Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay (Luận án tiến sĩ)

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sựhướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có gì saitôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Lời cam đoan

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

10 PTNS Phẫu thuật nội soi

11 PTV Phẫu thuật viên

12 PHCN Phục hồi chức năng

13 SLAP Superior labrum anterior posterior (sụn viền trên từ

trước ra sau)

15 CT- Scanner Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp )

16 CTA Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang

17 VAS Visual Analog Scale (thang đo mức độ đau)

Bảng Tên bảng Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chóp xoay là phần gân hội tụ của bốn gân cơ: trên gai, dưới gai, tròn bé

và dưới vai Chóp xoay bám vào phần chỏm xương cánh tay, gần mấu độnglớn có tác dụng giữ vững và làm điểm tựa cho dạng vai Khi bị rách chópxoay sẽ gây đau vùng vai, mất vững khớp vai, giảm chức năng khớp vai vàhạn chế các động tác của cánh tay

Tổn thương rách chóp xoay (RCX) hay gặp trong các chấn thươngvùng vai do nhiều nguyên nhân, bệnh tiến triển từ từ, lặng lẽ, tăng dần theotuổi (tỷ lệ rách chóp xoay từ 25-50% ở những bệnh nhân 60 đến 80 tuổi) [1].Theo thống kê ở Mỹ có khoảng 17 triệu người rách chóp xoay nếu không điềutrị có nguy cơ tàn phế [2] Bệnh lý này chiếm tới trên 4,5 triệu lượt khámhằng năm và trên 75 ngàn bệnh nhân phẫu thuật điều trị chóp xoay mỗi năm ở

Mỹ

Tình trạng tổn thương chóp xoay có thể được đánh giá bằng siêu âm, chụp cắtlớp vi tính (CT-Scanner) và chụp cộng hưởng từ (CHT) [3], [4], [5] Trong đó, chụpcộng hưởng từ là phương pháp không xâm lấn cho phép quan sát được toàn bộ chópxoay cũng như các tổn thương chóp xoay một cách chính xác, thường sử dụng trongđánh giá chóp xoay trước và sau mổ Tuy nhiên, ở Việt Nam, khả năng chẩn đoán củacộng hưởng từ trước mổ chưa được nghiên cứu đầy đủ, những yếu tố: độ rộng vếtrách, mức độ co rút, độ thoái hóa mỡ… có giá trị tiên lượng về khả năng lành gânchưa chỉ ra rõ ràng

Có nhiều phương pháp điều trị rách chóp xoay, phụ thuộc vào giai đoạntổn thương, tình trạng và mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân Điều trịbảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu, tiêm Corticoid vào khoang dưới mỏm cùngvai áp dụng cho rách bán phần nhỏ hoặc rách mạn tính ở người già, ráchkhông thể sửa được, có thoái hóa gân cơ rõ Điều trị phẫu thuật khâu vết ráchchóp xoay ở bệnh nhân (BN) còn khả năng lành gân Các phương pháp: mổ

mở, mổ với đường mổ nhỏ có hỗ trợ nội soi và mổ hoàn toàn qua nội soi

Trong đó, mổ qua nội soi có thời gian nằm viện ngắn, thời gian đau sau mổngắn, tập vận động phục hồi chức năng tốt [6] Đây là phương pháp cho phépchẩn đoán, đánh giá, tiếp cận và khâu vết rách chóp xoay Tuy nhiên, vẫn có

có nguy cơ không lành gân cao ở những bệnh nhân cao tuổi, rách mạn tính Mục tiêu điều trị khâu chóp xoay là khâu phục hồi gân rách và loại trừ nguyênnhân bên ngoài chèn ép chóp xoay, giảm đau và phục hồi chức năng, điều này đạtđược khi gân lành tốt Lành gân chóp xoay được đánh giá bằng chụp cộng hưởng từsau mổ Có nhiều hệ thống phân loại lành gân sau mổ trên cộng hưởng từ, trong đóphân loại của Sugaya không chỉ bao gồm kích thước vết rách mà còn cường độ tínhiệu bên trong vết rách Hệ thống này được sử dụng nhiều nhất, là hệ thống tin cậynhất, đã được dùng trong 33 nghiên cứu [5], [7]

Tại Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay trong nhữngnăm gần đây có nhiều bước đổi mới, Tăng Hà Nam Anh (2014) [8] trong luận

án tiến sĩ đánh giá 144 bệnh nhân rách chóp xoay khâu hoàn toàn qua nội soi

có kết quả tốt và rất tốt 93,06% Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứunào thực hiện một cách toàn diện đánh giá các yếu tố trên phim cộng hưởng

từ rách chóp xoay trước mổ, sau mổ với số lượng bệnh nhân lớn cũng nhưtheo dõi diễn biến phục hồi chức năng khớp vai sau mổ

Để có một nghiên cứu toàn diện về bệnh lý rách chóp xoay, đánh giá sự lànhgân chóp xoay bằng cộng hưởng từ sau mổ và kết quả phẫu thuật nội soi khâu vếtrách chóp xoay, diễn biến chức năng khớp vai sau mổ và sự hài lòng của Bệnh Nhân,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay” với hai mục tiêu:

1 Xác định những đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình

ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật

2 Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng nội soi và xác định các yếu

tố ảnh hưởng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP XOAY LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chóp xoay

Chóp xoay (CX) là phần gân cơ bám vào chỏm xương cánh tay (XCT)của bốn cơ (mở rộng từ xương bả vai đến đầu trên của XCT) là: cơ trên gai,

cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai [9] Quan niệm trước đây cho rằng các

cơ này bám riêng biệt, nhưng nghiên cứu hiện nay cho thấy các cơ đến gầnchỏm XCT thì chập lại với nhau thành một dải gân liên tục bám gần sát vàomấu động lớn của chỏm XCT [8], [9], [10]

Hình 1.1 Các cơ chóp xoay

* Nguồn: theo Netter F.H.(2017) [11]

1.1.1.1 Cơ trên gai và cơ dưới gai

* Cơ trên gai

Cơ trên gai [12], [13] là một cơ giạng vai, nguyên ủy từ hố trên gai cóhai bụng cơ đi qua bề mặt phía trên của khớp vai và bám vào mấu động lớn

Từ bụng cơ hình thoi phía trước thoát ra một gân trung tâm hướng ra trước,dày lên và hình thành một gân bên ngoài cơ chiếm tới 40% chiều rộng củagân Phần gân phía sau phẳng và xuất phát từ bụng cơ hình trụ chiếm 60% bềrộng của gân [12]

* Cơ dưới gai

Theo Kato A và cộng sự (cs) [14], gân dưới gai nguyên ủy từ hố dướigai và mặt dưới của gai vai, sau đó bám vào diện khớp trên và diện khớp giữacủa mấu động lớn Phần trước nhất của nơi bám gân dưới vai mở rộng ra phíatrước và ra ngoài diện khớp trên Gân dưới gai bao gồm phần ngang và phầnchéo theo hướng của các sợi cơ

+ Diện bám của gân cơ trên gai và dưới gai

Theo các tác giả Minagawa H., Clark J M và cs, Mochizuki T và cs[15], [16], [17] thì diện bám gân trên gai và dưới gai đan xen vào nhau tại bờsau của gân trên gai Tác giả Tăng Hà Nam Anh [8], cũng có nhận định tương

tự Các sợi gân cơ trên gai chèn sát bề mặt khớp, trong khi các sợi gân cơ dướigai quấn vào nhau và băng qua phía trên ra ngoài hơn và ra trước hơn vào mấuđộng lớn Đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa H là 9,8mm [15]

+ Kích thước nơi bám của gân trên gai và dưới gai

- Từ trong ra ngoài: Curtis A S và cs công bố độ rộng trung bình nơibám gân trên gai từ trong ra ngoài là 16mm và gân dưới gai là 19mm (họkhông tách phần bao khớp ra và kích thước đó bao gồm cả bao khớp và gântại nơi bám CX) [18] Hơn nữa, theo Ruotolo C và cs [19] khoảng cách trungbình từ sụn khớp đến chân bám của gân trên gai là 1,7mm (1,9 mm ở khoảnggian chóp xoay; 1,5mm ở giữa gân và 1,8mm ở bờ sau của gân) Tăng HàNam Anh [8] nghiên cứu trên xác ở người Việt Nam, đo được bề ngang trungbình lớn nhất ở giữa gân trên gai là: 10,07 ± 1,77mm (từ 7 - 15mm)

- Chiều từ trong ra ngoài gân dưới gai vùng sát mặt sụn khớp: theo tácgiả Curtis A.S và cs [18] trung bình là 19mm, tác giả Dugas J R và cs là16,4mm [20] Tăng Hà Nam Anh [8] là 11,93 ± 1,97mm (từ 8 - 15mm) Số liệunày nhỏ hơn của tác giả Curtis A.S là 19mm, nhưng gần tương đương nghiêncứu của Mochizuki T và cs là 10,2mm [17] Tuy nhiên, bề dày này bao gồm cảphần bao khớp do vậy phần bề dày thực sự của gân dưới gai ở người Việt Namnhỏ hơn (sau khi trừ đi phần bao khớp) theo Tăng Hà Nam Anh

- Chiều rộng từ trước ra sau của gân trên gai và dưới gai: theo Mochizuki

T và cs [17], nơi bám gân trên gai hình tam giác đỉnh quay về phía bao khớp,nơi bám gân dưới gai hình thang và mở rộng hơn ra phía trước ngoài dọc theophía dưới ngoài của diện khớp trên nhiều hơn so với các tác giả Dugas J.R và

cs, Curtis A.S và cs Độ rộng trước sau lớn nhất nơi bám gân trên gai là12,6mm (nhỏ hơn Minagawa H là 22,5mm; Dugas J.R là 37,8mm; Curtis A.S

là 23mm) Độ rộng lớn nhất gân dưới gai từ trước ra sau trung bình 32,7mm(lớn hơn các nghiên cứu trước đó) Nơi bám gân dưới gai vào nửa diện khớptrên và toàn bộ diện khớp giữa Nơi bám gân trên gai tại vùng trước trong củadiện khớp trên và có thể bám sang mấu động bé

Theo Lumsdaine W và cs (2015) [21], nghiên cứu trên xác nhận thấygân trên gai bám vào phía trước trong diện khớp trên, gân dưới gai bám vàdiện khớp giữa và mở rộng ra phía ngoài của diện khớp trên giống như tác giảMochizuki T và cs, nhưng mức độ ít hơn so với Mochizuki T và cs(Lumsdaine W và cs là 25,6mm còn Mochizuki T và cs là 32,7mm) [9]

Hình 1.2 Nơi bám gân trên gai và dưới gai

* Nguồn: theo Mochizuki T (2009) [9]

Hình 1.3 Nơi bám gân trên gai và dưới gai ở diện khớp trên và diện khớp giữaLT: mấu động bé; GT: mấu động lớn; HH: chỏm xương cánh tay SS: gântrên gai; IS: gân dưới gai

1.1.1.3 Cơ dưới vai

Cơ dưới vai nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai, băng qua khớp lồi cầu

ổ chảo ở phía trước, dưới mỏm quạ, trở thành gân ngang mức ổ chảo dính vớibao khớp và bám vào mấu động bé [22]

Vị trí bám của gân cơ dưới vai: Ide J và cs [22] mô tả gân dưới vai rộng

ở phía trên và thon về phía dưới, diện bám của gân vào mấu động nhỏ có hìnhdấu phẩy chiều dọc 26,3mm và chiều ngang 16mm

Tăng Hà Nam Anh [8] nghiên cứu trên xác mô tả diện bám gân có hìnhbầu dục có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang và nằm nghiêng theohướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong có đặc điểm hơi khác biệt với

mô tả của Ide và cs [22], đường kính trên dưới 25,68 ± 3,63mm (18mm 33mm) và đường kính ngang lớn nhất 17,76 ± 3,41mm (10mm - 25mm)tương tự như phần điểm bám gân của tác giả này lần lượt là 26,3mm và16mm

-Ngoài ra, tác giả Curtis A.S và cs công bố điểm bám gân dưới vai vàomấu chuyển bé sát rãnh nhị đầu tại bờ khớp, có chiều cao trung bình 40mmchiều rộng trung bình 20mm [18]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu thành phần xung quanh liên quan với chóp xoay

1.1.2.1 Đầu dài gân nhị đầu

Đầu dài của cơ nhị đầu, bám vào diện trên ổ chảo, ảnh hưởng tới khớpvai ngay cả khi duỗi khuỷu Đầu dài có quan hệ mật thiết với CX khi gân sátchỏm xương cánh tay Khi vai hoạt động bình thường, đầu dài của cơ nhị đầuhoạt động không phụ thuộc vào khớp khuỷu [13]

1.1.2.2 Cung cùng quạ

Cung cùng quạ tạo thành bởi mỏm cùng, khớp cùng đòn, dây chằng cùngquạ và mỏm quạ tạo thành mái phía trên chỏm xương cánh tay, gân nhị đầu vàtúi hoạt dịch dưới mỏm cùng, dưới cơ Delta [10]

Hình 1.4 Cáp chóp xoay lồi ra phía trên và phía sau

* Nguồn: theo Lo I K.Y., Burkhart S S (2003) [24]

C: chiều rộng cáp chóp xoay B: đường kính từ trong ra ngoài của cápchóp xoay S: gân trên gai; I: gân dưới gai.; TM: cơ tròn bé; BT: gân nhị đầu.Kask K và cs [23] gọi đây là dây chằng bán nguyệt chỏm xương cánhtay (LSCH: Ligamentum Semicirculare Humeri) Dây chằng này (gọi là cáp

CX (Cable cuff theo Lo I K I, Burkhart S.S [24])) nguyên ủy từ bờ trướcmấu động lớn và mấu động nhỏ, hình thành một cung bán nguyệt bám tận vàomặt sau của mấu động lớn giữa nơi bám gân dưới gai và gân cơ tròn bé

Hình 1.5 Sơ đồ dây chằng bán nguyệtLCH: dây chằng quạ cánh tay; SSP: gân trên gai; SSC: gân dưới vai

* Nguồn: theo Kask K và cs (2008) [23]

Hình 1.6 Hình ảnh nội soi của khớp vai phải chỉ ra chỗ bao khớp dày lên như

sợi cáp bao quanh một vùng mô mỏng hơn hình mào gà (mũi tên rỗng) H: chỏm xương cánh tay; B: gân nhị đầu; C: cáp chóp xoay

* Nguồn: theo Miller M.D và Cole S.B (2004) [25]

Cáp CX hoạt động có vai trò bảo vệ, chuyển lực dọc theo cáp này, do đó

có tác dụng như một tấm chắn lực tác động vào vùng gân vô mạch hình mào

gà, tương tự như cách phân phối lực của cầu treo

1.1.3 Hệ thống mạch máu vùng khớp vai

Hình 1.7 Mạch máu dưới mỏm cùng vai

* Nguồn: theo DeFranco M.J.O và Cole B.J (2009) [10]

Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũcánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùngngực [8]

Vào năm 1939, Lindblom K [26] đã mô tả một vùng hầu như không cómạch máu gần nơi bám của gân trên gai vào mấu động lớn Rathbun J.B.(1970) [27], Moseley H và cs (1963) [28] đặt tên cho vùng vô mạch này làvùng nguy cơ (critical zone) là nơi xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân vàvùng rách của chóp xoay

1.1.4 Thần kinh chi phối chóp xoay

- Cơ trên gai được chi phối bởi thần kinh (TK) trên vai sau khi chui quakhuyết vai ngay dưới dây chằng vai ngang trên

- Cơ dưới gai được chi phối bởi TK trên vai

- Cơ tròn bé được chi phối bởi TK nách đi ngay bờ dưới của cơ tròn bé

và chui ra phía sau qua lỗ tứ giác TK dưới vai trên và TK dưới vai dưới xuấtphát từ ngành sau của đám rối TK cánh tay (chia TK nách, TK dưới vai trên

và dưới, TK quay, TK ngực lưng) sẽ chi phối cho cơ dưới vai [8]

1.1.5 Chức năng chóp xoay

1.1.5.1 Chức năng giữ vững, duy trì chỏm xương cánh tay vị trí trung tâm

* Các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay - ổ chảo

Khi một vật thể ở trạng thái cân bằng, thì các cặp lực phải tạo ra Momentbằng nhau quanh tâm xoay và có hướng đối diện nhau

Hình 1.8 Cặp lực trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang

* Nguồn: theo Lo I.K.Y và cs (2003) [24]

Cặp lực này đặc biệt có ý nghĩa trong RCX lớn lan rộng ra phía sau, chỉ đểlại một ít CX phía sau Một số BN phần CX phía sau còn lại quá ít không cânbằng với moment tạo ra bởi gân dưới vai phía trước Nói cách khác, do rách gân

CX lớn, phần gân CX còn lại không tạo ra đủ lực để duy trì cân bằng trong mặtphẳng trán Kết quả là chỏm XCT sẽ dịch chuyển ra trước và lên trên và CXkhông còn khả năng duy trì điểm tựa ổn định cho vận động khớp vai [24]

Hình 1.9 Mất cân bằng giữa các cặp lực quan trọng dẫn đến dịch chuyểnchỏm xương cánh tay lên trên khi cố gắng nâng vai R: tổng hợp lực các lựckhông cân bằng

* Nguồn: theo Lo I.K.Y và cs (2002) [29]

Do vậy, khi phẫu thuật điều trị RCX, mục tiêu đầu tiên là tái lập lại cânbằng các cặp lực trong mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán chứ không phải làphủ kín lỗ rách [29]

* Giữ vững khớp vai

Đối với CX, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững cho khớpvai trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ Delta - phần CX bên dưới bao gồmgân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gândưới vai - CX phía sau bao gồm gân cơ dưới gai và tròn bé [8] Phần đầu dàigân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai cũng được xem như một phầncủa CX Phần này cũng có tác dụng giữ vững khớp vai

1.1.5.2 Chức năng nén và làm điểm tựa khi giạng vai

Chức năng chính của CX là giữ vững động khớp vai bằng cách ép chỏmXCT vào ổ chảo, cơ dưới gai và cơ tròn bé hỗ trợ cho việc xoay ngoài và kéochỏm XCT xuống dưới giúp cho việc duy trì chỏm XCT trong suốt quá trìnhdạng vai và khép vai Cơ dưới vai tham gia vào việc trung tâm hóa chỏm XCT(trợ giúp cho động tác giạng vai và động tác khép) và xoay trong cánh taycùng với cơ ngực lớn và cơ lưng rộng [8]

1.1.5.3 Chức năng khép vai

Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo.Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo Các cơthang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bảvai Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được khép bởi nhóm

cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn Để tránh chỏm XCT bị trậtxuống dưới, các cơ Delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạcánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm Động tác leo trèo

đòi hỏi có sự tham gia của cơ lưng rộng cùng với đầu dài cơ tam đầu giúpchỏm không bị trật xuống dưới [8].

1.1.5.4 Chức năng xoay trong, xoay ngoài của chóp xoay

Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai Vì

sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay

ít ra bị mất vững ở phía sau Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụngđịnh tâm chỏm Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn,

cơ lưng rộng sẽ thực hiện Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chếchỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong Và đểtránh chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổchảo [8]

1.2 NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY 1.2.1 Nguyên nhân rách chóp xoay

* Nguyên nhân bên ngoài

+ Những thay đổi về đặc điểm hình thái mỏm cùng (mỏm cùng cốt hóakhông hoàn toàn, gai xương dưới mỏm cùng) gây ra chèn ép CX hoặc chèn éptrực tiếp bởi các mô xung quanh [30]

+ Mất vững lồi cầu ổ chảo dẫn đến hư hại CX

* Nguyên nhân bên trong

+ Do các ảnh hưởng của tình trạng bên trong gân (chấn thương, thoáihóa gân) gây lên tình trạng bệnh lý làm giảm tính chất cơ học mô bên tronggân do tăng tải lực lên gân, thoái hóa nội gân, hay nguyên nhân khác [30] + Chèn ép bên trong, chèn ép sụn viền ở các vận động viên ném tạ

+ Viêm gân, thoái hóa khớp vai

Quá trình thoái hóa do tuổi BN tăng dần được coi như là lý do chính cho

sự phát triển vết RCX Phần lớn các vết RCX do chấn thương đều đi kèm với

thoái hóa tổn thương gân CX từ trước khi chấn thương, đặc biệt khi tuổi táctăng lên thì thoái hóa gân càng rõ RCX đơn thuần do chấn thương khá hiếm

và xảy ra chủ yếu ở BN trẻ với cơ chế chấn thương rõ ràng [31]

1.2.2 Phân loại rách chóp xoay

Theo bề dày CX: Có thể rách hoàn toàn bề dày hay rách bán phần [32]

1.2.2.1 Rách chóp xoay toàn phần

Rách chóp xoay toàn phần là chóp xoay mất liên tục hoàn toàn khôngcòn phần nào còn bám vào xương Có nhiều hệ thống phân loại RCX toànphần, các cách phân loại hay dùng nhất là:

* Theo hình dáng vết rách chóp xoay

Rách toàn phần chóp xoay phân loại theo hình dáng vết rách [33]

Hình 1.10 Phân loại theo hình dáng vết rách

a: rách hình liềm; b: rách chữ L ngược; c: rách chữ L;d: rách hình thang; e: rách rất lớn.

* Nguồn theo: Habermeyer P và cs (2006) [33]

* Theo kích thước của vết rách

Theo Cofield R.H và cs dựa trên kích thước lớn nhất của vết rách(trích từ [33]): Rách nhỏ: < 1cm; Rách vừa: 1-3cm; Rách lớn: 3-5cm; Ráchrất lớn > 5cm Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút

nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục được(Irreparable).

* Theo mức độ co rút

Theo Patte D phân loại RCX theo mức độ co rút trong mặt phẳng trán(trích từ [33])

Hình 1.11 Phân loại theo Patte rách toàn phần chóp xoay

a: độ I, mép vết rách sát nơi bám xương; b: Độ II, mép vết rách ở mức chỏmxương cánh tay; c: Độ III, mép vết rách ngang mức bờ ổ chảo

* Nguồn: theo Patte D (1990) trích từ [33]

Hình 1.12 Phân loại rách bán phần chóp xoay theo Ellman

* Nguồn: theo Ellman H (1990) [34]

1.2.2.3 Phân loại theo chất lượng gân chóp xoay

Goutallier D và cs đề nghị phân loại theo 5 độ dựa trên tình trạng thoáihóa mỡ trong cơ trên phim chụp MRI khớp vai [35]

- Độ 0: cơ bình thường, không có vệt mỡ nào

- Độ I: cơ chứa một số vệt mỡ

- Độ II: thâm nhiễm mỡ nhiều, nhưng vẫn còn cơ nhiều hơn mỡ

- Độ III: có số mỡ bằng số cơ

- Độ IV: có mặt nhiều mỡ hơn cơ

1.3 SỰ LIỀN GÂN CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN SAU PHẪU THUẬT

1.3.1 Sinh lý liền gân

Sự liền gân CX xảy ra ba giai đoạn gối lên nhau bởi cả hai cơ chế bên trong (tếbào bên trong gân) và bên ngoài (tế bào từ màng gân): viêm, tạo nguyên bào sợi và tổchức lại, tái tạo lại [36]

Giai đoạn viêm xảy ra ở tuần đầu tiên sau tái tạo CX Đặc trưng do sự lắngđọng sợi Fibrin và Fibronectin của tiểu cầu Những tiểu cầu này tiết ra yếu tố pháttriển: yếu tố giống insulin (insulin-like growth factor-1), yếu tố nguồn gốc từ tiểu cầuPDGF, yếu tố chuyển TGF-β, tác dụng thu hút đại thực bào và bạch cầu đa nhân Đạithực bào sau đó tiết ra TGF-β1 giúp cải thiện sự lành mô sẹo

Giai đoạn tạo nguyên bào sợi bắt đầu 48 giờ sau khi tái tạo và kéo dài khoảng 8tuần sau mổ Trong suốt giai đoạn này, nguyên bào sợi tạo ra các Collagen týp III Cuối cùng, trong suốt giai đoạn sửa đổi, một số Collagen týp III chuyển thànhtýp I tạo kết quả trong chất nền gân CX.

Mặc dù ba giai đoạn này dự kiến xảy ra sau phẫu thuật sửa chữa CX, các môđược hình thành có chất lượng kém hơn so với mô CX tự nhiên nguyên thủy Thay vì

có 4 khu vực riêng biệt, gân CX lành bao gồm chủ yếu mô sẹo sợi mạch với tỷ lệ lớnCollagen týp III (khác với CX bình thường chủ yếu Collagen týp I)

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền gân sau phẫu thuật

Các yếu tố sinh học quan trọng nhất ảnh hưởng tới lành gân bao gồm: Tuổi,kích thước vết rách và thời gian bị bệnh

+ Tuổi của BN càng cao có liên quan tới kết quả lành gân kém sau mổ

mở, nội soi khâu một hàng và hai hàng Boileau P và cs [37] công bố lànhgân 43 % ở các BN trên 65 tuổi nhỏ hơn nhiều lần so với tỷ lệ 86% ở BN < 65tuổi ở các BN rách một gân khâu qua nội soi Rách gân càng lớn thì khả nănglành gân càng kém sau khi khâu một hàng hay hai hàng Cho N.S và cs(2011) [38] khi đánh giá lành gân, các BN chia làm ba nhóm: Nhóm <50 tuổi;Nhóm từ 51-60 tuổi; Nhóm >= 61 tuổi thấy tỷ lệ rách CX tái phát tăng lên khituổi BN > 60 tuổi tại thời điểm phẫu thuật (p=0,02)

+ Kích thước vết rách trước mổ: Cho N.S và cs (2011)[38] khi nghiên cứu 87khớp vai BN PTNS chóp xoay thấy: lành gân với rách nhỏ: 100% (7/7BN) Với ráchvừa 78% (32/41BN) Với rách lớn: 50 % (16/32 BN); Rách rất lớn: 42,9% (3/7BN) + Chất lượng gân chóp xoay kém dẫn đến tỷ lệ lành gân kém Khi phân

độ thoái hóa mỡ các cơ chóp xoay trước mổ tăng lên thì tỷ lệ rách tái phát sau

mổ tăng lên (p<0,001) [38] Thomazeau H và cs [39] công bố gân teo trước

mổ tương quan tỷ lệ với lành gân kém sau mổ ở 30 BN rách gân trên gai dùng

kỹ thuật mổ mở

Khi các yếu tố sinh học có triển vọng tốt (tuổi trẻ và chất lượng cơ còn tốt)thì phẫu thuật sớm là cần thiết do tỷ lệ lành gân cao Những BN lớn tuổi hay BN

có vết rách lớn hoặc rất lớn với chất lượng gân kém không nên phẫu thuật, cầnđiều trị bảo tồn tích cực do khả năng lành gân kém ở những BN này [1]

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RÁCH CHÓP XOAY

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng rách chóp xoay

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

* Khởi phát: Có yếu tố chấn thương hay xuất hiện tự nhiên.

* Đau: Khởi phát đau âm thầm khu trú mặt trước trên khớp vai, có thể lan

ra ngoài khu vực cơ Delta nhưng không xa hơn [8], [13] Triệu chứng này xảy rathường xuyên khi nâng cánh tay cao quá đầu và giảm đau khi nghỉ ngơi

Triệu chứng này tiến triển theo thời gian, có thể xảy ra khi nghỉ, mặc dù

ít khi nặng hơn lúc hoạt động

Thường xuất hiện giữa đêm, gần về sáng khiến BN mất ngủ và BNkhông thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh

Nếu đau xuất hiện cấp tính khi không có chấn thương, đi cùng cặp vớiđau rõ khi cố gắng vận động, nhiều khả năng có viêm gân do lắng đọng canxi,nhiễm trùng

* Yếu vai: Cảm giác vai mỏi, yếu hơn bên đối diện khi nhấc tay hoặc

làm việc với cánh tay tư thế dạng, khi BN không có khả năng duy trì dạng vaigợi ý một rách chóp xoay rất lớn

* Hạn chế vận động khớp vai: Có tiền sử khớp vai bị kẹt, khóa cứng hoặc

lốp bốp trong khớp vai có thể xảy ra trong RCX bán phần hoặc rách sụn viền,rách sụn viền trên từ trước ra sau hay dị vật khớp [13]

* Teo cơ: Có hoặc không có teo cơ chóp xoay hay gặp teo cơ trên gai

hoặc dưới gai tại hố trên gai và dưới gai

* Các điểm đau: Ấn đau vùng mấu động lớn, mấu động bé, khớp cùng

đòn, rãnh nhị đầu dài tùy theo thành phần nào bị bệnh lý

* Vận động: Luôn khám vận động so sánh hai bên, cả chủ động và thụ

động Không có khả năng khởi đầu hay duy trì giạng vai gợi ý một rách lớn

CX Rách nhỏ CX giới hạn trong gân trên gai có thể gây yếu riêng gân trêngai, nâng cánh tay, xoay trong trong mặt phẳng xương bả vai

1.4.1.3 Các nghiệm pháp khám chóp xoay

* Dấu hiệu chèn ép dưới mỏm cùng

- Neer test: Năm 1972, Neer lần đầu tiên mô tả dấu hiệu chèn ép: BN

ngồi, người khám một tay nâng cánh tay bên bệnh về phía trước trong khi taykia cố định xương bả vai, điều này làm mấu động lớn cọ vào mỏm cùng.Động tác này gây ra đau khi góc trước ngoài mỏm cùng chèn ép vào chópxoay ở trong khoang dưới mỏm cùng

Neer test có độ nhạy 75% (với viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng) và88% (với các bất thường của CX) và độ đặc hiệu lần lượt là 48% và 51%[40], [41]

Hình 1.13 Nghiệm pháp đánh giá chèn ép mỏm cùng vai

A: Neer test; B: Hawkins test

* Nguồn: theo Canale S.T và Beaty J.H (2007) [42]

- Hawkins-Kennedy Test: Năm 1980, Hawkins và Kennedy mô tả

nghiệm pháp: gấp cánh tay BN về phía trước trong tư thế khuỷu tay gấp 900 ,tay người khám cầm khuỷu tay BN, ép chặt vào khớp vai và xoay trong cánhtay Động tác này làm mấu động lớn cọ xát phía dưới dây chằng cùng quạ, sẽgây đau nếu có chèn ép dưới mỏm cùng (hình 1.13 phần B)

Nghiệm pháp này có độ nhạy 92% (viêm bao hoạt dịch dưới mỏmcùng) và 88% (các bất thường của CX) và độ đặc hiệu lần lượt là 44% và43% [8], [40]

- Test kháng lực xoay trong: Năm 2001, Zaslav mô tả cách khám test

này: BN ngồi với cánh tay dạng 900 trong mặt phẳng trán, khuỷu gấp 900,xoay ngoài 800, người khám đứng sau lưng BN so sánh lực khi xoay ngoài sovới xoay trong ở cùng tư thế

Test kháng lực xoay trong dương tính khi BN xoay ngoài bình thường vàyếu khi xoay trong, gợi ý chèn ép bên trong Độ đặc hiệu của test này 96% và

độ nhạy là 88% [40], [42]

Hình 1.14 Test kháng lực xoay trong

* Nguồn: theo Canale S.T và Beaty J.H (2007) [42]

* Dấu hiệu chèn ép dưới mỏm quạ

- Gerber test: Gerber và cộng sự mô tả nghiệm pháp gây ra chèn ép CX

giữa chỏm XCT và mỏm quạ; đưa cánh tay BN gấp về phía trước 900, khuỷuduỗi và khép chéo cơ thể BN kết hợp xoay trong để mấu động bé tiếp xúc vớimỏm quạ

Nếu xảy ra đau thì test dương tính Test này có độ nhạy 22%, độ đặc hiệu82% [42]

Hình 1.15 Gerber test

* Nguồn: theo Canale S.T và Beaty J.H (2007) [42]

* Các nghiệm pháp đánh giá sự nguyên vẹn của chóp xoay

- Đánh giá gân trên gai: Jobe mô tả năm 1983, được thực hiện khi cánh

tay dạng 900 và gấp ra trước 300, xoay trong cánh tay để ngón cái chỉ xuống dướisàn nhà BN nâng cánh tay chống lại lực ấn của người khám từ trên xuống Nếu BN đau, yếu so với vai bên lành là test dương tính, nghi ngờ tổnthương chóp xoay Nghiệm pháp có độ nhạy 44,1% và độ đặc hiệu 89,5%[40], [42]

Hình 1.16 Nghiệm pháp đánh giá gân trên gai: Jobe test

* Nguồn: theo Canale S.T và Beaty J.H (2007) [42]

- Đánh giá gân dưới gai (test kháng lực xoay ngoài)

BN ngồi, khuỷu tay BN gấp 900 và cánh tay khép sát thân người ở tư thếtrung tính Người khám đứng và hai tay dùng lực ép cho hai tay BN xoaytrong đồng thời yêu cầu BN chống lại lực này

Test dương tính khi BN đau hoặc yếu Độ nhạy 41,6% Độ đặc hiệu 90,1%[42]

Hình 1.17 Nghiệm pháp đánh giá gân

dưới gai

* Nguồn: theo Canale S.T và Beaty J.H

(2007) [42]

- Đánh giá gân dưới vai

Bear-Hug test: Đây là nghiệm pháp nhạy nhất, được coi như là nghiệmpháp thăm khám lâm sàng tốt nhất giúp phát hiện rách phần trên của gân dướivai [43] BN đứng, khuỷu tay bên bệnh gấp 900 với lòng bàn tay vắt chéo sang

vai đối diện, các ngón tay duỗi thẳng, khuỷu tay trước thân người Yêu cầu

BN cố gắng giữ bàn tay áp lên vai bằng cách xoay trong cánh tay, người khámdùng lực kéo bàn tay BN ra xa khỏi vai BN bằng lực vuông góc với cẳng tay(tư thế A) Nghiệm pháp dương tính khi BN không thể giữ bàn tay trên vai (tư

thế B)

Hình 1.18 Nghiệm pháp Bear-hug test

* Nguồn: theo Barth J.R.H (2006) [43]

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tổn thương rách chóp xoay

1.4.2.1 Chụp Xquang

* Xquang tư thế thẳng

Đánh giá sự di lệch lên trên của chỏm XCT so với ổ chảo [8]

Hình 1.19 Hình ảnh Xquang chỏm xương cánh tay lên cao

(trong rách lớn CX, giảm khoảng cách chỏm XCT và mặt dưới MCV)

* Nguồn: theo Canale S.T và Beaty J.H (2007) [42]

* Xquang tư thế nghiêng: Thấy hình ảnh lỗ thoát của gân trên gai, dựa

trên phim Xquang tư thế này, Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 dạng là dạngphẳng, cong và móc [42]

Hình 1.20 Ba kiểu hình thái mỏm cùng theo Morrison và Biglani:

týp I: phẳng; týp II: cong; týp III: có móc

* Nguồn: theo Canale S.T và Beaty J.H (2007) [42]

* Chụp Xquang tư thế nách: Tư thế này cho thấy giải phẫu bờ ổ chảo, mỏm

cùng, mỏm quạ, chỏm XCT Đôi khi phát hiện cốt hóa không hoàn toàn MCV (OsAcromiale) hay tổn thương Bankart xương [13], [42]

1.4.2.2 Chụp Xquang khớp vai có bơm thuốc cản quang

Kỹ thuật chụp khớp ổ chảo - cánh tay cản quang là một kỹ thuật xâmnhập, chỉ khảo sát được tổn thương RCX bán phần mặt khớp hoặc rách toàn

bộ bề dày, không đánh giá được rách bán phần mặt hoạt dịch hoặc rách nộigân Kỹ thuật này cũng không đánh giá được toàn diện bất thường khác củagân trên gai như viêm, thoái hóa mỡ cũng như các cấu trúc xung quanh nhưtủy xương, sụn viền, bao hoạt dịch Ngoài ra, BN và người thực hiện kỹ thuậtchụp phải chịu phơi nhiễm tia X [8], [13]

1.4.2.3 Chụp cắt lớp điện toán có thuốc cản quang

Là phương tiện chẩn đoán với độ nhạy cao các tổn thương xương khớpvai và các cấu trúc trong khớp như sụn viền, bao khớp, chuột khớp và tổnthương RCX bằng hình ảnh gián tiếp, nhưng hạn chế trong chẩn đoán RCXbán phần mặt hoạt dịch và nội gân Phương pháp này có độ nhạy là 99%, độđặc hiệu là 100% cho chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dưới gai tỉ lệnày lần lượt là 97,44% và 99,52%, đối với gân dưới vai là 64,71% và 98,17%.Ngoài ra, việc thực hiện kỹ thuật này phức tạp, BN và người thực hiện kỹthuật chụp phải chịu phơi nhiễm tia X [8]

1.4.2.4 Siêu âm

Siêu âm được sử dụng ngày càng nhiều trong đánh giá CX Đây làphương pháp không xâm lấn, đánh giá trong trạng thái động và là chẩn đoánhình ảnh không quá đắt tiền có thể thực hiện ngay tại trung tâm phẫu thuật.Tuy nhiên, siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào người làm siêu âm, và cung cấphình ảnh không lưu giữ lại để người khác xem lại được

1.4.2.5 Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp chụp CHT là phương pháp không xâm lấn nên có ưu điểmvượt trội, lại quan sát được toàn bộ gân CX, phân biệt các bệnh lý của gân CX

và các tổn thương cấu trúc khác kèm theo độ chính xác khá cao là 84% CHTrất chính xác trong chẩn đoán RCX toàn phần nhưng ít nhạy trong viêm gân

CX và RCX bán phần Trong các BN không triệu chứng, CHT có thể xác địnhthay đổi tín hiệu bên trong gân trên gai phù hợp với RCX bán phần và RCXtoàn phần

* Hình ảnh tổn thương chóp xoay trên phim cộng hưởng từ

Gân chóp xoay trên CHT được khảo sát qua mặt phẳng ngang, đứng ngang

và đứng dọc với xung T2W và T2FS Theo Evancho A.M (1988), khi kiểmchứng với PTNS khớp vai, chẩn đoán RCX có độ chính xác 84% [44] Theo tácgiả Burk D.L (1989), độ chính xác CHT chẩn đoán RCX là 94% [45]

* Hình ảnh rách chóp xoay bán phần trên phim cộng hưởng từ

Ổ tăng tín hiệu khu trú ở một phần của gân không bị co rút, hay biểuhiện dưới dạng không có ổ bất thường tín hiệu, gân không bị kéo rút nhưngmỏng hoặc dày lên không đều [46], [47] Giá trị của CHT kinh điển trongchẩn đoán RCX bán phần rất thấp [47] Wnorowski D.C và cs (trích từ [47])cho thấy CHT kinh điển có độ nhạy chỉ 20% trong chẩn đoán RCX bán phần.Chụp CHT có chất tương phản vượt trội với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt

là 71% và 84%, đặc biệt là RCX bán phần mặt khớp [48]

+ RCX bán phần mặt khớp: Hình ảnh tưa gân, mất tín hiệu đường lót

bình thường mặt dưới gân hay khuyết dạng ổ ở mặt dưới trơn láng của gân

CX, cùng với sự xâm nhập của chất tương phản vào trong gân nhưng khôngvào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng dưới cơ Delta

+ RCX bán phần mặt hoạt dịch: ít gặp hơn mặt khớp, hay ở BN có chèn

ép MCV Hình ảnh trên phim có bề mặt gân tưa, không đều Dấu hiệu giántiếp là mất sự nguyên vẹn của đường mỡ dưới bao hoạt dịch dưới mỏm cùnghay hình ảnh tăng tín hiệu dịch trong bao hoạt dịch dưới MCV dưới cơ Deltatrên T2W Dấu hiệu gián tiếp này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu cho RCXkhông cao Chẩn đoán RCX mặt hoạt dịch dựa trên xung T2W xóa mỡ (được

cho là tăng độ nhạy phát hiện RCX bán phần mặt hoạt dịch) không có sự khácbiệt giữa CHT có chất tương phản và CHT kinh điển Độ nhạy và độ đặc hiệulần lượt là 66,7%- 62% và 91,5% - 95% [49]

* Hình ảnh rách chóp xoay toàn phần trên phim cộng hưởng từ

RCX toàn bộ bề dày là sự mất liên tục hoàn toàn tín hiệu của gân từ mặtkhớp đến mặt hoạt dịch Biểu hiện trên CHT chất tương phản dạng ổ lan rộnglấp các lỗ khuyết toàn bộ gân chóp xoay từ mặt khớp lan đến mặt hoạt dịch vàhiện diện trong bao hoạt dịch dưới MCV dưới cơ Delta Hầu hết rách toàn phầnnhỏ xảy ra phía trước gân trên gai trong vùng nguy hiểm Ngoài ra có thể thấyhình ảnh phần rách của gân CX bị rút vào trong phía ổ chảo hoặc hình ảnh teo cơhoặc thoái hóa mỡ, hình ảnh chỏm XCT dịch chuyển lên trên [50]

Nghiên cứu của Jesus J.O.D và cs [51] với RCX toàn bề dày: độ nhạy,

độ đặc hiệu của CHT có chất tương phản là 95,4 % và 98.9% cao hơn độ nhạy

và độ đặc hiệu của CHT kinh điển là 92,1% và 92,9%

* Phân loại hình thái vết rách trên phim cộng hưởng từ trước mổ

Davidson J và cs [52] dựa trên hình thái vết rách trên phim CHT trước

mổ chia làm bốn loại có giá trị trong điều trị và tiên lượng

+ Loại I: Vết rách hình liềm tương đối ngắn và rộng Độ dài (L: length:

chiều dài) lớn nhất từ trong ra ngoài (đo trên CHT, ảnh T2, mặt phẳng trán) nhỏhơn hoặc bằng độ rộng (W: width: chiều rộng) lớn nhất từ trước ra sau (đo trênCHT, ảnh T2, mặt phẳng đứng dọc) và độ dài ≤ 2cm (L ≤ W; L < 2 cm)

Hình 1.21 Tuýp I: vết rách hình liềm Hình 1.22 Tuýp II: rách dọc

* Nguồn: theo Davidson J và cs (2010) [52]

+ Loại II: Hình chữ U hoặc chữ L Độ dài (L) lớn nhất từ trong ra ngoài

(đo trên CHT, ảnh T2, mặt phẳng trán) lớn hơn độ rộng (W) lớn nhất từ trước

ra sau (đo trên CHT, ảnh T2, mặt phẳng đứng dọc) và độ rộng W < 2cm, (L >W; W < 2 cm)

+ Loại III: Rách rất lớn và co rút nhiều Cả hai độ dài (L) lớn nhất (đo

trên CHT, ảnh T2, mặt phẳng trán) và độ rộng (W) lớn nhất (đo trên CHT, ảnhT2, mặt phẳng đứng dọc) đều ≥ 2cm

+ Loại IV: Bệnh lý RCX đi kèm với thoái hóa khớp chỏm XCT- ổ chảo,

chỏm XCT tạo khớp với MCV và mất hoàn toàn khoảng cách chỏm MCV Vết rách này không thể sửa được bằng mổ mở nhỏ hay nội soi

XCT-* Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá khớp vai sau mổ

CHT có giá trị cao trong đánh giá tình trạng khớp vai sau PTNS điều trịRCX: CX liền tốt hay rách tái phát, các mảnh chỉ neo hay tạo xương lạc chỗ [53]

Khó khăn chính của chẩn đoán CHT khớp vai sau mổ chính là sự có mặtcủa kim loại, tạo ra nhiều ảnh giả hơn trên hình ảnh CHT Kim loại vàTitanium gây ra tương đối ít ảnh giả, nhưng thép không rỉ và Cobal Crom tạo

ra ảnh giả nhiều hơn Trong mổ, khi sử dụng lưỡi cắt hay đầu mài (trong màimỏm cùng, cắt đầu xa xương đòn…) để lại những mảnh kim loại rất nhỏ lẫntrong mô mềm không thấy được trên Xquang thường Các chỉ neo kim loạigây ra ảnh giả Các chỉ neo sinh học, hay sử dụng trong lâm sàng, gây ra íthoặc không có ảnh giả [54]

* Giá trị của hình ảnh chụp cộng hưởng từ đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ trong gân chóp xoay trước và sau mổ

Thoái hóa mỡ của CX phản ánh một tình trạng mạn tính giảm số lượng

tế bào cơ, tăng tổ chức sợi và tế bào mỡ và teo cơ [55] Những thay đổi siêucấu trúc như: giảm số lượng và chiều dài các sợi cơ Khi lượng protein trong

cơ giảm thì tổng khối lượng cơ giảm nếu điều này tiếp tục xảy ra, thì các cơ

sẽ bị xơ hóa và tích lũy mỡ quanh vùng cơ bị teo Moon Y.L và cs (2015) sửdụng tỷ lệ thoái hóa mỡ như là yếu tố đánh dấu cho tiên lượng xấu Mặc dùảnh hưởng của thoái hóa mỡ lên kết quả điều trị đã được chấp nhận rộng rãinhưng tình trạng thoái hóa mỡ tốt lên hay xấu đi sau mổ thì vẫn còn đangtranh cãi [55]

Hình 1.25 Hình ảnh vi thể của hai kiểu thâm nhiễm mỡ vào trong cơ

A: lát cắt ngang chỉ ra thay thế tế bào cơ bằng mô mỡ và teo bất thường các sợi cơ không có nhiễm tế bào viêm B: các bó cơ nằm trong mô mỡ

* Nguồn: theo Goutallier D R và cs (1994) [56]

Hệ thống phân loại thoái hóa mỡ được đưa ra bởi Goutallier D R và cs

đề nghị phân loại theo 5 độ dựa trên tình trạng thoái hóa mỡ trong cơ trênphim chụp MRI khớp vai [35]

Hình 1.26 Phân loại thoái hóa mỡ A: Độ I; B: Độ II; C: Độ III; D: Độ IV

* Nguồn: theo Moon Y.L và cs (2015) [55]

- Độ 0: cơ bình thường, không có vệt mỡ nào

- Độ I: cơ chứa một số vệt mỡ

- Độ II: thâm nhiễm mỡ nhiều, nhưng vẫn còn cơ nhiều hơn mỡ

- Độ III: có số mỡ bằng số cơ

- Độ IV: có mặt nhiều mỡ hơn cơ

Nguyên bản chỉ số Goutallier dựa trên hình ảnh CT - Scanner lát cắtngang, nhưng vì CHT đã thành tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chóp xoay nênphân loại này dựa trên lát cắt đứng dọc trên CHT: 5 độ thoái hóa mỡ trong cơ[35]

Theo Moon Y L và cs [55], mức độ thoái hóa mỡ nhỏ xảy ra khi không

có rách gân Qua hình ảnh CHT, họ nhận thấy khoảng 13,7% những cá nhânkhông có triệu chứng trong nhóm nghiên cứu có thoái hóa gân trên gai Tuynhiên, sự có mặt của vết RCX đã làm xấu thêm tình trạng thoái hóa mỡ Theo Fabbri M (2016) [57], RCX luôn đi kèm thay đổi thoái hóa cơ,như teo cơ và thoái hóa mỡ tại phần bụng cơ vì vậy việc sửa CX dẫn tới cảithiện về mặt lâm sàng và chức năng

* Giá trị hình ảnh cộng hưởng từ đánh giá mức độ lành gân sau

mổ (theo chỉ số phân loại Sugaya)

Đánh giá lành gân sau phẫu thuật nội soi khâu CX bằng chụp CHT sau

mổ có giá trị tin cậy cao, CHT quan sát hình ảnh CX qua những lát cắt, BNkhông phơi nhiễm với tia xạ Tuy nhiên hình ảnh CHT khó diễn giải ra được

và bị nhiễu phát sinh do chỉ neo kim loại hay dây thép

Nghiên cứu của Iannotti J.P và cs[58], tỷ lệ không lành gân xảy ra giữa 6

và 26 tuần sau mổ Do vậy, 6 tháng là thời gian phù hợp cho đánh giá sự lànhgân với CHT chia làm 5 độ theo phân loại của Sugaya H và cs [59], [60]

Hệ thống phân loại Sugaya H chỉ ra độ tin cậy tốt giữa các PTV chỉnhhình và Bs chẩn đoán hình ảnh với tương quan giữa kết quả lâm sàng sau mổ

và hình ảnh trên phim CHT, cho phép đánh giá mối liên hệ giữa kết quả lâmsàng sau mổ và mức độ nguyên vẹn của chóp xoay Hệ thống phân loại này,

bao gồm hình thái và cường độ tín hiệu phần trên của CX, rất có ích trong tiênlượng kết quả lâm sàng sau mổ [4].

Hình 1.27 Phân loại Sugayaa: Độ I; b: Độ II; c: Độ III; d: Độ IV; e: Độ V

* Nguồn: theo Yoshida M (2018) [4]

Hệ thống phân loại Sugaya [59]:

Độ I: chiều dày gân phù hợp, gân đồng nhất (tín hiệu thấp trên hình T2)

Độ II: chiều dày gân phù hợp, tín hiệu cao tại một phần bên trong gân

Độ III: gân mỏng hơn bình thường nhưng chưa mất liên tục

Độ IV: mất liên tục của gân nhiều hơn một lát cắt, dấu hiệu vết rách nhỏ

Độ V: mất liên tục gân nhiều lát cắt chứng tỏ rách trung bình hoặc rách

lớn

Trên CHT sau mổ ít nhất 6 tháng, để đánh giá lành gân hay không lànhgân tác giả Collin P và cs [59] và Neyton L và cs [61] chia hai nhóm BN:nhóm lành gân: Sugaya I,II, III; nhóm không lành gân: Sugaya IV,V theophân loại của Sugaya

Sự nguyên vẹn của CX đã được đánh giá trong một số nghiên cứu sửdụng hệ thống phân loại khác nhau dựa trên sự có mặt của các vết không lànhgân Gần đây, Sugaya là hệ thống phân loại đầu tiên về sự nguyên vẹn của

CX (dựa trên cường độ tín hiệu và cấu trúc trên CHT) đã được sử dụng rộngrãi vì tính linh hoạt của nó Hơn nữa, một số nghiên cứu đã chỉ ra tính tin cậyrất tốt của phân loại này [4]

Vài hệ thống phân loại đã được công bố trong y văn về đánh giá sau mổRCX bằng CHT nhưng không có thông tin rõ ràng về độ tin cậy của các hệthống phân loại này Theo Saccomanno M F và cs (2015) [5], hệ thốngphân loại Sugaya chỉ ra có tính tin cậy cao

+ Giới hạn của phân loại Sugaya

Hệ thống phân loại Sugaya dựa trên CHT sau mổ, mức độ thâm nhiễm mỡ vàteo cơ Trên CHT, ảnh giả từ chỉ neo kim loại có thể ảnh hưởng tới hình ảnh đánh giásau mổ Để giảm hiệu ứng gây ảnh giả, trong mổ bệnh nhân sử dụng chỉ neo chất liệusinh học và đánh giá những lát cắt trên CHT, mà không quá gần chỉ neo [4]

* Hình ảnh không lành gân chóp xoay trên cộng hưởng từ sau mổ

Theo Cho N.S và cs [38], đánh giá không lành gân gân CX dựa trên CHT ở látcắt mặt phẳng trán (coronal) chia ra hai loại:

Hình 1.28 Phân loại vết không lành gân chóp xoay A: tuýp I; B: tuýp II

* Nguồn: theo Cho N.S và cs (2011) [38]

Tuýp I: không có mảnh gân tại nơi bám chóp xoay tại mấu động lớn

Tuýp II: còn mô gân bám tại mấu động lớn, vết rách gần hàng chỉ neo phíatrong Nguyên nhân gây nên không lành gân bao gồm: chất lượng mô gân kém Nhổbật chỉ neo và phục hồi chức năng không phù hợp

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

1.5.1 Điều trị bảo tồn

1.5.1.1 Chỉ định

Theo Tashjian R.Z (2012)[1], chỉ định điều trị bảo tồn như sau

+ Nhóm I: viêm gân CX, rách bán phần CX (trừ rách lớn mặt hoạt

dịch), rách toàn phần CX nhỏ (< 1 - 1,5cm), nhóm này rất ít nguy cơ

tiến triển vết rách sang mạn tính

+ Nhóm III: Rách toàn phần mạn tính ở nhóm tuổi già (> 65 -70 tuổi),

rách không thể sửa được và thoái hóa gân cơ rõ Rách không thể sửa đượckhi:

- Các vết RCX > 4cm chiều rộng và dài có thoái hóa mỡ nặng (độIII và IV) gân trên gai và dưới gai trên CHT

- Sự di chuyển chỏm XCT lên cao trên phim Xquang thường

- Giảm khoảng cách mặt dưới mỏm cùng - chỏm XCT đi kèm vớirách rất lớn, thoái hóa mỡ gân trên và dưới gai rất lớn và rách mạn tính(trên 5 năm)

1.5.1.2 Các phương pháp điều trị bảo tồn

* Tiêm Corticoid vào khoang dưới mỏm cùng

Phương pháp này có những tác dụng phụ như teo gân và giảm chất lượng

mô ảnh hưởng đến việc khâu gân sau này Theo Blaid B và cs [62], nhómtiêm kết hợp Lidocain và Triamcinolon vào khoang MCV giảm đau có ýnghĩa (84%) hơn nhóm chỉ tiêm Lidocain đơn thuần (36%)

* Thuốc kháng viêm không Steroid

Có cả hai tác dụng kháng viêm và giảm đau, các thuốc này là phầnkhông thể thiếu trong phác đồ điều trị bảo tồn RCX [63]

* Siêu âm, Phonophoresis

Klaiman D.J và cs [64] nhận thấy không có sự khác biệt về giảm đausau điều trị Phonophoresis so với siêu âm đơn thuần trong giảm đau khớp vai.Những nghiên cứu ca bệnh sau đó không thấy cải thiện khi dùng siêu âmtrong điều trị RCX [63]

* Điều trị phục hồi chức năng

Điều trị phục hồi chức năng (PHCN) đóng vai trò quan trọng trongchương trình điều trị bảo tồn [63]:

* Ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị bảo tồn

+ Ưu điểm: Theo thống kê tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn RCX từ 33%

- 92% [31] Yếu tố giúp điều trị bảo tồn thành công: gân cơ trên gai còn lành,không teo cơ trên gai, không có chèn ép MCV

+ Nhược điểm: Điều trị bảo tồn đi kèm tăng tỷ lệ thoái hóa khớp, giảm

khoảng cách chỏm xương cánh tay – mỏm cùng vai, tăng kích thước vết rách

và thâm nhiễm mỡ các cơ CX

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

1.5.2.1 Chỉ định

Theo Tashjian R.Z (2012) [1], chỉ định điều trị phẫu thuật như sau:

Nhóm II: rách toàn phần cấp tính hay rách toàn phần mạn tính ở

nhóm tuổi trẻ < 65 tuổi (trừ rách nhỏ < 1-1,5cm: thuộc nhóm I)

Mổ sớm sẽ có khả năng lành gân cao ở nhóm này Nếu điều trị bảo tồnkhông mổ nguy cơ tiến triển vết rách nặng lên và PHCN khớp vai kém nếu

mổ muộn

1.5.2.2 Các kỹ thuật mổ điều trị rách chóp xoay

* Mổ mở điều trị vết rách chóp xoay