Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ tại huế

1ĐẶT VẤN ĐỀ Tai mũi họng là những cơ quan có nhiều chức năng quan trọng trong sự sống và giao tiếp hàng ngày của con người. Tỷ lệ mắc bệnh tai mũi họng còn rất cao, đặc biệt ở những vùng khí hậu nóng ẩm luôn thay đổi, điều kiện làm việc trong môi trường còn nhiều yếu tố phơi nhiễm 10. Khi đề cập đến bệnh tai mũi họng, chúng ta thường quan tâm đến các bệnh viêm nhiễm, chấn thương, khối u, dị vật… còn các dị tật bẩm sinh thuộc lĩnh vực tai mũi họng nếu chưa ảnh hưởng sức khoẻ trước mắt thì không được chú ý. Không giống như nhiều dị tật bẩm sinh của các cơ quan khác như dò khí thực quản, tứ chứng Fallot… được phát sinh trong quá trình tạo mô, tạo hình, tạo cơ quan do rối loạn phát triển mầm của chúng, các dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ là do sự tồn tại và phát triển những di tích phôi thai vùng mang mà đáng lẽ phải biến mất đi trong quá trình phát triển cá thể 6. Vào giữa tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 của thai kỳ, cấu trúc vùng mang, nơi phát sinh ra nhiều cấu trúc quan trọng của vùng đầu mặt cổ bắt đầu phát triển. Nếu trong quá trình phát triển của vùng mang có sự rối loạn sẽ dẫn đến một số dị tật vùng đầu cổ và dò bẩm sinh là một trong những dị tật liên quan đến quá trình phát triển phôi thai này 13, 14. Một số đường dò vùng đầu mặt khá phổ biến, dễ phát hiện trong cộng đồng như dò Hélix…, một số khác rất hiếm gặp chỉ có thể phát hiện qua thăm khám hoặc đôi khi phải nhờ đến các phương tiện hiện đại để chẩn đoán. Ngoài ra, các dị tật này đôi khi có tính chất gia đình và có thể kèm theo một số khiếm khuyết khác như dị dạng mép môi, bất sản tối thiểu của tai hoặc gai cột sống chẻ đôi... Trong cộng đồng, các dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ còn ít được chú ý. Do sự hiểu biết về bệnh tật, điều kiện kinh tế và vệ sinh của người dân còn thấp 2nên phần lớn bệnh nhân đến bệnh viện khi các đường dò đã có biến chứng như viêm tấy, áp xe vỡ mủ hoặc tái phát nhiều lần…và lúc này việc điều trị thường khó khăn, mất nhiều thời gian. Khi đã biến chứng viêm nhiễm nhiều lần, đường dò không còn nguyên dạng. Muốn phẫu thuật lấy bỏ trọn vẹn đường dò cũng rất phức tạp. Điều trị kháng sinh liều cao nhiều ngày, tốn kém, đặc biệt ảnh hưởng vấn đề thẩm mỹ là để lại sẹo lớn và xấu suốt đời. Nhưng ngược lại, nếu được khám và điều trị sớm thì khả năng điều trị triệt để loại bỏ đường dò dễ dàng hơn tránh được nhiều biến chứng. Do tính chất quan trọng và phổ biến của dị tật bẩm sinh này trong cộng đồng, việc điều trị nhiều khi rất khó khăn, ở Việt Nam cũng như trên thế giới còn ít tác giả nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ tại Huế” với những mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dò bẩm sinh vùng đầu cổ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ.

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ NGỌC KHANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DÒ BẨM SINH VÙNG ĐẦU CỔ TẠI HUẾ Chuyên ngành: MŨI HỌNG Mã số: CK 62 72 53 05 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2010 KÝ HIỆU VIẾT TẮT CBCNV : Cán bộ công nhân viên GML : Giáp móng lưỡi HSSV : Học sinh sinh viên KM : Khe mang LĐCT : Lao động chân tay MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng1. TỔNG QUAN 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu 3 1.2. Phôi thai học vùng mang 4 1.3. Giải phẫu vùng mặt cổ 10 1.4. Các loại dò bẩm sinh vùng đầu cổ 13 1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 14 1.6. Điều trị dò bẩm sinh vùng đầu cổ 21 1.7. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 24 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu 26 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. Đặc điểm chung 37 3.2. Triệu chứng lâm sàng 44 3.3. Triệu chứng cận lâm sàng 52 3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ 53 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 57 4.1. Đặc điểm chung 57 4.2. Triệu chứng lâm sàng 61 4.3. Triệu chứng cận lâm sàng 73 4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ 74 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tóm tắt sự phát triển tạo cơ quan của các cung mang 8 Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ bệnh theo giới 37 Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh theo trẻ em và người lớn 38 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo từng loại nang và dò 39 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ theo từng lứa tuổi 40 Bảng 3.5 Phân bố tuổi khởi phát bệnh theo các loại nang và dò 41 Bảng 3.6 Liên quan bệnh nhân nghiên cứu và bố mẹ anh chị em ruột bị dò 42 Bảng 3.7 Các dị tật phối hợp khác 43 Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng theo loại dò 44 Bảng 3.9 Hình thái tổn thương theo loại dò 45 Bảng 3.10 Bên tổn thương 46 Bảng 3.11 Đặc điểm hình thái của nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ 47 Bảng 3.12 Đặc điểm lỗ dò bên ngoài 48 Bảng 3.13 Đặc điểm lỗ dò bên trong 49 Bảng 3.14 Đặc điểm vị trí nang và dò cổ bên 50 Bảng 3.15 Phân loại dò Hélix theo vị trí 51 Bảng 3.16 Hình ảnh siêu âm vùng cổ 52 Bảng 3.17 Vị trí lỗ dò ở xoang lê qua nội soi 53 Bảng 3.18 Phẫu thuật lấy bỏ nang và dò vùng mũi 53 Bảng 3.19 Phẫu thuật dò Hélix 54 Bảng 3.20 Phẫu thuật nang và dò giáp móng lưỡi 54 Bảng 3.21 Phẫu thuật nang và dò cổ bên 55 Bảng 3.22 Biến chứng sau phẫu thuật 56 Bảng 3.23 Kết quả điều trị phẫu thuật 56 Bảng 4.1 So sánh về giới với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác 57 Bảng 4.2 So sánh về tuổi với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác 59 Bảng 4.3 Bên tổn thương của nang và dò bẩm sinh của một số tác giả 65 Bảng 4.4 Bên tổn thương theo tác giả Trần Phương Nam 65 Bảng 4.5 Bên tổn thương của nang và dò túi mang IV 66 Bảng 4.6 So sánh dò Hélix với tác giả khác 67 Bảng 4.7 So sánh đặc điểm hình thái nang và dò bẩm sinh với các tác giả khác 68 Bảng 4.8 So sánh vị trí lỗ dò bên ngoài của dò khe mang I 69 Bảng 4.9 Phân bố vị trí lỗ dò bên trong của Lê Minh Kỳ 71 Bảng 4.10 So sánh với Trần Phương Nam về vị trí nang và dò cổ bên 72 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo trẻ em và người lớn 38 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo từng loại nang và dò 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh theo từng lứa tuổi 40 Biểu đồ 3.5 Phân bố tuổi khởi phát bệnh theo các loại dò 41 Biểu đồ 3.6 Liên quan các loại dò với yếu tố gia đình 42 Biểu đồ 3.7 Các dị tật phối hợp khác 43 Biểu đồ 3.8 Triệu chứng cơ năng theo loại dò 45 Biểu đồ 3.9 Hình thái tổn thương theo loại dò 46 Biểu đồ 3.10 Đặc điểm hình thái của nang và dò 47 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ lỗ dò bên ngoài 48 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ lỗ dò trong 49 Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ vị trí nang và dò cổ bên 50 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ phân loại vị trí dò Hélix 51 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ hình ảnh siêu âm vùng cổ 52 Biểu đồ 3.16 Phẫu thuật nang và dò cổ bên 55 DANH MỤC CÁC ẢNH Trang Ảnh 2.1 Chụp X quang đường dò có cản quang bằng Lipiodol 32 Ảnh 2.2 Phẫu thuật lấy bỏ đường dò 35 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Phôi thai của các loài động vật 5 Hình 1.2 Các tam giác cổ 11 Hình 1.3 Mạc đầu mặt cổ 12 Hình 1.4 Nang và dò vùng mũi 15 Hình 1.5 Dò Hélix 17 Hình 1.6 Vùng đầu ngoài dò khe mang I 18 Hình 1.7 Tam giác Poncet 19 Hình 2.1 Nang và lỗ dò mũi 27 Hình 2.2 Nang ống giáp lưỡi 27 Hình 2.3 Dò khe mang I 28 Hình 2.4 Dò khe mang II 29 Hình 2.5 Dò xoang lê 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai mũi họng là những cơ quan có nhiều chức năng quan trọng trong sự sống và giao tiếp hàng ngày của con người. Tỷ lệ mắc bệnh tai mũi họng còn rất cao, đặc biệt ở những vùng khí hậu nóng ẩm luôn thay đổi, điều kiện làm việc trong môi trường còn nhiều yếu tố phơi nhiễm [10]. Khi đề cập đến bệnh tai mũi họng, chúng ta thường quan tâm đến các bệnh viêm nhiễm, chấn thương, khối u, dị vật… còn các dị tật bẩm sinh thuộc lĩnh vực tai mũi họng nếu chưa ảnh hưởng sức khoẻ trước mắt thì không được chú ý. Không giống như nhiều dị tật bẩm sinh của các cơ quan khác như dò khí- thực quản, tứ chứng Fallot… được phát sinh trong quá trình tạo mô, tạo hình, tạo cơ quan do rối loạn phát triển mầm của chúng, các dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ là do sự tồn tại và phát triển những di tích phôi thai vùng mang mà đáng lẽ phải biến mất đi trong quá trình phát triển cá thể [6]. Vào giữa tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 của thai kỳ, cấu trúc vùng mang, nơi phát sinh ra nhiều cấu trúc quan trọng của vùng đầu mặt cổ bắt đầu phát triển. Nếu trong quá trình phát triển của vùng mang có sự rối loạn sẽ dẫn đến một số dị tật vùng đầu cổ và dò bẩm sinh là một trong những dị tật liên quan đến quá trình phát triển phôi thai này [13], [14]. Một số đường dò vùng đầu mặt khá phổ biến, dễ phát hiện trong cộng đồng như dò Hélix…, một số khác rất hiếm gặp chỉ có thể phát hiện qua thăm khám hoặc đôi khi phải nhờ đến các phương tiện hiện đại để chẩn đoán. Ngoài ra, các dị tật này đôi khi có tính chất gia đình và có thể kèm theo một số khiếm khuyết khác như dị dạng mép môi, bất sản tối thiểu của tai hoặc gai cột sống chẻ đôi Trong cộng đồng, các dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ còn ít được chú ý. Do sự hiểu biết về bệnh tật, điều kiện kinh tế và vệ sinh của người dân còn thấp 2 nên phần lớn bệnh nhân đến bệnh viện khi các đường dò đã có biến chứng như viêm tấy, áp xe vỡ mủ hoặc tái phát nhiều lần…và lúc này việc điều trị thường khó khăn, mất nhiều thời gian. Khi đã biến chứng viêm nhiễm nhiều lần, đường dò không còn nguyên dạng. Muốn phẫu thuật lấy bỏ trọn vẹn đường dò cũng rất phức tạp. Điều trị kháng sinh liều cao nhiều ngày, tốn kém, đặc biệt ảnh hưởng vấn đề thẩm mỹ là để lại sẹo lớn và xấu suốt đời. Nhưng ngược lại, nếu được khám và điều trị sớm thì khả năng điều trị triệt để loại bỏ đường dò dễ dàng hơn tránh được nhiều biến chứng. Do tính chất quan trọng và phổ biến của dị tật bẩm sinh này trong cộng đồng, việc điều trị nhiều khi rất khó khăn, ở Việt Nam cũng như trên thế giới còn ít tác giả nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ tại Huế” với những mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dò bẩm sinh vùng đầu cổ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ. 3 Chƣơng 1TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU - Năm 1789, Heurczowski đã mô tả lần đầu tiên một dò cổ bên thấp. - Năm 1825, Rathke đã cho xuất bản tập sách về phôi thai học vùng mang ở động vật có xương sống. - Năm 1827, Von Baer mô tả các cung mang ở người. - Năm 1832, Acherson là người đầu tiên cho rằng các dò cổ bên có liên quan đến sự phát triển vùng mang. - Năm 1864, thuật ngữ dò khe mang được đưa ra bởi Heusinger. - Năm 1865, Virchow đã báo cáo một trường hợp đa dị tật ở trẻ em, trong đó có một đường dò chạy từ sau dưới của vành tai bị thiểu sản vào đến phần họng mũi, mà ông cho rằng xuất phát từ khe mang I. - Năm 1881, His đã phát hiện xoang trước cổ, xoang cổ có liên quan đến sự phát triển của cung mang II, mà sau này người ta cho rằng là nguồn gốc của các nang cổ bên. - Năm 1883, Born đã tìm thấy trên lợn, phần kéo dài túi mang III, đó là mầm tuyến ức. - Năm 1912, Wenglowski dựa trên nghiên cứu 75 bào thai và 250 tử thi, đã cho rằng hệ thống mang không để lại vết tích gì ở vùng dưới móng. Một số bất thường vùng này là do ống hung-họng còn tồn tại, theo sau sự di chuyển của mầm tuyến ức. Lý thuyết này cũng được Myers nhấn mạnh [49]. Sau đó, các nhà khoa học đã nghiên cứu và báo cáo về các trường hợp dò khe mang. Lý thuyết về quá trình phát triển phôi thai học vùng mang được hoàn thiện dần. 1.2. PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG 1.2.1. Sự phát sinh và hình thành vùng mang 1.2.1.1. Phôi người cuối tuần thứ ba, đầu tuần thứ tư Vào khoảng tuần thứ 3 của đời sống phôi thai, ba lá phôi: ngoại bì (lá phôi ngoài), trung bì (lá phôi giữa) và nội bì (lá phôi trong) đã biệt hóa và đã [...]... [15] - Năm 2009, trong nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nang và dò bẩm sinh vùng cổ tại Bệnh viện Trung ương Huế của các tác giả Võ Lâm Phước, Trần Phương Nam, Nguyễn Quốc Dũng đã cho một số kết quả về nang và dò bẩm sinh vùng cổ [20] 25 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả 73 bệnh nhân vào viện điều trị với... 1.4.2.7 Nang và dò túi mang IV: đây là dò hiếm gặp và ngắn Đường dò bắt đầu vùng 1/3 dưới cổ bên và đi thẳng vào khí quản 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 1.5.1.1 Dò rễ mũi Các nang và lỗ dò ở mũi thường kết hợp với nhau Các nang lỗ dò ở sống mũi xuất phát từ di tích ngoại bì nằm ở trên một đường trải dài từ phần trước của hố yên, đi ngang qua mảnh đứng của xương sàng, đường... định là dò bẩm sinh vùng đầu cổ 2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu + Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Trung ương Huế + Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - Thời gian nghiên cứu Từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2010 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất cả 73 bệnh nhân được vào viện điều trị từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2010, với chẩn đoán là dò bẩm sinh vùng đầu cổ Không... mang tai, đầu ngoài ở vùng cạnh hàm, vùng tuyến mang tai, đầu trong ở mặt dưới ống tai ngoài 1.4.2.5 Nang và dò khe mang II: đầu ngoài của đường dò ở vùng 1/3 trên cạnh cổ, đầu trong tiếp xúc với cực dưới amiđan 1.4.2.6 Nang và dò túi mang III: đây là đường dò dài nhất trong các đường dò vùng cổ mặt Đầu ngoài đường dò chiếm 1/3 giữa cổ bên, đường dò đi dần vào trong thường ngang qua chạc cảnh và đến đáy... Nang và dò vùng mũi B: Nang; C: Đầu dò [65] 1.5.1.2 Dò giáp móng lưỡi Đây là dò đi từ đáy lưỡi đến xương móng Đầu dò ngoài có thể nhỏ bằng lỗ kim, rỉ ít nước nhớt Có khi đầu dò ngoài chỉ là một nang ở giữa cổ vùng xương móng Dò này dễ nhiễm trùng vì đầu trong của dò là đáy lưỡi Đường dò thường đi từ đáy lưỡi xuống dần đến mặt sau xương móng và chuyển ra dưới da nếu là nang và chuyển ra da nếu là đầu dò. .. có vài sợi lông, và chảy ra một chất dịch màu vàng nhạt tự nhiên hoặc khi ấn vào + Phẫu thuật cắt bỏ đường dò có thể lên đến tận nền sọ [21] 27 Hình 2.1 Nang và lỗ dò mũi [19] - Dò giáp móng lưỡi + Có lỗ dò hoặc nang ở giữa cổ vùng xương móng, đầu dò ngoài có thể nhỏ bằng lỗ kim, rỉ ít nước nhớt Có khi đầu dò ngoài chỉ là một nang ở giữa cổ, nằm giữa xương móng và sụn giáp + Đường dò thường đi từ đáy... số nang ở vùng giữa mặt cổ là đầu ngoài của dò, như dò nang giáp móng Vùng dưới lưỡi cũng có nang, nang này phập phều giống như sàn miệng của con nhái 1.4.2 Các loại dò 1.4.2.1 Dò rễ mũi: đường dò rất ngắn ở giữa vùng sống mũi 1.4.2.2 Dò giáp móng: đây là dò đi từ đáy lưỡi đến xương móng 14 1.4.2.3 Dò trước tai: đây là dò ngắn ở vùng trước tai 1.4.2.4 Nang và dò khe mang I: đây là đường dò ngắn thường... cứng vào đường dò nhưng kết quả rất hạn chế Hiện nay, hầu hết các tác giả đều cho rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ hết đường dò tránh gây biến chứng và tránh tái phát 1.6.1.1 Dò rễ mũi Điều trị phẫu thuật thường là khó khăn, đòi hỏi phải rất cẩn thận bởi vì chúng ta có thể đuổi theo đường dò lên tận nền sọ và cột đường dò ở sát màng cứng 1.6.1.2 Dò giáp... - Nang và dò khe mang II + Có nang hoặc lỗ dò bẩm sinh vùng cổ bên thấp, dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm + Có lỗ dò ở vùng amiđan khẩu cái, xác định bằng bơm xanh methylen hay đặt ống sonde từ lỗ dò bên ngoài vào + Nội soi hạ họng kiểm tra thấy hai xoang lê bình thường + Phẫu thuật cho thấy đường dò chạy từ lỗ dò ngoài da, đi lên gần thành bên họng, tận hết ở vùng amiđan khẩu cái Hình 2.4 Dò khe mang... dò là 3,5% Các dò khác chưa được nghiên cứu một cách toàn diện - Trong luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú năm 1989, Vũ Sản đã đề cập đến vấn đề này Gần đây, Nguyễn Hoài An và Nguyễn Hoàng Sơn có phân tích một số trường hợp dò xoang lê nhưng chưa đầy đủ [1] - Năm 2002, trong luận án tiến sĩ của tác giả Lê Minh Kỳ đã nghiên cứu một số đặc điểm bệnh học nang và dò bẩm sinh vùng cổ bên tại Viện Tai mũi . điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ tại Huế với những mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dò bẩm sinh vùng đầu cổ. 2. Đánh giá kết quả. sử nghiên cứu 3 1.2. Phôi thai học vùng mang 4 1.3. Giải phẫu vùng mặt cổ 10 1.4. Các loại dò bẩm sinh vùng đầu cổ 13 1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 14 1.6. Điều trị dò bẩm sinh vùng. 3.11 Đặc điểm hình thái của nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ 47 Bảng 3.12 Đặc điểm lỗ dò bên ngoài 48 Bảng 3.13 Đặc điểm lỗ dò bên trong 49 Bảng 3.14 Đặc điểm vị trí nang và dò cổ bên