Đang tải... (xem toàn văn)
Vỡ gan, lách do chấn thương là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong chấn thương bụng do tai nạn giao thông. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vỡ gan, lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2017.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG GAN, LÁCH TRONG CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG NĂM 2017 TS.BS.Lữ Văn Trạng,BS Nguyễn Tấn Huy, BS.Lê Văn Cường, ĐD.Nguyễn Ngọc Thanh TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vỡ gan, lách chấn thương cấp cứu ngoại khoa thường gặp chấn chương bụng tai nạn giao thơng Thái độ xử trí bảo tồn hay phẫu thuật vỡ gan, lách chấn thương thách thức bác sĩ ngoại khoa Vì cần chẩn đốn xác, xử trí kịp thời phù hợp với phân độ loại tổn thương chìa khóa đem lại thành công Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị vỡ gan, lách chấn thương bụng kín Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2017 Phƣơng pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ tháng năm 2016 – đến tháng năm 2017 có 40 trường hợp chấn thương bụng kín có vỡ gan, lánh đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 31,5 ± 14,8 tuổi Tỉ lệ Nam/Nữ 3,4/1, Tỉ lệ điều trị bảo tồn khơng mổ 92,25% Có trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật cấp cứu sau 24 theo dõi điều trị nội tích cực Khơng có tử vong biến chứng nặng Kết luận: Điều trị nội khoa không mổ bệnh lý vỡ gan, lách chấn thương bụng phương pháp an toàn, tỉ lệ thành công cao Nên phân độ rõ ràng mức độ vỡ gan, lách CTSCAN bụng để có đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương có kế hoạch theo dõi, điều trị hiệu ĐẶT VẤN ĐỀ Thái độ điều trị chấn thương bụng nước giới có nhiều thay đổi thời gian gần đây, đặc biệt việc áp dụng phương tiện cận lâm sàng phổ biến siêu âm bụng, CTscan bụng chẩn đoán theo dõi diễn tiến cho thấy khuynh hướng điều trị bảo tồn thương tổn tạng đặc ngày trở nên chuẩn mực nhiều trung tâm chấn thương giới trung tâm đầu ngành Việt Nam Tai nạn giao thông nguyên nhân chủ yếu nên chấn thương với lực mạnh làm tổn thương nhiều tạng khác ổ bụng đặc biệt gan lách, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị tổn thương gan, lách chấn thương bụng Bệnh viện đa khoa khu vực Tỉnh An Giang ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Phƣơng pháp pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 72 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất bệnh nhân vỡ gan, vỡ lách chấn thương điều trị BVĐK Khu vực Tỉnh An Giang từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân chấn thương thành bụng (khơng có tổn thương tạng ghi nhận qua cận lâm sàng hình ảnh học) Cỡ mẫu: 40 mẫu Phƣơng pháp thu thập số liệu Các số liệu bệnh nhân thu thập điền vào bệnh án mẫu Phƣơng tiện nghiên cứu Mẫu thu thập số liệu Phƣơng pháp xử lý số liệu Các số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 Các biến số cần thu thập Đặc điểm chung,đặc điểm lâm sàng,đặc điểm cận lâm sàng, kết điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung: Trong thời gian từ 01/09/2016 – 01/09/2017 ghi nhận 40 trường hợp chấn thương gan, lách thỏa điều kiện chọn bệnh Tuổi: Tuổi trung bình 31,5 ± 14,84 tuổi Nhỏ tuổi, lớn 58 tuổi Giới: Nam 77,5% (31TH), nữ 22,5% (9TH) Tỉ lệ nam/ nữ 3,4/1 Lý vào viện: tai nạn giao thông 72,5%, tai nạn sinh hoạt 27,5% Đặc điểm lâm sàng: Sinh hiệu vào viện Tình trạng huyết động Điều trị nội Phẫu thuật p Huyết áp tâm thu 107 ± 17mmHg 95 ± 5mmHg 0,027 Huyết áp tâm trương 65 ± 9mmHg 60 ± 0mmHg 0,009 Mạch 87 ± 14mmHg 90 ± 40mmHg 0,017 Nhận xét: Huyết áp vào viện sau chấn thương nhóm có định phẫu thuật thấp so với nhóm điều trị nội mạch nhanh nhóm điều trị nội, khác biệt có ý nghĩa thống kê Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Không đau bụng 10% Đau bụng 15 37,5% Đau bụng nhiều 21 52,5% Xây sát thành bụng 20% Ấn đau khu trú 19 47,5% Ấn đau khắp bụng 21 52,5% Chướng bụng 20% Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 73 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Nhận xét: Khi vào viện bệnh nhân có đau bụng triệu chứng bật (90%) Đặc điểm cận lâm sàng: Ghi nhận siêu âm bụng Siêu âm Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Chấn thương gan 18 45% Chấn thương lách 10% Có dịch ổ bụng 32 80% Nhận xét: Siêu âm nhập viện thấy dịch ổ bụng chiếm 80% trường hợp Phát chấn thương gan, lách với tỉ lệ thấp 45% 10% Ghi nhận CTSCAN bụng CTSCAN bụng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Chấn thương gan 14 50% Chấn thương lách 14 50% Chấn thương gan lách 7,1% Có dịch ổ bụng 18 64,3% Khơng chụp CTSCAN bụng 12 30% Nhận xét: CTSCAN bụng phát chấn thương gan, lách tất trường hợp, 50% thấy chấn thương gan 50% chấn thương lách có trường hợp (7,1%) thấy chấn thương gan lách Có 30% trường hợp khơng chụp CTSCAN bụng Dung tích hồng cầu: lúc nhập viện,sau 24h, lúc xuất viện Dung tích hồng cầu Điều trị nội Phẫu thuật p Lúc nhập viện 37,9% ± 6,3% 33% ± 1,5% 0,062 Sau 24h 34% ± 6,2% 25% ± 3% 0,127 Lúc viện 34,4% ± 5,7% 30,3% ± 2,3% 0,1 Nhận xét: Dung tích hồng cầu nhóm phải can thiệp phẫu thuật thấp so với nhóm điều trị nội, Sau 24h dung tích hồng cầu giảm nhiều nhóm phải phẫu thuật từ 33% xuống 25%, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Chấn thƣơng phối hợp Chấn thƣơng Điều trị nội Phẫu thuật p phối Hợp Không 22 trường hợp(55%) trường hợp (33,3%) Đầu trường hợp(40%) trường hợp (33,3%) 0.667 Ngực 10 trường hợp(25%) trường hợp (33,3%) Chi trường hợp(2,5%) Nhận xét: Trong chấn thương bụng kín thường kết hợp chấn thương phối hợp khác lúc, nhiên nghiên cứu nhóm có phẫu thuật điều trị nội không thấy tổn thương phối hợp làm ảnh hưởng đến định phẫu thuật, p = 0,667 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 74 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Kết điều trị: - Phẫu thuật Phƣơng pháp điều trị Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Điều trị nội 37 92,5% Phẫu thuật 7,5% 40 100% Tổng cộng Nhận xét: Tỉ lệ thành công điều trị nội chấn thương gan, lách cao 92,5% - Truyền máu Truyền máu p Điều trị Số trƣờng hợp Số lƣợng trung bình Điều trị nội 37 0,8 ± 1,4 đơn vị 0.004 Phẫu thuật ± 3,4 đơn vị Nhận xét: Số lượng phải truyền điều trị cho trường hợp chấn thương gan, lách có phẫu thuật cao nhiều so với nhóm điều trị nội khoa, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004 - Thời gian nằm viện Điều trị Số trƣờng Trung bình Ngắn Dài p hợp Điều trị nội 37 10 ± 28 ngày 0,3 Phẫu thuật 14 ± 23 ngày Nhận xét: Thời gian điều trị nhóm có phẫu thuật kéo dài nhóm điều trị nội 14 ngày so với 10 ngày, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p=0,3 BÀN LUẬN Đặc điểm chung - Tuổi trung bình 31,5 ± 14,84 tuổi, (7 – 58 tuổi) Kết tương đồng với nghiên cứu Trần Chánh Tín (2003) 30 ± 15,05 tuổi, Trần Hiếu Nhân (2014) 33,16 ± 13,867 tuổi - Chấn thương bụng kín thường xảy nam nhiều nữ 3,4/1 tỉ lệ thấp so với tác Trần Hiếu Nhân 6,3/1; Trần Chánh Tín 5,1/1 - Phần lớn nguyên nhân gây tai nạn giao thông, nghiên cứu tỉ lệ tai nạn giao thơng gây chấn thương bụng kín 72,5%, tương đương với tác giả Trần Hiếu Nhân 67,4%, Lê Văn Minh 63,9%, Nguyễn Văn Long 67,1% Cận lâm sàng Dung tích hồng cầu (Hct) hemoglobin (Hb) vào viện chưa thay đổi nhiều, có mạch nhanh – huyết áp tụt mà Hct Hb Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 75 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 chưa thay đổi Trong trình theo dõi kết hợp với lâm sàng, Hct Hb xem yếu tố điểm tình trạng chảy máu Khi Hct, Hb tiếp tục giảm xem tiêu chuẩn để định phẫu thuật Trong nghiên cứu ghi nhận Hct thấp 25% cao 49% Bệnh nhân vào viện Hct 35% 24h 28% có truyền máu (bệnh án số 14) bệnh nhân có hct 32% 24h cịn 22% khơng đáp ứng với truyền máu, mạch nhanh >100 lần / phút (bệnh án số 15) da xanh niêm nhợt nhiều tiến hành mổ khẩn Bệnh án só 31 bệnh nhân mạch nhanh liên tục khoảng 140 lần/ phút, có truyền máu không đáp ứng hct mổ 26% Điều nói lên phần lớn bệnh nhân trước định phẫu thuật có máu từ trung bình đến nặng Siêu âm bụng: Trong 40 trường hợp siêu âm trước mổ, có 22 trường hợp (55%) làm siêu âm đánh giá phân độ vỡ gan, lách dựa theo AAST Cả trường hợp mổ siêu âm điều phát có vỡ gan vỡ lách trước mổ Với kết tin tưởng siêu âm đáng tin cậy để phát vỡ gan, lách chấn thương Tuy nhiên, siêu âm chưa phát tổn thương gan, lách không loại trừ Chụp CT scan bụng: Trong nghiên cứu việc chụp CTSCAN bụng có giới hạn, bệnh thường nặng, có sốc, sinh hiệu khơng ổn định có lâm sàng kết hợp với siêu âm rõ ràng Ngoài cịn thói quen phẫu thuật viên hồn cảnh kinh tế người bệnh Hình ảnh CTSCAN với thuốc cản quang tĩnh mạch ngày xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán-phân độ vỡ gan, lách: tổn thương bộc lộ rõ động mạch giúp phát đường vỡ, khối máu tụ nhu mô mức độ phân phối máu cho mô tổn thương CTSCAN có ý nghĩa việc phân loại bệnh nhân tổn thương gan, lách, yếu tố định có mổ hay khơng mổ Chẩn đốn Hiện nay, việc chẩn đoán vỡ gan, lách chấn thương có nhiều thuận lợi điều kiện trang thiết bị bệnh viện ngày phát triển như: có nhiều máy siêu âm, máy CTSCAN, phẫu thuật viên có kinh nghiệm chẩn đoán điều trị vỡ gan,lách Tuy nhiên, BV ĐK KV An Giang BV tuyến 2, nên bệnh nhân chuyển đến thường nặng có kèm thương tổn phối hợp làm cho việc chẩn đốn đơi lúc gặp khó khăn Phƣơng pháp điều trị Phương pháp điều trị không phẫu thuật chấn thương bụng kín thiết lập rõ ràng, phác đồ dựa chẩn đoán CTSCAN tình trạng huyết động ổn định áp dụng rỗng rãi điều trị chấn thương tạng đặc, bao gồm gan, lách, thận, tổn thương xương chậu Trong chấn thương bụng kín, bao hàm tổn thương tạng đặc nghiêm trọng, điều trị không phẫu thuật trở thành tiêu chuẩn [9] Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 76 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Khi định theo dõi bệnh nhân điều trị khơng phẫu thuật cần tiến hành theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn thăm khám lâm sàng thường xuyên Tăng thân nhiệt nhịp thở dấu hiệu thủng tạng rỗng hình thành áp xe Mạch huyết áp thay đổi có nhiễm trùng chảy máu khoang bụng Các xét nghiệm hỗ trợ kiểm tra số lượng bạch cầu máu, hemoglobin mức hematocrit giúp xác định thất bại điều trị khơng phẫu thuật Sự xuất tình trạng viêm phúc mạc qua thăm khám thực thể đáp ứng với điều trị không phẫu thuật định phẫu thuật Kết điều trị Tỉ lệ điều trị bảo tồn không mổ 92,25% (37/40) Kết tương đương với Trần Hiếu Nhân, Trần Bình Giang 92,1% [5]; 94,7% [2] Có trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật cấp cứu sau 24 theo dõi điều trị nội tích cực tình trạng máu q rõ ràng khơng đáp ứng điều trị Khơng có tử vong biến chứng nặng nghiên cứu KẾT LUẬN Điều trị nội khoa không mổ bệnh lý Vỡ gan, lách chấn thương bụng kín phương pháp an tồn, tỉ lệ thành cơng cao Nên phân độ rõ ràng mức độ vỡ gan, lách CTSCAN bụng để có đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương có kế hoạch theo dõi, điều trị hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan văn Bé, Lê Cao Sang (2006), nhân trường hợp điều trị bảo tồn lách vỡ lách chấn thương, Kỹ yếu hội nghị khoa học Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, t1-4 Trần Bình Giang, Nguyễn Ngọc Hùng (2011), Điều trị không mổ chấn thương gan bệnh viện Việt Đức 2006-2008, Y học Thực Hành (778), 8, tr 23-26 Lê văn Minh, Trần Hoàng Ân (2015), đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng-kết điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín BVĐK trung tâm Tiền Giang.tr1-28 Phạm Văn Năng, Khƣu Vũ Lâm (2013), Kết phẫu thuật bảo tồn vỡ lánh chấn thương, Y học thực hành (874) – Số – tr141-145 Trần Hiếu Nhân (2014), Đặc điểm chấn thương – vết thương thấu bụng bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ, Y học thực hành (944), tr 125-128 Nguyễn Văn Long (2005), Vài nhận xét điều trị bảo tồn vỡ lách không mổ người trưởng thành, Y học TP.HCM(phụ số1), tập 9, tr72-78 Trần Chánh Tín cs (2003), Chẩn đốn chấn thương bụng kín, Y học TP.HCM,tập 7, phụ số 1, tr 122-126 Nguyễn Khánh Vân, Lê Tiến Dũng (2012), Kết điều trị chấn thương lách Bệnh viện Thống Nhất (1/2009-12/2011), Y học TP.HCM (1),16, tr 307-314 S P Stawicki, MD (2007), Trends in nonoperative management of traumatic injuries: A synopsis, OPUS 12 Scientist 2007 Vol 1, No 1, pp 19-35 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 77 ... Không đau bụng 10% Đau bụng 15 37,5% Đau bụng nhiều 21 52,5% Xây sát thành bụng 20% Ấn đau khu trú 19 47,5% Ấn đau khắp bụng 21 52,5% Chướng bụng 20% Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 73... Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất bệnh nhân vỡ gan, vỡ lách chấn thương điều trị BVĐK Khu vực Tỉnh An Giang từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh. .. hợp Tỉ lệ % Chấn thương gan 14 50% Chấn thương lách 14 50% Chấn thương gan lách 7,1% Có dịch ổ bụng 18 64,3% Khơng chụp CTSCAN bụng 12 30% Nhận xét: CTSCAN bụng phát chấn thương gan, lách tất trường