Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật kết xương nẹp vít – ghép xương tự thân điều trị khớp giả xương cánh tay

Đặt vấn đề Khớp giả là một biến chứng nặng nề sau điều trị gãy xương, điều mà các phẫu thuật viên trong ngành chấn thương chỉnh hình đều không mong muốn, nó ảnh hưởng lớn đến chức phận chi thể, chất lượng cuộc sống của người lao động.Theo thống kê của phòng kế hoạch bệnh viện Việt Đức từ 12005 đến 12008 có tổng số 304 ca phẫu thuật KG trong đó có 55 ca khớp giả thân xương cánh tay chiếm tỷ lệ 18%. Tại Bệnh viện 103 quân đội, trong 3 năm (20052008) đã thu dung và điều trị 64 trường hợp khớp giả xương cánh tay. Theo Nguyễn Đức Phúc (2001) ở các nước công nghiệp, hàng năm điều trị hai triệu ca gãy xương dài thì 5% chậm liền, khớp giả 15.Theo thống kê của Boyd, H.B.(1965) trong 842 trường hợp khớp giả thì khớp giả xương cánh tay có 67 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8% 35. Cho đến nay có rất nhiều phương pháp điều trị khớp giả xương cánh tay như: Phương pháp kết xương có sức Ðp (cố định bên trong hoặc cố định bên ngoài), phương pháp bóc vỏ xương của Judet, phương pháp kích thích điện, phương pháp ghép xương tự thân hay đồng loại…Các phương pháp này đã góp phần đáng kể trong việc điều trị khớp giả xương thân xương dài nói chung và xương cánh tay nói riêng. Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm của nó và không có phương pháp nào là “hoàn hảo có thể thay thế được tất cả các phương pháp khác. Nói chung tìm được một phương pháp tối ưu cũng không ngoài mục đích rút ngắn thời gian điều trị, trả lại tốt chức phận cho chi thể và khả năng lao lao động của người bệnh. Ở Việt Nam nói chung, phương pháp điều trị khớp giả xương cánh tay phổ biến là nẹp vít kết hợp với ghép xương, đinh nội tủy kết hợp với ghép xương. Nguồn ghép xương có thể là tự thân (autograft) hoặc xương đồng loại (allograft), xương ghép tự thân được thừa nhận là tốt nhất về mặt sinh học, 2xương này được dung nạp tốt hơn và khả năng kích thích sinh xương cao hơn so với xương ghép đồng loại, đặc biệt không gây ra các phản ứng miễn dịch 9. 10. 12. Theo Boyd, H.B trong hàng loạt các trường hợp phẫu thuật ghép xương điều trị khớp giả thân xương dài thì sự liền xương của mảnh ghép tự thân cao hơn mảnh ghép đồng loại tới 18% 39.Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, phương pháp điều trị khớp giả xương cánh tay đại đa số là kết xương bên trong bằng nẹp vít và ghép xương tự thân. Xương ghép thường được lấy từ xương cánh chậu. Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát và toàn diện về đặc điểm thương tổn và kết quả điều trị biến chứng khớp giả xương cánh tay sau chấn thương bằng kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân là cần thiết chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật kết xương nẹp vít – ghép xương tự thân điều trị khớp giả xương cánh tay” với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình thái thương tổn khớp giả xương cánh tay. 2. Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương cánh tay bằng kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân.

Đặt vấn đề

Khớp giả là một biến chứng nặng nề sau điều trị gãy xương, điều mà các phẫu thuật viên trong ngành chấn thương chỉnh hình đều không mong muốn, nó ảnh hưởng lớn đến chức phận chi thể, chất lượng cuộc sống của người lao động.Theo thống kê của phòng kế hoạch bệnh viện Việt Đức từ 1/2005 đến 1/2008 có tổng số 304 ca phẫu thuật KG trong đó có 55 ca khớp giả thân xương cánh tay chiếm tỷ lệ 18% Tại Bệnh viện 103 quân đội, trong

3 năm (2005-2008) đã thu dung và điều trị 64 trường hợp khớp giả xương cánh tay Theo Nguyễn Đức Phúc (2001) ở các nước công nghiệp, hàng năm điều trị hai triệu ca gãy xương dài thì 5% chậm liền, khớp giả [15].Theo thống

kê của Boyd, H.B.(1965) trong 842 trường hợp khớp giả thì khớp giả xương cánh tay có 67 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8% [35]

Cho đến nay có rất nhiều phương pháp điều trị khớp giả xương cánh tay như: Phương pháp kết xương có sức Ðp (cố định bên trong hoặc cố định bên ngoài), phương pháp bóc vỏ xương của Judet, phương pháp kích thích điện, phương pháp ghép xương tự thân hay đồng loại…Các phương pháp này đã góp phần đáng kể trong việc điều trị khớp giả xương thân xương dài nói chung và xương cánh tay nói riêng Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm của nó và không có phương pháp nào là “hoàn hảo

có thể thay thế được tất cả các phương pháp khác Nói chung tìm được một phương pháp tối ưu cũng không ngoài mục đích rút ngắn thời gian điều trị, trả lại tốt chức phận cho chi thể và khả năng lao lao động của người bệnh

Ở Việt Nam nói chung, phương pháp điều trị khớp giả xương cánh tay phổ biến là nẹp vít kết hợp với ghép xương, đinh nội tủy kết hợp với ghép xương Nguồn ghép xương có thể là tự thân (autograft) hoặc xương đồng loại (allograft), xương ghép tự thân được thừa nhận là tốt nhất về mặt sinh học,

xương này được dung nạp tốt hơn và khả năng kích thích sinh xương cao hơn

so với xương ghép đồng loại, đặc biệt không gây ra các phản ứng miễn dịch [ 9].[ 10].[ 12] Theo Boyd, H.B trong hàng loạt các trường hợp phẫu thuật ghép xương điều trị khớp giả thân xương dài thì sự liền xương của mảnh ghép

tự thân cao hơn mảnh ghép đồng loại tới 18% [39].Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, phương pháp điều trị khớp giả xương cánh tay đại đa số là kết xương bên trong bằng nẹp vít và ghép xương tự thân Xương ghép thường được lấy từ xương cánh chậu

Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát và toàn diện về đặc điểm thương tổn và kết quả điều trị biến chứng khớp giả xương cánh tay sau chấn thương bằng kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân là cần thiết chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật kết xương nẹp vít – ghép xương tự thân điều trị khớp giả xương cánh tay” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình thái thương tổn khớp giả xương cánh tay

2 Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương cánh tay bằng kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân

Chương 1

tổng quan

1.1 Sơ lược về giải phẫu [5],[11]

1.1.1 Giải phẫu định khu cánh tay

- Mặt trước ngoài: gần giữa có lồi củ delta, ở dưới có cơ cánh tay bám

- Mặt sau: có rãnh xoắn là nơi thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu nằm

- Bê trong và bờ ngoài liên tiếp với hai vách gian cơ chia cánh tay ra hai vùng trước và sau

1.1.1.2 Vùng cánh tay trước

* Các lớp nông: có da, mỡ, mạc nông, lớp mô tế bào dưới da

- Thần kinh nông: phía trên ngoài có nhánh bì cánh tay ngoài, phía trên trong có nhánh của dây bì cánh tay trong, phía dưới có nhánh của dây bì cẳng tay trong chọc qua mạc nông đi xuống vùng khuỷu

- Tĩnh mạch nông: phía ngoài có tĩnh mạch đầu từ vùng khuỷu trước khi đi lên rãnh delta ngực Phía trong có tĩnh mạch nền từ vùng khuỷu trước đến gần giữa mặt trong cánh tay thì chọc qua mạc cánh tay để vào ống cánh tay

* Mạc sâu: mỏng, bọc quanh cánh tay, tách ra hai vách gian cơ

* Các lớp cơ dưới mạc: có 3 cơ xếp thành hai líp

- Lớp nông: là cơ nhị đầu cánh tay

- Lớp sâu: có cơ quạ cánh tay ở trên và cơ cánh tay ở dưới

+ Động mạch cánh tay: tiếp theo động mạch nách từ bờ dưới cơ ngực lớn chạy vào ống cánh tay dọc bờ sau trong của cơ quạ cánh tay và cơ nhị đầu cánh tay Trong ống cánh tay, động mạch tách ra 3 nhánh bên là: động mạch cánh tay sâu cùng thần kinh quay đi qua tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau; động mạch bên trụ trên cùng thần kinh trụ xuyên qua vách gian

cơ trong ra vùng cánh tay sau; động mạch bên trụ dưới đi xuống vùng khuỷu

+ Tĩnh mạch cánh tay: đi kèm theo hai bên động mạch

+ Các dây thần kinh: ở đoạn đầu của ống cánh tay, có các dây thần kinh quây quanh động mạch: dây giữa ở trước, dây trụ và dây bì cẳng tay trong ở trong, dây quay ở sau Càng xuống phía dưới, các dây thần kinh càng tách xa dần động mạch để ra khỏi ống cánh tay theo các hướng khác nhau, chỉ riêng dây giữa đi cùng động mạch đến tận khuỷu

* Dây thần kinh cơ bì: đi xuyên qua cơ quạ cánh tay, chạy chếch xuống dưới và

ra ngoài giữa hai lớp cơ: cơ nhị đầu và cơ cánh tay, phân nhánh cho các cơ này

1.1.1.3.Vùng cánh tay sau

- Các lớp nông: gồm da, mỡ, mạc nông và mô tế bào dưới da, có các nhánh bì của dây thần kinh nách ở trên và thần kinh quay ở dưới

- Mạc sâu: liên tiếp với mạc vùng cánh tay trước nhưng dày và chắc hơn

- Lớp cơ dưới mạc: chỉ có một lớp cơ là cơ tam đầu cánh tay đi từ củ dưới ổ chảo xương vai và từ mặt sau xương cánh tay ở trên và ở dưới rãnh thần kinh quay Cả 3 đầu hợp lại thành một thân dài và bám tận vào mỏm khuỷu bằng một gân rộng

- Các mạch và thần kinh sâu:

+ Bó mạch, thần kinh trên: thần kinh quay và các mạch cánh tay sâu sau khi đi qua tam giác cánh tay tam đầu, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài trong rãnh thần kình quay giữa đầu trong và đầu ngoài của cơ tam đầu Ở vùng cánh tay sau, dây quay tách ra các nhánh bì cánh tay sau và bì cánh tay dưới ngoài, các nhánh vận động cho cơ tam đầu cánh tay và cơ khuỷu Động mạch cánh tay sâu tách ra nhánh nuôi xương cánh tay, nhánh delta và hai nhánh cùng chạy xuống

+ Bó mạch thần kinh dưới: thần kinh trụ và các động mạch, tĩnh mạch bên trụ trên sau khi chọc qua vách gian cơ trong ở 1/3 giữa cánh tay, đi xuống rãnh thần kinh trụ ở vùng khuỷu sau

1.1.2 Liên quan giải phẫu ở từng phần

- 1/3 trên cánh tay bắt đầu từ bờ trên chỗ bám tận của cơ ngực lớn đến dưới chỗ bám tận của cơ delta vào lồi củ delta Cấu trúc mạch thần kinh chính của vùng này bao gồm động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất cả nằm ở mặt trong thân xương và tách biệt khỏi thân xương bởi cơ quạ cánh tay Các cơ bám vào xương trong vùng này bao gồm cơ ngực lớn ( bám tận mép ngoài của rãnh gian củ), cơ lưng rộng( bám tận đáy rãnh gian củ), cơ tròn lớn ( bám tận mép trong rãnh gian củ), nguyên ủy của đầu dài cơ tam đầu từ mặt sau của xương

- 1/3 giữa cánh tay bắt đầu từ dưới chỗ bám tận của cơ delta đến khoảng trên nguyên ủy của cơ cánh tay quay Xương cánh tay ở vùng này tròn, có lồi củ delta ở mặt trước ngoài, hai vách gian cơ trong và ngoài chia ra

vùng cánh tay trước và sau Các mạch và thần kinh lớn vẫn chạy dọc mặt trong xương cánh tay trong ống cánh tay, riêng thần kinh quay cùng động mạch cánh tay sâu lách qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu nằm trong rãnh xoắn

ở mặt sau xương cánh tay

nh 1.1 t ngang cánh tay 1 trên 1 gi a và 1 ưới

- 1/3 dưới: xương cánh tay đã có hình tam giác dẹt theo chiều trước sau Các mạch, thần kinh chính vẫn nằm ở mặt trong xương, riêng thần kinh quay xuyên qua vách gian cơ ngoài để ra trước, nằm giữa cơ cánh tay quay và

cơ cánh tay

1.2 Sơ lược về lịch sử kết hợp xương

Những thầy thuốc A-Rập đã thực hiện việc néo buộc xương gãy từ những thế kỷ xa xưa Mãi đến cuối thế kỷ XIX người ta mới bắt đầu nói chính thức đến kết hợp xương bằng phương tiện kim loại

Cuối thế kỷ XIX Barth đã ghép xương để điều trị khớp giả [13]

Huntington (1905) thấy ưu điểm của miếng xương ghép có cuống mạch nuôi xương nguyên vẹn dùng để tái tạo chỗ khuyết xương lớn ở xương chầy[13]

Ponder (1840) dùng dây đồng để làm đai kết xương

Lister (1860) nêu kỹ thuật mổ và buộc vòng bằng chỉ bạc để cố định xương

Theo Venable và Stuck[31], nẹp xương được sử dụng đầu tiên vào năm

1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp của ông ta dùng vít nickel và nẹp cố định xương gãy.Tuffier (1901)[49] buộc nối xương gãy bằng sợi dây bạc

Lambotle (1907) chốt giữ xương chầy bằng đinh vít qua ống tủy

Parttan (1913) (Mỹ) trình bày phương pháp kết xương bằng đai kim loại Hay-grover (1921) là người đầu tiên dùng các cọc chốt bằng thép không rỉ Cunéo và Soavillois (1922) dùng chốt bằng mảng ghép xương tự thân Smith Peterson (1931) cải tiến đinh nội tủy

Danis (1937) đã mô tả một cách cơ bản kỹ thuật kết xương bằng đai thép và đặc biệt là nẹp kim loại có sức Ðp và từ đó kỹ thuật kết xương ngày càng phát triển

Rush (1937) dùng đinh Steinman xuyên vào ống tủy

Kuntscher (1940) là người đầu tiên trình bày những quy tắc của kết hợp xương vững chắc bằng đinh nội tủy

Năm 1958 nhóm phẫu thuật viên của nhiều nước Tây u và Bắc u đứng đầu là Mỹller thành lập AO – ASIF, đưa những nguyên tắc kỹ thuật kết xương

mà hiện nay được cả thế giới đang sử dụng các nguyên tắc và kỹ thuật này

Taylor (1975) thực hiện ca lâm sàng đầu tiên, lấy xương mác ở chân bên kia chuyển sang chân bên này, nối mạch vi phẫu để tái tạo chỗ khuyết xương chầy lớn

Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã có rất nhiều phương tiện kết hợp xương như: đinh nội tủy, đinh nội tủy có chốt ngang, nẹp vít, khung cố định ngoại vi

Qua lịch sử kết hợp xương từ xa xưa cho đến nay, các tác giả đều mong muốn đặt lại giải phẫu và kết hợp xương vững chắc ổ gãy Nhưng biến chứng

có rất nhiều, nhất là vào thời kỳ đầu vấn đề nhiễm trùng và đặc biệt là KG nói chung và khớp giả xương cánh tay nói riêng Chúng tôi sẽ có nhận xét chi tiết

về vấn đề này

1.3 Sơ lược về sinh lý liền xương

Khi xương bị gãy các yếu tố cấu tạo xương, nuôi xương, phần mềm bị tổn thương sâu sắc Màng xương bị rách và bị bong ra, các ống havers bị gián đoạn, tủy xương bị phá vỡ máu chảy và đọng lại tại ổ gãy

Tổ chức xương ở hai đầu ổ gãy không được nuôi dưỡng sẽ chết dần và tạo thành các hốc xương chứa đựng các tổ chức hủy xương chết, vào ngày thứ

8 hiện tượng tái tạo xương bắt đầu ở hai nơi tại ổ gãy và xung quanh ổ gãy

Tại ổ gãy: máu chảy ra và đọng lại thành máu cục máu đông cal sơ, cal

sơ này sẽ chuyển dần thành cal xương

Tại vùng xa ổ gãy nhất là vùng màng xương bị rách cũng hình thành cal xương như trên Dần dần vùng cal xương này cũng đồng hóa với vùng cal xương tại ổ gãy tạo thành cal xương chung cho khu vực ổ gãy

Ngoài hiện tượng cal xương như trên người ta còn thấy hiện tượng tái tạo xương từ các ống havers bị gãy, nay được nối lại khớp chặt như in và có khi xuất hiện riêng biệt không kèm theo hiện tượng cal xương ở khu vực ổ gãy như trên Năm 1949 Denis là người đầu tiên nêu nên hiện tượng liền xương từ ống havers khớp chặt như hàn xì, ông là người đầu tiên có quan niệm về khả năng liền xương kỳ đầu và đề nghị thuyết “Liền xương kỳ đầu Gần đây Mỹller đã tìm được chất liệu tổ chức học cho rằng chính các ống Havers đã tạo được cầu nối chung với nhau trong điều kiện chỉnh hình phải rất tốt, các đầu xương khớp với nhau thật khít, cố định xương vững chắc Liền xương loại này sẽ không thấy cal xương trên phim xquang Mỹller cho đấy là loại gãy xương lý tưởng, còn loại cal nhìn thấy trên phim XQ là cal xấu, do việc cố định và nắn chỉnh xương không được vững chắc triệt để

Ngày nay P.maurer (1977) sau quá trình dài theo dõi thấy rằng loại “cal

lý tưởng” của Mỹller nói trên hay bị gãy lại vì sự tiếp xúc của nó rất mỏng manh lại không có lớp cal màng xương vừa dầy vừa chắc bao phủ bảo vệ Hiện tượng cố định quá vững chắc bằng phương tiện kết xương đã cản trở việc thành lập cal màng xương theo tiến trình tự nhiên tại ổ gãy

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương

Theo Heiple, K.G và Herndon, C.H.(1965) ngoài những yếu tố toàn thân có thể gây KG thì những yếu tố như bất động ổ gãy không đảm bảo, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn Ðp phần mềm, kéo rãn, gãy nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính gây nên KG

* Kéo dãn: kÐo dãn được biết đến nh- là một trong những nguyên nhân

hay gặp của chậm liền xương và KG Hầu hết trên lâm sàng và thực nghiệm kéo dãn cùng với gián đoạn màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển tổ chức

xơ tại ổ gãy Những thí nghiệm của Pritchanrd J J (1963) đã chỉ ra rằng: Nếu màng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắc cầu thành công

* Nén Ðp: ngược lại với kéo dãn, nén Ðp có tác dụng kích thích tại

xương nhưng nếu nén Ðp quá mạnh thì sẽ gây nên gãy vi thể các bè xương

và tạo thành những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương Nếu nén Ðp thích hợp (ép sinh lý và sức co cơ) [2][9].sẽ làm giảm khoảng cách dãn cách tới tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động tại ổ gãy giúp cho liền xương nhanh hơn

* Bất động: bÊt động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn

thương các mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử ảnh hưởng đến liền xương

Cử động sẽ kèm theo sự tăng khối lượng sụn trong cal Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực oxy thấp tới tổ chức liên quan thứ phát đến tổn thương mạch máu nuôi dưỡng ( Bassette, C.A.L- 1961, Pritchard,J.J- 1963, Rosin, A- 1963) Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi nh- là khi

bị kéo dãn

* Sang chấn trong phẫu thuật: phẫu thuật không hợp lý làm mất khối

máu tụ là yếu tố tạo liền xương Phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng xương Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương

* Do nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn gây hiện tượng nghẽn mạch thông

qua việc giải phóng ra những sản phẩm phân giải protein gây sưng nề và phá hủy, chính tắc mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến hiện tượng hoại tử xương và

xương chết Mủ thường ngăn không cho tạo tổ chức cal sợi đầy đủ ở ổ gãy gây nên KG

Theo một thống kê được báo cáo tại hội nghị ngoại khoa Chấn thương hình Bordeaux, Ficat P và Gay R (1957) cho thấy trong 34 trường hợp KG thì: Không rõ nguyên nhân có 5 trường hợp, nắn chỉnh không vững có 3 trường hợp, sai sót do kết hợp xương có 26 trường hợp ( trong đó có 7 trường hợp do kết hợp xương không vững, 4 trường hợp tiêu xương do sinh điện, 4 trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ, 3 trường hợp do buộc bằng vòng chỉ thép, 2 trường hợp do dãn cách ổ gãy, 2 trường hợp do can thiệp phẫu thuật nhiều lần

và 1 trường hợp do gãy dập vụn)

* Do phương tiện kết xương: khi khoan xương và bắt vít, tủy xương bị

phá hủy nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưỏng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ cũng không sẩy ra

Các mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật kết xương nhất là khi đóng đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng, cal xương

Ýt bị ảnh hưởng.Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tuỷ xương, nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương

Các tác giả đều thấy cal màng xương phát triển mạnh và quan trọng Nhưng khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho cal trong ( cal endostal) phát triển mạnh nhiều khi còn nhanh hơn cả cal vỏ xương

Gần đây Zueman thấy khi khoan rộng ống tủy, các tổ chức của tủy xương sẽ bị đẩy qua các lỗ xương ra ngoài, làm bong lớp màng xương, hình thành các cục máu đông dưới màng xương làm nguyên liệu cho tạo cal xương

1.5 Khái niệm khớp giả

1.5.1 Định nghĩa

Về thời gian, các tác giả trong nước cũng như nước ngoài đều thống nhất nhận định: đối với một ổ gãy xương ở từng vị trí, từng loại xương cụ thể đều có thời hạn liền xương trung bình Trong điều kiện được điều trị đúng, quá thời hạn liền xương trung bình mà xương vẫn không liền thì gọi là chậm liền xương, quá hai lần thời gian liền xương trung bình mà xương vẫn không liền thì gọi là khớp giả

Tuy nhiên để xác định một khớp giả cũng phải dựa vào một số tiêu chuẩn khác như:

- Lâm sàng: ổ gãy còn lúc lắc nhẹ, tỳ nén đau, không tỳ nén được

Các nguyên nhân dẫn đến khớp giả:

1 Vận động quá mức, dẫn tới bất động không hoàn toàn

2 Kết hợp xương không đủ vững chắc

a Đinh, nẹp vít quá ngắn

b Gãy, lỏng phương tiện kết xương

c Phương tiện kết xương không tương xứng với ổ gãy

3 Có lỗ hổng giữa ổ gãy

a Phần mềm chèn vào ổ gãy

b Ổ gãy xa nhau bởi kéo liên tục hoặc cố định vững

c Sai lệch ổ gãy khi cố định ổ gãy

d Mất xương

4 Mất cung cấp máu

a Tổn thương tới sự cung cấp của hệ thống mạch máu

b Bong lóc quá mức hoặc do vết thương làm tổn thương màng xương và cơ

c Mảnh gãy rời, một vài gãy phức tạp

d Thiếu mạch nuôi dưỡng dẫn tới xơ hóa

e Yếu tố sinh điện ( điện hóa)

f Mắc các bệnh toàn thân ( Bỏng, tiểu đường…)

1.5.3 Phân loại

Hiện nay có rất nhiều tác giả có các cách phân loại khác nhau

* Theo Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc, Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Quang Long KG được phân ra làm ba loại: [7] [9]

KG với khe rãn cách rộng do mất tổ chức xương

* Paley và cộng sự (1989) chia khớp giả làm 2 loại:

+ Loại A mất xương ngắn hơn 1 cm Loại này lại chia ra làm 2

A1: Di động

A2: Cố định Loại này lại chia ra làm 2:

A2-1: Không biến dạng cố định

A2-2: Biến dạng cố định

+ Loại B mất xương lớn hơn 1cm Loại B lại chia ra làm 3:

B1: Khuyết xương nhưng không ngắn chi

B2: Ngắn chi không khuyết xương

B3: Ngắn chi có khuyết xương

* Judet, Cởch O, Weber B.G và Mỹller M.E (1960) Theo tình trạng tại chỗ của xương chia ra làm hai loại chính:[30][ 31]

KG phì đại KG xơ teo

nh 1.2 inh h a ph đ i và xơ t o [31]

+ KG phì đại [KG có nhiều mạch máu ( Hyper vascular)]:

Là loại KG mà ở hai đầu gãy vẫn được cung cấp máu nhiều Thường gặp loại này trong các loại KG do nguyên nhân cố định ổ gãy không đảm bảo Trên XQ biểu hiện bằng sự loãng xương Có thể liền xương nếu được tăng

cường đúng phương pháp Điều trị đơn thuần bằng cố định vững chắc các đầu gãy, ghép xương không cần thiết

+ KG xơ teo [KG vô mạch ( avascullar)] : là loại khớp giả mà hai đầu gãy được cung cấp Ýt máu Biểu hiện trên XQ là xơ kết đông đặc, nguyên nhân do mạch máu bị tổn thương co thắt hoặc chít tắc, không bao giờ liền xương nếu không can thiệp Điều trị ngoài cố định vững chắc cần ghép xương xốp và bóc vỏ xương các đầu gãy tạo nguồn nuôi dưỡng mới hoặc các đầu xương xơ chai phải được cắt bỏ và xương phải được thu ngắn thích hợp cho phép tiếp xúc xương với xương

* Theo tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn tại ổ KG mà các tác giả còn chia ra 2 loại:

cầu ổ gãy Nghiên cứu giải phẫu bệnh lý của Urist dựa trên ba mẫu:

- Những mẫu lấy khi ghép xương trong KG

- Những mẫu lấy khi cắt cụt

- Những mẫu lấy từ sinh thiết

+ Từ 3 đến 6 tháng liền xương ổ gãy gần như bình thường trừ sự tồn tại của một lớp sụn và sụn hyalin nằm giữa các đầu xương gãy Sự thoái hóa fibrin kéo dài ( như Urist mô tả ) dẫn đến sự tồn tại một khoang tế bào giữa các đầu xương gãy

+ Từ 6 tháng đến 2 năm, người ta quan sát thấy một sự đậm đặc xương

ở hai đầu xương gãy với một khoang ranh giới rõ chứa mucine

+ Từ 2 đến 5 năm KG được hình thành hoàn chỉnh, nó tồn tại như một khớp Mặc dù không liền xương nhưng có những bằng chứng về sự phát triển tạo xương tại ổ gãy

1.6 Các phương pháp điều trị khớp giả

1.6.1 Các quan điểm trong điều trị khớp giả

Nguyên tắc chung [67]

1 Nguyên nhân dẫn đến KG do vận động quá mức Phẫu thuật cố định vững chắc ổ gãy là một yếu tố giúp cho liền xương

( Kuntscher G, Merle d aubigné R )

2 Nếu nguyên nhân là còn lỗ hổng ổ gãy thì dùng phương pháp cố định bên trong, tạo nén Ðp giữa các đầu gãy hoặc cố định bên trong với ghép xương sẽ tạo thuận lợi cho liền xương (Charnley J, Judet J, Raymond Bernard )

3 Nếu nguyên nhân thiếu cung cấp máu Cần vận động sớm hoặc vận động các khớp lân cận sẽ làm tăng cung cấp máu tới ổ gãy và giảm cứng khớp

4 Ổ KG là một tổ chức sống có khả năng hồi phục lại nếu người ta đặt trong nó những điều kiện thuận lợi ( Phemister D B, Urist M R )

5 Ghép xương tự thân là phương pháp tốt nhất tạo điều kiện liền ổ KG ( Merle d Aubigné R )

6 Chỉ can thiệp vào xương nếu phần mềm trên vùng KG đảm bảo

1.6.2 Phương pháp kết xương có sức Ðp

Các nhà chấn thương chỉnh hình đều thống nhất là tạo được một cố định vững có sức Ðp giữa hai đầu gãy thì một ổ gãy sẽ nhanh chóng liền xương [54]

Theo Crenshaw A.H(1980) sức Ðp giúp cho cố định vững chắc hơn, duy trì tiếp xúc tốt hơn và để Ýt khoảng trống hơn giữa các mảnh gãy do đó ngăn chặn được sự xâm lấn tổ chức xơ

Có hai khuynh hướng kết xương nén Ðp điều trị KG: Đó là kết xương bên trong và kết xương bằng cố định ngoại vi vững chắc, tạo sức Ðp tại ổ gãy

1.6.3 Phương pháp bóc vỏ xương:

Đây là phương pháp kinh điển điều trị KG, được Judet.R đề xuất vào những năm 1960, với phương pháp này những mảnh xương ghép nhỏ được tạo ra xung quanh ổ KG và chõ m liờ n xương vẫn có mạch nuôi nhờ dính vào cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh Chúng được tưới máu nhiều tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh và chống nhiễm khuẩn tốt hơn [33] Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và không áp dụng được cho KG mất đoạn xương lớn hơn 1cm, những KG có thưa xương nặng, đầu xương teo mòn nhọn, thành xương cứng teo mỏng, ống tủy rộng

Judet, Orlandini, Patel: đã điều trị 222 trường hợp KG chặt không nhiễm khuẩn trong đó thành công ở 212 trường hợp sau một lần phẫu thuật bóc vỏ xương 5/10 trường hợp thất bại đã liền xương sau lõ n phõ u thuật bóc

vỏ xương lần 2 [30]

Nguyờ n Lâm Bình (1997) điều trị 17 trường hợp KG thân xương dài thành công 16 trường hợp ( kết quả tốt và vừa) [1]

1.6.4 Điều trị KG bằng dòng điện một chiều:

Điều trị kích thích điện với chõ m liờ n xương, KG bằng rất nhiều loại sóng: lan tỏa, khu vực, không lan tỏa Tuy nhiên điều trị kích thích điện thường không có tác dụng với những khe hở 1cm và trong KG hoạt dịch, những nơi vận động của ổ gãy khó như đõ u trờn xương cánh tay, xương đùi

hoặc những vùng đầu xương dài (Metaphy)

Brighton C.T, Friedenberg Z.B, Mitchell E.I và Booth R.E (1977) đã điều trị cho 57 trường hợp KG ( 37 nam và 20 nữ) bằng dòng điện từ 10- 20

àA trong 12 tuần Kết quả liền xương là 70% Tiếp theo đó Paterson D.C, Simonis R.B (1985) và Eckhardt D (1987) ng dụng phương pháp này các tác giả đều cho nhận xét có thể ứng dụng phương pháp phẫu thuật kích thích điện điều trị chõ m liờ n xương và KG ở thân xương dài cũng như xương xốp,

KG nhiễm khuẩn cũng như khụng nhờ m khuõ n Kết quả kém với những KG mất đoạn xương từ 0,5 cm trở lên Tuy nhiên phương pháp này phải bất động chi thờ trờn giá hoặc trong bột vài tháng, thời gian liền xương kéo dài kết quả chỉ đạt 60- 80%

1.6.5 Điều trị KG bằng từ trường

Basset C.A.L, Pilla A.A, Pawluk R.J (1977) và các tác giả khác đã chủ trương điều trị KG bằng từ trường, tuy nhiên kết quả còn hạn chế Phương pháp này hiện nay chỉ còn sử dụng để điều trị chõ m liờ n xương là chính

mõ t ong, đông khô, đông lạnh ở nhiệt độ thấp từ -196ºC đến -25ºC Cũng

có thể là xương dị loại ( Hetorograft) do đặc điểm miễn dịch ngày nay không còn được ưa dùng Kết luận chung vẫn coi miếng ghép tự thân là chất lượng nhất [8], [6], [20]

1.6.7 Phương pháp ghép xương tự do có nối mạch bằng k thuật vi phẫu

Thường được áp dụng với những KG mất đoạn xương lớn quan trọng Dựa trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi một số xương có thể cho phép lấy những đoạn xương ghép cùng với những cuống mạch nuôi mà không

để lại di chứng cho phần bị lấy

Nguyờ n Viờ t Tiờ n (1995) đã điều trị 18 trường hợp mất đoạn xương dài bằng phương pháp ghép xương mác nối mạch, đạt 17/18 trường hợp tốt và vừa,

có 1 trường hợp kết quả xấu, không có trường hợp nào phải lấy bỏ mảnh ghép

1.6 ng d ng tế bào gốc điều trị KG

Những tế bào gốc tủy xương với khả năng linh hoạt mềm d o của nó có thể được dùng để điều trị thay thế, sửa chữa những tổn thương của các tổ chức, cơ quan khác và như vậy chúng có thể được sử dụng để làm liền các KG.Trong những năm gần đây nghiên cứu về tế bào gốc được quan tâm nhiều

và đạt được những kết quả đầy hứa hẹn trong nghiên cứu y sinh học nhờ khả năng sử dụng tế bào gốc để tạo ra tế bào thay thế tế bào bị tổn thương Có 5 cách ứng dụng chính trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình: tác động vào tế bào gốc và tiền thân tại chỗ cần tạo mô mới để lực lượng tại chỗ này phát triển tự tái tạo lại tổn thương; ghép tế bào gốc tự thân từ nơi khác vào vùng cần tái tạo để các tế bào gốc hội nhập với các tế bào ở vùng tổn thương tái tạo lại vùng này; ghép tế bào gốc sau nuôi cấy tạo ra số lượng lớn tế bào gốc và/ hoặc biệt hóa chúng invitro thành các tế bào giống với tế bào cần dùng để tái tạo lại vùng tổn thương rồi mới ghép vào vùng tổn thương; ghép tế bào biến đổi gen trong đó sử dụng công nghệ gen sửa chữa hoặc đưa thêm một số gen vào tế bào gốc trước khi cấy ghép chúng vào vùng tổn thương; và ghép mô trọn vẹn được tạo ra từ tế bào gốc bằng công nghệ mụ rụ i mới ghép mô nhân tạo vào vùng tổn thương Nguồn tế bào gốc từ: tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn, màng ối và dây rốn, hệ thống tạo máu của thai

Tuy có nhiều bước tiến trong nghiên cứu nhưng vẫn còn nhiều vấn đề cần tiếp tục tìm hiểu như tiềm năng sinh học, các đặc tính, khả năng phân lập cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình biệt hóa và nuôi cấy tế bào gốc, nhận diện các marker đặc hiệu rất cần thiết để nhận biết tế bào gốc và các giai đoạn biệt hóa của chúng, phục vụ cho chọn lọc tế bào trong điều trị Với những tiến bộ đạt được gần đây, ứng dụng tế bào gốc trên lâm sàng ngày càng phổ biến và là một trong những phương pháp điều trị không thể thiếu của nền

Y học hiện đại

1.7 Các k thuật ghép xương tự thân:

nh 1 inh h a ghép xương kiểu “ n ay [35]

Các mảnh ghép kiểu “Onlay được thực hiện trước những năm 1990 bởi Laue và sau đó là Hey Groves

Thuật ngữ “Onlay được Campbell lần đầu tiên sử dụng năm 1921 Mảnh ghép xương cứng (lấy từ thân xương chầy) được đặt lên mặt xương đã đục phẳng, bắc cầu qua ổ KG, cố định bàng chốt xương hoặc vít kim loại

Kỹ thuật Henderson tương tự kỹ thuật Campbell, nhưng phải lấy nhiều xương ở nơi nhân tạo thành giường phẳng để tiếp nhận mảnh xương ghép và được cố định bằng các vít

Năm 1947, Phemister,D.B đã mô tả kỹ thuật ghép xương kiểu “Onlay” cho KG chặt mà các đầu gãy ở vị trí tiếp giáp với nhau, ít di lệch Mảnh xương gép có thể lấy từ xương chõ y bờn lành nhưng thông thường lấy từ xương cánh chậu Trong kỹ thuật này không cần cắt bỏ lớp xơ giữa khe KG, cũng không đụng gì đến các ống tủy đã bị bịt kín, một hoặc hai mảnh mảnh

ghép được đặt dưới ụ cụ t mạc ngang qua ổ KG mà không làm xê dịch đầu gãy Khâu phần mềm và cốt mạc ép mảnh ghép vào xương mà không cõ n chụ t xương hay bắt vít Phương pháp phẫu thuật này đơn giản, mà ảnh hưởng rất ít tới cấp máu đường gãy, sau mổ phải cố định bằng bó bột

1.7.2 Ghép xương kiểu “Inlay”

nh 1 inh h a ghép xương kiểu “In ay” [35]

Albee F.M., Khakhutor Ch.D và nhiờ u tác giả khác dựa trên sự hợp lý chính xác về mặt cơ học giữa mảnh ghép và giường ghép, không cần sử dụng các các phương tiện bên trong để giữ mảnh ghép Cơ sở của phương pháp này

là sử dụng mảnh xương ghép tự thân kiểu “Inlay” ngay tại chỗ, từ đoạn xương dài chuyển trượt trong rãnh xương đã được s trong thành xương cứng, đặt bắc cầu qua ổ KG Lấy những mảnh xương cắt ra từ đoạn xương ngắn hoán vị vào đoạn xương dài

Buchanan – Wagner cải tiến bằng mảnh ghép được bắt vít, ép vào mặt trong ống tủy của thành xương bên kia

1.7.3 Ghép xương xốp kiểu Matti

Năm 1929, Matti đề xuất phương pháp sử dụng những mẩu xương xụ p

l y từ đầu trên xương chầy, xương mào chậu trám nhồi vào khe KG hay ụ khuyờ t xương sau khi đã lấy hết tổ chức xơ làm thụng ụ ng tủy

Sau đó được phát triển bởi Rainford Nowlem và Abott, các tác giả này cho rằng những mảnh xương xốp có sự phát triển mạch máu tân tạo, lắng đọng canxi, hình thành cal xương diễn ra nhanh hơn mảnh ghép xương cứng

1 K thuật lấy xương xốp để ghép

Theo AO- ASIF xương chậu là nơi thông thường để lấy xương xốp Phương pháp lấy nh- sau: [54],[55],[56],[57]

a Lấy ở mặt trong xương cánh chậu

b Lấy ở mặt ngoài cánh chậu

c Lấy cả ở mặt trong và ngoài

Chúng tôi sẽ mô tả chi tiết ở phần kỹ thuật điều trị KG xương cánh tay

1.9 Diễn biến của mảnh ghép sau khi ghép

Vai trò của mảnh xương ghép trong quá trình liền xương đã gây ra nhiều tranh luận Albee cho rằng: Mảnh xương ghép sống và phát triển nh- cành cây được ghép vào thân cây nếu nó được ghép vào đúng vị trí

Quan điểm của Albee đã bị nhiều tác giả mà đai diện là Leriche và Policard bác bỏ, các tác giả cho rằng mảnh xương ghép đã bị chết và bị thay thế dần, nó chỉ đóng vai trò như một sự định hướng, sự bắc cầu cho xương mới phát triển đồng thời cung cấp calxium Quan điểm này đã được Greig ủng

hộ

Xong trong thực tế, cả hai quan điểm trên đều không hoàn toàn đúng Bằng các công trình nghiên cứu của mình, Heygroves, Gallie, Phemister, Struk, Ghormley, Hans và các tác giả khác đã xác nhận: Phần lớn mảnh xương ghép bị tiêu dần đi đồng thời thay thế bởi xương tân tạo nhưng với hai điều kiện là vô trùng tuyệt đối và bất động vững chắc mảnh xương ghép Phemister gọi hiện tượng này là thay thế dần (Greeping Substitution)

Quá trình trên diễn ra thông qua hai quá trình đồng hóa và dị hóa

1.10 Các loại nẹp vít hiện dùng trong kết xương

* Nẹp xương:

Vào những năm của thế kỷ 20 vật liệu titan nguyên chất hay thép không

gỉ trở thành vật liệu phổ biến để làm phương tiện kết xương Đây là vật liệu

có rất nhiều ưu điểm về độ cứng, độ dẫn điện, độ đàn hồi, v.v Về công nghiệp hiện nay có trên 50 loại thép không gỉ nhưng chỉ có 2 loại được dùng

để sản xuất đinh, nẹp, vít gọi là loại 316 và 316L Loại 316L được trường phái AO sử dụng có công thức Sắt 60%, Crôm 17%- 20%, Nickel 10%- 14%, Molypden 2%- 4%, Silicon Ýt hơn 3%, Mangan, Cacbon [15 ]

Kim loại (đinh, nẹp, vít) rất cứng song không d o nên chúng có thể bị nứt, gãy Xương chỉ cứng bằng 1/10 kim loại nhưng lại d o Xương gãy được

mổ với đinh nẹp vít thì đinh nẹp vít chỉ là phương tiện định hình, gá đỡ phải chờ xương liền chắc mới tỳ nhiều được, nờ u tỳ nhiều sẽ bị gãy [15]

Nẹp vít cố định rất vững chắc, không di động tý nào nên cal xương liền

kỳ đầu không thấy cal sùi, kém bền vững, bỏ nẹp sớm dễ bị gãy Cho nên mổ với nẹp vít phải để Ýt nhất 18 tháng mới được lấy bỏ [14]

Năm 1949 Dannis người Bỉ có lẽ là người đầu tiên sử dụng nẹp Ðp

xương thực sự trong điờ u trị gãy xương, nẹp lỗ tròn không tạo được sức Ðp, ngày nay không dùng

Năm 1961, nẹp nén Ðp Mỹller đã được đưa ra dựa trên thiết kế cơ bản của Dannis, dùng một thiết bị nén Ðp đặt ở ầu nẹp Loại này có lỗ tròn, khi muốn gây lực Ðp phải rạch phầm mềm thêm 2cm, gá tạm thiết bị gây lực Ðp,

làm xong thì bỏ [49]

Năm 1965 nẹp Ðp động (DCP- Dynamic Compression Plate) khác hẳn với nẹp lỗ tròn, nó là một nẹp tự nén Ðp do cấu trúc của lỗ nẹp có hình bầu dục Khi khoan xương cho lỗ vít luôn khoan vào lỗ mép bầu dục ở xa so với ổ

gãy để khi bắt vít thành bên của mũ vít tỳ vào điện trượt ở thành lỗ làm cho nẹp dịch chuyển và sẽ kéo hai đầu gãy của xương khít lại với nhau tạo được sức Ðp điện gãy

Năm 1988 ra đời nẹp LC- DPC (Low Contact) nó khắc phục những nhược điểm của nẹp DPC, mặt dưới của nẹp được khoét lõm tiếp xúc Ýt với

thân xương và là nơi để cho cal xương lấp đầy cho vững [51]

Tại Việt Nam, đề tài KC- DL 20- 92 đã cho phép chế tạo thành công hợp kim có chất lượng đạt tiêu chuẩn cơ, lý, hóa tương đương với hợp kim

ngoại khoa của những nước có ngành luyện kim phát triển [6]

Xương cánh tay thường sử dụng nẹp DCP 6- 8 lỗ vít

1.11 K thuật kết xương nẹp vít [54],[55],[56],[57]

Nguyên tắc

Từ năm 1958 nhóm AO- ASIF của nhiều nước Tây u và Bắc u do Mỹller đứng đầu đã nêu ra 4 nguyên tắc để nâng cao kết quả điều trị kết xương vững chắc:

- Nắn đúng giải phẫu

- Cố định bên trong vững chắc

- Bảo tồn cung cấp máu nuôi cho các đầu xương

- Cử động sớm, chủ động ngăn ngừa bệnh gãy xương

Đường r ch a phải ựa trên nguyên t c

- Đường rạch đủ rộng để tiến hành phẫu thuật

- Đường vào ổ KG phải ngắn nhất nhưng không được làm dập nát tổ chức

- Nắn xương gãy phải đảm bảo:

+ Thẳng trục tránh gấp góc ( chấp nhận 5 º - 10 º)

+ Tránh xoay (không xoay là lý tưởng nhất )

+ Độ dài phải đảm bảo (chỉ chấp nhận ngắn chi 1cm) xương cánh tay

Dùng nẹp 8 lỗ trở lên không dùng nẹp ngắn

Bắt vít

Dùng mòi khoan, khoan vào vỏ xương cứng với mũi khoan nhỏ hơn vít 0.5 cho đến 1mm (tốt nhất dùng khoan chuyên dụng nếu không thì dùng khoan có vòng quay nhỏ tránh gây bỏng xương), khi khoan nên bơm nước làm giảm nhiệt độ

Dùng Taro để tạo đường hầm có ren, sử dụng vít có sè to hơn mũi khoan 0.5 đến 1 mm Mới đầu bắt vít ở hai đầu xa ổ gãy xong mới bắt các vít còn lại, vít phải bắt chặt

Sau khi bắt nẹp vít, cuối cùng bắt một vít siết chặt chéo qua diện gãy

để hoàn chỉnh sự cố định vít siết chặt có ren tiện ở nửa bên kia diện gãy, nửa bên này chỉ có thân vít trơn không có ren

1.12 Tình hình sử d ng phương pháp KHX nẹp vít kết hợp với ghép xương tự thân để điều trị KG trong nước và thế giới

Thế giới

Cố định bằng mảnh ghép cứng (trong ghép Onlay hoặc Inlay) không thể vững chắc, nó có thể bị gãy và luôn bị tiêu hủy tạo thành khoảng trống trong quá trình thay thế dần Do đó các kỹ thuật ghép xương này hiện nay Ýt được áp dụng Phương pháp còn được áp dụng rộng rãi là kết xương bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít kết hợp với ghép xương kiểu Phemister hoặc kiểu Matti sau khi lấy các tổ chức xơ giữa hai đầu gãy, làm thông ống tủy, kết xương vững chắc, những mảnh xương mỏng được áp sát thành xương dưới màng xương bắc cầu qua ổ KG Những mẩu xương xốp được đặt vào khe KG, khâu cốt mạc vào phần mềm để giữ mảnh xương ghép ở một vị trí [57]

Boid H.B (1963) đã điều trị 23 trường hợp KG thân xương đùi bằng nẹp vít kết hợp với ghép xương tự thân, có 18 trường hợp liền xương ( 78%), thất bại 5 trường hợp

Marray, Lucasand Inman (1965) đã điều trị 58 trường hợp KG thân xương dài bằng phương pháp KHX bên trong sử dụng nẹp đôi kết hợp với ghép xương mào chậu tự thân đạt liền xương 94% sau lần phẫu thuật đầu tiên

Mỹller, Parker, Chirstersen (1965) điều trị 122 trường hợp KG ở thân xương dài (bao gồm cả KG nhiều mạch máu và KG vô mạch) bằng cố định bên trong có sức Ðp kết hợp với ghép xương mào chậu tự thân, đạt tỷ lệ liền xương 91,6%

Loomer, R và Koken, P: (1975) thông báo liền xương 9/10 trường hợp

KG thân xương cánh tay được điều trị bằng nẹp có sức Ðp kết hợp với ghép xương mào chậu tự thân

Foster R.J (1985) đã tiến hành nghiên cứu 96 xương cánh tay gãy hoặc không liền bằng nẹp vít AO, đinh nội tủy, trong đó nẹp được dùng cho 45 trường hợp Kết quả liền xương bằng nẹp vít là 96%

Foster, R.J và Dinxon, G.L(1985) đã điều trị 10 trường hợp KG thân xương cánh tay bằng nẹp vít AO kết hợp với ghép xương mào chậu tự thân đạt tỷ lệ liền xương 80% [43]

Davit Ring và cộng sự (1997) đã diều trị 42 trường hợp KG thân xương dài (1985- 1992) bằng phương pháp KHX bên trong sử dụng nẹp làn sóng kết hợp với ghép xương mào chậu tự thân, kÕt quả 41/42 trường hợp liền xương trong vòng 6 tháng

Năm 2001 Chapman M.W và Finkemeier C.G đã điều trị cho 18 BN bị

KG trờn lụ i cõ u xương đùi bằng KHX dùng nẹp đơn hoặc nẹp đôi kết hợp với ghép xương tự thân Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 26 tháng ( từ 20 đến 120 tháng ) kết quả liền xương 100% [33],[34]

Trong nước

Năm 1986 Đặng Kim Châu, Vũ Đoan Chung đã báo cáo kết quả 100 trường hợp KHX bằng nẹp vít không dùng lực Ðp, đạt kết quả liền xương là 83%

Nguyễn Văn Nhân (1961) điều trị cho 20 trường hợp KG thân xương dài bằng phương pháp Phemister, kết quả cả 20 trường hợp đều liền xương trong vòng 3 đến 6 tháng

Nguyễn Văn Thuận (1970) ghép xương tự thân cho 124 BN với 131 ổ

KG cho kết quả liền xương 87,2%

Năm 1999, Nguyễn Văn Quý đã báo cáo kết quả điều trị chậm liền, KG thân xương cánh tay bằng cọc Ðp ren ngược chiều với 21 trường hợp cho kết quả liền xương là 95,24%

Năm 2001, Lê Đức Nghị báo cáo luận văn thạc sỹ y học nghiên cứu 27 trường hợp điều trị KG thân xương dài bằng phương pháp kết xương bên trong kết hợp với ghép xương tự thân đạt kết quả tốt 72%, khá 16%

Trong sáu năm (1994 - 2000) Đinh Văn Thủy- Phạm Xuân Hùng- Trần Anh Tuấn ( BV Nhân dân Gia Định) điều trị 36 trường hợp mất đoạn xương

và KG bằng khung cố định ngoại vi Ilizarow KÕt quả tốt 18 trường hợp, vừa

15 trường hợp, xấu 3 trường hợp

Nguyễn Việt Tiến (BV 108 Quân đội) điều trị 31 trường hợp ghép xương mác có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu để phục hồi mất đoạn xương từ 4- 15 cm của các xương dài với tỷ lệ thành công 29/31 trường hợp chiếm tỷ lệ 93.5%

Nguyễn Văn Tín ( Học viện quân Y) điều trị 25 BN mất đoạn xương và ngắn chi bằng phương pháp kết xương nén Ðp và căng dãn của Ilizarov đạt kết quả tốt 22/25 trường hợp đạt tỷ lệ 88%

Hoàng Văn chiến (2004) báo cáo trong luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học với 71 trường hợp KG thân xương dài chi dưới bằng KHX nẹp vít và ghép xương tự thân tại khoa chấn thương chỉnh hình BV Việt Đức.Kết quả Tốt : 71,83%, Khá 11,27%, Trung bình 9,86%, Kém 7,04%

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu từ 01/01/2006 đến 30/6/2009 tại khoa chấn thương chỉnh hình BV Việt Đức

Để thực hiện công trình này chúng tôi tiến hành nghiên cứu dựa trên số

BN được chẩn đoán KG xương cánh tay Nguyên nhân là sau chấn thương đã được điều trị bằng các phương pháp bó bột, cố định ngoại vi, kết xương nẹp vít hay đinh nội tủy nay có KG đến khám và được điều trị phẫu thuật KHX bằng nẹp vít với ghép xương tự thân tại khoa chấn thương chỉnh hình BV Việt Đức

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 39 BN trên tổng số 54 BN KG xương cánh tay vào điều trị từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009 (do một số BN khi tiến hành nghiên cứu không đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn phải bỏ ra khái mẫu nghiên cứu)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các BN được chẩn đoán KG xương cánh tay, sau khi đã được giải thích về lợi Ých và nguy cơ của phương pháp phẫu thuật và BN đồng ý phẫu thuật

- Không giới hạn tuổi

- Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng, có phim chụp XQ trước mổ và sau

mổ

- Được phẫu thuật kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân

2.1.2 Bệnh nhân không nằm trong diện nghiên cứu

- KG không phải do chấn thương

- KG nhiễm trùng

- Phẫu thuật kết xương điều trị KG không phải bằng nẹp vít

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Trong sè 39 BN nghiên cứu, chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng

Nhóm 1: Nghiên cứu hồi cứu, gồm 26 BN

Nhãm 2: Nghiên cứu tiến cứu, gồm 13 BN

Trong tổng số 39 BN nghiên cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu các dữ liệu sau:

* Đặc điểm số iệu thống kê

- Tuổi và giới

- Tính chất ổ gãy

- Vị trí KG

- Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật KG

* Nguyên nhân gây KG

* Phân o i ( th o cách phân o i của Ju t)

* Phục hồi chức năng sau phẫu thuật

- Triệu chứng đau sau mổ

- Mức độ teo cơ

- Vận động khớp

- Khả năng làm việc

- Bao gồm các hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ BV Việt Đức

- Chọn BN có đủ điều kiện theo ( 2.1.1) vào mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu các dữ liệu theo ( 2.2)

- Ghi chép lại các thông tin theo mẫu có sẵn

- Mời BN đến khám lại ( đến tận nhà nếu có điều kiện), gọi điện thoại hỏi hoặc lấy thư trả lời theo mẫu câu hỏi đã được chuẩn bị

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Thời gian từ ngày 01/06/2008 đến ngày 30/06/2009, có 13 BN

- Chọn BN có đủ điều kiện theo ( 21.1) vào mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu các dữ liệu theo ( 2.2)

- Tham gia khám lâm sàng

- Tham gia phẫu thuật cùng các bác sỹ khoa chấn thương chỉnh hình

- Điều trị hậu phẫu

- Phát hiện sớm các biến chứng sau mổ, xử lý thích hợp, kịp thời khi có các biến chứng

- Hướng dẫn người bệnh tập vận động sớm sau khi mổ cũng như khi xuất viện

- Ghi chép lại thông tin theo mẫu bệnh án đã có sẵn

- Hẹn khám lại BN theo lịch, đánh giá sự liền xương của ổ KG sau 1,3,6 và 9 tháng

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

* Trong thời gian àm uận văn tham gia

- Khám bệnh

- Chẩn đoán

- Phẫu thuật

- Điều trị và theo dõi BN sau mổ

- Khám định kỳ bệnh nhân theo giấy hẹn

* Thu thập nghiên cứu nh ng tài iệu thông tin về

Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Cách thức điều trị Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị KG

* Tham khảo các công trình nghiên cứu điều trị KG đã được công bố trong và ngoài nước, các tài liệu và thông tin được thu thập qua thư viện nhà trường, thư viện BV, thư viện chuyên ngành và qua mạng internet

2.2.4 K thuật điều trị KG xương cánh tay (nẹp vít và ghép xương tự thân)

quyết định thời gian phẫu thuật thích hợp

Giải thích rõ BN và gia đình biết tình trạng bệnh, khả năng phục hồi chức năng của chi bệnh và những tai biến có thể xảy ra khi tiến hành mổ BN

và gia đình biết lợi Ých và nguy cơ của phương pháp mổ, mục đích nghiên cứu của đề tài và đồng ý tiến hành nghiên cứu

Chuẩn bị phương tiện kết xương

Khám BN, khám tổn thương xương trên phim XQ, chuẩn bị nẹp, vít cho tương ứng với tổn thương trước khi BN được chuyển lên phòng mổ

K thuật thực hiện

Tại buồng mổ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình của bệnh viện Việt Đức + Vô cảm: tùy từng người bệnh cụ thể mà dùng các phương pháp vô cảm khác nhau Thường thì:

* Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, kết hợp gây tê tại chỗ lấy xương ghép

* Gây mê toàn thân qua đường tĩnh mạch hoặc qua nội khí quản

+ Tư thế BN: đặt BN nằm ngửa, cánh tay dang 90º so với thân mình trên một bàn con, khuỷu gấp nhẹ để cho cơ trùng lại

+ Phương pháp: chọn đường mổ tùy thuộc vào vị trí KG, lựa chọn theo giải phẫu, sẹo đường mổ cũ Chúng tôi thường chọn đường mổ trước ngoài, đường rạch da thường bắt đầu từ điểm bám tận của cơ delta tới lồi cầu ngoài

cánh tay Sau khi rạch cân, xác định vách gian cơ ngoài giữa cơ nhị đầu và cơ tam đầu cánh tay, tách theo vách gian cơ ngoài và kéo cơ nhị đầu về phía trong

Giải phóng thần kinh quay cẩn thận từ các mô bên ngoài từ dưới lên trên cho đến khoảng sau xương cánh tay.Thường chúng tôi không bóc trần thần kinh hoàn toàn mà giữ lại một lớp sợi cơ mỏng quanh thần kinh để tránh làm hỏng các mạch máu đi cùng thần kinh

Sau khi tìm và làm sạch hai đầu xương, tiến hành nắn chỉnh lại xương gãy, trường hợp có mảnh rời lớn có thể buộc giữ lại bằng các vòng chỉ thép Đặt nẹp vít ở mặt trước ngoài các thân xương, khoan bắt vít từ đầu xa ổ gãy

Lấy xương ghép từ mào chậu của BN bằng cách:

Rạch da phía trên mào chậu 10cm

Rạch cân và nâng khối cơ mông lên bộc lộ xương cánh chậu

Dùng đục lấy những mảnh xương xốp có độ dày 4-5mm, rộng 10mm, dài 50-60mm Tiến hành lấy mảnh xương cánh chậu tùy mức lỏng l o KG mà lấy mảnh to hay bé

Các mảnh xương mỏng được áp xát vào thành xương dưới màng xương, bắc cầu từ phần xương đầu bên này ngang qua ổ KG sang phần xương bình thường của đầu bên kia theo phương pháp Phémister

Còn những khe hở thì dùng những mẩu xương xốp lấp kín theo phương pháp Matti

Khâu cốt mạc, cân cơ để giữ những mảnh ghép ở nguyên vị trí ban đầu

Dẫn lưu: dÉn lưu ngoài ổ ghép xương nhằm mục đích để lại một lớp

máu tụ mỏng lấp vào khe giữa các mảnh xương ghép với nhau, lớp máu tụ này trở thành tổ chức hạt dính kết các mảnh ghép với nhau Để dẫn lưu 24-48 giê

Không dẫn lưu: một số phẫu thuật viên không dẫn lưu

Đóng da khâu cân cơ, khâu da, xong băng Ðp chi tránh chảy máu

Bất động sau mổ: thường đặt nẹp bột cánh cẳng bàn tay ở tư thế khuỷu

gấp 60- 70 º, sấp 45º bàn tay

Chăm sóc hậu phẫu

Dùng giảm đau sau mổ ( Pro-dafalgan, Feldene…)

Dùng kháng sinh toàn thân (Cefotaxim, Metronidasol, Lincoxin, Gentamycin )

Rút dẫn lưu sau 24 giê, thay băng lần đầu sau 24-48 giê

Chụp XQ ( Thẳng nghiêng ) 2-3 ngày sau phẫu thuật

Sau mổ hướng dẫn BN tập vận động nhẹ nhàng các trên giường các khớp vai, khuỷu

Sau 2 tuần cho cắt chỉ

Xuất viện nếu diễn biến sau mổ tốt: không sốt, vết mổ khô

Hướng dẫn BN tập vận động các khớp lân cận trước khi xuất viện

Lập kế hoạch theo dõi ngoại trú sau phẫu thuật

Theo dõi ngoại trú và phục hồi chức năng

BN nằm điều trị 7-10 ngày nếu như sau mổ diễn biến tốt, không sốt, vết

mổ khô, liền sẹo kỳ đầu cho xuất viện

Nếu BN có điều kiện chuyển BN đến khoa phục hồi chức năng để luyện tập tiếp Nếu không thì chúng tôi hướng dẫn người bệnh tập vận động trước khi ra viện và phát tờ tập vận động tại nhà

BN ra viện có giấy hẹn kiểm tra định kỳ 01 tháng 1 lần tại phòng khám xương BV Việt Đức

Mỗi bệnh nhân đều được làm phiếu theo dõi ngoại trú Hẹn kiểm tra định kỳ 1 tháng 1 lần BN đến khám kiểm tra được ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu, lưu trữ phim XQ, ảnh vào hồ sơ

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị

* Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

- Chảy máu

- Nhiễm trùng

- Tình trạng liệt thần kinh quay

- Chụp XQ vào ngày thứ 2 sau mổ để xác định trục xương, độ khít của hai đầu gãy

* Đánh giá kết quả xa khi khám i

Hẹn bệnh nhân khám lại sau mổ đều đặn cách 2- 3 tuần, Ýt nhất 6 tháng

Kiểm tra cơ năng khớp vai, khuỷu, mức độ teo cơ, đau, liệt thần kinh, chụp

XQ để đánh giá liền xương

Bảng 2.1: Kết quả tổng thể được đánh giá theo cách cho điểm của Neer cải tiến [66]

Phân loại kết quả theo thang điểm của Neer