ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [ 8], [ 15], [ 25], [ 36]. Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ ba ở nữ [ 36]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa [ 6]. Ung thư đại trực tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác [ 8], [ 11], [ 12], [ 22]. Bệnh nhân thường đến viện muộn và trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng liên quan [ 3], [ 12], [ 17], [ 33]. Tắc ruột là một biến chứng gặp nhiều nhất. Theo các tác giả nước ngoài, tắc ruột do ung thư đại trực tràng chiếm 9% trong tắc ruột chung và chiếm khoảng 9 - 29% trong số ung thư đại trực tràng [ 47], [ 58], [ 88]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc ruột do ung thư đại trực tràng cao hơn, có tài liệu nêu đến 40% [ 3], [ 12], [ 18], [ 20], [ 27], [ 34], [ 35]. Trong thực tế lâm sàng, tại bệnh viện K, chúng tôi gặp nhiều trường hợp đến bệnh viện vì tắc ruột do ung thư đại trực tràng. Việc chẩn đoán còn khó khăn, có những đặc điểm riêng và phải phân biệt tắc ruột hoàn toàn và không hoàn toàn. Một số trường hợp chẩn đoán chưa kịp thời, bệnh cảnh nặng nề. Điều này có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ tử vong. Do đó, cần phải có một nghiên cứu mô tả đầy đủ và sâu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột để giúp cho chẩn đoán chính xác, kịp thời hơn và góp phần nào cải thiện kết quả điều trị. Bên cạnh đó, điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại trực tràng luôn đặt ra hai vấn đề phải giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư mà chúng không dễ dàng thực hiện trong hoàn cảnh cấp cứu. Cách xử trí và điều trị phẫu thuật thì rất phức tạp: có thể cấp cứu tức thời hay trì hoãn hay có chuẩn bị theo kế hoạch, có thể triệt căn hay tạm thời, một thì hay nhiều thì và gặp nhiều khó khăn vì những biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn phẫu thuật có chuẩn bị [ 7], [ 18], [ 20], [ 42], [ 47], [ 60], [ 85]. Theo một nghiên cứu trước trong nước, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cấp cứu tắc ruột do ung thư đại trực tràng là 4,8% và tỷ lệ biến chứng là 40,8% [ 35]. Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ. Các câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Kết quả điều trị bao gồm kết quả sau phẫu thuật và thời gian sống thêm sau điều trị như thế nào? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị? Tiên lượng như thế nào? Một số tác giả trong nước đã nghiên cứu vài khía cạnh về ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột nhưng chưa đầy đủ [ 12], [ 24], [ 27], [ 29], [ 32], [ 34], [ 35]. Và tại bệnh viện K còn ít nghiên cứu về lĩnh vực này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009.
Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế TRờng đại học y h nội LÊ QUốC TUấN Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRNG BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009 LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC Hà Nội - 2009 Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế TRờng đại học y h nội LÊ QUốC TUấN Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRNG BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009 Chuyên nghành: Ung th Mã số: 60.72.23 LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC hớng dẫn khoa học PGS.TS. NGUYễN VĂN HIếU Hà Nội - 2009 Lêi c¶m ¬n Tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy tham gia trong hội đồng khoa học chấm luận văn tốt nghiệp: • PGS. TS. Đoàn Hữu Nghị, Nguyên Phó giám đốc bệnh viện K, Nguyên Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, Giám đốc bệnh viện E trung ương, Chủ tịch hội đồng khoa học • PGS. TS. Phạm Đức Huấn, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, Nhận xét luận văn 1 • TS. Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K, Nhận xét luận văn 2 • TS. Lê Chính Đại, Giáo vụ Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân bệnh viện Bạch Mai, Ủy viên thư ký • TS. Hoàng Đình Chân, Trưởng khoa Ngoại D bệnh viện K, Ủy viên hội đồng. Các nhà khoa học đã có những nhận xét tỉ mỉ, quý báu và vô cùng bổ ích cho việc hoàn chỉnh luận văn và cũng đã cung cấp cho tôi nhiều kiến thức về phương pháp luận khoa học và cả về chuyên môn. Những kiến thức và kinh nghiệm của các thầy sẽ giúp cho tôi có một hành trang vững chắc trong nghiên cứu khoa học và công việc chuyên môn sau này. Lêi c¶m ¬n Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc bệnh viện K, Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, người thầy đã dìu dắt, cầm tay chỉ việc, tận tình hướng dẫn tôi suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi cũng xin chân thành cảm ơn: y Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia, cung cấp thông tin quý báu phục vụ cho nghiên cứu y Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư - Đại học y Hà Nội đã chỉ dẫn về phương pháp nghiên cứu khoa học và các thủ tục tiến hành bảo vệ luận văn y Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện K đã tạo môi trường học tập thuận lợi cho tôi y Sở Nội vụ, Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng đã tạo điều kiện cho tôi được đi học tại Đại học Y Hà Nội y Bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, là hậu phương vững chắc, là nguồn động viên lớn lao của tôi trong hơn 4 năm học tập tại Hà Nội. Hμ Néi, ngμy 09 th¸ng 09 n¨m 2009 Lª Quèc TuÊn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K 2004 - 2009" là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công trình nào khác. Lê Quốc Tuấn MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Dịch tễ học 3 1.1.1. Trên thế giới 3 1.1.2. Tại Việt Nam 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu 4 1.2.1. Đại tràng 5 1.2.2. Trực tràng 7 1.3. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐTT 9 1.4. Đặc điểm bệnh học UTĐTT biến chứng tắc ruột 10 1.4.1. Lâm sàng 10 1.4.2. Cận lâm sàng 13 1.4.3. Chẩn đoán phân biệt 15 1.4.4. Phân loại giai đoạn 16 1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐTT 18 1.5.1. Đại thể 18 1.5.2. Vi thể 19 1.5.3. Tiến triển tự nhiên của UTĐTT 20 1.6. Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 21 1.6.1. Điều trị phẫu thuật 21 1.6.2. Hồi sức sau phẫu thuật 28 1.6.3. Biến chứng sau phẫu thuật 28 1.6.4. Điều trị bổ trợ đối với UTĐTT biến chứng tắc ruột 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 32 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.3. Mẫu nghiên cứu 32 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 33 2.3. Xử lý số liệu 40 2.4. Các biện pháp khống chế sai số 41 2.5. Thời gian nghiên cứu 41 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1. Một số đặc trưng của nhóm nghiên cứu 42 3.1.1. Giới tính 42 3.1.2. Tuổi 42 3.1.3. Địa dư 43 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 43 3.2.1. Tiền sử bản thân 43 3.2.2. Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư biểu mô 43 3.2.3. Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 43 3.2.4. Thời gian tắc ruột 44 3.2.5. Lý do vào viện 44 3.2.6. Bệnh kèm 44 3.2.7. Triệu chứng UTĐTT biến chứng tắc ruột 45 3.2.8. Triệu chứng trước khi tắc ruột 46 3.2.9. Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 48 3.2.10. Biến chứng trước phẫu thuật 48 3.2.11. Trung bình chỉ số huyết học và sinh hóa 49 3.2.12. X quang bụng không chuẩn bị 49 3.2.13. Siêu âm bụng 50 3.2.14. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 50 3.2.15. Chụp X quang phổi 50 3.2.16. Chụp khung đại tràng 50 3.2.17. Nội soi 51 3.3.18. Đặc điểm giải phẫu bệnh 51 3.3.19. Phân loại giai đoạn 53 3.3. Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 54 3.3.1. Thời gian hồi sức trước phẫu thuật 54 3.3.2. Chẩn đoán và xử trí UTĐTT biến chứng tắc ruột 54 3.3.3. Tình trạng ổ bụng trong phẫu thuật 55 3.3.4. Đặc điểm khối u 55 3.3.5. Điều trị phẫu thuật 55 3.3.6. Tai biến trong phẫu thuật 57 3.3.7. Thời gian hậu phẫu trung bình 57 3.3.8. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa trung bình 57 3.3.9. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 57 3.3.10. Điều trị bổ trợ 58 3.4. Theo dõi bệnh nhân sau điều trị 58 3.4.1. Tình hình khám lại sau điều trị 58 3.4.2. Tình trạng tái phát và di căn sau điều trị phẫu thuật triệt căn 59 3.5. Thời gian sống thêm 59 3.5.1. Sống thêm toàn bộ 59 3.5.2. Sống thêm theo vị trí u 59 3.5.3. Sống thêm theo giới tính 60 3.5.4. Ảnh hưởng của đặc điểm nhóm nghiên cứu và bệnh lý 61 3.5.5. Ảnh hưởng của điều trị đến sống thêm 63 3.5.6. Tái phát và di căn sau phẫu thuật triệt căn 65 3.5.7. Các yếu tố khác 65 Chương 4: BÀN LUẬN 66 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 66 4.1.1. Giới tính 66 4.1.2. Tuổi 66 4.1.3. Địa dư 66 4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 66 4.1.5. Lý do vào viện 67 4.1.6. Triệu chứng toàn thân 67 4.1.7. Triệu chứng cơ năng 67 4.1.8. Triệu chứng thực thể 67 4.1.9. Triệu chứng trước tắc ruột 68 4.1.10. Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 69 4.1.11. Biến chứng trước phẫu thuật 69 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 70 4.2.1. Chụp phim bụng không chuẩn bị 70 4.2.2. Chụp khung đại tràng cản quang 70 4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 71 4.2.4. Nội soi 71 4.2.5. Siêu âm bụng 72 4.2.6. Chụp X quang phổi 72 4.2.7. Các chỉ số huyết học và sinh hóa 72 4.2.8. Đặc điểm giải phẫu bệnh 73 4.3. Phân loại giai đoạn 74 4.4. Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 74 4.4.1. Chẩn đoán và xử trí UTĐTT biến chứng tắc ruột 74 4.4.2. Tình trạng ổ bụng và đặc điểm khối u 76 4.4.3. Điều trị phẫu thuật 77 4.4.4. Tai biến trong phẫu thuật 79 4.4.5. Thời gian hậu phẫu trung bình 79 4.4.6. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 79 4.4.7. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 81 4.5. Thời gian sống thêm 82 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Bệnh án nghiên cứu và thư tìm hiểu kết quả điều trị bệnh Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3. Một số hình ảnh của tắc ruột do UTĐTT CHỮ VIẾT TẮT 5-FU: 5-fluorouracil ADH: Hormon chống bài niệu AJCC: Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ CĐ: Cố định CEA: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi DD: Dễ dàng ĐTP: Đại tràng phải ĐTT: Đại tràng trái Gy: Đơn vị liều xạ (Gray) HC: Hạn chế HMNT: Hậu môn nhân tạo NST: Nhiễm sắc thể SBN: Số bệnh nhân TNM: U nguyên phát – Hạch vùng – Di căn xa TT: Trực tràng UTĐT: Ung thư đại tràng UTĐTT: Ung thư đại trực tràng UTTT: Ung thư trực tràng DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu đại trực tràng 4 Hình 1.2 : Hệ mạch máu đại trực tràng 5 [...]... trực tràng biến chứng tắc ruột nhưng chưa đầy đủ [ 12], [ 24], [ 27], [ 29], [ 32], [ 34], [ 35] Và tại bệnh viện K còn ít nghiên cứu về lĩnh vực này Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009 2 Đánh giá k t quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc. .. về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột để giúp cho chẩn đoán chính xác, k p thời hơn và góp phần nào cải thiện k t quả điều trị 2 Bên cạnh đó, điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại trực tràng luôn đặt ra hai vấn đề phải giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư mà chúng không dễ dàng thực hiện trong hoàn cảnh cấp cứu Cách xử trí và điều. .. dài khoảng 12 - 15 cm Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng [ 45] 5 Hình 1.2 Hệ mạch máu đại trực tràng [ 74] 1.2.1 Đại tràng Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên hay đại tràng phải ,đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại. .. sát đại tràng xích ma và trực tràng - Nội soi ống mềm khảo sát toàn bộ đại trực tràng Tuy nhiên, chỉ được chỉ định khi không có tình trạng tắc ruột (trước khi tắc hay sau khi tắc ruột qua khỏi) 1.4.2.4 Kháng nguyên CEA: Độ đặc hiệu thấp, có giá trị gợi ý và giúp theo dõi sau này 1.4.3 Chẩn đoán phân biệt Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm khám tỷ mỷ, k càng và có hệ thống để phân biệt tắc ruột. .. bất k N2 M0 C C1/C2/C3 T bất k N bất k M1 D D IV 1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐTT 1.5.1 Đại thể Vị trí định khu Có khoảng 60 - 70% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng [ 66] Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1.008 bệnh nhân thấy 43% ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng xích ma, 5% đại tràng xuống, 9% đại tràng ngang, 18% đại tràng lên [ 48] Theo Sherman thì trên 50% ở trực tràng, ... tế lâm sàng, tại bệnh viện K, chúng tôi gặp nhiều trường hợp đến bệnh viện vì tắc ruột do ung thư đại trực tràng Việc chẩn đoán còn khó khăn, có những đặc điểm riêng và phải phân biệt tắc ruột hoàn toàn và không hoàn toàn Một số trường hợp chẩn đoán chưa k p thời, bệnh cảnh nặng nề Điều này có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ tử vong Do đó, cần phải có một nghiên cứu mô tả đầy đủ và. .. trực tràng, 20% ở đại tràng xích ma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở đại tràng xuống và có 1 % ở ống hậu môn Tại viện K phân 19 loại tổn thư ng riêng ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng xích ma 29,67%; đại tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái 16,48%; và 2,2% không rõ vị trí [ 8] Hình thể ngoài [ 13] [ 28] - Thể sùi: Đây là... đau khi có nhiễm khuẩn, mềm mại không đau khi chưa có tổn thư ng, có thể thấy được các quai ruột căng trên đầu ngón tay Phân biệt được một số bệnh khác 1.4.1.4 Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột: gợi ý vị trí tắc - Do ung thư đại tràng: + Đau bụng: 3/4 tổng lượng ung thư đại tràng có đau bụng, đau khu trú theo vị trí khối u hoặc dọc theo khung đại tràng + Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi... cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng liên quan [ 3], [ 12], [ 17], [ 33] Tắc ruột là một biến chứng gặp nhiều nhất Theo các tác giả nước ngoài, tắc ruột do ung thư đại trực tràng chiếm 9% trong tắc ruột chung và chiếm khoảng 9 - 29% trong số ung thư đại trực tràng [ 47], [ 58], [ 88] Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc ruột do ung thư đại trực tràng cao hơn, có tài liệu... trực tràng là 4,8% và tỷ lệ biến chứng là 40,8% [ 35] Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ Các câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: K t quả điều trị bao gồm k t quả sau phẫu thuật và thời gian sống thêm sau điều trị như thế nào? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến k t quả điều trị? Tiên lượng như thế nào? Một số tác giả trong nước đã nghiên cứu vài khía cạnh về ung thư đại trực . đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009. 2. Đánh giá k t quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại. GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế TRờng đại học y h nội LÊ QUốC TUấN Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V đánh giá K T QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRNG BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN. ngoài, tắc ruột do ung thư đại trực tràng chiếm 9% trong tắc ruột chung và chiếm khoảng 9 - 29% trong số ung thư đại trực tràng [ 47], [ 58], [ 88]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc ruột do ung thư đại trực