Nghiên cứu điều trị không mổ chấn thương lách trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2014 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ lách thương tổn hay gặp chấn thương bụng kín Tại nhiều nước giới Việt Nam, chấn thương lách chiếm tỷ lệ cao so với chấn thương tạng khác ổ bụng Theo báo cáo H.scott cộng [1], Mỹ, hàng năm có khoảng 1200 bệnh nhân bị chấn thương bụng kín ghi nhận các trung tâm cấp cứu I, chấn thương lách chiếm 25% Tại Trung Đông Oman, theo Mohsin Raza cộng sự, từ năm 2001 đến 2011, chấn thương lách chiếm tỷ lệ cao với 26.5% số trường hợp chấn thương bụng kín [2] Tại Việt Nam, với phát triển kinh tế xã hội tốc độ thị hóa nhanh, giao thơng phức tạp, tai nạn lao động sinh hoạt nhiều Là điều kiện thuận lợi làm cho chấn thương bụng kín nói chung chấn thương lách nói riêng khơng ngừng gia tăng phức tạp Theo thống kê bệnh viện Việt Đức thời gian từ 08.2005 - 01.2006 132 trường hợp chấn thương bụng kín (CTBK) phải mổ tổn thương tạng đặc số vỡ lách nhiều chiếm 31,8% [3].Tại Bình Dương, năm 2006 – 2007, vỡ lách chiếm tỷ lệ cao 131/358 trường hợp chấn thương bụng kín tương ứng 36.59% [4] Vì chấn thương thường gặp chiếm tỷ lệ cao chấn thương bụng kín, nên việc điều trị chấn thương lách nghiên cứu từ lâu nhiều nhà khoa học Trước đây, tất trường hợp lách vỡ cắt bỏ, thương tổn nhẹ, nguyên lý việc điều trị không mổ vỡ lách biết tới từ kỷ XVI (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590), trường hợp cắt lách bán phần Matthias thực vào năm 1678 [5] Năm 1919, Morris Bullook [6] lưu ý cắt lách yếu tố làm cho người dễ bị nhiễm khuẩn Nhưng từ sau phát King Shumaker [7] tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trẻ em bị cắt lách mà ông gọi “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, viết theo 2 thuật ngữ tiếng Anh OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infection), sau hiểu biết ngày sâu chức lách đặc biệt chức miễn dịch lọc máu thể [8], [9], [10], [11], vấn đề bảo tồn lách đặt cách có hệ thống Việc điều trị bảo tồn lách nhiều nhà khoa học nghiên cứu, từ phẫu thuật khâu lách tổn thương Dreska năm 1930 Mazel năm 1932 [12], cắt lách bán phần Campos Christo năm 1965 [12] hay dùng keo sinh học cầm máu đường lách vỡ Mosgentern [13] thực Butain [12] dùng lưới tự tạo vicryl để bọc lách vỡ cầm máu đến bảo tồn khơng mổ, với mục đích bảo tồn tối đa quan quan trọng thể Năm 1968, Upahyaya Simpon [14] thông báo 48 trường hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công trẻ em sau phương pháp ý Và ngày nay, phương pháp trở thành phương pháp điều trị áp dụng rộng rãi giới Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đặt từ năm 80 kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách Nguyễn Lung Đoàn Thanh Tùng [15] sau nghiên cứu có hệ thống Trần Bình Giang cộng [16]về phẫu thuật bảo tồn lách Những năm gần đây, điều trị không mổ chấn thương lách nhiều tác giả nghiên cứu, áp dụng số sở ngoại khoa lớn đem lại kết ban đầu khả quan [4], [17], [18] Tuy nhiên, làm để áp dụng cách có hệ thống, có sở khoa học phát triển rộng rãi kỹ thuật thực tế lâm sàng ngoại khoa, đứng trước vấn đề đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu điều trị khơng mổ chấn thương lách chấn thương bụng kín Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014-2016.Với mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phác đồ điều trị bảo tồn không mổ chấn thương lách chấn thương bụng kín Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết điều trị bảo tồn không mổ chấn thương lách 3 chấn thương bụng kín Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu lách điều trị vỡ lách 1.1.1 Những quan điểm lịch sử lách chức lách Lách quan có lịch sử nghiên cứu từ lâu, có lẽ nhiều năm trước cơng nguyên Mặc dù có lịch sử nghiên cứu lâu đời vậy, hạn chế lịch sử, mà nhiều thiên niên kỷ, lách biểu tượng sai lầm y học cổ đại trước trở thành nơi tập trung nghiên cứu đại kỷ 20 Thuật ngữ “lách”bắt nguồn từ gốc Hy Lạp “Splen” tiếng latinh “Lien”, y học cổ Trung Hoa gọi “tỳ” Có lẽ mô tả tỳ biết đến sách nội kinh thời Hoàng tỷ, ông vua cổ đại Trung quốc (3000 năm trước công ngun), mơ tả tỳ năm tạng, có tác dụng với dày để “tiêu nước hạt ”, quan ý chí hiểu biết [5] Trong văn minh Ai Cập cổ đại, hiểu biết lách mơ hồ.Các văn minh cổ khác Ấn Độ, Ba Tư không để lại tài liệu lách Nhưng văn minh Hy Lạp cổ đại lại nguồn gốc số học thuyết giáo điều lách tồn hàng nghìn năm Hipocrate coi lách quan giữ sức nóng dày để “nấu” thức ăn nơi sản xuất mật đen để đổ vào gan Sau Hipocrate vào kỷ thứ VI Gallien coi lách nơi thu thập chất cặn bã từ gan thông qua ống mật đen coi lách túi chứa chất cặn bã túi mật “để thải vào dày thông qua mạch ngắn” Pliny người cho lách nguồn gốc buồn rầu nơi sinh mật đen Chính ơng người mơ tả tác 4 phẩm “lịch sử tự nhiên”, phương pháp “cắt lách” sắt nung đỏ ngựa đua sau vận động viên chạy Thời Trung cổ phương Tây có tiến mà học thuyết sai lầm thời cổ đại lách tiếp tục tin theo Thầy thuốc Henri de Mondeville, nhà ngoại khoa coi lách nơi dự trữ mật đen, nối với gan ống thu nhận buồn rầu đổ vào dày Thời Phục hưng, Leonard de Vinci mô tả lách mạch vẽ thêm một“ống mật đen” mà chắn phẫu tích ơng khơng thấy Tới thời Ambroise Paré khái niệm ống mật đen khơng nhắc tới lách coi quan tập trung buồn rầu thải phần vào dày gây chán ăn phần qua tĩnh mạch để tạo búi trĩ Théophale Bobast de Hohenheim cho lách chịu ảnh hưởng Thổ, cắt lách làm chết người tâm trạng u buồn khơng thể giải khỏi thể Hầu quan niệm cũ lách còn, có số thay đổi khơng đáng kể Nhưng thời gian lại đánh dấu nhữmg thàng cơng thức phẫu thuật lách.Adniano Taccarelle Palerme cắt lách toàn năm 1549 Nicolas Mathias Colberg cắt lách bán phần năm 1678 Trong kỷ 17, 18 nhiều nhà nghiên cứu Harvey, Glisson, Bartholin, Wharton tìm hiểu mơ tả chi tiết cấu trúc lách Malpighi lần mô tả thể lách (sau gọi thể Malpighi) mà ông tin tuyến tiết nhầm lẫn tồn kỷ.William Hewson năm 1777 cho lách liên quan tới việc chuyển bạch huyết thành thành phần máu xếp lách vào hệ bạch huyết Ngay từ kỷ 19 hiểu biết sai lầm lách tồn Krauss 1817, coi lách hạch thần kinh lớn, Artaud 1828 coi lách quan tích điện Năm 1885 Ponfick nhận lách lấy bỏ phần 5 tử khác nhau, kể hồng cầu từ máu liên quan tới việc phá huỷ tế bào máu [19], [20],[5] Chỉ đầu kỷ 20 người ta thực có hiểu biết ngày sâu cấu tạo vai trò lách Về mặt chức năng: Năm 1919 Morois Bullock [6] tiến hành nghiên cứu thí nghiệm chủng vi khuẩn cho chuột bị cắt lách đưa lý luận lách bình thường trợ giúp nhiều việc kháng khuẩn Khi cắt bỏ lách tác dụng Năm 1952 King Schumaker [7] phát tượng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách, viết tắt theo thuật ngữ tiếng Anh OPSI (Overwhelming post splenectomy infection) Năm 1970 Stossei Levy phát hội chứng OPSI xảy người lớn Năm 1973 Singer [21] theo dõi 2795 người bị cắt lách thấy nguy nhiễm khuẩn huyết cao người bình thường 58 lần Eraklis năm 1974 [22] thấy nguy nhiễm khuẩn huyết nặng người bị cắt lách 65 phần vạn người bình thường phần vạn Các nghiên cứu giải phẫu lách quan tâm Năm 1952 Nguyên Hữu [23]mô tả phân chia mạch máu lách đưa khái niệm “các địa hạt cấp máu động mạch lách ”,các mạch máu phân bố theo kiểu nhánh tận, phân chia vùng cấp máu thành thùy phân thùy Năm 1963 Verresen [24] nghiên cứu cấu tạo giải phẫu lách, theo tác giả lách có từ đến thuỳ Theo Dixon 1980 [25] lách có 2-3 thuỳ.Những nghiên cứu làm tảng khoa học cho phương pháp cắt lách bán phần 1.1.2 Lịch sử điều trị chấn thương lách: * Trên giới: Điều trị vỡ lách chấn thương nghiên cứu từ sớm Tuy nhiên, hiểu biết giải phẫu chức lách hạn chế lịch 6 sử để lại nên quan điểm điều trị chấn thương lách thay đổi hoàn thiện theo tiến khoa học Năm 1678, Captown Nam Phi, Nicolaus Matthias thực cắt lách toàn phần để điều trị vỡ lách cho bệnh nhân bị chấn thương bụng kín [5] Việc cắt lách tồn phần để điều trị vỡ lách chấn thương tiếp tục quan điểm điều trị suốt nhiều năm Năm 1816, O’Brien thực cắt lách toàn phần để điều trị vỡ lách chấn thương Mỹ.Vànăm 1866 Thomas Spencer thực cắt lách toàn phần Anh.Đến năm 1881, Billroth ghi nhận tử thi trường hợp lách lành cách tự nhiên sau chấn thương Và năm 1927, Hamilton Bailey đặt câu hỏi: có cần thiết phải phẫu thuật cắt lách điều trị vỡ lách chấn thương hay khơng? Nhưng có lẽ quan điểm bảo tồn lách chưa ý hiểu biết hạn chế lách Và cắt lách toàn phần kỹ thuật nhiều tác giả nghiên cứu áp dụng, Reigner hồn thiện vào năm 1892 áp dụng rộng rãi giới năm đầu kỷ 20 [26], bởi: - Quan niệm cho rằng: cắt lách khơng để lại nguy hiểm đáng kể - chưa có hiểu biết nhiều vai trò lách thể Kỹ thuật cắt lách hoàn thiện Các phương tiện phẫu thuật kim chỉ, dụng cụ … hạn chế Kỹ thuật gây mê hồi sức chưa phát triển, không cho phép kéo dài mổ Vai trò lách với thể phải nhiều thời gian nhiều nghiên cứu, tác giả thấy tầm quan trọng nó, đặc biệt vai trò miễn dịch Năm 1919, nghiên cứu Morris Bullock cho thấy có yếu tố nguy nhiễm khuẩn cao người cắt lách [6] Cho đến năm 1952, King Schumacker phát hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt láchở trẻ em [7] Và 1973, Singer [21] đưa nhiều báo cáo nhấn mạnh 7 tầm quan trọng lách hệ miễn dịch thể nguy nhiễm khuẩn cao trẻ em người lớn sau cắt lách Những báo cáo gần cho thấy, tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn ạt sau cắt lách trẻ em 1-3% 50% - 80% số tử vong [27] Đồng thời, giải phẫu lách nhiều tác giả nghiên cứu đưa hiểu biết cụ thể, mô tả phân chia mạch máu lách nghiên cứu Nguyễn Hữu năm 1952 năm 1956 [23], [28] Những hiểu biết giải phẫu, sinh lý lách, với tiến khoa học kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, gây mê hồi sức hay trang thiết bị phục vụ cho phẫu thuật làm móng cho việc điều trị bảo tồn lách Điều trị bảo tồn lách nghiên cứu áp dụng cách có hệ thống từphẫu thuật khâu lách tổn thương Dreska năm 1930 Mazel năm 1932 [12], cắt lách bán phần Campos Christo năm 1965 [12] hay dùng keo sinh học cầm máu đường lách vỡ Mosgentern [13] thực Butain [12] dung lưới tự tạo vicryl để bọc lách vỡ đến bảo tồn không mổ mà điểm nhấn từ thành công Upahyaya Simpson điều trị bảo tồn không mổ thành công cho 48 bệnh nhân nhi bị vỡ lách chấn thương bệnh viện nhi Toronto – Canada [14] Ngày nay, điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thương xu hướng điều trị áp dụng rộng rãi hệ thống giới * Tại Việt Nam: Điều trị chấn thương lách Việt Nam theo xu hướng giới Trước đây, tất nghiên cứu điều trị chấn thương lách đề cập đến cắt bỏ lách hoàn tồn Năm 1942 Phạm Văn Hạt trình bày luận án vỡ lách [29] Nguyễn Hữu mô tả phân bố mạch máu theo kiểu nhánh tận, phân chia vùng cấp máu thành thùy phân thùy vào năm 1952 [23], đến năm 1956, Nguyễn Hữu cắt lách bán phần thành cơng thực nghiệm chó [28], 8 ơng nhận thấy qua vùng ranh giới phân thùy chảy máu hồn tồn cầm máu tốt mũi chữ U, tảng cho phẫu thuật bảo tồn lách Việc cắt lách bán phần Việt Nam Nguyễn Lung Đoàn Thanh Tùng thông báo trường hợp thực Bệnh viện Việt Tiệp [30] Năm 1999, cơng trình nghiên cứu phân bố mạch máu cuống lách người Việt Nam Nguyễn Xuân Thùy Trần Bình Giang [31] góp thêm sở khoa học cho việc cắt lách bán phần Và việc cắt lách bán phần có sở khoa học đầy đủ áp dụng cách có hệ thống thơng qua nghiên cứu Trần Bình Giang năm 2001[16] Điều trị bảo tồn lách không mổ số tác giả nghiên cứu Phạm Văn Thuyên [17], Trần Ngọc Sơn [18], Trần Văn Đáng [4] đem lại kết ban đầu khả quan 1.2 Phôi thai học lách Lách người bắt đầu phát triển từ tuần thứ thai kỳ, xuất phát từ lớp trung biểu mô (mesoderma), tế bào trung biểu mơ tìm thấy lớp mạc treo dày mặt lưng, tháng thứ thai kỳ nhóm tế bào tổ hợp lại thành lách, nằm gần dày, thận trái, đuôi tụy chóp nỗn hồng trái Bờ cong dày khởi thủy nằm sát lách, trình phát triển nó, dày quay đẩy lách xa, di chuyển dày lách tạo túi mạc nối nhỏ, mặt trước lách tiếp xúc với dày mặt lưng Trong suốt thai kỳ, đốm màu trắng của mô lách dễ dàng phân biệt với đốm màu sậm dày Túi mạc nối nhỏ phát triển dần tách khỏi dày, phần trước mạc treo lưng dày kéo dài từ bờ cong lớn đến lách phát triển thành dây chắng lách – dày, phần sau mạc treo lưng dày kéo dài từ lách đến thận tạo dây chằng lách – thận, mạch máu chạy vào mạc treo lưng dày để vào lách tạo thành cuống lách [32],[33] 9 Tuần lễ thứ 7,8, đám tế bào mầu sậm phát triển khơng làm cho lách có nhiều thùy Tuần thứ 9, nhiều mạch máu nhỏ phát triển vào vùng sinh hồng cầu bắt đầu, vùng sậm phát triển dần bề mặt lách làm cho bề mặt lách có màu sậm đồng nhất, tượng sinh hồng cầu lách ngưng vào tháng thứ năm thai kỳ Trong trình phát triển, lách co lại lớn lên nhiều lần, làm thay đổi hình dáng kích thước (từ tuần thứ đến tuần thứ thai kỳ, lách lớn lên 20 lần từ tuần thứ đến tuần thứ 10, lách lớn thêm lần Sự phát triển lách thai nhi thường gặp, có thường kèm theo phát triển quan khác Lách phụ có tỷ lệ từ 4-33%, hầu hết nằm rốn lách nhiều trường hợp phát triển quan lân cận, lách phụ thường nuôi dưỡng nhánh động mạch lách, đường cưa sâu phân lách thành hai, ba nhiều lách nhỏ Lách phụ thường thấy đuôi tụy, mạc treo lách, mạc nối lớn, mạc treo ruột non quan cận buồng trứng, tinh hoàn, lách phụ phát triển quan xa lách, chúng thường có mạch máu riêng 1.3 Sơ lược giải phẫu đại thể lách 1.3.1 Vị trí chiều hướng Lách nằm sâu hồnh trái, áp vào thận trái, nấp sau bên trái dày, vòng tạo góc đại tràng trái dây chằng hoành đại tràng Đối chiếu lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn chếch theo dọc xương sườn thứ 10 Chiều cao từ xương sườn thứ tới bờ xương sườn thứ 11 Đầu sau tương ứng với khoang liên sườn thứ 10, cách đường gai đốt sống độ 4-5 cm Đầu trước, nằm xương sườn thứ 10 trước đường rãnh khoảng 1,5 cm 10 10 1.3.2 Hình thể ngồi Mơ tả cổ điển [34] lách trơng giống hạt cà phê, hình tháp ba mặt, đỉnh sau trên, đáy trước dưới, gồm có: - Mặt ngồi hay mặt hồnh - Mặt trước hay mặt vị - Mặt sau hay mặt thận - Đáy hay mặt đại tràng Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có mặt, bờ, đầu [35] - Mặt hoành (facies diaphragmatica) - Mặt tạng (facies visceralis) chia thành mặt nhỏ: mặt vị, mặt tạng mặt đại tràng, có rãnh gọi rốn lách - Rốn lách (hilum splenicum) rãnh cho mạch lách vào khỏi lách, nằm dọc theo phần sau mặt vị gần chỗ tiếp giáp mặt vị với mặt thận đại tràng - Bờ (margo superior) trước gọi bờ trước móng sắc có khía cưa - Bờ (margo inferior) thẳng, ép sát vào hoành - Đầu trước (extremitus anterior) phần nhô trước đáy lách hay mặt đại tràng - Đầu sau (extremitus posterior) nhọn, gọi đỉnh lách nằm lách dày hoành Độ I, II: tuần Độ III trở lên: tháng • Khám lại có: đau bụng; sốt • Khám lại sau 1, tháng: đánh giá lâm sàng Chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CLVT), xét nghiệm máu biểu lâm sàng bất thường Diễn biến bất thường • Huyết áp thấp, hematocrit hạ, bụng chướng tăng - Theo dõi monitoring đơn vị hồi sức - Truyền máu, bù dịch, CLVT có thuốc: can thiệp nội mạch - Chuyển mổ điều trị nội không đáp ứng • Bụng chướng tăng, liệt ruột năng, đau, sốt, dịch ổ bụng tăng không hạ hematocrit - Nghĩ đến tổn thương tạng rỗng - Nội soi chẩn đoán mổ mở thăm dò • Đau khu trú sườn trái, sốt: nghĩ đến áp xe lách, áp xe hoành trái tổn thương mạch lách - CLVT xác định chẩn đoán - Dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm - CLVT có giả phình động mạch lách - Chụp mạch xác định nguyên nhân nút mạch cầm máu • Các diễn biến bất thường khác: rối loạn hô hấp, tri giác, suy thận … cần nghĩ đến biến chứng khác (như tăng áp lực ổ bụng, nhiễm trùng tổn thương phối hợp tiến triển) can thiệp kịp thời PHỤ LỤC BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH Mã số hồ sơ: Họ tên: Tuổi: Giới: nam nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày mổ: 10 Nguyên nhân chấn thương: 1.Giao thông 11 Cơ chế chấn thương: 2.Lao động 1.Trực tiếp 12 Xử trí tuyến trước: 3.Sinh hoạt 2.Gián tiếp Khơng Sơ cứu 13 Cách thức mổ tuyến trước: Phối hợp Mổ 14 Thời gian chấn thương – vào viện: 15 Thời gian vào viện – mổ: Theo dõi Lâm sàng chấn thương lách 16 Phân loại huyết động vào: Độ I Độ II Độ III Độ IV 17 Mạch vào (lần/phút): 18 Huyết áp vào (mmHg): 19 Thở (lần/phút): 20 Tinh thần: Tỉnh Lơ mơ Mê 21 Điểm Glasgow: 22 Đau bụng: Không Vùng lách 23 Tổn thương thành bụng: 3.Ngoài vùng lách Chấn thương bụng kín, hồi sức theo ATLS, siêu âm tập trung xác định dịch ổ bụng Huyết động ổn định, siêu âm có dịch ổ bụng và/hoặc vỡ lách Huyết động khơng ổn định, siêu âm có dịch ổ bụng Không Vùng lách3 vùng lách Khám lâm sàng CLVT Có1 bụng dấu hiệu tổn thương tạng rỗng hoặcNgồi tổn thương khác phải phẫu thuật Mổ cấp cứu 24 Trướng bụng: Khơng Nhẹlách, khơng có 3.Vừa Căng Chấn thương định mở4 bụng khác 25 Dấu hiệu thành bụng Điều trị bảo tồn không mổ Không (bụng mềm) CLVT có thuốc cản quang Vùng lách3 Ngoài vùng lách, khắp bụng Can thiệp nội mạch 26 Tổn thương phối hợp: Mạch nhanh, huyết áp thấp, Hct giảm Bù dịch, máu Có – mổ Có – khơng mổ 27 CT – VTSN Biến chứng Khơng Can thiệp xâm lấn Chấn động não Máu tụ nội sọ, dập não mổ Huyết động ổn định Chẩn đốn hình ảnh Phù não VTSN hở - mổ Máu tụ nội sọ, dập não không mổmạc Viêm phúc 28 Hàm mặt Chuyển mổ Lún sọ mổ Theo dõi khơng có biến chứng Mổ 29 Ngực Thất bại Ra viện Không mổ TMTK MP P – Mổ dẫn lưu Gãy xương sườn P TMTK MP T – Mổ dẫn lưu 30 Tổn thương xương, phần mềm lớn Gãy xương sườn T Gãy cố định tạm thời Vỡ xương chậu – không mổ Gãy hở mổ cấp cứu Vỡ xương chậu – mổ thắt mạch cấp cứu Tổn thương phần mềm lớn phải mổ cấp cứu 31 Tổn thương tạng Gan không mổ Thượng thận không Thận mổ Tụy không mổ mổ Dạ dày, ruột mổ Thận không mổ Gan mổ Bàng quang, niệu đạo Tụy mổ 32 Tổn thương mạch máu phải mổ Tổn thương mạch chi mổ Tổn thương ĐMC bụng Tổn thương TMCD Tổn thương mạch tạng, mạc treo Tổn thương tĩnh mạch gan Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu 33 Phân loại thiếu máu vào: Nhẹ Siêu âm lần 2.TB Nặng Khơng Trung bình Nhiều Khơng có 34 Dịch ổ bụng: Ít 35.Vị trí dịch : Dưới hồnh P Rrãnh đại tràng T Quanh gan, gan P, morrison Rãnh đại tràng P Dưới hoành T, hố lách Douglas Giữa quai ruột 36 Khí tự ổ bụng: Có 37 Tổn thương tạng: Không Gan Tuỵ Thận T Lách 38 Tổn thương lách: Thận P Không tổn thương Tụ máu bao Đường vỡ nhu mơ 39 Kích thước (cm): Đụng giập Tụ máu nhu mô Siêu âm lần 40 Thời gian cách lần (ngày): 41 Lý định: Lâm sàng thay đổi 42 Dịch ổ bụng: Không thay đổi 43 Tổn thương lách: Dịch hóa Kiểm tra trước viện Giảm, hết Giảm kích thước Khơng tiến triển Tăng Tăng kích thước Siêu âm lần 44 Thời gian cách lần (ngày): 45 Lý định: Lâm sàng thay đổi 46 Dịch ổ bụng: Kiểm tra trước viện Không thay đổi 47 Tổn thương lách: Giảm, hết Dịch hóa Giảm kích thước Chụp CT- Scanner ổ bụng lần Tăng Khơng tiến triển Tăng kích thước 48 Dịch ổ bụng: Ít 49.Vị trí dịch : Trung bình Nhiều Khơng có Dưới hồnh P Rãnh đại tràng T Quanh gan, gan P, morrison Rãnh đại tràng P Dưới hoành T, hố lách Douglas Giữa quai ruột 50 Khí tự ổ bụng: Có 51 Tổn thương tạng: Không Gan Tuỵ Thận T Lách 52 Tổn thương lách: Thận P Thượng thận P Tụ máu bao Thiếu máu nhu mô Đụng giập, tụ máu nhu mô Ổ tụ dịch nhu mô, apxe Đường vỡ nhu mơ Tổn thương mạch (thốt thuốc) 53 Phân độ tổn thương gan (theo AAST): 54 Phân độ tổn thương lách (theo AAST): 5 55 Phân độ tổn thương thận theo (AAST): Chụp CT- Scanner ổ bụng lần 56 Thời gian cách lần (ngày): 57 Lý định: Nghi chảy máu Nghi VPM Nghi biến chứng khác 58 Dịch ổ bụng: Không thay đổi 59 Tổn thương lách: Giảm, hết Dịch hóa Giảm kích thước 60 Diễn biến khác: TD tổn thương Tăng Ổ dịch khu trú Không tiến triển Bilome, apxe Chụp động mạch lách: 61 Lý do: Thoát thuốc cản quang Biến chứng sau điều trị nội Chảy máu tăng 62 Chẩn đoán sau chụp: Thốt thuốc Thơng động tĩnh mạch Giả phình mạch 63 Vật liệu nút mạch Khơng tổn thương Hystoacryl 64 Kết PVA Cầm máu tốt Hoại tử lách Đánh giá độ nặng chấn thương Coil Spongel Chảy máu tiếp diễn 65 Điểm AIS: 66 Điểm ISS: Hồi sức ban đầu với trường hợp huyết động không ổn định: 67 Đáp ứng với hồi sức ban đầu Độ I Độ II Độ III 68 Lượng dịch truyền để trì huyết động (ml): 4.Độ IV 69 Lượng máu truyền để trì huyết động (ml): 70 Chỉ định điều trị ban đầu: Không mổ, bảo tồn Mổ cấp cứu tổn thương phối hợp Điều tri bảo tồn không mổ Mổ cấp cứu chấn thương lách Nặng, không mổ 71 Diễn biến huyết động Ổn định Mạch nhanh > 100l/p 72 Diễn biến nhiệt độ theo ngày Không ổn định, tụt huyết áp 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 73 Diễn biến tình trạng bụng Xẹp, đỡ đau Trung tiện Chướng tăng, đau tăng Không trung tiện Xuất dấu hiệu thành bụng 73 Diễn biến xét nghiệm Ngày 11 13 15 17 19 21 GOT GPT Bil BC HC Hct Hb Pro INR 74 Lượng máu truyền (đơn vị) trình điều trị: 75 Kết điều trị bảo tồn Tốt Biến chứng 76 Loại biến chứng Chuyển mổ Chết Apxe lách Thông động tĩnh mạch Giả phình động mạch 5.Tăng áp lực ổ bụng Chảy máu động mạch (thoát thuốc) 77 Xử trí biến chứng Nang lách Chụp mạch Theo dõi Dẫn lưu siêu âm 78 Lý chuyển mổ Chảy máu tiếp diễn Sót tổn thương tạng rỗng, VPM Kết xa điều trị bảo tồn Mổ thăm dò 79 Loại theo dõi Đến khám Thời gian khám lại Qua thư Mất tin 80 Lần 1: 1 tháng tháng 2 tháng sau tháng tháng 81 Lần 2: tháng tháng tháng 82 Lần 3: sau tháng tháng sau tháng tháng Loại chẩn đốn hình ảnh 83 Lần 1 Siêu âm 84 Lần 2 Chụp cắt lớp 1Siêu âm 85 Lần 2.Chụp cắt lớp 1Siêu âm 2.Chụp cắt lớp Kết chẩn đốn hình ảnh 86 Sau tháng: Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 87 Sau tháng Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 88 Sau tháng Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 89 Sau > tháng Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 90 Loại biến chứng Giả phình mạch Apxe Thơng động tĩnh mạch 91 Xử trí biến chứng Mổ Chụp mạch Theo dõi Dẫn lưu siêu âm 92 Trả lời qua thư Hết đau, trở lại cơng việc bình thường Sức khỏe kém, phải đổi cơng việc Còn đau, hạn chế sinh hoạt Có biến chứng phải điều trị Tử vong 93 Kết chung Tốt Biến chứng Điều trị phẫu thuật 94 Lý định mổ: Trung bình Tử vong Sốc máu vỡ lách Viêm phúc mạc Sốc máu đa chấn thương Apxe lách Chảy máu tiếp diễn 95 Loại phẫu thuật: Cấp cứu 96 Chẩn đoán sau mổ: Sau điều trị bảo tồn có biến chứng 97 Đường mổ: Mổ mở Mổ nội soi Nội soi chuyển mở Tổn thương mổ 98 Dịch ổ bụng (ml):