3.4.1. Các phƣơng pháp phẫu thuật
Chúng tôi đã áp dụng các phương pháp phẫu thuật khác nhau đối với mỗi loại dò.
3.4.1.1. Phẫu thuật lấy bỏ nang và dò vùng mũi
Bảng 3.18. Phẫu thuật lấy bỏ nang và dò vùng mũi (n = 4)
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Phẫu thuật lấy đường dò đơn thuần 3 75 Phẫu thuật lấy khối u nang và đường dò 1 25
Tổng số 4 100
Nhận xét:
Đối với nang và dò vùng mũi, 75% phẫu thuật lấy đường dò, 25% phẫu thuật lấy khối u nang và đường dò.
3.4.1.2. Phẫu thuật dò Hélix
Bảng 3.19. Phẫu thuật dò Hélix (n = 45)
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Phẫu thuật lấy đường dò đơn thuần 19 42,2 Phẫu thuật lấy đường dò và nạo ổ áp xe 26 57,8 Tổng số 45 100,0
Nhận xét:
Đối với dò Hélix, 57,8 % phẫu thuật lấy đường dò và nạo ổ áp xe, 42,2% phẫu thuật lấy đường dò đơn thuần.
3.4.1.3. Phẫu thuật nang và dò giáp móng lưỡi
Bảng 3.20. Phẫu thuật nang và dò giáp móng lƣỡi (n = 7)
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Phẫu thuật lấy nang và đường dò đơn thuần 2 28,6 Phẫu thuật lấy nang và đường dò + Cắt thân xương móng 5 71,4
Tổng số 7 100,0
Nhận xét:
Đối với nang và dò giáp móng lưỡi, 71,4% phẫu thuật lấy nang và đường dò kèm cắt thân xương móng, 28,6% phẫu thuật lấy đường dò đơn thuần.
3.4.1.4. Phẫu thuật nang và dò cổ bên
Bảng 3.21. Phẫu thuật nang và dò cổ bên (n = 17)
Nang và dò cổ bên Phương pháp phẫu thuật Số lượng
Tỷ lệ % Nang và dò khe mang I Phẫu thuật lấy nang và đường dò
đơn thuần, không bộc lộ dây VII 2 11,8 Nang và dò khe mang II Phẫu thuật lấy nang và đường dò 6 35,3 Dò xoang lê Mở cánh sụn giáp lấy hết đường dò 9 52,9 Tổng cộng 17 100,0
Nhận xét:
Đối với dò xoang lê, chúng tôi áp dụng phương pháp phẫu thuật mở cánh sụn giáp lấy hết đường dò. Nang và dò khe mang I thì phẫu thuật lấy nang và đường dò đơn thuần, không bộc lộ dây VII. Nang và dò khe mang II thì phẫu thuật lấy nang và đường dò.
11.8 35.3 52.9 0 10 20 30 40 50 60
Nang và dò khe mang I
Nang và dò khe mang II
Dò xoang lê
Tỷ lệ %
3.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.22. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %
Tụ máu 1 1,4
Nhiễm trùng 2 2,7 Tổng cộng 3 4,1
Nhận xét:
Qua bảng trên cho thấy, 1,4% có biến chứng nhẹ là tụ máu sau mổ và 2,7% biến chứng nhiễm trùng, không có biến chứng thần kinh.
3.4.3. Đánh giá tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật Bảng 3.23. Kết quả điều trị phẫu thuật
Loại
Kết quả
Nang và dò cổ bên Nang và dò giáp móng lưỡi (n = 7) Nang và dò vùng mũi (n = 4) Dò Hélix (n= 45) Tổng (n= 73) Khe mang I (n = 2) Khe mang II (n= 6) Xoang lê (n= 9) Số bệnh nhân bị tái phát sau mổ 0 0 0 1 0 2 3 Tỷ lệ tái phát % 0 0 0 1,4 0 2,7 4,1 Nhận xét:
Có 2 trường hợp dò Hélix và 1 trường hợp nang và dò giáp móng lưỡi tái phát sau mổ chiếm 4,1%.
Chƣơng 4.BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 73 trường hợp nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ tại Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, bao gồm: 17 trường hợp nang và dò cổ bên, 7 trường hợp nang và dò giáp móng lưỡi, 45 trường hợp dò Hélix và 4 trường hợp dò vùng mũi. Phân tích các số liệu được các kết quả trên, chúng tôi có một số bàn luận như sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nữ chiếm 58,9%, nam chỉ chiếm 41,1%, phù hợp với kết quả nghiên cứu trên 252 trường hợp của tác giả Al-Khateed (Tỉ lệ Nam: Nữ là 1:1,2) [32]. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 4.1. So sánh về giới với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác
Tác giả n Giới Nam Nữ Lê Minh Kỳ [15] 76 40 ( 52,63%) 36 (47,37%) Trần Phương Nam [20] 46 21 (45,65%) 25 ( 54,35%) Al – Khateed [32] 252 115 (45,63%) 137 (54,37%) Nghiên cứu của chúng tôi 73 30 ( 41,1%) 43 (58,9%)
Trong các công trình nghiên cứu, sự khác biệt giữa nam và nữ của các tác giả không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Trong y văn cũng như một số công trình nghiên cứu khác của các tác giả trong và ngoài nước đều không nêu lên sự khác nhau về giới.
Theo bảng trên, chúng tôi nhận thấy kết quả rất khác nhau tùy từng tác giả. Nhìn chung chưa có sự liên quan rõ ràng của dị tật dò bẩm sinh với giới tính.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo trẻ em và ngƣời lớn
Qua bảng 3.2, chúng tôi nhận thấy trẻ em (65,7%) bị nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ nhiều hơn người lớn (34,3%). Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Nói chung, các trường hợp nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ đều có triệu chứng khởi phát sớm, bệnh nhân vào viện đa số là trẻ em. Có một số trường hợp vào viện ở Khoa Nhi, sau một thời gian điều trị chuyển Tai mũi họng.
Theo nghiên cứu của tác giả Guerrier, tổng kết trên 72 trường hợp nang và dò bẩm sinh được báo cáo trên thế giới, cho thấy 88,9% có biểu hiện bệnh ở lứa tuổi < 20 [62].
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo từng loại nang và dò
Trong tất cả các loại nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ, dò Hélix chiếm tỷ lệ cao nhất (61,7%), tiếp đến là dò xoang lê (12,3%), nang và dò giáp móng lưỡi (9,6%), nang và dò khe mang II (8,2%), nang và dò vùng mũi (5,5%), nang và dò khe mang I chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.
Kết quả của tác giả Lê Minh Kỳ thì tỷ lệ các loại nang và dò mang vùng cổ bên như sau: nang và dò túi mang IV (dò xoang lê) chiếm một tỷ lệ lớn trong các loại nang và dò mang bẩm sinh vùng cổ bên (73,68%), tiếp đó là nang và dò khe mang I (17,10%), còn nang và dò khe mang II chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (9,22%) [15].
Ngược lại, theo nghiên cứu của một số tác giả Châu Âu và Châu Mỹ,
trong các loại nang và dò cổ bên thì nang và dò khe II chiếm khoảng 95% các
loại dò cổ bên, 5% còn lại chủ yếu là nang và dò khe mang I [37], [70].
4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
tuổi nhất là 61 tuổi với độ tuổi trung bình là 14,29 ± 13,27. Trong đó nhóm tuổi từ 1 - 5 tuổi chiếm 32,9%.
Bảng 4.2. So sánh về tuổi với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác
Tuổi 1 - 5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 >20 Lê Minh Kỳ [15]
(n = 76/2002) 14,5% 18,4% 23,7% 17,1% 26,3% Trần Phương Nam [20]
(n = 46/2009) 26,1% 26,1% 10,9% 6,5% 30,4% Nghiên cứu của chúng tôi
(n= 73/2010) 32,9% 16,4% 16,4% 6,9% 27,4% Nghiên cứu của tác giả Trần Phương Nam, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất được chẩn đoán và phẫu thuật là 18 tháng, lớn tuổi nhất là 78 tuổi với độ tuổi trung bình là 16,25 ± 15,49. Trong đó nhóm tuổi từ 1-10 chiếm 52,18% [20].
Theo tác giả Al-Khateed, nhóm tuổi 1-10 chiếm 38%. Điều này cho thấy bệnh thường biểu hiện sớm trong những năm đầu của cuộc sống [32].
4.1.5. Tuổi khởi phát bệnh
Tuổi khởi phát bệnh là tuổi có biểu hiện triệu chứng bệnh lần đầu tiên. Chúng tôi nhận thấy hầu hết các trường hợp nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ đều khởi phát từ 1 - 5 tuổi (60,3%). Càng những năm về sau tỷ lệ dị tật có biểu hiện triệu chứng lâm sàng lần đầu tiên giảm dần, tuy vậy có một tỷ lệ không nhỏ biểu hiện muộn sau 20 tuổi (13,7%).
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong 2 trường hợp nang và dò khe mang I, thì 1 trường hợp có biểu hiện bệnh lần đầu tiên trong 5 năm đầu của cuộc sống và 1 trường hợp biểu hiện bệnh sau 20 tuổi.
Khác với nang và dò khe mang I, hầu hết các nang và dò khe mang II đều có biểu hiện bệnh trong thập niên đầu của cuộc sống.
Nghiên cứu của chúng tôi 100% (6 trường hợp) nang và dò khe mang II có tuổi khởi phát bệnh từ 1 - 10 tuổi. Tác giả Rebeccah cũng nhận thấy như vậy trong nghiên cứu của mình [52].
Nhìn chung, đa số các nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ đều có triệu chứng khởi phát trong 5 năm đầu tiên của đời sống. Có thể đây là một đặc điểm chung cho các dị tật ở vùng mang do còn sót lại các vết tích của quá trình phát triển phôi thai, các triệu chứng bệnh xảy ra khi hoạt động chế tiết của đường dò tăng lên kèm theo bội nhiễm.
Một số giả thiết cho rằng do sự viêm nhiễm tái đi tái lại nhiều lần ở vùng mũi họng đã làm cho các hạch bạch huyết kế cận đường dò phản ứng lặp đi lặp lại.
Sự viêm nhiễm này có thể kích thích các biểu mô của đường dò còn sót lại chế tiết, gây nên tích tụ dịch và nhiễm khuẩn, mà có lẽ hiện tượng này hay xảy ra hơn ở trẻ từ 1 đến 5 tuổi, giai đoạn hay bị viêm nhiễm vùng mũi họng. Điều này giải thích tại sao phần lớn bệnh có biểu hiện trong 5 năm đầu của đời sống [27], [55], [56].
4.1.6. Tiền sử bệnh
Chúng tôi tìm sự liên quan giữa bệnh nhân được nghiên cứu và những người thân trong gia đình như bố, mẹ, anh, chị, em ruột có bị dò như bệnh nhân hay không. Kết quả cho thấy tỷ lệ gia đình có người bị dò chiếm 32,9%, nhưng với dò Hélix chiếm tỷ lệ 44,4%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tư Thế về tỷ lệ người thân bị dò Hélix như các đối tượng nghiên cứu là học sinh sinh viên chiếm tỷ lệ 47,2%, gần tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Đây là một tỷ lệ rất cao vì bình thường tỷ lệ này trong cộng đồng chỉ khoảng 4%, làm chúng ta phải suy nghĩ phải chăng có một yếu tố gia đình trong loại dị tật này [26].
4.1.7. Các dị tật phối hợp khác
sinh, trong đó nghe kém chiếm tỷ lệ cao 36,3%.
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Minh Kỳ thì tất cả các dò xoang lê đều xuất hiện một cách riêng lẽ, không bao giờ đi kèm với các dị tật vùng mang khác.
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các dị tật nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ có biểu hiện bệnh rất đa dạng làm cho việc nhận định loại dị tật, nhất là khi thăm khám lần đầu, đôi lúc rất khó khăn.
Tùy theo từng loại dị tật, có dị tật phát hiện ngay sau khi sinh như dò Hélix… Do không có triệu chứng gì nên bệnh nhân và người nhà không để ý. Tuy nhiên, cũng có những dị tật không được phát hiện ngay sau sinh, các triệu chứng xuất hiện về sau do nhiễm khuẩn đường dò, biểu hiện gián tiếp qua các dấu hiệu của nhiễm khuẩn, đây cũng chính là các triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám và phát hiện bệnh lần đầu tiên. Các triệu chứng này rất thay đổi, từ rầm rộ đến thoáng qua và biểu hiện khác nhau tùy theo loại dị tật.
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.9 cho thấy bệnh nhân đến bệnh viện với các triệu chứng cơ năng khác nhau. Triệu chứng chảy dịch qua lỗ dò chiếm tỷ lệ cao nhất (37,9%), tiếp đến là sưng đau vùng tổn thương (36,8%), rối loạn về nuốt (13,7%) và quay cổ hạn chế (11,6%).
Triệu chứng của nang và dò khe mang I chủ yếu chảy dịch qua lỗ dò và sưng đau vùng sau tai chiếm 50%. Tuy nhiên, vì số bệnh nhân quá ít (chỉ 02 bệnh nhân) nên chúng tôi chưa có kết luận gì.
Biểu hiện của nang và dò khe mang II chủ yếu là chảy dịch qua lỗ dò chiếm 83,3% trường hợp. Chỉ có 1 trường hợp nuốt đau (16,7%), 1 trường hợp sưng đau vùng cổ (16,7%) và 1 trường hợp quay cổ hạn chế (16,7%).
Đối với dò xoang lê, tập trung ở các dấu hiệu của ngã tư đường ăn đường
thở với quay cổ hạn chế (100%), nuốt đau (88,9%), sưng đau vùng cổ do áp
xe (88,9%) và chảy dịch qua lỗ dò (11,1%).
Triệu chứng nuốt đau thường xuất hiện trên bệnh nhân có nang và dò đang bị viêm hoặc áp xe.
Biểu hiện của nang và dò giáp móng lưỡi là nuốt đau và nuốt vướng chiếm 57,1%, chảy dịch qua lỗ dò 57,1%, sưng đau vùng cổ 28,6%, quay cổ hạn chế 14,3%.
Trong khi đó, đối với dò Hélix chủ yếu chảy dịch qua lỗ dò (53,3%) hoặc bệnh nhân nặn ra ở lỗ dò chất bã đậu trắng, thỉnh thoảng có mùi hôi làm bệnh nhân đi khám. Những trường hợp bị áp xe bệnh nhân thường đến viện với triệu chứng sưng đau vùng trước tai (48,9%).
Trong các công trình nghiên cứu, đặc biệt của tác giả Lê Minh Kỳ [15], đối với nang và dò khe mang II, triệu chứng chủ yếu là xuất tiết dịch qua lỗ dò cổ bên trong 85,71% trường hợp. Triệu chứng khởi phát trong dò xoang lê là nuốt đau chiếm 91,07% và quay cổ hạn chế 100% cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2. Triệu chứng thực thể
4.2.2.1. Hình thái tổn thương theo loại dò
Triệu chứng thực thể của nang và dò bẩm sinh vùng đầu cổ thay đổi tùy theo giai đoạn viêm nhiễm hoặc khi nang và đường dò ổn định.
Chúng tôi phân chia hình thái tổn thương thành 3 nhóm. Nhóm thứ nhất, khi nang và đường dò ổn định, bệnh nhân đến bệnh viện với một nang hoặc lỗ dò, không có hiện tượng viêm nhiễm. Nhóm thứ hai, bệnh nhân đến bệnh viện trong giai đoạn viêm nhiễm hoặc áp xe. Nhóm thứ ba, bệnh nhân đến bệnh viện khi đã có di chứng là khối sẹo xơ do đã được điều trị trước đây.
Qua bảng 3.10, cho thấy tình trạng bệnh nhân đến bệnh viện với tình trạng viêm tấy, áp xe dò bẩm sinh vùng đầu cổ chiếm tỷ lệ cao nhất 46,6%, tình trạng nang và đường dò bình thường chiếm 42,5% và sẹo xơ chiếm tỷ lệ thấp nhất 10,9%.
Trong đa số trường hợp, triệu chứng khởi phát là triệu chứng viêm nhiễm nang và đường dò. Có thể biểu hiện bằng viêm nhiễm ở vùng trên cổ như viêm tấy sau tai, viêm tấy tuyến mang tai do dò từ khe mang I hoặc ở vùng thấp của cổ do dò xoang lê [29].
Đối với nang và dò khe mang I, chúng tôi gặp 2 trường hợp. Một trường hợp là nang viêm sau tai, bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó 2 lần, lần đầu nhầm lẫn với u bả đậu sau tai. Một trường hợp sưng sau tai kèm có lỗ dò chảy dịch.
Đối với dò xoang lê, bệnh thường biểu hiện lần đầu bằng viêm tấy vùng cổ bên thấp từ nang đường dò bị viêm và lan tỏa ra ngoài với một bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn nặng nề, đôi khi đe dọa tính mạng. Nghiên cứu của chúng tôi một số bệnh nhân vào viện với áp xe vùng cổ nghi áp xe tuyến giáp, có một số nhập viện ở khoa Nhi, sau thời gian điều trị không đáp ứng chuyển khoa Tai mũi họng với chẩn đoán dò xoang lê. Những bệnh nhân vào viện ở giai đoạn áp xe, các triệu chứng hay gặp là nuốt đau và quay cổ hạn chế.
Trong khi đó triệu chứng khởi phát của nang và dò khe mang II lại không biểu hiện một cách rầm rộ như trên, hầu hết bệnh nhân đến khám chỉ với một lỗ dò bẩm sinh ở cổ bên, thỉnh thoảng chảy dịch qua lỗ dò gây khó chịu cho bệnh nhân. Thông thường lỗ dò chỉ nhỏ bằng đầu kim, đôi khi rất khó phát hiện, ấn vào có rỉ ra ít dịch nhầy trong.
Đối với nang và dò giáp móng, chúng tôi gặp 3 trường hợp khối u nang nằm giữa cổ, 2 trường hợp viêm tấy áp xe do dò nang giáp móng và 2 trường hợp vào viện với khối xơ viêm ở vùng giữa cổ do bệnh nhân đã được phẫu thuật nhiều lần.
Chúng tôi gặp 4 trường hợp nang và dò vùng mũi, trong đó 1 trường hợp
