* Vị trớ: KG ở tay T và tay P cú tỷ lệ như nhau, nhưng hay gặp là 1/3 giữa (61,54%) so với vị trớ 1/3 trờn và dưới (p 0,05).Đõy cũng là do đặc điểm giải phẫu của thõn xương dài. Điều này phự hợp với nghiờn cứu của Johnson,K.D (1922), Đụ Xuừn Hợp và Trịnh Văn Minh về phõn bố mạch mỏu nuụi dưỡng thõn xương. Mỏu đi vào nuụi dưỡng thõn xương tập trung ở đường giỏp 1/3 giữa, nờn góy xương ở vựng này dễ làm tổn thương đờ n nguụ n mạch nuụi làm xương khú liền hơn. Johnson,R.W.(1927),Laing,P.C.(1956) cho rằng liền xương cũng như liền cỏc vết thương khỏc phụ thuộc vào nguồn
cung cấp mỏu. Tổn thương động mạch nuụi dưỡng khi xương góy hoặc sau nắn chỉnh cú thể là yếu tố quan trọng dẫn đến khụng liờ n xương.
* Phõn loại KG: cho đến nay cú nhiều tỏc giả trong nước và ngoài nước phõn loại KG khỏc nhau. Cú tỏc giả phõn làm 2 loại, hoặc 3 loại, lại cú tỏc giả phõn làm 5 loại...Nhưng chung qui thỡ cỏch phõn loại nào cũng muốn làm rừ cỏc đặc điểm thương tổn giải phẫu của KG, rồi đưa ra một chỉ định đỳng đắn trong điều trị.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi KG xương cỏnh tay cú cỏc đặc điểm sau:
+ Trong 39 BN bị KG xương cỏnh tay được điều trị thỡ khụng cú BN nào bị khuyờ t hụ ng xương lớn (mất đoạn xương), cú 1 BN bị khuyờ t hụ ng nhỏ được điều trị bằng cố định ngoại vi.
+ Khụng cú BN bị viờm xương hoặc cú mảnh xương chết khi được chỉ định điều trị KG bằng nẹp vớt và ghộp xương tự thõn (Trong quỏ trỡnh khỏm BN trước mổ nếu cú BN bị KG mà đang bị viờm xương hoặc cú mảnh xương chết thỡ chỳng tụi chỉ định điều trị bằng cỏc kỹ thuật khỏc).
+ KG trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ là KG phỡ đại hoặc xơ teo ( theo cỏch phõn loại của Judet). Trong đú BN bị KG phỡ đại chiếm tỷ lệ cao (27/39 BN, 69,23%), KG xơ teo ớt hơn 30,77% chỉ cú 1 trường hợp khuyết xương xếp vào nhúm KG xơ teo.
* Hỡnh ảnh : đa số BN khớp giả xương cỏnh tay đều bị gập gúc 10º
( 22/39BN, 56,41%), cú 10 BN bị gập gúc nhưng mức độ nhỏ hơn 10º ( 10 BN), số BN thẳng trục ớt 7/39 BN, cú những BN bị gập gúc đến 70º do góy nẹp.
4.3. Nguyờn nhõn gừy KG.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi BN sau chấn thương được điều trị bằng nhiều phương phỏp khỏc nhau, sau dẫn đến biến chứng KG. Tuy nhiờn khi phõn tớch chỳng tụi cú nhận xột sau:
* Thứ nhất phải kể đến nguyờn nhõn cố định khụng vững chắc ổ góy dẫn đến ổ KG phỡ đại ( 27 KG phỡ đại chiếm tỷ lệ cao 69,23%). Theo chỳng tụi cú thể là do cỏc nguyờn nhõn sau:
- Dựng nẹp vớt kết hợp xương (27/39 BN chiếm tỷ lệ 69,23%). Theo chỳng tụi nẹp vớt là một trong những phương phỏp dựng để điều trị kết hợp xương khỏ phổ biến và cú những tớnh ưu việt, tuy nhiờn trong quỏ trỡnh nghiờn cứu chỳng tụi thấy hầu hết cỏc trường hợp BN sau kết hợp xương bằng nẹp vớt dẫn đờ n KG phừ n lớn do góy nẹp 19/27 BN (70,4%) và một số bị bong nẹp 6/27 BN ( 22,2%). Nguyờn nhõn bị góy nẹp thường do dựng nẹp nhỏ, nẹp yếu, nẹp khụng đỳng quy cỏch. Nguyờn nhõn bị bong nẹp thường do vớt bị ngắn khụng bỏm được vào thành xương hai bờn. Ngoài hai nguyờn nhõn trờn cũn phải kể đến một nguyờn nhõn nữa do BN tập vận động khụng đỳng quy định khi ổ góy chưa liờ n vững chắc, làm việc nặng ngay khi ổ góy chưa liền .
- Bú bột là phương phỏp điều trị được ỏp dụng nhiều nhất đối với cỏc trường hợp góy xương. Tuy nhiờn bú bột khụng đỳng quy cỏch, thời gian đờ bụ t khụng đủ, vận động sớm, ổ góy khụng được vững chắc là hậu quả dẫn đến KG ( 4/39 trường hợp chiếm tỷ lệ 10,26%).
- Dựng đinh nội tủy nhỏ (2/39 trường hợp), ngoài ra chỳng tụi cũn gặp cả BN được dựng đinh nội tủy kết hợp với buộc vũng chỉ thộp để cố định thờm (1 trường hợp), tuy nhiờn việc cố định này vừ n khụng đảm bảo vững chắc cả 3 trường hợp đều bị góy đinh.
- Cú 1 BN được dựng khung cố định ngoại vi, tuy nhiờn khung cố định ngoại vi chỉ là phương ỏn điều trị tạm thời, khi tổ chức phần mềm tốt phải cõn nhắc thay thế phương phỏp khỏc ngay.
- Cú 4 trường hợp cũn điều trị bú lỏ, đắp thuốc, mổ ở phũng khỏm tư nhõn buộc vũng chỉ thộp kết hợp bú bột, hay chỉ bắt 1 vớt rồi bú bột đều khụng mang lại kết quả tốt.
* Nguyờn nhõn thứ hai là thiếu cung cấp mỏu tại ổ góy ( 12/39 BN KG sơ teo chiếm tỷ lệ 30,77%) theo chỳng tụi gồm cỏc nguyờn nhõn sau:
- Trong phẫu thuật sau khi bị mất, đụng dập tổ chức phần mềm phẫu thuật viờn cắt lọc nhiều ớt chỳ ý đến nguồn mạch nuụi xương dẫn đến ảnh hưởng đờ n nguụ n mỏu nuụi xương.
- Sau chấn thương góy hở nhiều khi m t miờ ng xương hay đoạn xương tại ổ góy hoặc xương nỏt vụn rất nhiều phẫu thuật viờn khụng chuyờn khoa sơ cứu vết thương khụng để ý nờn bỏ những mảnh xương nhỏ dẫn đến khuyờ t hụ ng xương (1 BN).
- Do phẫu thuật viờn điều trị khụng hướng dẫn tập phục hồi chu đỏo, cần vận động khớp vai và khớp khuỷu sau mụ đờ tăng cường mỏu đến nuụi dưỡng ổ góy. BN khụng nhận thức đầy đủ dẫn đến KG sau khi được ghộp xương ( cú 1 BN đó mổ 3 lần do góy nẹp).
Kết quả của chỳng tụi giống với kết quả nghiờn cứu của Weber B.G và Brunner C (1981). Trong số những BN KG thỡ 85% KG khụng nhiễm khuẩn là KG phỡ đại ( của chỳng tụi là 69,23%), nguyờn nhõn là do cố định khụng vững chắc bằng cỏc phương tiện kết xương hoặc cỏc phương phỏp điều trị làm dón cỏch ổ góy. Cũn 15% KG khụng nhiễm khuẩn là KG xơ teo ( của chỳng tụi là 30.77%) thường do bộc lộ xương quỏ rộng làm bong màng xương dẫn đến chết xương, hoặc dựng nhiều vật liệu kết hợp xương (dị vật) mà vẫn khụng đạt được bất động vững chắc làm tổn thương tổ chức vựng xương góy.
4.4. Điờ u trị phẫu thuật KG.
Xương cũng là tổ chức sống, trong quỏ trỡnh điều trị góy xương nờn phải luụn quan tõm đến hai yếu tố chớnh giỳp xương liền vững. Đú là một mặt
phải cố định vững chắc, mặt khỏc phải đảm bảo mỏu nuụi tụ t. Phải cõn nhắc sao cho hai điều kiện này được tốt. Khụng nờn bỏ qua yếu tố mỏu nuụi dưỡng để đạt được kết xương vững chắc. Mục đớch của việc điều trị KG khụng phải là hỡnh ảnh XQ sau mổ cho thấy cỏc mảnh góy được gắn chớnh xỏc nếu phải bỏ cỏc mạch mỏu nuụi đờ đạt được điều này, mà nờn nhớ rằng những hỡnh ảnh XQ sau mổ vài thỏng mới cú ý nghĩa quan trọng. Khụng nờn đỏnh giỏ một phẫu thuật viờn nếu chỉ dựa vào hỡnh ảnh XQ ngay sau mổ, mà phải đỏnh giỏ họ qua kiểm tra XQ sau mổ 3-6-9...thỏng dựa vào chức năng chi bệnh.
KG xương cỏnh tay là một biến chứng sau điều trị góy xương. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi cơ sở y tế điều trị, mọi cố gắng trong điều trị nhằm mục đớch:
+ Với mọi điều kiện phải chỉnh lại hỡnh thể giải phẫu của cỏnh tay, cố định vững chắc ổ KG đến mức tối đa cú thể được, nhằm giảm tối đa những biến chứng khụng cú lợi cho người bệnh như lệch trục, xoay, ngắn chi, giỳp người bệnh nhanh chúng trở lại sinh hoạt bỡnh thường, nhất là người cao tuổi.
+ Trả lại chức phận của khớp, tạo khả năng lao động và sinh hoạt tốt nhất cho người bệnh với thời gian ngắn nhất.
Như vậy việc lựa chọn phương phỏp điều trị KG xương cỏnh tay cho từng người bệnh cụ thể đũi hỏi người thầy thuốc phải nghiờn cứu thận trọng để cú một chỉ định xỏc đỏng. Điều trị bảo tồn được coi như là một giải phỏp tỡnh thế khụng mang lại kết quả như mong muốn mà ngược lại chỉ làm tăng thờm cỏc biến chứng phức tạp cho người bệnh như cứng khớp, teo cơ...Trờn thực tế chỳng tụi khụng gặp những bệnh nhõn cú tỡnh trạng sức khỏe khụng ổn định đến mức độ khụng cú chỉ định gõy mờ hay gõy tờ cho mụ t cuụ c phẫu thuật KG xương cỏnh tay. Do vậy điều trị phẫu thuật được coi là phương phỏp điều trị KG xương cỏnh tay hữu hiệu nhất hiện nay.
Điều trị phẫu thuật trước tiờn là phỏ bỏ tổ chức xơ tại ổ góy sau đú kết xương vững chắc tại ổ góy sẽ tạo điều kiện giỳp xương tạo cal xương tại ổ góy, tuy nhiờn chất liệu tạo liền xương tại ổ KG chớnh là tổ chức xương ghộp. Chớnh vỡ vậy ghộp xương là yếu tố khụng thể thiếu được trong điều trị KG núi chung và trong điều trị KG xương cỏnh tay núi riờng.
Kết hợp xương bằng nẹp vớt trong mổ KG xương cỏnh tay theo chỳng tụi cú rất nhiều ưu điểm.
+ Tạo điều kiện kết hợp xương vững chắc hơn tất cả cỏc loại kết xương khỏc hiện nay thường dựng ( đinh nội tủy, cố đinh ngoại vi...) mà cỏc phương phỏp khỏc khụng thể đem lại kết quả ưu việt như nẹp vớt.
+ Kết xương bằng nẹp vớt phẫu thuật viờn chỉnh được di lệch xoay, di lờ ch gừ p gúc mà cỏc phương phỏp khỏc khụng thể đem lại kết quả như nẹp vớt.
+ Kết xương bằng nẹp vớt hạn chế rất nhiều việc ngắn chi do cú lợi thế là kết xương vững chắc cộng với ghộp xương tự thõn ưu điểm này vượt trội so với kết xương bằng cỏc phương tiện khỏc.
Tuy nhiờn khụng phải kết xương bằng nẹp vớt mang lại hoàn toàn ưu điểm mà cũng cú những nhược điểm.
+ Nhược điểm đầu tiờn phải núi đến là kết xương nẹp vớt búc tỏch nhiờ u cụ t mạc rộng hơn so với phương phỏp khỏc dẫn đến làm chậm quỏ trỡnh liền xương.
+ Thứ hai phải kể đến là cuụ c mụ kộo dài dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn cao, điều mà cỏc phẫu thuật viờn khụng mong đợi.
Chỳng tụi lựa chọn phương phỏp điều trị KG xương cỏnh tay là KHX nẹp vớt và ghộp xương tự thõn bởi vỡ: kỹ thuật phổ biến, dễ làm, chủ động nắn chỉnh được di lờ ch g p gúc, di lệch xoay, tỡm và bộc lộ thần kinh quay trỏnh biến chứng gừy liờ t. Kỹ thuật lấy và ghộp xương cũng đơn giản dễ thực hiện, khụng phụ thuộc tớnh chất ổ KG, giỏ thành r .
Khụng sử dụng cỏc phương phỏp điờ u tri khỏc như: khung cố định ngoại vi, đinh nội tủy cú chụ t, khụng chụ t, bơm tế bào gốc ( thường ỏp dụng cho KG xơ chừ t), ghộp xương bảo quản ( thường ỏp dụng cho những trường hợp khuyờ t hụ ng xương lớn) ghộp xương tự thõn cú nối mạch vi phẫu thường dựng cho những trường hợp mất đoạn xương.
4.5. K thuật ghộp xương.
Ghộp xương cú thể lấy xương tự thõn, xương đồng loại và xương dị loại và cũng cú nhiều cỏch ghộp khỏc nhau. Loại xương ghộp cú hiệu quả nhất mà cỏc phẫu thuật viờn thường dựng nhất là xương xốp tự thõn. Xương ghộp này cú khả năng kớch thớch sinh xương và khả năng đồng húa tốt hơn so với cỏc loại xương ghộp khỏc. Muốn đạt được kết quả cao trong điều trị chỳng ta phải tuõn thủ theo cỏc nguyờn tắc sau:
+ Nờn cố gắng đặt mảnh ghộp vào nơi nhận càng sớm càng tốt. Người ta đó chứng minh được rằng sự bộc lộ mảnh ghộp ở mụi trường bờn ngoài từ 30ºC trở lờn sẽ làm giảm được số lượng tế bào sống trong mảnh ghộp.Vỡ lý do này mảnh ghộp chỉ được lấy khi phẫu thuật ổ KG kết xương đó vững chắc và giường ghộp đó được chuẩn bị sẵn sàng để tiếp nhận mảnh ghộp nhằm rỳt ngắn thời gian từ khi lấy xương ghộp đến khi ghộp.
+ Ngay đối với xương ghộp được chuẩn bị sẵn, cần được ngõm trong mụi trường mỏu của BN. Nú vừa cú hiệu quả bảo vệ tế bào ở mảnh ghộp, vừa ngăn chặn được tỏc động cú hại của ỏnh sỏng cú cường độ cao trong phũng mổ. Nếu nhiệt độ trờn 42ºC sẽ gõy tổn thương cỏc tế bào bề mặt. Khụng nờn dựng dung dịch khỏng sinh hay nước muối sinh lý để bảo quản mảnh ghộp vỡ cỏc dung dịch này cũng cú thể cú hại đối với hoạt động của tế bào.
+ Độ dày của mảnh xương ghộp cũng rất quan trọng. Nờ u l y xương xốp thỡ độ dày của mảnh xương ghộp phải được giới hạn 5mm, kớch thước
này tạo ra sự bộc lộ tối đa cỏc tế bào bề mặt và cho phộp sự sừm nhừ p nhanh chúng của cỏc mạch mỏu ngoại vi.
+ Chiều dài của mảnh xương ghộp phải bắc cầu được từ tổ chức xương bỡnh thường của đầu bờn này sang tổ chức xương bỡnh thường của đầu bờn kia, cú như vậy mới tạo được cal xương từ xa nhanh chúng.
+ Xương ghộp phải đặt vào giường ghộp, cố gắng phải loại bỏ cỏc khoang hụ ng. Nhiờ u tỏc giả đồng ý rằng nếu xương ghộp hỗn hợp với một mặt là xương cứng và mặt kia là xương xốp, thỡ hướng đặt mảnh ghộp là quan trọng cho hoạt động của nú phần xương xốp phải được đặt ỏp sỏt với tổ chức phần mềm xung quanh sẽ tạo điều kiện cho cỏc mạch mỏu từ tổ chức phần mềm xõm nhập vào mảnh xương ghộp nhanh hơn là đặt mặt xốp quay vào chỗ khuyết xương.
4.6. Vị trớ lấy xương ghộp.
Vấn đề nơi lấy xương ghộp, lấy bao nhiờu thỡ đủ, lấy như thế nào...hiờ n nay cũng chưa được thống nhất giữa cỏc phẫu thuật viờn, nú tựy thuộc vào đặc điểm tổn thương ổ KG, thúi quen của từng phẫu thuật viờn.
Cú phẫu thuật viờn lấy xương xụ p l y cả thành xương cứng để ghộp ( lấy thành mảnh) cú những phẫu thuật viờn chỉ lấy xương xụ p thụi, cú phẫu thuật viờn lại lấy xương từ ngay tổ chức cal xương tại ổ góy để ghộp. Khi ghộp xương cú phẫu thuật viờn chỉ ghộp vừa đủ, cú xương bắc cầu qua ổ góy cú xương ghộp vào diện góy nhưng cú phẫu thuật viờn lại ghộp tràn ra xung quanh diện góy.
Trong 39 BN nghiờn cứu của chỳng tụi 100% được lấy xương xốp từ xương mào chậu cựng bờn hoặc khỏc bờn.
Khi ghộp xương nờn lấy làm sao vừa đủ, ghộp xương tập trung vào điện góy ( phương phỏp Matti), xương vừa đủ bắc cầu qua diện góy ( phương phỏp Phemister) chứ khụng nhất thiết phải đắp bố ra ngoài gõy lóng phớ và khuyờ t
hụ ng xương lớn nơi lấy xương ghộp. Thụng thường cỏc phẫu thuật viờn ỏp dụng kết hợp cả hai phương phỏp này.
Theo chỳng tụi trong phẫu thuật điều trị KG khõu quan trọng nhất là khõu làm sạch hai đầu ổ góy, thụng ống tủy, kết hợp xương được vững chắc làm sao cho hai diện góy được ỏp sỏt vào nhau càng khớt càng tốt, nú sẽ giỳp cho phẫu thuật viờn lấy xương ghộp ớt, tỷ lệ thành cụng cao.
Nếu xương ghộp mà dựng ớt cú thể dựng cal xương tại ổ khớp phỡ đại đõy là mụ t nguụ n xương ghộp rất dụ i dào, trỏnh cho người bệnh phải mang thờm mụ t vết mổ nữa. Trong số 39 BN nghiờn cứu của chỳng tụi cú 26 BN KG phỡ đại chiếm tỷ lệ 66,67%.
4.7. Ph c hồi chức năng sau phẫu thuật
Phẫu thuật nhằm đạt được sự vững chắc ổ góy, xương liờ n tụ t mới chỉ là một phần trong điều trị chấn thương, nếu khụng để ý đến phần mềm, cơ, khớp của chi bệnh thỡ dự kết quả kết xương cú vững chắc đến đõu cuối cựng kết quả phục hồi chức năng cũng khụng mang lại những điều mà ta hàng mong muốn.
Sau một thủ thuật kết xương thường chi tổn thương phải bất động lõu ngày, BN ngại đau khụng chịu vận động, thầy thuốc khụng hướng dẫn kỹ cho người bệnh tập vận động dẫn đến cơ bờn chi bệnh teo rừ rệt so với chi lành. Nhất là những bệnh nhõn bị KG do thời gian kộo dài, sợ đau, ngại tập vận động.
í thức được vấn đề này, BN sau khi phẫu thuật chỳng tụi đặc biệt chỳ ý đến vận động sau mổ cho người bệnh. Với ưu thế kết xương bờn trong bằng nẹp vớt tạo được kết xương vững chắc ổ góy chỳng tụi đó cho vận động ngay sau mổ, hạn chế đến mức tối đa hiện tượng teo cơ, cứng khớp. Chớnh vỡ vậy tỷ