Kết quả điều trị tổn thương mạch máu tại bệnh viện đa khoa tỉnh kon tum

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứ mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhân bị chấn thương, vết thương mạch máu được phẫu thuật tại khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh K

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM

Chủ nhiệm đề tài: Bs PHẠM THANH VIỆT

Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

i

MỤC LỤC

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

Báo cáo tóm tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 1

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU……….1

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH………5

1.2.1 Đứt động mạch hoàn toàn………5

1.2.2 Rách thành bên động mạch……….6

1.2.3 Dập động mạch………7

1.3 SINH LÝ BỆNH………8

1.3.1 Thiếu máu ngoại vi……… 8

1.3.2 Hội chứng tái tưới máu……… 10

1.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI 10

1.4.1 Thời gian trước phẫu thuật………10

1.4.2 Cơ chế chấn thuơng……… 11

1.4.3 Vị trí giải phẫu……… 11

1.4.4 Tổn thương phối hợp……….11

1.4.5 Tổn thương xương khớp………11

1.4.6 Tổn thương thần kinh………11

1.4.7 Tổn thương tĩnh mạch……… 11

1.4.8 Tổn thương mô mềm……….11

1.4.9 Tình trạng sốc……… ………….12

1.4.10 Thiếu máu nuôi chi cấp tính………12

1.5 CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT……….13

1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương.…… 13

1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời……14

1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương động mạch……… ……… 15

1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch……….15

1.5.5 Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp……… 17

1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật………19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….……21

2.3 NỘI DUNG THỰC HIỆN……… … 25

2.4 THU THẬP SỐ LIỆU……… 25

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU……… …….25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……… 26

3.1 Đặt điểm tổng quát………26

3.2 Đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng……… 28

3.3 Kết quả điều trị……… 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……….34

KẾT LUẬN………41

KHUYẾN NGHỊ………42

TÀI LIỆU THAM KHẢO………43

PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT………45

ii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BVĐKTKT : Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

CPK : Creatine Phosphokinase CPK

DSA : Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa nền)

LDH : Lactate Dehydrogenase LDH

MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ )

SAT : Serum Antitetanus

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

TNGT : Tai nạn giao thông

TNLĐ : Tai nạn lao động

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân

Bảng 3.5 Phân bố thời gian

iv

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên

Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương

Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo

Hình 1.5: Sonde Fogarty

Hình 1.6: Nối động mạch tận tận

Hình 1.7: Bắt cầu động mạch

Hình 1.8: Mở cân giải áp

Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi

Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân

Hình 9: Đứt lìa bàn tay do bị chém

Hình 10: Sau khi phẫu thuật nối chi

Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay do bị chém

Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ 7 bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải, cẳng tay phải

v

BÁO CÁO TÓM TẮT ĐỀ TÀI: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM

Lý do nghiên cứu : Tổn thương mạch máu là những tổn thương phức tạp, khó chẩn đoán và cần phẫu thuật kịp thời Hiện nay tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương mạch máu ngày càng tăng Tuy nhiên chưa có thống kê và nghiên cứu nào về số lượng và kết quả của phẫu thuật tổn thương mạch máu nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả hình thái tổn thương mạch máu và đánh giá kết quả phẫu thuật tổn thương mạch máu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứ mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhân bị chấn thương, vết thương mạch máu được phẫu thuật tại khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ 10/2014 – 10/2016 Số liệu được ghi chép trong protocol và xử lý bằng phần mền thống kê SPSS 19

Kết quả: trong 100 bệnh nhân tỉ lệ nam giới chiếm 80%, độ tuổi lao động chiếm 74%, nguyên nhân do tệ nạn xã hội 40%, hình thái thường gặp là đứt đoạn động mạch, phẫu thuật bằng nối động mạch tận tận Kết quả tốt 80%, tỉ lệ biến chứng 20%

Kết luận: tỉ lệ nam giới trong độ tuổi lao động chiếm đa số, hình thái tổn thường thường gặp là đứt đoạn động mạch, tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối mạch máu khá cao

Khuyến nghị: tổ chức tập huấn cho các tuyến cơ sở về kỹ năng phát hiện, xử trí ban đầu và cấp cứu kịp thời các tổn thương mạch máu Áp dụng các kỹ thuật hiện đại vào phương pháp chẩn đoán như MRI, DSA

Phẫu thuật mạch máu tại Việt Nam đang dần phát triển cả về mặt chấn thương

và bệnh lý, điều đó đã góp phần rất lớn trong việc điều trị thành công các trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, giảm thiểu những biến chứng do tổn thương gây nên Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo tác giả Cao Đằng Khang [11], trong 6 tháng năm 2003 có 79 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, và

số lượng hiện nay tăng nhiều hơn Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum hàng năm có nhiều trường hợp chấn thương gây tổn thương mạch máu, nhưng chưa

có báo cáo nào về số lượng cũng như kết quả đạt được của phẫu thuật mạch máu Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Kết quả điều trị tổn thương mạch máu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum ” với mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

2 Đánh giá kết quả phẫu điều trị tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU

Từ thời xa xưa, người ta đã nhận thấy tổn thương mạch máu thường dẫn đến chảy máu không cầm được và tử vong, vì vậy những phương pháp điều trị đầu tiên là cột cầm máu Phương pháp này dần bị lãng quên và được thay thế bằng nước sôi hay thanh sắt nung đỏ để đốt nơi chảy máu [1][8]

Đầu thế kỉ 15, phương pháp cột cầm máu lại được Ambroise phục hồi lại [1][2] 1674 Morel giới thiệu garrot để cầm máu tạm thời [8] Vào cuối thế kỷ 19, cột cầm máu cùng với đốt bằng nhiệt là những phương pháp chính để điều trị vết thương mạch máu, tuy nhiên kết quả thu được rất đáng thất vọng Theo Murphy [1] [8], tỉ lệ tử vong khi cột động mạch chủ ở 10 bệnh nhân bị tổn thương là 100%, 31 bệnh nhân cột động mạch đùi là 40%

Năm 1759 Hallowell, bác sĩ người Anh, là người đầu tiên khâu chổ rách động mạch cánh tay J.B.Murphy là người đầu tiên nối động mạch tận tận ở người thành công vào năm 1897, ông thừa nhận nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây thất bại trong phẫu thuật mạch máu bị tổn thương[1] [8]

Đầu thế kỷ 20, Carrel và Guthrie đã đề ra những kỹ thuật cơ bản của khâu thành bên mạch máu và nối mạch máu tận tận, vẫn còn phổ biến cho đến ngày nay Các tác giả nhấn mạnh kỹ thuật khâu lộn nội mạc ra ngoài Công trình này

đã giúp cho Carrel nhận giải Nobel năm 1912 [8]

Năm 1906 Goyanes [1] [8] đã sử dụng tĩnh mạch ghép cho động mạch kheo trong phẫu thuật phình động mạch kheo thep phương pháp Carrel Sau đó nhiều tác giả đã báo cáo những thành công của phẫu thuật các tổn thương động mạch bằng nối tận tận hay ghép tĩnh mạch

Trong chiến tranh thế giới thứ 2, De Bakey và cộng sự khi hồi cứu 2471 ca tổn thương mạch máu, đã cho thấy sự cải thiện tỷ lệ đoạn chi khi phục hồi lưu thông động mạch so với cột động mạch (35,8% so 49%) [1] [8] Trong thời bình, với những kinh nghiệm rút ra rừ chiến tranh cũng như sự phát triển của các phương

tiện chẩn đoán, hồi sức, cấp cứu, phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch đã trở nên thông dụng và ngày càng hoàn thiện hơn

Năm 1953, Seldinger giới thiệu phương pháp chụp động mạch, giúp cho chẩn đoán sớm tránh bỏ sót thương tổn cũng như loại bỏ một số lớn phẫu thuật thám sát không cần thiết Năm 1963 Fogarty đã sử dụng ống thông có quả bóng ở đầu

để lấy khối máu đông tắc mạch, giúp cho phẫu thuật lấy huyết khối trong lòng mạch đơn giản và hiệu quả hơn và ống thông này mang tên ông [1] [2]

Ngày nay mặc dù những điểm cơ bản trong chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu không thay đổi, những tiến bộ trong điều trị tổn thương tĩnh mạch, gãy xương, sử dụng ống ghép nhân tạo, rạch cân giải áp, sử dụng kháng đông đã giúp cho phẫu thuật mạch máu ngày càng hoàn chỉnh hơn, tỷ lệ tử vong và đoạn chi ngày càng giảm

Tại Việt Nam, trong cưộc kháng chiến chống Mỹ tại chiến trường Tây nguyên, vết thương mạch máu chiếm tỷ lệ 1% - 3,1%, điều trị chủ yếu là thắt mạch (89%) Phẫu thuật mạch máu chỉ tiến hành cho các di chứng chấn thương, khi nguy cơ nhiễm trùng đã qua [3] [12] Trong chiến tranh biên giới, phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu chiếm 50%, tỉ lệ đoạn chi là 5,3% [3] [12]

Trong thời bình, với những phương tiện chẩn đoán, điều trị đầy đủ hơn, tỷ lệ

tử vong và đoạn chi giảm đáng kể Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các công trình về điều trị tổn thương mạch máu của Nguyễn Khánh Dư, Đồng Lưu Ba cũng cho thấy tỷ lệ tử vong và đoạn chi khá thấp là 25% và 5,83% [3]

Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên

Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH

Có 3 dạng tổn thương động mạch, sự phân loại này dựa trên nền tảng giải phẫu bệnh và đặc điểm lâm sàng [4] [110]

1.2.1 Đứt động mạch hoàn toàn:

Thường xảy ra sau vết thương xuyên thấu và gặp trong những chấn thương kín nặng Hai đầu động mạch bị đứt sẽ co lại, thụt vào trong mô kế cận, để lại một khoảng cách đáng kể giữa chúng

Chảy máu thường tự ngừng do kết quả của co mạch và sự phát triển của huyết khối chắc ở mỗi đầu Cục máu đông này có khuynh hướng lan đi xa Cục máu đông gây tắc nghẽn đầu mạch máu đứt có thể giống như nút chai rượu giúp cho ngưng chảy máu

Mức độ thiếu máu nuôi chi ở xa sau khi đứt hoàn toàn động mạch thay đổi theo:

- Số lượng, kích thước tuần hoàn phụ

- Nhu cầu của mô

Sự gián đoạn của toàn bộ thành mạch, gây mất mạch xa, đây chính là triệu chứng chính cho chẩn đoán dạng tổn thương này, đồng thời gây ra triệu chứng thiếu máu nuôi chi ở đầu xa

1.2.2 Rách thành bên động mạch

Đây là dạng tổn thương rất quan trọng, gây chảy máu dữ dội hay chảy máu tái phát về sau trên lâm sàng, dạng tổn thương này nếu không điều trị sẽ tạo nên giả phình động mạch và dò động tĩnh mạch về sau

Khi động mạch bị rách thành bên, phần thành động mạch chưa rách co lại sẽ kéo phần thành bên động mạch bị rách làm vết thương động mạch càng hở ra thêm Máu có thể chảy ra ngoài gây mất máu bệnh nhân bị tụt huyết áp, hay máu chảy ra bị mô mềm xung quanh đè ép lại tạo nên khối máu tụ

Lòng động mạch bị hẹp lúc đầu do chỉ bị rách một phần, nhưng dòng máu vẫn được duy trì đến nơi xa nên mạch mu chân vẫn còn và thường không có thiếu máu nuôi chi

Tổn thương dạng này thường không khó chẩn đoán: chảy máu nhiều, chảy máu chậm hay chảy máu tái phát là một dấu hiệu của rách mạch máu

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương

1.3 SINH LÝ BỆNH

Tổn thương mạch máu gây hậu quả rối loạn sinh lý tại chổ và hệ thống Rối loạn hệ thống gây nên bởi tình trạng mất máu, nếu không được kiểm soát tốt sẽ gây nên sốc giảm thể tích Những tổn thương tại chổ thường được quyết định bởi hình thái tổn thương động mạch và liên quan đến cơ chế chấn thương Huyết khối gây cản trở dòng máu động mạch và có thể gây nên thiếu máu chi bị tổn thương Khối máu tụ gây chèn ép các cấu trúc lân cận và gây đau Thêm vào đó

nó chứa cục huyết khối có thể vỡ ra và gây lắp mạch ngoại biên, gây nên thiếu máu chi Mảng nội mạc bị bong có thể gây huyết khối cấp tính hay là nguồn gây nên lắp mạch ngoại biên [1] [9]

1.3.1 Thiếu máu ngoại vi:

Tổn thương đứt rời động mạch hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống vòng nối Tuy nhiên trong thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát

triển để đảm bảo thay thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ở phía ngoại vi [3] [9]

Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch Theo thời gian sự thiếu máu mô nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi đến chổ tổn thương động mạch Atterberry L.R [2] cho rằng giai đoạn thiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lưu thông mạch máu Nếu xử trí muộn sau 6 giờ, thiếu máu sẽ tiến triển từ không hồi phục từng phần đến toàn phần Đến giai đoạn này dù chi chưa bị hoại tử hoàn toàn nhưng chỉ phục hồi một phần và để lại di chứng nặng nề Thiếu máu chi đến 24 giờ thì tổn thương không hồi phục hoàn toàn

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cấp máu ngoại vi Trước hết thiếu máu chỉ phụ thuộc vào vị trí động mạch tổn thương Nếu tổn thương động mạch tổn thương dưới chổ chia các nhánh sẽ có nhiều nhánh lớn nên việc cung cấp máu ngoại vi

sẽ tốt hơn Nếu vị trí tổ thương trên chổ chia các nhánh thì sẽ hạn chế máu cung cấp cho ngoại vi Các tổn thương phối hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần mềm lớn thì hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu nặng hơn Khi tổn thương tĩnh mạch sẽ gây ứ trệ máu ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy cơ hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch Cuối cùng tình trạng toàn thân người bệnh cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi có sốc nặng sẽ ảnh hưởng đén nuôi dưỡng ngoại vi Theo Văn Đình Hòa [9] giai đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấn thương sẽ tăng tiết catecholamine gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy

mô trong đó có đoạn chi bị tổn thương Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn

do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ Cuối cùng phương pháp cầm máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử cơ Theo thống kê của Salazar [1] [12], sự nhạy cảm với sự thiếu oxy của các loại tế bào là khác nhau Ở chi, cơ và

thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da mỡ và xương Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ, xương sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ là 2%, 30%, 90% Cơ bị hoại tử phần trung tâm nhiều hơn ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn đầu, sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không hồi phục

1.3.2 Hội chứng tái tưới máu

Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng giập phần mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOP), Lactate Dehydrogenase (LDH), Creatine Phosphokinase (CPK), Creatinkinase, myoglobine, Acid lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột ngột Nghiên cứu cho thấy nếu Kali máu tăng cao trên 7 mEq/l sẽ làm giảm tính chịu kích thích của cơ tim gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/l có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc

và hoại tử ống thận là 2 cơ chế chính gây ra suy thận cấp Rối loạn vận mạch trong thận làm giảm tưới máu thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ lớn bị tổn thương và do mất máu Các tế bào biểu

mô ống thận sẽ bị quá tải vì thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hóa, hoại tử Tình trạng toan chuyển hóa do chuyển hóa thiếu oxy sẽ giải phóng ra acid lactic và các acid hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rất khó điều trị

Mennetrey [1] [2] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và protein vào khoang gian bào Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới hạn bởi các cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội chứng khoang Hội chứng khoang cản trở tưới máu chi tạo thành vòng xoắn bệnh lý rất khó hồi phục Ở chi dưới hay gặp ở cẳng chân

1.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI

1.4.1 Thời gian trước phẫu thuật

Đây là yếu tố quan trọng, khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật có liên quan trực tiếp đến mức độ tử vong, tàn tật của bệnh nhân

1.4.2 Cơ chế chấn thuơng: lực chấn thương trực tiếp thường rất mạnh gây tổn thương xương, dập cơ nhiều Đoạn động mạch tổn thương thường dài, khả năng hồi phục sau tái lập thường thấp

1.4.3 Vị trí giải phẫu:

Mối nguy của đoạn chi có liên quan rất gần gũi với mạng lưới tuần hoàn bàng

hệ cung cấp máu cho chi

1.4.4 Tổn thương phối hợp: càng nhiều tổn thương phối hợp thì càng dể gây choáng không hồi phục cho bệnh nhân Thời gian xử trí kéo dài do can thiệp nhiều phẫu thuật làm tăng nguy cơ hậu phẫu Tổn thương phối hợp càng nhiều càng tiên lượng nặng

1.4.5 Tổn thương xương khớp: rất thường gặp trong TNGT, làm kéo dài thời gian phẫu thuật, khả năng vận động sau mổ tái lập lưu thông mạch kém

1.4.6 Tổn thương thần kinh: ảnh hưởng nặng nề đến khả năng vận động, khả năng hồi phục kéo dài, tiên lượng kém

1.4.10 Thiếu máu nuôi chi cấp tính

Đánh giá độ nặng của tổn thương chi: dựa vào bảng điểm độ nặng của tổn

thương chi (M.E.S.S : Mangled Extremity Severity Score) được Johenson K

đưa ra năm 1990 Có nhiều dấu hiệu và mức độ để đánh giá, trong đó điểm của thiếu máu chi tăng gấp đôi nếu bệnh nhân đến quá 6 giờ.[2]

Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi

2

Nặng (gãy hở độ 3 do lực chấn thương mạnh)

3

Rất nặng (dập nát toàn bộ chi do lực chấn thương rất mạnh)

4

Thiếu máu ngoại vi (điểm

tăng gấp đôi nếu đến > 6

Bệnh nội khoa: tiểu đường,

suy tim, suy thận

Chỉ số này chỉ có giá trị trong 24 giờ đầu sau khi bị tai nạn Cần theo dõi sát

bệnh nhân và đánh giá lại sau thời gian trên

Kết quả điểm liên quan đến nguy cơ cắt cụt chi:

M.E.S.S ≤ 7: không có nguy cơ cắt cụt chi

M.E.S.S = 8: nguy cơ cắt cụt chi

M.E.S.S ≥ 9: cắt cụt chi 100%

1.5 CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT

1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương:

+ Chỉ định: khi có 1 trong các yếu tố sau:

Thiếu máu ngoại vi ≥ 6 giờ, tổn thương chi mức độ nặng và rất nặng (M.E.S.S > 7 điểm), Creatinkinase máu > 1000 đv/l

bị đứt hoặc mở tĩnh mạch sâu cùng mức với tổn thương động mạch để lấy dung dịch rữa và máu ứ đọng lại trong tĩnh mạch đoạn chi bị thiếu máu ra ngoài Nối tĩnh mạch bị đứt hay khâu lại

1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời:

Cầm máu tạm thời 2 đầu động mạch bằng clamp mạch máu, cắt lọc đoạn động mạch bị dập nát Bơm rữa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 0.9% pha vói Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/100ml, kiễm tra lưu thông mạch bằng cách thả kẹp mạch máu Nếu không thấy máu phun ra, lấy cục máu đông bằng sonde Fogarty

Sử dụng bộ shunt động mạch tạm thời hoặc ống silicon đưa vào 2 đầu động mạch khoãng 1cm, cố đinh ống, thả clamp để máu lưu thông nuôi đoạn ngoại vi

Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo

Kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch máu bằng cách bắt mạch ngoại

vi Nếu mạch ngoại vi yếu hay không bắt được thường do huyết khối trong lòng mạch hoặc cầu nối bị xoắn, cần tháo cầu nối kiểm tra và lấy huyết khối bằng sonde Fogarty kết hợp dùng Heparin

1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương động mạch

+ Đối với các trường hợp trật khớp: nắn chỉnh khớp và cố định khớp trước khi tái lập mạch máu

+ Đối với các trường hợp gãy xương:

Trường hợp < 4 giờ: xử trí gãy xương trước, tái lập mạch máu sau

Trường hợp > 4 giờ: đặt cầu nối động mạch tạm thời, xử trí gãy xương, tái lập mạch máu

1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch:

+ Tổn thương tĩnh mạch: khâu hay nối tận – tận tùy vào hình thái tổn thương tĩnh mạch

+ Tổn thương động mạch:

Bóc bao ngoài động mạch, phong bế bằng Xylocain xung quanh động mạch: co thắt mạch đơn thuần

Nong mạch và láy cục máu đông bằng Fogarty

Khâu vết thương: nếu vết rách nhỏ

Nối tận – tận: nếu đứt không hoàn toàn hay đứt rời động mạch Cắt lọc tổn thương đến tổ chức động mạch lành, bơm rữa lòng mạch bằng Heparin pha NaCl 0,9% (5000 đv/ 500ml) Nối tận tận đảm bảo không căng và không xoắn miệng nối

Hình 1.5: Sonde Fogarty

Hình 1.6: Nối động mạch tận tận

Ghép động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hiển tự thân:

Chỉ định: đụng dập hoặc đứt động mạch > 2 cm sau khi cắt bỏ đoạn động mạch tổn thương

Lựa chọn tĩnh mạch: tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên mắt cá trong cho các động mạch chày, cẳng tay, cánh tay Tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên khớp gối cho các động mạch kheo, đùi

Kỹ thuật: lấy đoạn tĩnh mạch hiển lớn tương ứng với đoạn động mạch cần ghép, đánh dấu chiều của tĩnh mạch, bơm rữa bằng Heparin Đảo chiều tĩnh

mạch khi ghép tận tận

Bắt cầu động mạch bằng tĩnh mạch hiển ngoài vùng giải phẫu

Chỉ định: mất đoạn động mạch > 2 cm ở vị trí tổn thương mất tổ chức, ô nhiễm nặng, nếu ghép mạch có khả năng nhiễm trùng gây tắc mạch

Kỹ thuật: lấy tĩnh mạch hiển tự thân ở chân đối diện, cột 2 đầu động mạch

Vị trí đặt cầu nối là trên và dưới tổ chức phần mềm bị tổn thương

Hình 1.7: Bắt cầu động mạch

1.5.5 Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp

+ Mở cân cấp cứu: các trường hợp có chèn ép khoang

+ Mở cân dự phòng: thiếu máu ngoại vi > 6 giờ, tình trạng sốc nặng trước và trong phẫu thuật, tổn thương kết hợp động tĩnh mạch, tổn thương phần mềm rộng

+ Kỹ thuật mở cân: chủ yếu vùng cẳng chân do Mubarac và Owen mô tả năm 1997 [1] [2]

Rạch da và cân hết chiều dài của khoang Cẳng chân có 2 đường mở là trước ngoài từ dưới chỏm mác 2 cm đến trên đỉnh mắc cá ngoài 2 cm, rạch cân để vào

khoang trước và khoang ngoài, tránh thần kinh mác nông Đường mở sau trong

bắt đầu ở 2 cm phía sau trên xương chày đến trên mắc cá trong 2 cm vào khoang sau nông và khoang sau sâu

Hình 1.8: Mở cân giải áp

1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật

+ Trong mổ: dung Heparin bolus tĩnh mạch 5000 UI trước khi kẹp mạch máu

+ Sau phẫu thuật truyền tĩnh mạch liên tục liều 400 UI/kg/24h hoặc pha 20.000 UI trong 500 ml dịch truyền (nồng độ thuốc cố định 40 UI/ml), truyền 31UI/h

+ Theo dõi và điều chỉnh liều Heparin theo xét nghiệm APTT