Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa. Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật và tiên lượng sống thêm sau mổ của người bệnh. Nghiên cứu đối chiếu chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY DỰA TRÊN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN SO VỚI KẾT QUẢ SAU MỔ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Trần Anh Minh*, Nguyễn Hoàng Bắc**, Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư dày bệnh thường gặp ung thư đường tiêu hóa Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật tiên lượng sống thêm sau mổ người bệnh Nghiên cứu đối chiếu chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) trước mổ với kết phẫu thuật giải phẫu bệnh sau mổ đánh giá giai đoạn ung thư dày Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 06/2016 đến 06/2017, có 229 bệnh nhân ung thư dày chẩn đoán điều trị khoa Ngoại Tiêu hoá, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Giai đoạn trước mổ chụp X quang CLĐT ung thư dày: giai đoạn II nhiều với tỷ lệ 38,5% Giai đoạn III IV 18,1%, 29,7%, giai đoạn I 11,7% Có trường hợp CLĐT phát u giai đoạn chiếm tỷ lệ 1,7% Đánh giá giai đoạn sau mổ ung thư dày dựa kết phẫu thuật giải phẫu bệnh: Giai đoạn IV có tỷ lệ cao 30,6% Giai đoạn III: 24,4%, IIIA: 9,6%, IIIB: 10%, IIIC 4,8% Giai đoạn II 24% với giai đoạn IIA 14,4%, IIB 9,6% Giai đoạn I chiếm tỷ lệ 21%, IA IB với tỷ lệ 9,2%, 11,8% Không phát giai đoạn Các giai đoạn ung thư dày qua đối chiếu kết sau mổ dựa kết phẫu thuật giải phẫu bệnh với kết chụp CLĐT có tương đồng với hệ số k = 0,146 Tuy nhiên giai đoạn IV ung thư dày lại có tương đồng cao Bên cạnh đó, độ chuẩn xác độ đặc hiệu chẩn đoán di trước sau phẫu thuật cao, đó, di gan có độ nhạy độ đặc hiệu 66,67% 99,08% với độ chuẩn xác 97,38%, hệ số Kappa (k) = 0,71 tương đồng tốt Kết luận: Chụp CLĐT góp phần nâng cao tương đồng đánh giá giai đoạn IV đánh giá di ung thư dày trước sau phẫu thuật Từ khóa: Ung thư dày, cắt lớp điện toán, Phẫu thuật Giải phẫu bệnh ABSTRACT DIAGNOSIS OF GASTRIC CANCER STAGES BASED ON COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN) VERSUS RESULTS OF POSOPERATIVE AND SURGICAL PATHOLOGY Tran Anh Minh, Nguyen Hoang Bac, Tran Thien Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 80 – 88 Background: Gastric cancer is one of the most popular cancers of the digestive system To prepare for surgical methods and to foresee the survival rate in overall patients after surgery, the comparative study between computed tomography scan before surgery and results of surgical resection and pathology in evaluating stages of gastric cancer Methods and Materials: From June 2016 to June 2017, 229 cancer patients were diagnosed and treated at Department of Gastrointestinal Surgery, University Medical Center Ho Chi Minh city Results: Before surgery, computed tomography scan was carried out on patients The stage II covered the most cases with 38.5% The stage III and IV were 18.1% and 29.7%, consecutively The stage I occupied the least *Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 80 Tác giả liên lạc: BS Trần Anh Minh, ĐT: 0902934088, **Đại học YĐề Dược TP Dưỡng Hồ Chí Minh Chuyên Điều Kỹ Thuật Y Email: anhminhlhp@yahoo.com Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học with 11.7% There were cases of CT scan could not detect cancer, covering 1.7% and so-called as the stage Evaluating gastric cancer stages based on results of the surgery and pathology showed that the stage IV contained the highest rate with 30.6% The stage III was 24.4% with 9.6% IIIA, 10% IIIB and 4.8% IIIC The stage II was 24% with 14.4% IIA and 9.6% IIB The stage I was 21% with IA and IB were 9.2% and 11.8% correlatively The stage was not detected Gastric cancer stages based on comparison between CT scan and the results of surgery and pathology showed slight agreement with k = 0.146 However, the stage IV of gastric cancer showed substantial agreement Besides, the accuracy and specificity in diagnosis of malignancy before and after surgery were very high Liver metastasis was detected with 66.67% sensitivity, 99.08% specificity and 97.38% accuracy The Kappa value was 0.71 with substantial agreement Conclusions: CT scan contributed to the correct evaluation of the stage IV of gastric cancer as well as cancer metastasis before and after surgery Keyword: Gastric cancer, CT Scan, Operation and Pathology ung thư dày Trong đó, chụp cắt lớp điện ĐẶT VẤN ĐỀ toán phương tiện sử dụng Ung thư biểu mô tuyến dày bệnh ác thường xuyên chủ yếu đánh giá giai tính thường gặp đứng hàng thứ tư nguyên đoạn ung thư dày, đánh giá giai đoạn u nhân tử vong đứng thứ hai bệnh ung chỗ, di hạch di xa (2,6,9,13) Hiện thư Việt Nam nước có tỷ lệ nay, Việt Nam giới, chụp mắc bệnh ung thư dày cao Tỷ lệ sống năm cắt lớp điện tốn có vai trò giúp đánh giá di ung thư tiến xa 20% 90% gan, phúc mạc di xa… ung thư sớm(8,10,11,12) Tuy nhiên triệu việc đánh giá giai đoạn T chưa phổ chứng ung thư dày thường không đặc biến rộng rãi cần nghiên cứu, đánh hiệu nên bệnh nhân thường phát giá thêm bệnh giai đoạn ung thư tiến xa hay Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật, di dẫn đến lựa chọn phương thức điều trị hỗ trợ tiên lượng sống thêm sau mổ điều trị trở nên hạn chế khó khăn (5,8,11,12) Việc người bệnh Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu điều trị ung thư dày ngày có nhiều chọn nhằm đối chiếu kết chụp cắt lớp điện lựa, từ cắt niêm mạc (EMR) niêm mạc toán trước mổ với kết phẫu thuật giải (ESD) ung thư sớm qua nội soi đến cắt phẫu bệnh sau mổ đánh giá giai đoạn ung dày triệt để kèm nạo hạch kết hợp với điều thư biểu mô tuyến dày trị hóa trị, xạ trị hỗ trợ tùy thuộc vào giai đoạn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU ung thư(4,5,10,11) Các phương tiện hình ảnh học sử dụng chẩn đoán ung thư dày bao gồm X quang, nội soi dày, siêu âm qua nội soi, cắt lớp điện toán (CTscan), cộng hưởng tử (MRI), cắt lớp phát xạ positron (PET), nội soi ổ bụng Trong đó, X quang nội soi dày phương tiện chẩn đoán bệnh có vai trò chẩn đốn giai đoạn Ngày với tiến cắt lớp điện toán, siêu âm nội soi, cộng hưởng từ… giúp đánh giá xác giai đoạn trước phẫu thuật, sau phẫu thuật phát tái phát Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Địa điểm thời gian nghiên cứu Thực Khoa phẫu thuật tiêu hoá, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Thời gian năm từ 01/06/2016 - 01/06/2017 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đốn Ung thư biểu mơ tuyến dày (UTBMT) dày dựa lâm sàng, nội soi, có giải phẫu bệnh trước mổ Về phẫu thuật: bệnh nhân ung thư hang vị (cắt bán phần dày, nạo hạch D2), 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ung thư thân vị tâm vị (cắt dày toàn bộ), phẫu thuật nối vị tràng, Mở hỗng tràng nuôi ăn, Sinh thiết trường hợp u giai đoạn tiến xa cắt u.Chụp Xquang cắt lớp điện tốn (CLĐT) qui trình có kết mô tả xếp giai đoạn trước phẫu thuật.Bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, có tường trình phẫu thuật, xếp giai đoạn, có kết GPB sau mổ Tiêu chuẩn loại trừ Thời gian chụp CLĐT đến lúc phẫu thuật tháng Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật UTBMT dày Không đánh giá giai đoạn TNM sau mổ khơng có kết giải phẫu bệnh Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20 So sánh kết chụp CTĐT, phẫu thuật GPB đánh giá giai đoạn ung thư dày kiểm định χ2 Hệ số Kappa (k) KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh có 229 trường hợp đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Trên 229 trường hợp ung thư dày, Tỷ lệ nam/nữ 1,6/1 Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 57,7 ± 13 tuổi, đó, tuổi nhỏ 25 tuổi, lớn 88 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nông thôn thành thị 1,17/1 Lý vào viện phổ biến bệnh nhân chán ăn 48% (110/229) Lý vào viện gợi ý triệu chứng ung thư dày 1/3 trên, nuốt nghẹn chiếm tỷ lệ 10% (23/229), chảy máu tiêu hóa chiếm 2% (4/229) Thời gian phát bệnh hầu hết bệnh nhân có triệu chứng bệnh trước tháng 56% (128/229) Số bệnh nhân phát bệnh 82 khoảng - 12 tháng 12 tháng gần phân nửa số bệnh nhân phát sớm trước tháng Bảng Đặc điểm bệnh nhân Số bệnh nhân Giới tính Nam 139 Nữ 90 Nơi cư trú Thành thị 105 Nông thôn 124 Lý vào viện Chảy máu tiêu hóa Nuốt nghẹn 23 Đau vùng thượng vị 78 Chán ăn 110 Khác 14 Thời gian phát bệnh < tháng 128 -12 tháng 55 > 12 tháng 46 Tổng 229 Tỷ lệ (%) 60,7 39,3 45,9 54,1 1,7 10 34 48 6,3 55,9 24 20,1 100 Giai đoạn chụp cắt lớp điện toán bệnh nhân trước mổ Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn, phần lớn trường hợp đánh giá giai đoạn T4a 52,8% (121/229) trường hợp, 3,9% (9/229) trường hợp ung thư không phát qua hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn Bảng Giai đoạn T chụp cắt lớp điện toán bệnh nhân trước mổ T0 T1 T2-3 T4a T4b Tổng cộng Số bệnh nhân 69 121 28 229 Tỷ lệ % 3,9 0,9 30,1 52,8 12,2 100 T0: u khơng phát ung thư qua hình ảnh chụp cắt lớp điện toán; T1: ung thư khu trú lớp niêm mạc; T2-3: ung thư xâm lấn đến lớp hết lớp cơ; T4a: ung thư xâm lấn đến mạc; T4b: ung thư xâm lấn tạng xung quanh Giai đoạn hạch đánh giá dựa chụp cắt lớp điện toán đồng giai đoạn, hầu hết tập trung giai đoạn sớm 29,7% (68/229) trường hợp đánh giá N1, Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học giai đoạn khác tương đương thấp giai đoạn N0, N2 N3 trường hợp Vị trí di nhiều ung thư hạch hạch vùng Bảng Giai đoạn N chụp cắt lớp điện toán bệnh nhân trước mổ Bảng Giai đoạn N bệnh nhân sau phẫu thuật N0 N1 N2 N3a N3b Tổng cộng Số bệnh nhân 49 68 57 36 28 229 Tỷ lệ (%) 21,4 29,7 24,9 15,7 8,3 100 N0: Không phát hạch vùng chụp cắt lớp điện toán; N1: Phát 1-2hạch vùng; N2: Phát 3-6 hạch vùng; N3a: Phát 7-15 hạch vùng; N3b: Phát 16 hạch vùng Bảng Giai đoạn M chụp cắt lớp điện toán bệnh nhân trước mổ M0 M1 Tổng cộng Số bệnh nhân 161 68 229 Tỷ lệ (%) 70,3 29,7 100 M0: Khơng có di hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn; M1: có di Tỷ lệ nghi ngờ di hình ảnh chụp cắt lớp điện toán lớn chiếm 29,7% (68/229) bệnh nhân Đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh nhân sau phẫu thuật Gần đồng với đặc điểm giải phẫu bệnh trước phẫu thuật Hầu hết trường hợp biệt hóa vừa biệt hóa kém, biệt hóa tốt chiếm 3,9% (9/229) trường hợp Đánh giá giai đoạn TNM sau phẫu thuật Giai đoạn T4 chiếm 71,6% (164/229) trường hợp; T2-3 chiếm 17,9% (41/229) T1 chiếm 10,5% (24/229) Bảng Giai đoạn T bệnh nhân sau phẫu thuật T0 T1 T2-3 T4a T4b Tổng cộng Số bệnh nhân 24 41 143 21 229 Tỷ lệ (%) 10,5 17,9 62,4 9,2 100 Không phát di hạch vùng chiếm số lượng nhiều 34,9% (80/229) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Số bệnh nhân 80 37 48 48 16 229 pN0 pN1 pN2 pN3a pN3b Tổng cộng Tỷ lệ % 34,9 16,2 21 21 6,9 100 Đối chiếu trước sau phẫu thuật Đối chiếu giai đoạn T trước sau phẫu thuật Bảng Đối chiếu giai đoạn T trước sau phẫu thuật pT0 pT1 pT2-3 pT4a pT4b cT0 cT1 1 0 cT2-3 cT4a cT4b 0 12 25 11 30 93 18 11 P ( - test) 0,005 So sánh đối chiếu tỷ lệ giai đoạn T kết CLĐT trước mổ kết GPB sau mổ phép kiểm chi bình phương d = 71,640 với p < 0,005 Cho thấy khác biệt kết trước sau mổ có ý nghĩa thống kê So sánh đối chiếu tương đồng đánh giá đánh giá T CLĐT trước mổ kết GPB sau mổ kiểm định Kappa cho số k = 0,263 với p < 0,001 Điều cho thấy mức độ tương đồng yếu CLĐT kết GPB sau mổ Đánh giá giai đoạn T1 Độ chuẩn xác đánh giá T1 89,5%; Độ nhạy đánh giá T1 4,2%.; Độ đặc hiệu đánh giá T1 99,5% Đánh giá giai đoạn T2-3 Độ chuẩn xác đánh giá T2-3 73,8%; Độ nhạy đánh giá T2-3 61%; Độ đặc hiệu đánh giá T2-3 76,6% Đánh giá giai đoạn T4a Độ chuẩn xác đánh giá T4a 65,94%; Độ nhạy đánh giá T4a 65,03%; Độ đặc hiệu đánh giá T4a 67,44% Đánh giá giai đoạn T4b Độ chuẩn xác đánh giá T4b 85,59%; Độ nhạy đánh giá T4b 38,1%; Độ đặc 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hiệu đánh giá T4b 90,38% Đối chiếu giai đoạn N trước sau phẫu thuật Bảng Đánh giá giai đoạn N trước sau phẫu thuật pN0 pN1 pN2 pN3a pN3b cN0 29 cN1 28 20 cN2 16 31 cN3a 5 22 cN3b 3 10 Đối chiếu giai đoạn hạch trước mổ CTscan (C: clinical-Lâm sàng) với giai đoạn hạch sau mổ (P: pathological) cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Hệ số k = 0,35 với p < 0,001 Độ chuẩn xác đánh giá giai đoạn hạch chung hình ảnh chụp cắt lớp điện toán 49% Bảng Đánh giá giai đoạn M trước sau phẫu thuật cM0 cM1 pM0 122 37 pM1 39 31 Độ chuẩn xác đánh giá di chung 66,81%; Độ nhạy đánh giá di chung 76,73%; Độ đặc hiệu đánh giá di chung 44,3% Trong di phúc mạc trước sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác 88,2%; Độ nhạy 42,86% Độ đặc hiệu 96,39% Di hạch có Độ chuẩn xác 79,5%; Độ nhạy 34,38%; Độ đặc hiệu 86,8% Di gan trước sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác 97,38; Độ nhạy 66,67% Độ đặc hiệu 99,08% Hệ số Kappa (k) 0,71 Đối chiếu giai đoạn ung thư Bảng 10 Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật Giai đoạn IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Tổng cộng 84 Số bệnh nhân 4 23 40 48 28 68 229 Tỷ lệ (%) 1,7 1,7 10 17,5 21 12,2 3,9 2,2 29,7 100 Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu thuật dựa CLĐT: Giai đoạn 0: 1,7% (4/229), giai đoạn I: 11,7% (27/229), giai đoạn II: 38,5% (88/229), giai đoạn III: 18,3% (42/229) giai đoạn IV: 29,7% (68/229) bệnh nhân Bảng 11 Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật Giai đoạn IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Tổng cộng Số bệnh nhân 21 27 33 22 22 23 11 70 229 Tỷ lệ (%) 9,2 11,8 14,4 9,6 9,6 10 4,8 30,6 100 Chẩn đoán giai đoạn ung thư dày sau phẫu thuật dựa phẫu thuật giải phẫu bệnh: Không phát giai đoạn 0, giai đoạn I: 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai đoạn III: 24,4% (56/229) giai đoạn IV: 30,6% (70/229) bệnh nhân Đối chiếu giai đoạn ung thư CLĐT trước phẫu thuật với giai đoạn ung thư sau phẫu thuật dựa phẫu thuật giải phẫu bệnh Độ chuẩn xác đánh giá giai đoạn ung thư chụp cắt lớp điện toán 24% (do không tương đồng giai đoạn khác), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 (chi bình phương) hệ số k = 0,146 tương đồng Tuy nhiên có tương đồng cao giai đoạn IV với %p %c 44,3; 45,6 BÀN LUẬN Đánh giá giai đoạn T Trong nghiên cứu 229 bệnh nhân, với cỡ mẫu lớn, thực năm bệnh viện Đai học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Đánh giá chung giai đoạn T Bằng CLĐT trước mổ kết GPB sau mổ nghiên cứu chúng tơi kiểm định Kappa có tương đồng với số k = 0,263 với p < 0,001 Kết nghiên cứu Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tương tự so với nghiên cứu Hu(3), đánh giá giai đoạn chung T 240 bệnh nhân kết có tương đồng với hệ số Kappa = 0,287, p < 0,05 Giai đoạn T1 Được đánh giá có độ nhạy thấp 4,2% Tuy nhiên độ chuẩn xác độ đặc hiệu cao 89,5% 99,5% Lý giải điều do: Trong trường hợp chẩn đoán T1 CLĐT có trường hợp chẩn đốn T1 sau mổ giải phẫu bệnh.Trong 24 trường hợp chẩn đốn T1 sau mổ có trường hợp chẩn đoán T1 CLĐT Theo ZilaiPan(13), độ nhạy, độ đặc hiệu độ chuẩn xác giai đoạn T1 62%, 90%,và 94% theo Đ.T.N.Hiếu(2) cao 100% cho phương pháp Đánh giá giai đoạn T2-3 Trong nghiên cứu giai đoạn T2-3 có độ nhạy, độ đặc hiệu độ chuẩn xác 61%, 76%, 73% tương đồng với kết nghiên cứu Hu(3) có độ nhạy, độ đặc hiệu độ chuẩn xác 75%, 76%, 76% Độ nhạy nghiên cứu chúng tơi có thấp so với nghiên cứu Hu(3).nhưng tương tự với độ nhạy nghiên cứu Đ.T.N Hiếu (2) Zilai Pan(13) Trong độ đặc hiệu độ chuẩn xác theo Đ T N Hiếu(2), 98%; 92% tương đồng với Zilai Pan(13) cao so với kết nghiên cứu Hu(3) Như qua nghiên cứu chúng tơi tác giả ngồi nước cho thấy tình trạng khó khăn chung việc đánh giá giai đoạn T2-3 CLĐT trước mổ đối chiếu với kết GPB sau mổ Theo Lee(7), chẩn đoán phân biệt giai đoạn T3 T4 khó CLĐT khơng thấy lớp mỡ mạc, lớp mạc Tiêu chuẩn phân loại T2-3 mỡ quanh dày bình thường sợi thâm nhiễm mỏng T4a thâm nhiễm mỡ nhiều quanh u ranh giới để phân biệt mức độ thâm nhiễm không rõ(2,13) Thanh mạc không Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học dạng nốt tiêu chuẩn chẩn đoán u xâm lấn mạc lầm giãn mạch máu bạch mạch quanh u(2) Đánh giá giai đoạn T4a Độ nhạy nghiên cứu 65% tương đương với nghiên cứu Đ T N Hiếu(2), Hu(3) thấp Zilai Pan(13).Tuy nhiên độ đặc hiệu độ chuẩn xác thấp so với Đ T N Hiếu(2), Zilai Pan(13) tương đương với Hu(3).Dựa đánh giá giai đoạn T3 T4 có khó khăn dẫn đến đánh giá thấp giai đoạn, xu hướng đánh giá giai đoạn tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn chưa thật rõ ràng Đánh giá giai đoạn T4b Trong nghiên cứu chúng tôi, độ nhạy đánh giá giai đoạn T4b thấp 38%nhưng cao so với Hu(3)và thấp so vớinghiên cứu Đ T N Hiếu(2) Zilai Pan(13) Tuy nhiên, độ đặc hiệu độ chuẩn xác nghiên cứu lại cao 90% 85% tương đương với nghiên cứu Đ.T.N.Hiếu Zilai Pan(2,13) Đánh giá giai đoạn N Giai đoạn hạch trước phẫu thuật đánh giá dựa chụp cắt lớp điện toán đồng giai đoạn tập trung giai đoạn sớm Trong đó, giai đoạn N1 chiếm 29,7% (68/229) trường hợp; N0: 21,4% (49/229); N2: 24,9% (57/229) thấp giai đoạn N3a 15,7% (36/229) 3b 8,3% (19/229) Giai đoạn N sau phẫu thuật dựa giải phẫu bệnh không phát di hạch vùng chiếm số lượng nhiều pN0 34,9% (80/229) trường hợp; giai đoạn pN1 16,2%; pN2 pN3a có tỷ lệ di hạch 21%; giai đoạn pN3b có tỷ lệ thấp 6,9% Đối chiếu giai đoạn hạch trước mổ CTscan (clinical) với giai đoạn hạch sau mổ (pathological) nghiên cứu cho thấy tương đồng yếu Hệ số k = 0,35 với p < 0,001 Độ chuẩn xác đánh giá giai đoạn hạch chung hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn 49% Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chưa thống có nhiều ý kiến khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di đánh giá hệ thống hạch di Một số tiêu chuẩn giúp chẩn đoán hạch di chụp CLĐT nhìn nhận sử dụng rộng rãi, theo Đ T N Hiếu(2) kích thước hạch 8mm có độ nhạy độ đặc hiệu cao 81,5% 74% Các hạch kích thước nhỏ có di vi thể, hạch lớn viêm Điều dẫn đến chẩn đoán giai đoạn hạch CLĐT cần nghiên cứu đánh giá thêm Đánh giá giai đoạn M Đánh giá di M1 trước phẫu thuật sau phẫu thuật dựa số liệu nghiên cứu chúng tơi có độ nhạy 76,73%, độ đặc hiệu 44,3%, độ chuẩn xác (ACC) 66,81% Theo hướng dẫn Hiệp hội ung thư dày Nhật Bản năm 2010, hạch đánh giá di hạch vùng(4) Tỷ lệ di hạch vùng 14,8% (34/229), di phúc mạc 11,7% (27/229) trường hợp Các vị trí di khác phát nghiên cứu gan, đại tràng ngang buồng trứng tỷ lệ không cao Các bảng số liệu đánh giá di hạch, mạc treo ruột non, đại tràng ngang, buồng trứng có độ nhạy thấp, có độ đặc hiệu cao.Theo Altin(1), nghiên cứu tác giả có độ nhạy đánh giá di M1 thấp với tỷ lệ 33% Nghiên cứu HU(3) di M1 có độ nhạy cao 89% độ đặc hiệu độ chuẩn xác thấp so với nghiên cứu Tuy nhiên, đánh giá di gan trước sau phẫu thuật theo nghiên cứu chúng tơi có độ nhạy, độ đặc hiệu độ chuẩn xác cao 66,67%; 99,08%; 97,38% với hệ số k = 0,71 tương đồng Theo nghiên cứu Zilai Pan(13), CLĐT có độ nhạy cao đánh giá di phúc mạc 90% đánh di gan 80% Qua phân tích trên, ý nghĩa CLĐT góp phần quan trọng việc phát di gan, phúc mạc giúp cho thầy thuốc 86 lâm sàng đưa chiến lược điều trị ung thư dày Chẩn đoán đối chiếu giai đoạn ung thư dày trước sau mổ Nghiên cứu Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư dày chẩn đoán trước sau phẫu thuật gồm: Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu thuật dựa CLĐT Giai đoạn 0: 1,7% (4/229); giai đoạn I: 11,7% (27/229); giai đoạn II: 38,5% (88/229); giai đoạn III: 18,3% (42/229); giai đoạn IV 29,7% (68/229) bệnh nhân Chẩn đoán giai đoạn ung thư dày dựa phẫu thuật giải phẫu bệnh Không phát giai đoạn 0, giai đoạn I: 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai đoạn III: 24,4% (56/229) giai đoạn IV: 30,6% (70/229) bệnh nhân Nghiên cứu Võ Duy Long(12), bệnh nhân ung thư dày khả phẫu thuật triệt để Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ung thư dày giai đoạn III lên đến 45% Giai đoạn ung thư dày Việt Nam tương tự với nghiên cứu Hu (3).Hầu hết ung thư dày giai đoạn sớm phát cách tình cờ, nội soi tiêu hóa phổ biến rộng rãi, phần lớn bệnh nhân đến với sở điều trị ung thư dày giai đoạn tiến triển(11) Theo bảng phân loại Nhật Bản 2011(4) chia mức độ xâm lấn (giai đoạn T) sau: T1 u khu trú lớp niêm mạc niêm; T2 u xâm lấn lớp cơ; T3 u xâm nhập mô liên kết mạc, chưa xâm lấn mạc cấu trúc lân cận; T4 u xâm lấn mạc cấu trúc lân cận.Trong đó, tiêu chuẩn chẩn đoán CLĐT giai đoạn xâm lấn cho phép trả lời u khu trú lớp niêm mạc hay không (T1), u xâm lấn đến lớp lớp mô liên kết mạc (T2-3) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học hay u xâm lấn mạc cấu trúc lân cận T4b bệnh, giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất, giai đoạn khác Trong nghiên cứu chúng tôi, đối chiếu giai đoạn ung thư dày trước mổ dựa CLĐT giai đoạn ung thư dày sau mổ dựa phẫu thuật giải phẫu bệnh có tương đồng giai đoạn ung thư dày với hệ số k = 0,146 giai đoạn IV lại có tương đồng tốt %p %c 44, 3; 45,6 Các giai đoạn ung thư dày qua đối chiếu kết sau mổ dựa kết phẫu thuật giải phẫu bệnh với kết chụp cắt lớp điện tốn có tương đồng Tuy nhiên giai đoạn IV ung thư dày lại có tương đồng cao Lý giải cho điều hình ảnh CLĐT khơng phân biệt u giai đoạn T2 T3, điều ảnh hưởng đến độ chuẩn xác chẩn đoán u T2 T3, mức độ chuẩn xác chung chẩn đoán giai đoạn ung thư dày Tuy nhiên, giai đoạn IV có tương đồng cao nghiên cứu cho thấy, độ chuẩn xác đánh giá giai đoạn hạch trước sau phẫu thuật có giá trị tương 49%, độ chuẩn xác chẩn đoán di chung tương đối cao với 66,81% Bên cạnh đó, độ chuẩn xác độ đặc hiệu chẩn đoán di trước sau phẫu thuật cao với: di phúc mạc 88,2%, 90%; di mạc treo ruột non 98,2%, 98%; di đại tràng ngang 96,9%, 97% di buồng trứng 99%, 99% Trong độ chuẩn xác độ đặc hiệu đánh giá di hạch cao 79,5% 89% Đặc biệt đánh giá di gan có độ nhạy độ đặc hiệu 66,67% 99,08% với độ chuẩn xác chẩn đoán 97,38%, hệ số Kappa(k) = 0,71 với mức độtương đồng phù hợp tốt Như vậy, chụp X quang CLĐT Góp phần nâng cao tương đồng đánh giá giai đoạn IV trước sau phẫu thuật KẾT LUẬN Chụp cắt lớp điện toán ung thư dày giúp đánh giá giai đoạn trước mổ, giai đoạn II có tỷ lệ nhiều nhất, giai đoạn III IV Chụp CLĐT phát u giai đoạn Đánh giá giai đoạn sau mổ ung thư dày dựa kết phẫu thuật giải phẫu Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Bên cạnh đó, độ chuẩn xác độ đặc hiệu chẩn đoán di trước sau phẫu thuật cao Đặc biệt đánh giá di gan có tương đồng phù hợp tốt.Như vậy, chụp CLĐT góp phần nâng cao tương đồng đánh giá giai đoạn IV đánh giá di ung thư dày trước sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Altin M, Fatmir B, Albana S, Marjeta N (2017), “CT/MRI accuracy in detecting and determining preoperative stage of gastric adenocarcinoma in Albania” Contemp Oncol (Pozn); 21(2): 168–173 Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014), Ung thư biểu mô dày vai trờ cắt lớp điện toán phân giai đoạn u chỗ, Luận văn Bác sĩ CKII, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Hu YF, Deng ZW, Liu H et a (2016), "Staging laparoscopy improves treatment decision-making for advanced gastric cancer", World J Gastroenterol, 22(5), pp 1859-1868 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd english edition", Gastric Cancer; 14, pp 101-112 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (Ver.3)", Gastric Cancer 14, pp 113-123 Kim YH (2009), "Staging of T3 and T4 gastric carcinoma with multidetector CT: added value of multiplanar reformations for prediction of adjacent organ invasion", Radiology 250 (3), pp 767-775 Lee MH (2012), "Gastric cancer: Imaging and staging with MDCT based on the 7th AJCC guidelines", Abdom Imaging 37 (4), pp 531-540 Matsuo K, Takedatsu H, Mukasa M et al (2015), "Diagnosis of early gastric cancer using narrow band imaging and acetic acid", World J Gastroenterol 21 (4), 1268–1274 Morgagni P (2012), "Preoperative multidetector-row computed tomography scan staging for lymphatic gastric cancer spread", World J Surg Oncol 10, pp 197 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 10 Nguyễn Hoàng Bắc, Võ Duy long (2012), "Phẫu thuật cắt dày nạo hạch D2 qua nội soi điều trị ung thư dày", Y học thực 13 Zilai Pan (2010), “Determining gastric cancer resectability by dynamic MDCT”, Eur Radiol, 20 (3), pp.612-20 hành 1, Tr 85-89 11 Trần Thiện Trung (2014), Ung thư dày: Bệnh sinh, chẩn đoán điều trị Nhà xuất Y học, tr 45-68 12 Võ Duy Long (2017), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều Ngày nhận báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 31/08/2018 Ngày báo đăng: 20/10/2018 trị ung thư dày theo giai đoạn I, II, III, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 88 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... LUẬN Chụp cắt lớp điện toán ung thư dày giúp đánh giá giai đoạn trước mổ, giai đoạn II có tỷ lệ nhiều nhất, giai đoạn III IV Chụp CLĐT phát u giai đoạn Đánh giá giai đoạn sau mổ ung thư dày dựa kết. .. đồng giai đoạn ung thư dày với hệ số k = 0,146 giai đoạn IV lại có tương đồng tốt %p %c 44, 3; 45,6 Các giai đoạn ung thư dày qua đối chiếu kết sau mổ dựa kết phẫu thuật giải phẫu bệnh với kết chụp. .. T4b bệnh, giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất, giai đoạn khác Trong nghiên cứu chúng tôi, đối chiếu giai đoạn ung thư dày trước mổ dựa CLĐT giai đoạn ung thư dày sau mổ dựa phẫu thuật giải phẫu bệnh