Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá độ chính xác của phương pháp chụp cắt lớp điện toán trong việc đo thể tích gan. Đánh giá chức năng gan bằng phân loại child-pugh trước và sau phẫu thuật cắt gan.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Ngoại Khoa
22
ỨNG DỤNG CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN ĐO THỂ TÍCH GAN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN
Nguyễn Thị Mỹ Xuân An*, Trần Công Duy Long**
TÓM TẮT
Mở đầu: Biến chứng nguy hiểm và thường gặp nhất sau mổ cắt gan lớn là suy gan, cần đánh giá chính xác
thể tích gan còn lại bằng chụp cắt lớp điện toán để hạn chế suy gan
Mục tiêu: Đánh giá độ chính xác của phương pháp chụp cắt lớp điện toán trong việc đo thể tích gan Đánh
giá chức năng gan bằng phân loại Child-Pugh trước và sau phẫu thuật cắt gan
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả các trường hợp đo thể tích gan trước và sau mổ từ
ngày 01.10.2010 đến ngày 30.7.2011
Kết quả: Thể tích gan đo trên hình chụp CLĐT và thể tích gan thật đo trên bệnh phẩm gan và trọng lượng
gan thật đo trên bệnh phẩm có tương quan rất cao và có hệ số tin cậy rất cao Không có trường hợp nào suy gan sau phẫu thuật cắt gan
Kết luận: Đây là kỹ thuật đơn giản giúp hạn chế biến chứng suy gan sau mổ
Từ khóa: Thể tích gan, đo
ABSTRACT
THE TITLE OF RESEARCH: APPLICATION OF LIVER VOLUME MEASUREMENT USING
COMPUTED TOMOGRAPHY TO HEPATECTOMY
Nguyen Thi My Xuan An, Tran Cong Duy Long
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 22 - 25
Background: The most dangerous and common complication after major hepatectomy is liver failure, need
to evaluate accuracy remnant liver volume to reduce this problem
Objectives: To evaluate the accuracy of liver volume measurement using computed tomography, and liver
function by Child Pugh score pre and post-operation
Method: prospective describe liver volume measurement before and after hepatic resection from 01.10.2010
to 30.7.2011
Results: There was a strong correlation between the calculated and actual liver volume, actual liver weight
performed with very high coefficient of reliability No patient had post-operative liver failure
Conclusion: This simple technique decreases post-operative liver failure
Keywords: Liver volume, measurement
MỞ ĐẦU
Hiện nay bệnh lý ung thư gan và đường mật
là một trong những bệnh thường gặp, nguy
hiểm và có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả Cắt gan là phương pháp điều trị cơ bản đối với một số bệnh gan mật: ung thư gan, ung thư đường mật trong gan, sỏi trong gan,… Biến
Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Mỹ Xuân An ĐT: 0913747504 E-mail: myxuanan2002@yahoo.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
chứng thường gặp và nguy hiểm nhất sau cắt
gan là suy giảm chức năng gan Với các nguyên
nhân cơ bản của suy gan là: nhu mô gan xơ hóa
(do: xơ gan, cấp máu kém,…) và thể tích phần
gan còn lại không đủ
Để hạn chế đến mức tối thiểu biến chứng
suy gan sau mổ cắt gan cần đánh giá chính xác
thể tích gan còn lại Trong các phương pháp
khảo sát tiền phẫu, phương pháp đo thể tích gan
bằng chụp cắt lớp điện toán (CLĐT), là phương
pháp không xâm lấn và dễ áp dụng Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ứng dụng
chụp cắt lớp điện toán đo thể tích gan trong
phẫu thuật cắt gan
Mục tiêu
Đánh giá độ chính xác của phương pháp
chụp cắt lớp điện toán trong việc đo thể tích gan
so với thể tích thật và trọng lượng thật của bệnh
phẩm gan sau mổ
Đánh giá chức năng gan bằng phân loại
Child-Pugh trước và sau phẫu thuật cắt gan
dưới 5 ngày dựa trên tỷ lệ thể tích gan còn lại so
với cân nặng bệnh nhân và thể tích gan chuẩn
theo lý thuyết
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các trường hợp đo thể tích gan trên hình
chụp CLĐT cắt gan điển hình tại Bệnh viện Đại
học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ ngày
01/10/2010 đến ngày 30/7/2011
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả
Kỹ thuật chụp CLĐT đo thể tích gan
Cách thức chụp: thực hiện chụp CLĐT ít
nhất từ vòm gan đến hết tụy, phải đủ 4 thì:
trước tiêm thuốc cản quang, thì động mạch
(giây thứ 30), thì tĩnh mạch (giây thứ 55) và thì
muộn (120 giây) Chiều dày lớp cắt 5 mm và tái
tạo mỏng với bề dày mỗi lớp cắt 1 mm, chụp khi
bệnh nhân nín thở Cường độ dòng điện 80 –
120 mAs, hiệu số điện thế 120kVp, thời gian
xoay đầu đèn (Rotation time) 0,8 ms, bước bàn
và tốc độ quay (Pitch/speed) 1,375: 1 và 55 mm, chùm tia chuẩn (beam collimation = detector
0,625 mm x 64 = 40 mm Trường quan sát (FOV) tùy vào kích thước và thể trạng bệnh nhân, cần
đủ rộng để lấy hết toàn bộ ổ bụng phần có gan, không quá rộng để đảm bảo tốt độ phân giải không gian (thường trung bình 35 cm) Độ rộng
và trung tâm cửa sổ 300 – 65 HU để đánh giá nhu mô gan và các mạch máu làm mốc cho phân chia thùy gan
Đo thể tích gan: Dùng phần mềm đo thể tích
đã được cài đặt sẵn trong máy chụp CLĐT lightspeed VCT GE Healthcare tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh Phần mềm này là chương trình được cài đặt sẵn trong hầu hết các máy chụp CLĐT có chụp xoắn ốc, đặc biệt là các máy chụp CLĐT thế hệ mới đa dãy đầu thu tín hiệu Thể tích các phân thùy trước – sau – bên và hạ phân thùy IV – I được đo ở thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc cản quang dựa vào mốc tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa Sau đó tiến hành cộng lại để tính thể tích của gan phải, gan trái, thùy phải, thùy trái
Thể tích gan phải: Phân thùy trước + phân thùy sau
Thể tích gan trái: Phân thùy bên + hạ phân thùy I + hạ phân thùy IV
Thể tích thùy phải: Phân thùy trước + phân thùy sau + hạ phân thùy IV
Thể tích thùy trái: Phân thùy bên + hạ phân thùy I
Tỷ lệ thể tích gan còn lại:
Theo thể tích gan chuẩn: Thể tích gan chuẩn của bệnh nhân đo theo công thức Utara(5): SLV (ml)= 706,2 x BSA(m2) + 2,4, Công thức Vauthey(6):
SLV (ml)= - 794,41 + 1267,28 x BSA (m2) Lấy thể tích gan còn trên hình chụp CLĐT chia thể tích gan chuẩn thì được tỷ lệ gan còn lại theo thể tích gan chuẩn
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Ngoại Khoa
24
Theo trọng lượng cơ thể: Lấy thể tích gan
còn trên hình chụp CLĐT chia trọng lượng
cơ thể
Thể tích thật và trọng lượng thật bệnh
phẩm gan
Thể tích thật bệnh phẩm gan: đo bằng bình
đo dung tích 2000 ± 10 ml
Trọng lượng thật bệnh phẩm gan: cân bằng
cân điện tử 2000 ± 10 g
Chức năng gan trước và sau mổ cắt gan:
theo thang điểm Child Pugh
KẾT QUẢ
Với 37 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 1 Thể tích gan đo trên hình chụp CLĐT và thể
tích gan chuẩn, đơn vị cm 3
Thể tích gan (cm 3 ) Trung bình ± độ
lệch chuẩn
Nhỏ nhất Lớn nhất
Tổng thể tích gan 1244,3 ± 370,6 689 2445
Thể tích gan chuẩn
theo Utara
1092,3 ± 117,3 861 1298 Thể tích gan chuẩn
theo Vauthey
1161,8 ± 208,8 747 1530
Bảng 2 Thể tích và trọng lượng gan
Thể tích và trọng
lượng gan
Nhỏ nhất
¼ thứ nhất
¼ thứ
ba Lớn nhất
V đo CLĐT(cm3) 87,0 213,0 520,0 1591,0
V thật (ml) 75,0 200,0 510,0 1410,0
Trọng lượng thật(g) 75,0 210,0 520,0 1410,0
Bảng 3 Mối tương quan giữa thể tích gan đo trên
hình chụp CLĐT với thể tích và trọng lượng gan thật
đo trên bệnh phẩm gan
quan r
Trị
số p
V gan đo trên hình chụp CLĐT với
V gan thật đo trên bệnh phẩm gan
0,996 <
0,01
V gan đo trên hình chụp CLĐT với
trọng lượng gan thật cân trên bệnh
phẩm gan
0,994 <
0,01
Bảng 4 Hệ số tin cậy đo lường giữa thể tích gan đo
trên hình chụp CLĐT với thể tích và trọng lượng gan thật đo trên bệnh phẩm gan
Hệ số tin cậy của đo lường giữa Hệ số tin
cậy R
Trị số
p
V gan đo trên hình chụp CLĐT với
V gan thật đo trên bệnh phẩm gan
0,977 < 0,01
V gan đo trên hình chụp CLĐT với trọng lượng gan thật cân trên bệnh phẩm gan
0,972 < 0,01
Bảng 5 Tỉ lệ thể tích gan còn so với trọng lượng và
thể tích gan chuẩn theo lý thuyết
độ lệch chuẩn
Nhỏ nhất Lớn nhất
Thể tích gan còn(cm3)
803,6 ± 270,5 364,0 1436,0 Cân nặng bệnh
nhân(kg)
Tỷ lệ thể tích theo cân nặng (%)
1,49 ± 0,49 0,79 2,58 Thể tích gan theo
Utara (cm3)
1092,3 ± 117,3 861,0 1298,0
Tỷ lệ thể tích gan theo Utara (%)
76,3 ± 29,7 39,0 172,1 Thể tích gan theo
Vauthey (cm3)
1161,8 ± 208,8 747,0 1530,0
Tỷ lệ thể tích gan theo Vauthey (%)
70,7 ± 26,2 35,3 150,5
Bảng 6 Liên quan giữa độ Child-Pugh trước và sau
mổ cắt gan
BÀN LUẬN
Chụp CLĐT là phương pháp có độ chính xác cao để ước lượng thể tích gan giúp hạn chế suy gan sau mổ Đồng thời dựa trên những thông tin chính xác về thể tích cũng như tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch cửa mà phẫu thuật viên có chiến thuật cắt gan giảm lượng máu mất
Ứng dụng trong cắt gan: có thể cắt bỏ 75% gan với người có nhu mô gan bình thường về chứa năng cũng như hình thái, 25% còn lại vẫn đáp ứng được toàn bộ chức năng gan Nhưng với những trường hợp gan bệnh thì nhu mô gan còn lại phải nhiều hơn, cụ thể là thể tích gan còn lại so với thể tích gan chuẩn RLVSLV (remnant liver volume standard liver volume ratio) từ
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
40% hoặc thể tích gan còn lại so với trọng lượng
cơ thể RLVBW (remnant liver volume body
weight ratio) phải từ 0,8%
Ngoài ra, trong phẫu thuật cắt gan lớn phải
đánh giá chức năng gan Hiện nay trên thế giới
áp dụng hai bilan là độ Child Pugh và độ thanh
thải ICG (Indocyanine Green) Độ thanh thải của
ICG được thực hiện bằng cách theo dõi nồng độ
ICG trong máu (với liều sử dụng 0,5 mg/kg) tại
các thời điểm sau tiêm 15 phút, 20 phút Nếu
nồng độ ICG còn lại < 10% cho phép cắt 3 phân
thùy, nếu nồng độ ICG từ 11-15% cho phép cắt
gan phải hay gan trái, nếu nồng độ ICG từ
16-25% cho phép cắt 1 phân thùy và nếu nồng độ
ICG > 26% cho phép khoét u Đối với phân độ
Child-Pugh (đánh giá chức năng gan dựa vào
các thông số như: bilirubin toàn phần trong
máu, albumin huyết thanh, INR, dịch bụng và
bệnh lý gan não): Chlid A cho phép cắt bỏ 2
phân thùy gan (gan phải hay gan trái), Child B
cho phép cắt bỏ 1 phân thùy, Child C không có
chỉ định phẫu thuật cắt gan ngay cả đối với
phẫu thuật khoét bỏ u
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh
nhân đều thỏa điều kiện về thể tích gan còn lại,
chỉ trừ trường hợp duy nhất bệnh nhân có thể
tích gan còn lại so với thể tích gan chuẩn là 39%
và so với trong lượng cơ thể là 0,79% nhưng 37 bệnh nhân được khảo sát, không một trường hợp nào suy gan sau mổ
KẾT LUẬN
Chụp CLĐT đo thể tích gan là phương pháp đơn giản có độ chính xác cao giúp hạn chế biến chứng suy gan sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Kamel IR, Kruskal JB, Warmbrand G, Goldberg SN, Pomfret EA, Raptopoulos V (2001) Accuracy of volumetric measurements after virtual right hepatectomy in potential donors undergoing living adult liver transplantation AJR Am J Roentgenol, 176(2): 483–487
2 Lemke AJ, Hosten N (1997) CT volumetry of the liver before transplatation RoFo Fortschritte auf demGebiete der Rontgenstrahlen, 166: 18-23
3 Lemke AJ, Brinkmann MJ (2006) Living donor right liver lobes: Preoperative CT Volumetric measurement for calculation of intraoperative weight and volume Radiology, 240: 736-742
4 Nguyễn Quang Nghĩa, Lê Thanh Dũng, Nguyễn Duy Huề (2007) Chụp cắt lớp vi tính đo thể tích gan: kỹ thuật và ứng dụng trong cắt gan Y học Việt Nam, 232-37
5 Urata K, Kawasaki S, Matsunami H, Hashikura Y, Ikegami T, Ishizone S, Momose Y, Komiyama A, and Makuuchi M (1995) Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation Hepatology, 21: 1317-1321
6 Vauthey JN, Abdalla EK et al (2002) Body surface area and body weight predict total liver volume in Western adults Liver Transpl, 8: 233-240