ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG tái PHÁT DI căn BẰNG hóa CHẤT PHÁC đồ FOLFIRI tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ CÔNG ĐỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ FOLFIRI TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ CÔNG ĐỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ FOLFIRI TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.TRỊNH LÊ HUY HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5FU AJCC ASCO : Fluorouracil : Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) : Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ (American Society of Clinical Oncology) BN : Bệnh nhân CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) CS : Cộng CT Scanner : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) STKB(DFS) : Thời gian sống thêm không bệnh (Disease Free Survival) EGFR : Yếu tố phát triển biểu mô EORTC : Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) FAP : Hội chứng đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis) FOLFIRI : Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic irinotecan FOLFOX4 : Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic oxaliplatin FUFA : Phác đồ hóa chất gồm 5FU acid folinic G-CSF : Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (Granulocyte - Colony Stimulating Factor) IARC : Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế MBH : Mô bệnh học STTB (OS) : Thời gian sống thêm toàn (Overall Survival) STKTT : Thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) (Progression Free Survival) PS : Thể trạng chung (Performance Status) RECIST : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) TB : Trung bình UTBM : Ung thư biểu mô UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTĐT/UTTT : Ung thư đại tràng/ Ung thư trực tràng VEGF : Yếu tố phát triển mạch máu WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 DỊCH TỄ HỌC 1.1.1 Tỉ lệ mắc tử vong 1.1.2 Tuổi, giới, địa lý 1.1.3 Nguyên nhân, yếu tố nguy 1.2 MỘT SỐT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC ĐẠI-TRỰC TRÀNG 1.2.1 Giải phẫu 1.2.2 Đặc điểm mô học 1.3 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN UTĐTT 1.3.1 Triệu chứng .7 1.3.2 Chẩn đoán UTĐTT .12 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 17 1.4.1 Phẫu thuật 17 1.4.2 Điều trị tia xạ 19 1.4.3 Điều trị hóa chất 19 1.4.4 Điều trị UTĐTT giai đoạn muộn 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Thu thập thông tin 26 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 27 2.3.1 Thu thập thông tin lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị bệnh án điền vào mẫu Bệnh án nghiên cứu 27 2.3.2 Phác đồ hóa chất điều trị .28 2.3.3 Kết qủa điều trị 28 2.3.4 Các tiêu chuẩn, số áp dụng nghiên cứu 29 2.3.5 Phân tích sử lý số liệu 32 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 34 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 35 3.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 36 3.4 LIỀU VÀ SỐ ĐỢT ĐIỀU TRỊ 36 3.5 ĐÁNH GIÁ CẢI THIỆN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ .37 3.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 38 3.7 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG 39 3.8 ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN SỐNG THÊM BỆNH KHÔNG TIẾN TRIỂN 39 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo WHO (PS) 29 Bảng 2.2: Thang điểm đau WHO 30 Bảng 2.3: Phân độ tác dụng phụ theo tiêu chuẩn WHO 30 Bảng 2.4 Đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1 .31 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đại-trực tràng Hình 1.2: Xâm lấn u qua lớp giải phẫu đại-trực tràng phân loại TNM 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh ung thư thường gặp thường gặp Theo báo cáo gánh nặng ung thư toàn cầu năm 2015, UTĐTT ung thư có tỉ lệ mắc cao thứ ba giới (chỉ sau ung thư phổi ung thư vú) với 1.65 triệu ca mắc năm [1] UTĐTT đứng hàng thứ tư tỉ lệ tử vong ung thư hai giới (chỉ sau ung thư phổi, gan dày) với 835,000 ca tử vong năm 2015 [1] Tuy bệnh có khả điều trị khỏi phát sớm giai đoạn khả phẫu thuật triệt tỉ lệ tái phát UTĐTT sau phẫu thuật điều trị bổ trợ (hóa chất, xạ trị) cao, lên tới 30% [2], bao gồm tái phát chỗ, vùng và/hoặc di xa Điều trị UTĐTT bệnh tái phát di thách thức lớn, phương pháp điều trị chỗ phẫu thuật hay xạ trị có vai trò hạn chế, chủ yếu để giải triệu chứng gây biến chứng bệnh: tắc ruột, u chèn ép quan lân cận, Lúc điều trị toàn thân thuốc hóa chất, thuốc sinh học có vài trò chủ đạo giúp cải thiện thời gian sống thêm giảm nhẹ triệu chứng Hiện với tiến y học đại, có nhiều loại thuốc điều trị sinh học đời chứng minh vai trò trong điều trị UTĐTT tái phát, di như: bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux), panitumumab (Vectibix), Tuy nhiên thực tế Việt Nam, việc phối hợp sử dụng thuốc hóa chất với thuốc điều trị sinh học kể với đa số người bệnh gặp nhiều hạn chế, chủ yếu giá thành thuốc điều trị sinh học cao so với thu nhập thực tế đa số người bệnh, nước ta hóa chất vũ khí chủ đạo điều trị UTĐTT tái phát khơng khả phẫu thuật triệt Các phác đồ hóa chất chủ yếu phối hợp 5-FU với oxaliplatin và/hoặc irinotecan phác đồ: FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI, , việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp giai đoạn phụ thuộc vào thể trạng người bệnh phác đồ hóa chất sử dụng trước Irinotecan (Campto®) phối hợp với 5-FU phác đồ FOLFIRI sử dụng điều trị UTĐTT di từ năm 1990 tới lựa chọn ưu tiên hàng đầu điều trị UTĐTT tái phát, di điều trị trước với phác đồ có oxaliplatin có hiệu kéo dài thời gian sống thêm cải thiện chất lượng sống chứng minh qua nhiều nghiên cứu lớn nhiều trung tâm khác [3],[4],[5],[6],[7],[8] Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, phác đồ FOLFIRI sử dụng rộng rãi, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá điều trị phác đồ bệnh viện Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị ung thư đại trực tràng tái phát di hóa chất phác đồ FOLFIRI Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội" với hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTĐTT tái phát di Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội Đánh giá kết quả điều trị tác dụng không mong muốn phác đồ FOLFIRI điều trị UTĐTT tái phát di Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC 1.1.1 Tỉ lệ mắc tử vong - UTĐTT bệnh phổ biến ung thư đường tiêu hóa, ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba loại ung thư nam (chỉ sau ung thư phổi ung thư tiền liệt tuyến), đứng thứ hai ung thư nữ (chỉ sau ung thư vú) tỉ lệ mắc với số ca mắc năm 2015 lên tới 1.65 triệu người [1] - UTĐTT đứng hàng thứ tư tỉ lệ tử vong ung thư giới, sau ung thư phổi, gan dày với số ca tử vong UTĐTT năm 2015 khoảng 835,000 người[1] Tuy khơng phải khu vực có tỉ lệ mắc UTĐTT cao so với nước phát triển có đến 52% số người tử vong UTĐTT lại thuộc nước phát triển, điều nói lên thời gian sống thêm bệnh nhân UTĐTT nước hạn chế [1] - Tại Việt Nam, theo thống kê Tổ chức y tế giới năm 2014, UTĐTT đứng thứ tư nam giới tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong (sau ung thư phổi, gan, dày) Ở nữ giới, UTĐTT đứng thứ sáu tỉ lệ mắc (sau ung thư vú, phổi, gan, cổ tử cung, dày) thứ năm tỉ lệ tử vong (sau ung thư vú, phổi, gan, dày) [9] 1.1.2 Tuổi, giới, địa lý - Tỉ lệ mắc UTĐTT nam cao nữ - Bệnh gặp tuổi 40, tỉ lệ mắc, tỉ lệ mắc cao rõ rệt từ 40-50 tuổi tăng dần thập kỷ tiếp theo, tuổi mắc trung bình dao động khoảng 50-70 tuổi Thời gian trung bình từ lúc xuất tổn thương tiền ung thư tới thành ung thư thực từ 10-20 năm [10] - Tỉ lệ người trẻ mắc UTĐTT có xu hướng tăng (thống kê Hoa Kỳ năm 2017) Từ năm 1980 tới nay, tỉ lệ mắc sau tuổi 55 có xu hướng giảm tỉ lệ người trẻ mắc có xu hướng tăng: người mắc độ tuổi 20-39 tăng hàng năm từ 1.0 -2.4% kể từ năm 1980, người mắc độ tuổi 40-54 tăng hàng năm từ 0.5 – 1.3% từ năm 1990 Điều lien quan đến tỉ lệ béo phì tăng lên [11] - Người da đen có tỉ lệ mắc UTĐTT cao người da trắng nam nữ [12] - Tỉ lệ mắc UT ĐTT không khu vực giới Khu vực có tỉ lệ mắc cao là: Australia, New Zealand, Châu Âu Bắc Mỹ; vùng có tỉ lệ mắc thấp Châu Phi,khu vực Nam-Trung Á [13] 1.1.3 Nguyên nhân, yếu tố nguy Hiện chưa có tác nhân cụ thể chứng minh nguyên nhân UTĐTT Người ta thấy UTĐTT kết trình có tham gia nhiều yếu tố, có nhóm yếu tố chính: yếu tố di truyền, bệnh lý viêm mãn tính đại-trực tràng yếu tố môi trường 1.1.3.1 Yếu tố di truyền Các rối loạn di truyền có tính chất gia đình liên quan tới UTĐTT chủ yếu biểu hai hội chứng: - Hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình (familial adenomatous polyposis – FAP) biến thể (hội chứng Gardner, hội chứng Turcot), chiếm khoảng 1% trường hợp UTĐTT Hội chứng đột biến gene APC (adenomatous polyposis coli gene, nằm NST số 5) gây ra, với hàng trăm polyp lòng đại-trực tràng, tỉ lệ ung thư hóa lên tới 90% tới tuổi 45 không điều trị - Hội chứng UTĐTT có tính chất gia đình khơng phải dạng polyp (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome – HNCCS hay hội chứng Lynch).Hội chứng xảy đột biến gene có vai trò 34 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Số bệnh nhân (n = 50) Toàn trạng (PS) Tuổi ≤ 60 > 60 Lý vào viện Đau bụng Khám định kỳ Ho – đau ngực Rối loạn tiêu hóa Lý khác Triệu chứng đau Khơng đau Đau (1-3điểm) Vừa (4- điểm) Đau nặng Triệu chứng hơ hấp Có Khơng U ngun phát Đại tràng Trực tràng Thời gian tái phát Tái phát sớm < tháng Tái phát ≥ tháng 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ (%) 35 Số bệnh nhân CT Scanner lồng ngực Khơng có u Có u Số tổn thương phổi 1ổ Đa ổ Kích thước tổn thương phổi U ≤ cm U > cm CT Scanner + Siêu âm ổ bụng Khơng có u, hạch Có u, hạch Vị trí u di ổ bụng Di gan Di hạch ổ bụng Gan + hạch Di thành bụng+ Hạch OB Gan + phúc mạc Gan + thành bụng Tổn thương gan 1ổ Đa ổ Kích thước u gan ≤ cm > cm 3.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC Tỷ lệ (%) 36 Tỷ lệ Số bệnh nhân n (%) % Số bệnh nhân Tỷ lệ n % Vi thể Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mơ nhầy Tổng Độ biệt hóa Biệt hóa cao Biệt hóa vừa Biệt hóa thấp Tổng 3.4 LIỀU VÀ SỐ ĐỢT ĐIỀU TRỊ Số đợt điều trị đợt đợt đợt đợt Tổng Liều hóa chất 100% 85 - 100% < 85% Tổng 3.5 ĐÁNH GIÁ CẢI THIỆN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Trước điều trị n Toàn trạng (PS) % Sau đợt Sau đợt n n % % 37 Triệu chứng đau Khơng Đau Đau vừa Đau nặng Triệu chứng hô hấp Ho, đau ngực Không 38 3.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Trước điều trị n % Sau đợt n % Sau đợt n % 50 20 X-quang, CT lồng ngực Khơng có u Có u Cộng Kích thước u phổi ≤ cm > cm Cộng Khơng có u Có u Cộng Kích thước u gan ≤ cm > cm Cộng CEA (ng/ml)