệu chứng của một xơ gan cũ như lách to, gan không to, da xạm…

Thời kỳ toàn phát: các triệu chứng thường gặp bao gồm:

+ Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi, mệt mỏi nhiều

+ Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài nhiều lần, phân nát

+ Gầy sút nhanh và nhiều, có thể sút 4-5 kg/tháng

+ Đôi khi có sốt nhẹ hoặc sốt cao hoặc sốt kéo dài.

+ Đau hạ sườn phải: đau ít, tăng dần, thuốc giảm đau thông thườngkhông có hiệu quả

+ Triệu chứng thực thể

* HCC trên gan lành: triệu chứng quan trọng nhất và gần như duy nhất là

gan to với đặc điểm: gan cứng như đá, to không đều, bề mặt nhiều cục lổnnhổn, chỉ to gan phải hoặc trái hoặc ở bờ gan lồi ra một khối

- Gan to nhanh trong vòng một tuần đã thấy rõ

- Đau vùng gan: tự nhiên cũng đau, khi ấn vào càng đau

- Nghe vùng gan có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục

- Phù, hội chứng hoàng đảm, tuần hoàn bàng hệ…

- Triệu chứng của di căn: tràn dịch màng phổi, màng tim…

* HCC trên nền gan xơ: hay gặp hơn, ngoài các triệu chứng như trên, còn có

thêm triệu chứng của xơ gan như: da sạm, lòng bàn tay son, sao mạch, cổtrướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ

* Hội chứng cận ung thư:

+ Đa hồng cầu (3 - 12%) do tế bào ung thư tiết ra chất giống Erythropoietin.+ Tăng canxi máu do HCC di căn xương hoặc tế bào ung thư tiết rachất giống hormon cận giáp

+ Hạ đường máu: Do khối u tiêu thụ quá nhiều đường hoặc khối u tiết

ra chất giống insulin

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm trong HCC

- Xét nghiệm Alpha- feto Protein (AFP)

+ AFP ở người lớn bình thường < 10 ng/ml, khi > 20 ng/ml được coi làcao AFP không đủ độ nhậy, tăng lên trong ung thư đường mật, ung thư dicăn từ đại tràng vì vậy một khối trong gan và AFP tăng cao không thể chẩn đoánHCC Hầu hết các chẩn đoán HCC trên thế giới, AFP không có giá trị để chẩn

đoán chỉ sử dụng theo dõi tiến triển và kết quả điều trị HCC Sau phẫu thuậtcắt bỏ thùy gan có khối ung thư hoặc dùng hóa chất và không có di căn thìAFP giảm dần về bình thường Nếu AFP tăng lên là dấu hiệu của HCC tiếntriển, tái phát sau điều trị hoặc có di căn phát triển [18].

+ Ở Việt Nam theo hướng dẫn của Bộ Y tế thì các mức AFP được đưa

ra để chẩn đoán HCC là ≥ 200 ng/ml và > 400 ng/ml

- AFP- lectin: gần đây một số tác giả nghiên cứu thấy AFP có ái lực với

Lectin trong HCC, đặc biệt ái lực với Lensculinarin Agglutinin (AFP – L3) Sovới AFP thì AFP – L3 đặc hiệu hơn giúp cho ta chẩn đoán phân biệt được HCCvới bệnh viêm gan, xơ gan Tỉ lệ AFP – L3 > 15% được coi là HCC

1.4.2.2 Siêu âm

* Chỉ định

Siêu âm là thăm khám hình ảnh thường qui được chỉ định đối với gan

và thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói Thăm dò gan, đường mật, tụy, lách đượctiến hành đồng thời Ngoài ra, siêu âm còn cho phép hướng dẫn chọc dò, sinhthiết hoặc điều trị trong một số bệnh lý gan[22]

* Hình ảnh của HCC:

+ Tổn thương khu trú: có thể thấy hình ảnh vòng giảm âm bao quanh u(vòng Halo) với bề dày không đều, có thể là khối giảm âm, tăng âm hoặc hỗnhợp âm cho phép nghĩ đến tổn thương ác tính với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu86% hoặc có nốt vệ tinh xung quanh

+ Hình ảnh gián tiếp: khối HCC gây đè đẩy, chèn ép hoặc xâm lấn cáccấu trúc lân cận, đặc biệt là các mạch máu

+ Tổn thương dạng lan tỏa: HCC thâm nhiễm lan tỏa ít gặp

1.4.2.3 Siêu âm Doppler

+ Doppler màu và Doppler năng lượng: > 75% HCC thường thấy hình tăng mạch máu trong khối u, đánh giá tình trạng tĩnh mạch cửa, các nhánh tĩnh mạch gan.

+ Doopler xung: Phổ có hình dạng động mạch.

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

* Hình ảnh chụp CLVT của HCC: chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT)

+ Thì trước tiêm: Thường là khối giảm hoặc tăng tỷ trọng so với nhu

mô gan, có thể một khối, nhiều khối hoặc lan tỏa Khối có thể có tỷ trọngkhông đồng đều do hoại tử, chảy máu trong khối

+ Thì động mạch: Khối ngấm thuốc nhanh ở thì này dẫn đến hình ảnhkhối tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan Có thể khối bắt thuốc không đồng đều dohoại tử và chảy máu trong khối

+ Thì tĩnh mạch cửa: Để đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, khối uhầu như không ngấm thêm thuốc cản quang

+ Thì muộn: Khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn

tỷ trọng của nhu mô gan [23]

1.4.2.7 Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học

* Chẩn đoán mô bệnh học:

Sinh thiết bằng kim nhỏ hoặc súng sinh thiết gan dưới hướng dẫn củasiêu âm hoặc CLVT giúp định vị chính xác Chống chỉ định khi rối loạn đôngmáu nặng (thời gian máu chảy > 10 phút, prothrombin kéo dài trên 3 giây),tiểu cầu < 6000/mm3 và cổ trướng nhiều[21]

* Ưu điểm: Xác định cấu trúc và phân loại thể HCC, cho kết quả cao hơn so

với chọc tế bào

* Nhược điểm: Có thể có biến chứng chảy máu, thấm mật phúc mạc, thủng

tạng rỗng, tràn khí màng phổi, có thể gây di căn theo đường kim và tử vong

* Chẩn đoán tế bào học: được sử dụng để chẩn đoán xác định HCC Chọc

hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm có độ an toàn và hiệu quả cao Độnhạy từ 90 – 95%, độ đặc hiệu 91 – 93%, khối ung thư gan kích thước < 2 cm

độ nhạy 83,3% Phiến đồ được nhuộm bằng Giemsa HE, có thể xác định mức

độ biệt hóa cao, vừa, thấp để chẩn đoán độ ác tính

Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, các tổn thương nghi ngờ là u mạchhoặc phình mạch trong gan, bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, tiền hôn mê 1.4.3 Chẩn đoán xác định HCC

HCC tổn thương ác tính xuất hiện trên nền gan xơ, ngoài tiêu chuẩn vàng là sinh thiết có tế bào ung thư người ta còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép khẳng định là HCC và được điều trị theo hướng HCC (đặc biệt áp dụng đối với can thiệp ít xâm hại) Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCC được quy định rất rõ ràng và chặt chẽ bởi các hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan có uy tín trên thế giới, cụ thể:

- Theo hội nghiên cứu bệnh lý gan châu Âu (European Asociation for the study of the liver - EASL 2012) [17]: dựa vào kích thước khối u gan xuất hiện trên nền gan bệnh lý được theo dõi định kỳ Kích thước khối u < 1cm: nên theo dõi bằng siêu âm 4 tháng/ lần/ năm đầu tiên, các năm sau 6 tháng/ lần Kích thước khối u gan 1 – 2 cm: sinh thiết khối u Kích thước khối u > 2cm và 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh điển hình HCC.

- Hội nghiên cứu bệnh lý gan châu Á Thái Bình Dương (Asian PacificAsociation for the Study of the Liver - APSLD 2010) [20]: không dựa vào

kích thước khối u gan, chẩn đoán xác định HCC bằng dấu hiệu thải thuốcnhanh trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ, siêu âm tiêm thuốc cản âm trong lòng mạch

- Hội nghiên cứu bệnh lý gan của Mỹ (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD 2010) [24]: cũng dựa vào kích thước khối u Kích thước khối u < 1 cm: theo dõi bằng siêu âm 3 – 6 tháng/ lần Kích thước khối u > 1 cm: chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh thải thuốc điển hình trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng

từ động học (hình ảnh u ngấm thuốc nhanh thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch- washout), sinh thiết để khẳng định chẩn đoán khi không có dấu hiệu thải thuốc điển hình.

- Ở Việt Nam, chẩn đoán xác định HCC dựa vào triệu chứng lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh, nồng độ AFP huyết thanh và mô bệnh học Theo hướngdẫn của Bộ Y tế 12/2012 [25], chỉ chẩn đoán xác định HCC khi có 1 trong 3tiêu chuẩn sau:

Chẩn đoán hình ảnh điển hình: có dấu hiệu thải thuốc, cụ thể là tổnthương bắt thuốc nhanh ở thì động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạchcửa hoặc thì muộn

1.5 CÁC THÔNG SỐ XÉT NGHIỆM TRONG NGHIÊN CỨU

1.5.1 Xét nghiệm bilirubin

Bilirubin hay còn được gọi là sắc tố mật là một sắc tố có màu vàng đỏ,được tạo ra từ các chất hemoglobin có trong hồng cầu Ở người có lá gankhỏe mạnh bilirubin chỉ có trong máu với nồng độ thấp (ít hơn 1,2 mg/dl)

(33) Khi bị xơ gan, gan không xử lý được làm nồng độ bilirubin tăng lên gây

ra triệu chứng vàng da, vàng mắt là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân xơgan Bilirubin thường tăng, có thể tăng dài trong nhiều năm, chủ yếu là tăngbilirubin liên hợp, sự dao động tăng, nhiều hay ít của bilirubin phản ánh tìnhtrạng chức năng của gan Nồng độ bilirubin tăng cao hơn gặp ở xơ gan sauhoại tử

1.5.2 Thông số Albumin

Trong cơ thể, gan là cơ quan duy nhất tạo ra được Albumin là proteinquan trọng nhất của huyết tương, nó tham gia vào 2 chức năng chính là:

- Duy trì 70-80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương

- Liên kết vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như: acid béo, bilirubin,hormon steroid và các thuốc có trong má Albumin là một loại protein cótrọng lượng phân tử từ 66-69.000 KDa Albumin có thời gian bán hủy trongkhoảng từ 17 đến 26 ngày, albumin chiếm khoảng 50-55% lượng protein toànphần và được phân bổ ở huyết tương là 40% và dịch ngoại bào là 60%.Albumin là nguyên liệu xây dựng của tế bào[34]

Mức Albumin bình thường trong máu khoảng 4g/dl, khi gan bị tổnthương nghiêm trọng, nó mất khả năng sản xuất albumin Những người bịbệnh gan mãn tính đi kèm với tình trạng xơ gan thường có mức albumin dưới3g/dl Đôi khi mức albumin thấp nói chung cũng chỉ tình trạng sức khỏe vàdinh dưỡng kém và không chỉ có riêng ở bệnh gan

1.5.3 Xét nghiệm tiểu cầu

Tiểu cầu giảm trong máu ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan đã được biết đến

từ lâu Khoảng 70-80% bệnh nhân xơ gan có giảm tiểu cầu nhưng nó ở cácmức độ khác nhau[35]

Cường lách là một cơ chế gây giảm tiểu cầu được biết đến khá sớm vàcũng được nhiều tác giả chú ý Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng là 1 nuyên

nhân gây giam giữ tiểu cầu [36] Ngoài ra còn nguyên nhân thiếu dinh dưỡng

ở bệnh nhân xơ gan cũng góp phần làm giảm số lượng tiểu cầu Xét nghiệmthấy bị giảm tiểu cầu là một dấu hiệu sớm và thường gặp ở bệnh nhân xơ gan

Vì vậy việc cắt lách ở bệnh nhân xơ gan cũng được đặt ra nhằm mụcđích hạn chế sự giảm số lượng tiểu cầu[37]

1.5.4 Tĩnh mạch thực quản là một tĩnh mạch chức năng

95% lượng máu của các cơ quan trong ổ bụng (ống tiêu hóa và tuyếntiêu hóa) theo tĩnh mạch cửa về gan để chuyển hóa, rồi mới đến tim, các thànhphần hóa học của máu ở tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan rất khác nhaunhất là amoniac, nhưng oxy và oxyhemoglobin thì giống nhau

Gan tuy chỉ chiếm 2,5% trọng lượng cơ thể nhưng lượng máu đến ganchiếm tới 25% cung lượng tim (tức khoảng 1500ml/ phút) Máu tới gan gồm1/3 từ động mạch gan và 2/3 từ tĩnh mạch cửa khi xơ gan tỷ lệ này có thể đảongược Động mạch gan cung cấp hơn 1 lượng oxy cho gan Tốc độ máu trungbình trong hệ thống cửa khoảng 10cm/ giây; khi xơ gan thì máu chảy chậmhơn, khoảng 4-5cm/ giây Kích thước tại cửa bình thường từ 8-12mm, tăngtrên 13mm thì cửa giãn Áp lực này cao hơn 2-6mmHg so với tĩnh mạch cửa

Dễ thấy rằng dòng máu chảy qua khối gan bị xơ hóa sẽ khó hơn là chảyqua gan bình thường Dòng máu từ gan chảy qua tĩnh mạch cửa, đến tìnhtrạng gan rồi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, vì vậy cần có tuần hoàn nối tắt đểgiảm áp lực trong các tĩnh mạch Gan sẽ nối tắt vào các tuần hoàn bên cạnh,các tuần hoàn bàng hệ nay tạo ra các mạch máu này thường dễ bị căng trường

và vỡ ra Các tuần hoàn bàng hệ thường được thành lập quanh dạ dày và thựcquản, được gọi là giảm TMTQ: các mạch máu tại vị trí giảm TMTQ dễ vỡ ra

và có thể đưa đến xuất huyết nặng gây nguy hiểm

* Các nguyên nhân gây giảm TMTQ

Nguyên nhân gây giãn TMTQ gồm:

- Xơ gan nặng, một số bệnh gan bao gồm viêm gan, bệnh gan do rượu,bệnh gan nhiễm mỡ và xơ gan ứ mật.

- Cục máu đông (huyết khối đặc biệt trong ung thư gan) một cục máuđông trong tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mạc cửa (tĩnhmạch lách) có thể gây giảm TMTQ

- Nhiễm ký sinh trùng: sán máng là nhiễm ký sinh trùng được tìm thấytrong phần của Châu Phi, Nam Mỹ, vùng Caribbean, Trung Đông và Đông NamÁ Các ký sinh trùng có thể gây hại cho gan, cũng như phổi, ruột và bàng quang

- Hội chứng máu trở lại gan: Hội chứng Budd-Chiari là tình trạng hiếmgặp gây ra các cục máu đông cơ thể chặn các tĩnh mạch đưa ra tới gan

- Đánh giá nội soi mức độ giãn TMTQ[38]

Phân loại của Nội soi Nhật Bản

Dựa vào 4 đặc điểm sau đây:

– Màu sắc của tĩnh mạch thực quản:

+ Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trông giống như các nếpniêm mạc phì đại, để phân biệt càn bơm hơi căng trong 30 giây;

+ Màu xanh hoặc màu trắng xanh hoặc màu xanh tím: do áp lực dòngmáu gây giãn căng thành tĩnh mạch

– Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch xuất hiện khi có giãn các mao mạchhoặc các mạch nhỏ trên thành các tĩnh mạch thực quản Có 4 mức độ khác nhau:

+ Các vệt đỏ: Gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt cáctĩnh mạch;

+ Các vệt đỏ thẫm: Gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằmtrên các thành tĩnh mạch;

+ Các ổ tụ máu: Gồm các bọc màu đỏ có kích thước khoảng 4mm nằmtrên thành tĩnh mạch;

+ Dấu đỏ lan tỏa: Gồm rất nhiều vết đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch

và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.

– Kích thước tĩnh mạch:

+ Độ 1: Các tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng;+ Độ 2: Các tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo và chiếmdưới 1/3 khẩu kính của thực quản;

+ Độ 3: Các tĩnh mạch có kích thước lớn, chiếm trên 1/3 khẩu kính củathực quản

Một kích thước xoang thực quản cửa độ 1, độ 2,độ 3 với vệt giãn đỏđược định nghĩa là một HRV

1.5.5 Chỉ số Albumin-Bilirubin(ALBI) và số lượng tiểu cầu

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng là một yếu tố tiên đoánquan trọng ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) và XHTMTQ ởnhững bệnh nhân nay có tiên lượng xấu Do đó, đánh giá được tình trạng tăngALTM cửa ≥12mmHg có ý nghĩa lâm sàng trong chẩn đoán HCC đối vớiphân loại BCLC

Tiêu chuẩn đánh giá tăng áp lực TM cửa và giảm TMTQ có ý nghĩa lâmsàng là đo được áp lực TM gan và nội soi đánh giá TMTQ Tuy nhiên đây làthủ thuật xâm lấn ít được thực hiện trên lâm sàng Xét nghiệm nội soi TMthực quản đánh giá mức độ giảm của tĩnh mạch thực quản là thông số quantrọng để đánh giá tăng áp lực TM cửa Baveno V đề xuất sàng lọc nội soi thựcquản – dạ dày cho tất cả bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên nghiên cứu này tậptrung chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan (không phải trên bệnh nhân HCC) Khôngphải tất cả các bệnh nhân HCC đều có xơ gan đặc biệt với căn nguyên củabệnh lá viêm gan virus B Một cuộc điều tra dịch tễ học cho thấy khoảng 15%đến 40% bệnh nhân HCC do HBV không có xơ gan và tương tự ở viêm ganvirus C cũng vậy và đối với bệnh nhân xơ gan còn bù tỷ lệ giãn TMTQ thấphơn xơ gan mất bù Vì vậy đã có những sự tranh luận là có cần thiết phát tiến

hành nội soi thực quản – dạ dày cho tất cả các bệnh nhân HCC Để trả lời câuhỏi này, một số công cụ không xâm lấn để đánh giá tiến triển của bệnh gan đãđược tiến hành Nghiên cứu của Bavendo VI cho thấy sự kết hợp giữa độ xơhóa đo bằng đàn hồi thoáng qua và số lượng tiểu cầu có thể áp dụng chonhững bệnh nhân có bệnh gan mạn tính tiến triển mà không cần kiểm tra nộisoi thực quản – dạ dày Tuy nhiên, tính hữu dụng của E lastography thông qua

ở bệnh nhân HCC không có bằng chứng mạnh mẽ gần đây, ALBI được đềxuất như là một mô hình dự đoán tuyệt vời để đánh giá chức năng gan và tiênlượng bệnh nhân HCC Ở nghiên cứu này chúng tôi giả định sự kết hợp giữachỉ số ALBI và số lượng tiểu cầu có thể dự đoán tình huống giảm TMTQ ở

BM HCC Để chứng minh giả thiết này (mục đích của nghiên cứu này) là xácđịnh tần suất và các yếu tố nguy cơ của HRV ở bệnh nhân HCC

- Điểm ALBI: được tính theo công thức[42]

Điểm ALBI = -0,085 x (albumin g/l + 0,66 x log (bilirubin/µmol/l)Kết quả ALBI lớp 1: ALBI ≤ -2,6 <-> 1 điểm

ALBI lớp 2: -2,6 ≤ ALBI ≤ -1,39 <-> 2 điểmALBI lớp 3: ALBI > -,139 <-> 3 điểm

- Phân loại số lượng tiểu cầu thành hai mức

Mức 1: số lượng > 150.000/mm3 <-> 1 điểmMức 2: số lượng tiểu cầu ≤ 150.000/mm3 <-> 2 điểm

- Phân loại điểm ALBI – PLT

VD: ALBI lớp 1 + PLT mức 1 → ALBI – PLT: 2 điểm

Tổng hợp lại có điểm ALBI – PLT có điểm từ: 2 điểm, 3 điểm, 4 điểm, 5 điểm

1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN

HCC là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất, tiên lượngbệnh trên nền gan xơ rất xấu nhưng phụ thuộc mức độ thay đổi theo giai đoạnkhối u tại thời điểm được chẩn đoán Tùy theo giai đoạn của ung thư lựa chọn

các phương pháp điều trị khác nhau Lựa chọn điều trị được thực hiện theohướng dẫn của AASLD – 2010 và chia 3 nhóm chính[24]:

* Điều trị triệt căn:

- Phẫu thuật cắt bỏ khối u

- Ghép gan

- Tiêm cồn vào khối u qua da (PEI - Percutaneous ethanol injection therapy)

- Đốt sóng cao tần (RFA- Radiofrequency abalation)

* Điều trị tạm thời:

- Nút hóa chất động mạch (TACE – transarterial chemoembolization)

- Tắc mạch xạ trị (TARE – transarterial Radioembolization)

- Chế phẩm ức chế tăng sinh mạch (Sorafenib)

* Điều trị triệu chứng: giảm đau, chống thiếu máu, tăng cường miễn dịch

1.6.1 Điều trị triệt căn

1.6.1.1 Phẫu thuật cắt bỏ khối U

Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất nếu ugan được phát hiện sớm hoặc khư trú ở một thùy hoặc một phân thùy của gan.Kết quả phụ thuộc vào kích thước, số lượng, sự xâm lấn mạch máu và mức độ

ác tính của khối u Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được cho khoảng

5 - 15% số trường hợp bệnh nhân HCC thậm chí khi cắt được khối u, tỷ lệ táiphát sau đó rất cao: 50% – sau 3 năm, 70% - sau 5 năm Đa số bệnh nhânđược phát hiện muộn và 80 - 90% HCC phát triển trên nền gan xơ, kèm theonhững rối loạn chức năng gan làm hạn chế kết quả phẫu thuật

Phẫu thuật cắt gan: cắt nhân ung thư, cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy,một thùy gan Chỉ định: Khối u nhỏ < 5 cm, phẫu thuật ưu tiên cho khối u ≤ 3

cm trên gan lành, đặc biệt ở gan trái, chức năng gan còn tốt trên gan lành hoặc xơgan ở giai đoạn Child – Pugh A, chưa có di căn[21]

1.6.1.2 Ghép gan.

Bệnh nhân thường lựa chọn theo tiêu chuẩn Milan - nếu 1 u kích thước

< 5 cm Nếu nhiều u thì số lượng ≤ 3 và không có u nào ≥ 3 cm Ghép gan làphương pháp điều trị tốt nhất hiện nay nhưng chưa được phổ biến vì nguồngan để thay không nhiều, kỹ thuật phức tạp, giá thành cao Tuy nhiên, tỷ lệ táiphát cao do hiện tượng di căn hạch bạch huyết [21]

1.6.1.3 Tiêm Ethanol qua da (PEI)

Phá hủy trực tiếp khối u bằng cách đưa kim vào trong khối u dướihướng dẫn của siêu âm, tiêm qua kim tác nhân hóa học là ethanol, đây là một

kỹ thuật đơn giản, không quá phức tạp, tương đối an toàn [26] Nhưng hiệuquả thấp với u kích thước lớn, nhiều khối u và tỷ lệ tái phát còn cao Chỉ địnhcho u < 5cm, không có di căn ngoài gan, xơ gan Child- Pugh A hoặc Child-Pugh B Có thể tiêm cồn đơn thuần hoặc phối hợp với phương pháp khác

1.6.1.4 Đốt sóng cao tần (RFA)

Đốt sóng cao tần (RFA) ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ hoại tử hoàn toànkhối Hiệu quả RFA với khối u ≤ 3cm thì rất tốt Tuy nhiên, với khối u gan >5cm thì khả năng phá hủy hoàn toàn khối u là rất thấp, chỉ đạt 30 - 50%.Những khối u gần rốn gan thì có nguy cơ tai biến cao RFA được chỉ định khibệnh nhân không còn lựa chọn ghép gan hoặc phẫu thuật cắt gan [27] TheoĐào Văn Long và cộng sự (2007) nghiên cứu 76 bệnh nhân HCC thực hiệnRFA thu được kết quả: bệnh nhân hết đau hạ sườn phải, tăng cân, AFP giảm,

tỷ lệ sống sau 1, 2, 3 năm là: 74%, 56,3%, 43,8%, khối u nhỏ lại, giảm tỷtrọng, không ngấm thuốc khi chụp CLVT[28]

1.6.2 Điều trị tạm thời

1.6.2.1 Nút hóa chất động mạch gan (TACE):

Nút mạch hóa chất động mạch gan là phương pháp điều trị ung thư ganqua đường động mạch với nguyên lý cơ bản là chấm dứt nguồn cấp máu từđộng mạch tới khối u đồng thời đưa hóa chất diệt tế bào ung thư vào khối u

Theo Nguyễn Tiến Quyết (2012) nghiên cứu 132 bệnh nhân nút mạch bằnghóa chất cho kết quả thời gian sống thêm trung bình là 15,96 ± 4,3 tháng, tỷ lệsống sau 1 năm 46%, 2 năm 14% [29] Chỉ định: xơ gan Child- Pugh A, B.Giai đoạn Okuda I, II; không có huyết khối thân tĩnh mạch cửa, không có dicăn ngoài gan; Tình trạng hoạt động cơ thể: PS 0-2 (theo tổ chức y tế thế giới -WHO); Tỷ lệ prothrombin ≥ 60%, tiểu cầu > 50 G/l, bạch cầu > 4 G/l; Không

có bệnh nặng kết hợp (suy tim, suy thận, suy hô hấp…); Khối u ở vị trí khôngthể điều trị bằng phương pháp phá hủy khối u qua da; HCC vỡ: nhiều tác giả đãđiều trị thành công biến chứng vỡ nhân ung thư bằng phương pháp nút mạch

1.6.2.2 Tắc mạch phóng xạ với Yttrium – 90.

- Đưa các hạt Yttrium – 90 phát xạ với liều cao vào khối u

- Các hạt có đường kính trung bình từ 20 – 30 nm và phát tia ß

- Thời gian bán hủy: 60 phút – 2 giờ

- Liều phóng xạ tập trung vào thể tích của khối u, ít tổn hại đến ganlành nên hiệu quả cao[21]

1.7 CÁC HỆ THỐNG PHÂN LOẠI HCC