kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ NGÁT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH ĐỤC TRÊN MẮT THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ NGÁT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH ĐỤC TRÊN MẮT THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. CUNG HỒNG SƠN HÀ NỘI – 2012 2 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, các thầy, các cô và các đồng nghiệp. Em xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Em xin gửi lời cảm ơn và lòng kính trọng sâu sắc tới PGS. TS Cung Hồng Sơn - người đã trực tiếp truyền thụ kiến thức, tận tâm dìu dắt em từng bước trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn PGS. TS Đỗ Như Hơn – Chủ nhiệm bộ môn Mắt, đã tận tâm dạy dỗ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành tốt khóa học. Em xin cảm ơn các thầy, các cô bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền đạt cho em những kiến thức phong phú, những ý kiến quý báu cũng như tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn những người thân yêu trong gia đình cũng như bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2012. Phạm Thị Ngát 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, 12 tháng 12 năm 2012 Tác giả Phạm Thị Ngát 4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AMD Age-related Macular Degeneration BMST Biểu mô sắc tố CNV Choroidal neovascularisation ĐNT Đếm ngón tay GA Geographic atrophy IOL Thể thủy tinh nhân tạo MBĐ Màng bồ đào NA Nhãn áp PT Phẫu thuật TL Thị lực TTT Thể thuỷ tinh 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age - related Macular Degeneration- AMD) gây giảm thị lực trung tâm trầm trọng [38] là nguyên nhân gây mù lòa đứng thứ hai ở Hoa Kỳ và các nước Châu Âu [28]. Ở Nhật Bản, bệnh cũng là nguyên nhân gây mù lòa thứ ba sau bệnh võng mạc đái tháo đường và bệnh glôcôm. Theo Soubrane G. và Cộng sự ước chừng ở Châu Âu đến 2030 AMD sẽ gây mù lòa cho trên 30% số người trên 70 tuổi [36]. Bệnh phổ biến ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Đục thể thủy tinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên thế giới cũng như ở Việt Nam liên quan đến quá trình lão hóa. Nhất là những năm gần đây tỉ lệ mù lòa do đục thể tinh đang tăng lên trên thế giới do sự già hóa của dân số các nước. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) 2011:Bệnh đục thể thủy tinh đã gây ra mù lòa ở 18,6 triệu người và chiếm 48% số người mù lòa trên toàn cầu . Ở Việt Nam tỷ lệ mù lòa trong nhân dân là 0,59% trong đó 66% là mù do đục thể thủy tinh với dân số 86 triệu người (năm 2008) có thể ước tính Việt Nam hiện nay có khoảng 326.000 người mù hai mắt do đục thể thủy tinh khoảng 0,38% dân số [6]. Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng phương pháp siêu âm là phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả nhất để khôi phục thị lực cho những bệnh nhân bị đục thể thủy tinh. Vì cả hai điều kiện nói trên đều liên quan chặt chẽ với tuổi tác nên nhiều người bị đục thể thủy tinh cũng bị mắc AMD. Lâu nay vẫn còn có tranh cãi giữa các phẫu thuật viên về việc liệu phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh có bị hạn chế áp dụng đối với các bệnh nhân bị mắc chứng AMD. Mối quan tâm chính của các nhà nghiên cứu là có phải phẫu thuật đục thể thủy tinh có làm tăng nguy cơ tiến triển thành AMD thể tân mạch. 6 Theo nghiên cứu của trung tâm Beaver Dam Eye Study và Blue Mountain Eye Study đều thông báo kết quả là tiền sử phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh làm tăng nguy cơ tiến triển AMD giai đoạn nặng cao gấp 3 đến 10 lần [69]. Blue Mountain Eye Study cũng công bố báo cáo về mối quan hệ tích cực giữa phẫu thuật đục thể thủy tinh và tỷ lệ phát hiện AMD mới trong vòng 10 năm [45]. Theo báo cáo kết quả của Jie J Wang (2005) thì một kết quả thị lực tốt sau phẫu thuật có thể đạt được ở những bệnh nhân với tổn thương AMD phẫu thuật sớm [38]. Bằng chứng tốt nhất có từ tài liệu công bố về hiệu quả và an toàn của phẫu thuật đục thể thủy tinh trên mắt AMD từ một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có 6 tháng theo dõi của Lamoureux (2007) [48]. Báo cáo gần đây của Dong (2009), sau khi phẫu thuật đục thể thủy tinh không tìm thấy tác động rõ ràng của phẫu thuật đục thể thủy tinh lên nguy cơ tiến triển của AMD [28]. Các kết quả nghiên cứu này dẫn đến nhiều mối nghi ngờ về mối quan hệ nhân quả giữa phẫu thuật mắt đục thể tinh và các nguy cơ tiến triển của AMD. Ở Việt Nam với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm. Các phẫu thuật viên nhãn khoa đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt AMD mang lại hiệu quả tốt cải thiện thị lực góp phần giải phóng mù lòa. Tuy nhiên thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ kết quả phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh trên mắt AMD do vậy nhóm nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đề tài “ Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt thoái hóa hoàng điểm tuổi già” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng đục thể thủy tinh trên mắt AMD. 2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sinh lý tuổi già. Theo tổ chức y tế thế giới sắp xếp các lứa tuổi như sau [7]: 49-54: trung niên. 60-74: người có tuổi. 75-90: người già. > 90 : người sống lâu. Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ đến quá trình biệt hóa và trưởng thành. Tăng trưởng và thoái triển kế tiếp nhau theo một chương trình của sự phát triển quy định cho từng cá thể. Lão hóa thực nghiệm đã chứng minh được một quá trình hóa già phụ thuộc vào biến đổi của các yếu tố cấu thành tế bào và tổ chức. Hiện nay các nghiên cứu đề cập đến sự hóa già ở mức độ phân tử. Hầu hết các chức năng đều có sự thoái triển ở tuổi già. Những tổn thương cơ bản của tuổi già là tổn thương của mao mạch và tổ chức liên kết mà mắt là một trong những cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều của tuổi tác. Tuổi càng cao ảnh hưởng đến thị giác càng nhiều chủ yếu do tổn thương mao mạch: Trong đục thể thủy tinh là 75,8%, trong glôcôm thì nguyên nhân mạch máu là 74%, trong AMD là 55,6% [7] . 1.2. Đục thể thủy tinh do tuổi Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt, đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20 điốp) thể thủy tinh bình thường là một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu. Thể thủy tinh nằm phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính. 8 Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc sống của con người. Ở người trưởng thành, thể thủy tinh có đường kính 9mm, chiều dày trung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg. Thể thủy tinh có khả năng điều tiết giúp cho ta có thể nhìn rõ được hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa và gần khác nhau. Chất thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi nhưng càng lớn tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng mất dần. lứa tuổi thanh niên thường có điều tiết từ 6 đến 16 điốp, ở tuổi 40 có điều tiết là 4 đến 8 điốp và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dưới 1-2 điốp để rồi sau đó mất hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở người lớn tuổi là do quá trình xơ cứng của thủy tinh và đưa đến tình trạng lão thị. Về phương diện giải phẫu, thể thủy tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm màng bao của thể thủy tinh, lớp biểu mô nằm ngay sát sau bao trước, nhân và vỏ thủy tinh [6]. Đục thể thủy tinh do tuổi là một nguyên nhân rất thường gặp đưa đến giảm thị lực ở người cao tuổi. Trong các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ, tỷ lệ đục thể thủy tinh là 50% ở nhóm người từ 65-74 tuổi và là 70% ở nhóm người trên 75 tuổi [4]. Ở Việt Nam tỷ lệ mù lòa trong nhân dân là 0,59% trong đó 66% là mù lòa do đục thể thủy tinh (năm 2008) [6]. Bệnh sinh đục thể thủy tinh tuổi già do nhiều yếu tố và hoàn toàn chưa rõ ràng. Khi thể thủy tinh già đi, nó tăng trọng lượng và độ dày, đồng thời giảm công suất điều tiết. Do các lớp sợi mới của vỏ thể thủy tinh được tạo thành theo kiểu đồng tâm, nhân thể thủy tinh bị ép vào và cứng lại (xơ cứng nhân). Các tinh thể (protein thể thủy tinh) trải qua biến đổi hóa học và tụ tập thành protein trọng lượng phân tử cao. Những kết tụ protein này gây ra những thay đổi đột ngột chiết xuất của thể thủy tinh, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt. Biến đổi hóa học của các protein nhân thể thủy tinh cũng sinh ra 9 sắc tố càng ngày càng nhiều. Thể thủy tinh có màu vàng hoặc màu hơi nâu khi tuổi tăng lên. Những biến đổi khác ở thể thủy tinh do tuổi già gồm có giảm nồng độ glutathiol và kali, tăng nồng độ canxi và nồng độ hydrat hóa. Đục thể thủy tinh do tuổi già có 3 loại chính: đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau. 1.2.1. Đục nhân thể thủy tinh Hình 1.1. Hình thái đục vùng nhân của thể thủy tinh. Nhân thể thủy tinh xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất định được coi là sinh lý bình thường ở người già và nhìn chung tình trạng này chỉ ảnh hưởng không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển màu quá mức dễ gây ra đục ở vùng trung tâm được coi là đục nhân thể thủy tinh. 1.2.2. Đục vỏ thể thủy tinh Còn được gọi là đục hình chêm luôn xẩy ra ở hai mắt và thường không cân xứng. 10 [...]... [36]; [10] • Yếu tố liên quan đến sự phát triển của bệnh Các yếu liên quan đến AMD rất đa dạng, có những yếu tố thích hợp được tìm thấy kết hợp với AMD như tuổi, di truyền, những yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến AMD [*] - Các yếu tố liên quan có thể thay đổi được: + tăng huyết áp + hút thuốc lá + rối loạn lipit máu +béo phì - Các yếu tố liên quan không thay thế được: + tuổi cao +giới +yếu tố di truyền... giá kết quả chung sau phẫu thuật: + Kết quả tốt: \ Thị lực tăng hơn hai mức độ \ Nhãn áp trong giới hạn bình thường, IOL cân \ Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật 35 + Kết quả trung bình: \ Thị lực sau phẫu thuật tăng trong vòng 2 mức độ \ Nhãn áp trong giới hạn bình thường, IOL cân \ Không có biến chứng hoặc có biến chứng nhưng khắc phục được sau điều trị không để lại di chứng + Kết quả thị... TTT và mức độ cứng của TTT ● Tình hình thay đổi đáy mắt vùng hoàng điểm: dựa trên soi đáy mắt bằng kính Volk 90D và chụp mạch huỳnh quang ● Hình thái AMD, giai đoạn AMD ● Các khó khăn trong phẫu thuật ● Các biến chứng trong và sau phẫu thuật ● Các kết quả sau xử lý ● Đánh giá kết chung sau phẫu thuật: - Đánh giá kết quả về thị lực + Thay đổi về thị lực được phân theo loại bảng thị lực chi tiết: \ Tốt:... biểu mô sắc tố và lớp collagen trong của màng Bruch [6] Teo biểu mô sắc tố (teo hoàng điểm GA-dạng địa đồ) và thay đổi biểu mô sắc tố cũng được quan sát thấy ở AMD thể khô (hình7) [*] Một số hệ thống phân loại đã được phát 15 triển chia nhỏ AMD thể khô dựa trên số lượng và kích thước của drusen, số tiền của teo BMST (GA), và mức độ thay đổi sắc tố ở điểm vàng Hình 1.5 Hình ảnh đáy mắt từ một cá nhân... lực và những lợi ích đã được duy trì trong một năm [19] Điều này trái ngược với báo cáo công bố trước đây bổ Pollack và cộng sự, đã phát hiện tỷ lệ gia tăng CNV sau phẫu thuật đục thể thủy tinh trong một thử nghiệm không ngẫu nhiên [54] Một nghiên cứu triển vọng trong chụp mạch huỳnh quang được thực hiện ngay lập tức trước khi phẫu thuật đục thể thủy tinh và một tuần, 3 tháng và 1 năm sau phẫu thuật. .. người cao tuổi Ngày nay, phẫu thuật đục thể thủy tinh là một phương pháp được thực hiện nhiều nhất trong nhãn khoa nói chung cho kết quả thị lực tốt Kết quả gộp lại của phẫu thuật đục thể thủy tinh trước năm 1992 cho thấy, 95% người tham gia không có rối loạn ẩn trong mắt thu được tầm nhìn điều chỉnh tốt 20/40 hoặc tốt hơn Powe (1994) [56] Khi tất cả người tham gia được tính đến xác suất để đạt được... biến chứng, bệnh nhân được xuất viện và khám định kỳ sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng Bệnh nhân được đo lại thị lực, nhãn áp, khám đáy mắt bằng soi đáy bằng kính sinh hiển vi và kính Volk 90D, chụp mạch huỳnh quang và ghi lại các thông số nghiên cứu 34 2.2.7 Các thông số nghiên cứu * Tuổi, giới * Thị lực trước và sau phẫu thuật * Nhãn áp trước và sau phẫu thuật * Đặc điểm lâm sàng đục thể thủy... vết mổ - Băng mắt kết thúc phẫu thuật 32 * Các khó khăn trong phẫu thuật: - Chúng tôi ghi nhận một số khó khăn trong phẫu thuật như: ● Đồng tử kém giãn ● Bao sau yếu ● Tiền phòng nông ● Nhân thể thủy tinh cứng - Các kỹ thuật xử lý: ● Bơm nhầy bổ sung nhiều lần trong trường hợp tiền phòng nông, nhân thể thủy tinh cứng ● Chọn kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh và các thông số cài đặt thích hợp cho từng... tự nhiên của AMD thể ướt tiến triển hơn nữa đến giai đoạn sẹo gọi là một vết sẹo xơ hình địa đồ Quá trình này thường diễn ra trong vài tháng và kết quả là một vết sẹo xơ kích thước 48 mm bằng đường kính cơ bản của điểm vàng đi kèm với một điểm tối trung tâm với sự mất mát nghiêm trọng thị lực trung tâm ở một mắt (hình 1.13) [*] bệnh nhân có AMD tân mạch ở một mắt có 4-12% AMD nguy cơ tích lũy phát triển... + Kết quả thị lực kém: \ Thị lực sau phẫu thuật không tăng hoặc giảm hơn trước \ IOL lệch \ Hoặc có biến chứng nặng trong phẫu thuật, gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác hoặc phải can thiệp phẫu thuật lại 2.3 Xử lý số liệu - Số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu - Đề tài được thông qua ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa của Bệnh Viện Mắt Trung Ương . kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt thoái hóa hoàng điểm tuổi già” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng đục thể thủy tinh trên mắt AMD. 2. Kết quả phẫu thuật và một số. hành phẫu thuật phaco trên mắt AMD mang lại hiệu quả tốt cải thiện thị lực góp phần giải phóng mù lòa. Tuy nhiên thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ kết quả phẫu thuật. phẫu thuật đục thể thủy tinh và tỷ lệ phát hiện AMD mới trong vòng 10 năm [45]. Theo báo cáo kết quả của Jie J Wang (2005) thì một kết quả thị lực tốt sau phẫu thuật có thể đạt được ở những